שימוש באומגה 3 PUFAs בחולים עם יתר לחץ דם עורקי הקשור לתסמונת מטבולית וסוכרת מסוג 2 במקביל

מאז שנות ה-70, חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 (ω-3 PUFA) משכו את תשומת ליבם של קרדיולוגים לאחר פרסום מחקרים אפידמיולוגיים משמעותיים שחשפו שכיחות נמוכה יותר של מחלות לב וכלי דם (CVD) הנגרמות עקב טרשת עורקים ותרומבוז באוכלוסיית האנשים שאוכלים פירות ים (אסקימוסים גרינלנדים, ילידי צ'וקוטקה). התזונה הלא פיזיולוגית של בני האדם המודרניים מאיצה את התפתחות מחלת לב כלילית (CHD), ומחמירה גורמי סיכון רבי עוצמה ל-CHD כמו היפרליפופרוטאינמיה, יתר לחץ דם עורקי (AH) ועודף משקל.

מספר מחקרים קליניים, ניסויים ואפידמיולוגיים הראו כי צריכת חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 משפיעה לטובה על מהלך טרשת העורקים ומאטה את התקדמותה. צריכה יומית של 1-2 גרם של חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 הפחיתה משמעותית את הסיכון לאוטם שריר הלב (MI) חוזר.

עד כה, נצברו מספיק נתונים ממחקרים אפידמיולוגיים וקליניים בין-אוכלוסיות ובתוך-אוכלוסיות, המצביעים על כך שצריכה של כמויות מוגברות של חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 מלווה בשינוי בספקטרום של ליפידים בסרום הדם, בעיקר ירידה ברמת הטריגליצרידים (TG) וליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה מאוד (VLDL), כמו גם ירידה בתרומבוגנזה עקב דיכוי צבירת טסיות דם עקב ההתאמה של חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 עם חומצה ארכידית, מה שמוביל לירידה בתמותה ממחלות לב וכלי דם הנגרמות על ידי טרשת עורקים.

עם זאת, למרות השינויים החיוביים בליפידים, בפרוסטגלנדינים ובגורמי רקמה אחרים, הועלו חששות לגבי השימוש בחומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 בחולים עם סבילות לגלוקוז לקויה או סוכרת מסוג 2 (DM). בפרט, דווח על עלייה משמעותית ברמות הגלוקוז בפלזמה בחולים אלו, מה שדרש מינונים מוגברים של אינסולין או תרופות היפוגליקמיות דרך הפה. מחקרים אחרים הצביעו על כך שבבני אדם, העשרת קרומי התא בחומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 יכולה לשפר את פעולת האינסולין על רקמות היקפיות.

מטרת מחקר זה הייתה לבחון את היתכנות השימוש בחומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 כחלק מטיפול סטנדרטי בחולים עם יתר לחץ דם בשלב II הקשור לתסמונת מטבולית (MS) וסוכרת מסוג 2 במקביל.

בסך הכל נבדקו 42 חולים עם יתר לחץ דם עורקי בשלב II, טרשת נפוצה וסוכרת מסוג 2 במקביל. גילם הממוצע של החולים היה 58.0±1.3 שנים, משך יתר לחץ הדם היה 8-10 שנים (9±1.43) וסוכרת מסוג 2 הייתה 7-12 שנים (9±3.8). דרגת יתר לחץ הדם הוערכה על פי ההנחיות האירופיות לניהול יתר לחץ דם (2007). אבחנת סוכרת מסוג 2 התבססה על קביעת גלוקוז בצום והמוגלובין מסוכרר (HbAlc) בדם. אבחנת טרשת נפוצה נקבעה על פי הקריטריונים של ועדת המומחים של התוכנית החינוכית הלאומית של ארה"ב (Adult Treatment Panel III - ATP III, 2001).

בהתאם למשטר הטיפול, החולים חולקו לשתי קבוצות. חולי קבוצה 1 (n = 21) יחד עם הטיפול הסטנדרטי קיבלו תרופה המכילה חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 - אומקור במינון של 1 גרם ליום. חולי קבוצה 2 (n = 21) קיבלו טיפול סטנדרטי ליתר לחץ דם עם סוכרת במקביל. במהלך המחקר, החולים נטלו נביבלול (נבילט), פוסינופריל (מונופריל), אמריל M (גלימפריד ומטפורמין). משך הטיפול היה 4 חודשים.

קריטריוני ההדרה מהמחקר היו היסטוריה של אוטם שריר הלב; אי ספיקת לב חריפה; היסטוריה של שבץ מוחי חריף; אי ספיקת כליות; אלרגיה או רגישות לתרופות.

לצורך הערכה השוואתית של היעילות הקלינית של התרופות, נבדקו החולים לפני הטיפול ו-4 חודשים לאחר תחילת נטילת התרופה (לאחר סיום הטיפול).

המטופלים עברו ראיון רפואי ובדיקה גופנית. הפרמטרים הבאים נלקחו בחשבון: תאריך לידה (גיל), מין, משקל, גובה, מדד קטלה - מדד מסת גוף (BMI) מחושב, נוכחות גורמי סיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם, משך המחלה הבסיסית, טיפול נלווה, לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי (SBP ו-DBP), שונות של SBP ו-DBP (VarSBP ו-VarDBP), קצב לב (HR) לדקה.

לחץ הדם נמדד באמצעות מד לחץ דם כספית כאשר המטופל בישיבה. ניטור לחץ דם יומי בוצע גם באמצעות מכשיר Cardiette bp one.

כל החולים עברו ספירת דם מלאה ובדיקת שתן, נקבעו פרמטרים של ספקטרום השומנים בדם: כולסטרול כללי (TC, mg/dl), כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL-C, mg/dl), כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (HDL-C, mg/dl), VLDL-C (VLDL-C, mg/dl) ו-TG, mg/dl, חושב מדד האטרוגני (AI), נמדדו רמות גלוקוז בצום (mg/dl) ו-HbAlc (%).

מחקר הפרמטרים התפקודיים והמבניים של הלב בוצע באמצעות אקו לב.

לניתוח הנתונים נעשה שימוש בשיטות סטטיסטיות תיאוריות - ממוצע (M) וסטיית תקן. להשוואת משתנים כמותיים, נעשה שימוש במבחן t של סטודנט עבור דגימות לא קשורות ובמבחן פישר לניטור יומי. הערך p < 0.05 התקבל כאינדיקטור למהימנות ההבדלים.

הדינמיקה של השינוי בפרופיל היומי של לחץ הדם נערכה. קצב לחץ הדם היומי ירד בצורה אינטנסיבית יותר בקבוצה I. כידוע, חוסר יציבות ועמידות - ייצוב לחץ הדם נקבע על ידי קביעת מדד הזמן (TI), אשר, על פי נתונים שונים, אינו עולה על 10-25% אצל אנשים בריאים. יתר לחץ דם עורקי יציב מאובחן עם TI של לפחות 50% במהלך היום והלילה.

ניתוח הנתונים מראה כי מדדי IVSBP, IVDBP (יום ולילה) בחולים בקבוצה I (עם תוספת של אומקור לטיפול הסטנדרטי) ו-IVDADDN, IVDADN, IVSADN בחולים בקבוצה II יורדים באופן מובהק סטטיסטית (p < 0.001). יחד עם זאת, קיימת נטייה לייצוב לחץ דם תקין בחולים בקבוצה I וירידה משמעותית ב-IVDADDN בשתי הקבוצות.

ירידה של 13% בלחץ הדם בלילה ("דיפר") נצפתה ב-8 (38.95%) חולים בקבוצה I, ונרשמה ב-3 חולים (14.3%) בקבוצה II. בקבוצה I, לחץ הדם ירד מעט אצל מטופל אחד (4.8%) - "פופ דיפר", ובקבוצה II - אצל 2 (9.6%), ירידה מוגזמת ("over dipper") נרשמה ב-4 (19.2%) חולים, ועודף של לחץ דם סיסטולי בלילה מעל לרמת היום ("night peaker") נצפתה ב-9 (42.9%) חולים.

בחולים בקבוצה I, השונות של לחץ הדם במהלך היום ירדה באופן משמעותי (p < 0.01), בעוד שירידתה בלילה הייתה לא מובהקת (p > 0.05).

בקבוצה II של חולים שטופלו בתרופות סטנדרטיות מורכבות, למרות שיפורים בשונות לחץ הדם, הנתונים שהתקבלו היו חסרי משמעות סטטיסטית.

כאשר משווים את מדדי קצב לחץ הדם היומי לפני ואחרי הטיפול, נמצאה ירידה משמעותית (p < 0.001) ב-SBPcp, DBPcp (יום ולילה), VarSBPdn ו-VarDABPdn בקבוצה I עם הבדל משמעותי בין הנתונים של קבוצות I ו-II. הירידה שנצפתה ב-VarSBPn ו-VarDABPn בחולים בקבוצות I ו-II הייתה לא משמעותית (p > 0.05).

בתחילת הטיפול, יחד עם עלייה בפרופיל לחץ דם יומי, נרשמו היפרטריגליצרידמיה, עלייה ב-TC, LDL, VLDL, גלוקוז בצום ו-HbAlc בדם בשתי הקבוצות.

במהלך הטיפול, נמצאה ירידה ברמת ה-TC בכל החולים שנבדקו. מדדי ה-TC בקבוצות I ו-II ירדו מ-230.1±6.2 ל-202.4±6.5 (p < 0.01) ומ-230.0±6.2 ל-222.1±5.9 (p > 0.05), בהתאמה.

היפרטריגליצרידמיה היא אחד השינויים הכמותיים האופייניים ביותר בליפופרוטאינים. לדברי כמה מחברים, קיים קשר ישיר בין טריגליצרידים ל-VLDL, שגם אותו מצאנו.

במהלך המחקר, זוהו חריגות בפרופיל השומנים בדם בצורה של שינויים איכותיים וכמותיים בליפופרוטאינים בשתי הקבוצות. הטיפול בשתי הקבוצות הפחית את רמת TC, LDL, VLDL, TG, והעלה את רמת HDL, בעוד שבחולים שנטלו אומקור במקביל לטיפול סטנדרטי, הנתונים שהתקבלו היו אמינים.

במהלך תקופת המעקב, מטופל אחד בקבוצה II פיתח אוטם שריר הלב, כאבי תעוקת חזה הפכו להתקדמים, ולחץ הדם לא הגיב לטיפול. לא נצפתה תמותה באף אחת מהקבוצות במהלך תקופת המעקב.

התוצאות שהתקבלו מצביעות על השפעה חיובית של הטיפול על לחץ הדם בשתי הקבוצות. עם זאת, בחולים שקיבלו אומקור במקביל לטיפול סטנדרטי, לחץ הדם ירד לרמת היעד.

ידוע כי תפקוד לקוי של האנדותל כלי הדם נמצא אצל אנשים עם גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם הנגרמים עקב טרשת עורקים. חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 משפיעות ישירות על התפקוד הווזומוטורי של האנדותל ויכולות לגרום לירידה מתונה בלחץ הדם. בדרך כלל נצפית ירידה בלחץ הדם של 2-5 מ"מ כספית, ההשפעה עשויה להיות חזקה יותר ברמות לחץ דם התחלתיות גבוהות יותר ותלויה במינון. השימוש בחומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 מפחית את התגובה הווזוספסטית לפעולת קטכולאמינים, ואולי גם אנגיוטנסין. השפעות אלו משלימות את ההשפעה של טיפול תרופתי להורדת לחץ דם.

במחקר שלנו, נצפתה ירידה אמינה בפרופיל השומנים ובמטבוליזם של פחמימות (רמת גלוקוז ו-HbAlc) בעת שימוש בחומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 - אומקור. לטיפול הסטנדרטי בקבוצה II לא הייתה השפעה אמינה על ריכוז הטריקנים בסרום.

חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 מקדמות את הפעילות התפקודית של HDL בהובלה הפוכה של כולסטרול מרקמות, כולל דופן העורקים, אל הכבד, שם הכולסטרול מתפרק לחומצות מרה (BA). ב-VLDL, חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 מעשירות TG, ליפופרוטאינים, עם הסובסטרט הטוב ביותר לאנזים ליפופרוטאין ליפאז, מה שמסביר את רמת ה-TG הנמוכה אצל אנשים הצורכים חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3. לפיכך, אנשים מאוכלוסייה הצורכת יותר פירות ים מפתחים ככל הנראה תכונות אנטי-אתרוגניות במערכת הובלת השומנים. כמו כן, נוכחותן של חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 בחלקיקי ליפופרוטאין מגבירה את סילוק הקולטנים של VLDL מזרם הדם הן על ידי הכבד והן על ידי רקמות פריפריאליות, ולבסוף מגבירה את הפרשת תוצרי BA של קטבוליזם כולסטרול עם תוכן המעי. אחד המנגנונים של חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 הוא ההשפעה על הסינתזה של TG ו-VLDL המועשרים בהם בכבד, וכתוצאה מכך תכולת תרכובות השומנים הפוטנציאליות האתרוגניות הללו בפלזמת הדם יורדת כאשר חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3, הנצרכות בעיקר עם מזון, משולבות בהן. למינונים גבוהים יותר יש השפעה חזקה יותר, לדוגמה, 4 גרם ליום מפחיתים את רמת הטיגריקלים ב-25-40%. איגוד הלב האמריקאי, בהמלצותיו משנת 2003, מציין כי תוספת יומית של 2-4 גרם של חומצות איקוספנטאנואיות ודוקוסלקסיות יכולה להפחית את רמת הטיגריקלים ב-10-40%. המחקר ציין כי בחולים עם סוכרת מסוג 2, רמות הטיגריקלים יורדות במהלך טיפול בחומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3. יחד עם ירידה ברמות הטיגריקלים, חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 גורמות לעלייה ב-HDL-C נוגדת אתרוגניות ב-1-3%.

על פי נתוני מעבדה שהתקבלו בסוף המחקר שלנו, השינויים בפרמטרי בקרת הגליקמיה בשתי הקבוצות היו זהים. התברר כי התרופה אומקור אינה גורמת לעלייה ברמות הגלוקוז בדם אצל חולים עם סוכרת מסוג 2 הסובלים מטרשת נפוצה במקביל.

הדו"ח של כוח המשימה של האגודה האירופית לקרדיולוגיה בנושא מוות פתאומי מפרט תרופות בעלות השפעה אלקטרופיזיולוגית ישירה על הלב. מבין אלה, רק חוסמי בטא ניתנים להשוואה לחומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג ω-3 מטוהרות ביותר בהפחתת שכיחות המוות הפתאומי לאחר אוטם שריר הלב. התוצאות המשמעותיות ביותר של מחקר דיאטת הלב של ליון והמחקר ההודי אישרו באופן משכנע את ההשפעה המונעת של חומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3, וגם תכונותיהן הקרדיו-פרוטקטיביות ידועות.

לפיכך, המחקר שלנו מצביע על כך שניתן להשתמש בתרופה אומקור בטיפול בטרשת נפוצה, שהיא מקבץ של גורמים המובילים למחלות לב וכלי דם ומוות פתאומי, המחמירים עקב נוכחות של היפרליפידמיה משולבת, יתר לחץ דם עורקי וסוכרת מסוג 2 במקביל. משטר טיפול כזה עשוי גם להפחית את התפתחותם של סיבוכים שונים של יתר לחץ דם עורקי (אוטם שריר הלב, משבר יתר לחץ דם, שבץ איסכמי, תרדמת סוכרתית וכו'). יחד עם זאת, פשטות הטיפול (כמוסה אחת ליום), התדירות הנמוכה והסיכון לתופעות לוואי קובעים את הערך הנמוך של יחס הסיכון/תועלת ומאפשרים לנו להסיק כי טיפול בחומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 ראוי לשימוש נרחב בפרקטיקה הקרדיולוגית.

ש. ר. גוסיינובה. שימוש בחומצות שומן רב בלתי רוויות מסוג אומגה 3 בחולים עם יתר לחץ דם עורקי הקשור לתסמונת מטבולית וסוכרת מסוג 2 במקביל // כתב עת רפואי בינלאומי מס' 4 2012