דלקת כבד הנגרמת על ידי וירוס הרפס סימפלקס מסוגים 1 ו-2

דלקת כבד הנגרמת על ידי וירוסי הרפס סימפלקס מסוגים 1 ו-2 (HSV 1 ו-HSV 2) היא מחלה הנגרמת על ידי וירוסי הרפס סימפלקס המועברים לעובר מאם עם מחלה הנגרמת על ידי וירוסים אלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

פְּרִיסָה

זיהום בנגיף הרפס סימפלקס (HSV) הוא מחלה נפוצה ונפוצה.

על פי ארגון הבריאות העולמי, זיהום זה הוא הזיהום הנגיפי השני בשכיחותו לאחר שפעת. בשנים האחרונות, תפקידו של זיהום הרפס כסמן לזיהום HIV גבר.

HSV היא אוכלוסייה המורכבת מווירוסי הרפס סימפלקס מסוגים 1 ו-2 (גניטלי). לדוגמה, בארה"ב, 30 מיליון איש סובלים מהרפס גניטלי חוזר.

הדבקה ראשונית בבני אדם בנגיף HSV מתרחשת בילדות וברוב המקרים היא כמעט אסימפטומטית. לאחר שהנגיף נכנס לגוף האדם, הוא נשאר בו לכל החיים, ומקבל צורה סמויה של התמדה. במצבי לחץ (פציעות, הפרעות נפשיות, מחלות וכו'), הישנות קלינית של הזיהום אפשרית בצורה של דלקת סטומטיטיס, הרפס עור, הרפס גניטלי, הרפס עיניים ופגיעה במערכת העצבים.

עד גיל הפוריות (19-30 שנים), 75-90% או אפילו 100% מהנשים נדבקות בנגיף HSV. אצל נשים בהריון, זיהום הנגרם על ידי HSV 2 מזוהה בתדירות של 7 עד 47%.

גורמים ופתוגנזה

זיהום תוך רחמי של העובר והעובר קשור בעיקר לנגיף HSV 2 - הוא מהווה עד 80% מהזיהומים הטרום-ירודים והילודים הנגרמים על ידי HSV. זיהום הרפס פעיל אצל האם לאחר השבוע ה-32 להריון מוביל לזיהום של העובר והילוד ב-40-60% מהמקרים. סיכון גבוה לזיהום HSV של העובר מתרחש אם לאישה בהריון עם זיהום HSV יש תהליכים דלקתיים שונים באזור איברי המין (דלקת פות כרונית, דלקת רירית הרחם איטית), כמו גם היסטוריה של הפלות ספונטניות.

ההערכה היא שברוב המקרים, זיהום תוך רחמי בנגיף הרפס נגרם עדיין על ידי שחרור אסימפטומטי של נגיף ההרפס אצל אישה בהריון. במקרה זה, לאישה אין אפילו היסטוריה של זיהום בהרפס.

הדרך הטרנספלנצנטלית היא הדרך העיקרית להדבקה טרום לידתית בנגיפים, כולל HSV. בהקשר זה, צורת הדבקה מתמשכת אצל אישה קובעת סבירות גבוהה להדבקה של העובר לאורך כל ההריון.

הרפס גניטלי חוזר עם וירמיה במהלך ההריון עלול לגרום למוות עוברי בצורה של הפלות ספונטניות בתחילת ההריון - ב-30% מהמקרים והפלות מאוחרות - ב-50% מהמקרים.

זיהום העובר בנגיף הרפס סימפלקס בשליש השלישי מוביל להתפתחות תהליך זיהומי עם ביטויים קליניים שונים של תת תזונה, דלקת קרום המוח, דלקת ריאות, פנאומופתיה, אלח דם ודלקת כבד. הילד נולד עם תמונה קלינית של המחלה. עם זאת, ידוע שעם זיהום בנגיף הרפס סימפלקס בתקופה שלפני הלידה, ילדים יכולים להיוולד בריאים יחסית. בהקשר זה עולה השאלה: מדוע, עם זיהום כה נרחב אצל נשים הרות, נזק לעובר מתרחש לעיתים רחוקות או אפילו לעיתים רחוקות מאוד? תיאורטית, ניתן להניח שזיהום עוברי מתרחש ככל הנראה עם זיהום ראשוני במהלך ההריון או אם הזיהום הראשוני של העובר מתרחש ישירות במהלך הלידה או מיד לאחר לידת הילד. במילים אחרות, התמונה הקלינית של דלקת כבד הרפטית מולדת מתרחשת ככל הנראה אצל ילדים שנולדו לאמהות סרו-נגטיביות שנדבקו בנגיפי הרפס סימפלקס במהלך ההריון הנוכחי. עם זאת, הנחה כזו סותרת את הרעיון הקיים של גילוי נרחב של סמני זיהום בנגיף הרפס סימפלקס, החל מילדות מוקדמת. סוגיות אלו דורשות מחקר נוסף.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

מוֹרפוֹלוֹגִיָה

במקרים של זיהום HSV טרום לידתי, תמיד מתגלים שינויים בכבד. בזיהום הרפס תוך רחמי עם תסמונת הפטיטיס, מתוארים סימנים היסטולוגיים אופייניים של הפטיטיס מולדת. בדיקה מקרוסקופית מגלה עלייה בגודל הכבד. בחתך, רקמת הכבד מנוקדת: על רקע חום כהה מתגלים מוקדים רבים בצבע לבן-צהבהב בקוטר של 2-3 מ"מ על פני השטח כולו.

בדיקה מיקרוסקופית של הכבד מגלה מוקדי נמק קרישה. בחלק המרכזי של מוקדי הנמק נצפית ריקבון גושי, ובפריפריה - הסתננות לימפוציטית. מתגלים דיסקומפלקסציה של קרני הכבד ושינויים דיסטרופיים בהפטוציטים. סימן אופייני לזיהום הרפס הוא נוכחות של תכלילים בזופיליים - גופי Cowdry, הצבועים בשוליים בהירים. הסתננים לימפוציטיוטיים מוקדיים ממוקמים בסטרומה של הכבד, ברקמת החיבור האונתית והבין-אונתית.

תסמיני דלקת כבד הנגרמת על ידי נגיף הרפס סימפלקס מסוגים 1 ו-2

יילודים עם דלקת כבד מולדת מסוג HSV נולדים לרוב במועד מלא, במשקל תקין, ומאושפזים בבית חולים במצב בינוני, ופחות במצב קשה. ביטויים של זיהום HSV נצפים בצורת פריחות שלפוחיות על השפתיים, כנפי האף, קשתות הפה, על העובל ועל החיך הרך על רקע היפרמי ב-33-71% מהמקרים. תסמיני הרעלה הם בינוניים. ילדים עייפים, מקיאים ומוצצים בצורה גרועה. מצב חמור נצפה בדרך כלל אצל יילודים עם נזק חמור למערכת העצבים המרכזית.

תסמונת הצהבת מתפתחת בשלושת הימים הראשונים - מדרגה קלה עד עזה; אצל חלק מהילדים, עם כל שאר הסימנים של דלקת כבד, צהבת עשויה להיעדר.

לכל החולים יש הפטומגליה. הכבד בעל צפיפות בינונית, עם משטח חלק, עם קצה מעוגל או חד, הבולט מההיפוכונדריום ב-3-5 ס"מ. הטחול אצל רוב החולים (60-70%) גם הוא מוגדל.

פרמטרים ביוכימיים משתנים. פעילות אנזימי תאי הכבד עולה פי 2-5, כאשר פרמטרי ALT ו-AST הם 80-450 יחידות לליטר. רמת הבילירובין הכוללת עולה פי 3-5, אצל ילדים עם תסמונת כולסטזיס - פי 7-10, כאשר השברים המצומדים והלא מצומדים כמעט שווים. עם תסמונת כולסטזיס, פרמטרי הפעילות של פוספטאז אלקליין ו-GGT עולים פי 2-3 בהשוואה לנורמה.

אצל ילדים עם דלקת כבד כולסטטית, צהבת בולטת, עם גוון ירקרק; ילדים סובלים מגירוד, ישנים רע. במקביל, תסמונת דימומית מתבטאת בצורת אקכימוזיס על העור, דימום מאתרי הזרקה, הקאות דמיות. במקרים מסוימים, דלקת כבד הרפטית יכולה ללבוש צורה סוערת, עם ביטויים קליניים ומעבדתיים חמורים של תסמונת דימומית והתפתחות תרדמת.

בבדיקת אולטרסאונד, כל הילדים עם דלקת כבד הרפטית מולדת מראים צפיפות אקולוגית מוגברת של פרנכימה של הכבד.

רוב הרופאים מציינים כי ילדים עם דלקת כבד הרפטית מולדת חווים חום ממושך, עלייה בגודלן של מספר קבוצות של בלוטות לימפה והפרעות שונות במערכת העצבים (היפוטוניה שרירית או יתר לחץ דם, עלייה ברגישות, תסמונת יתר לחץ דם וכו').

אפשרויות זרימה

דלקת כבד מולדת הנגרמת על ידי זיהום בנגיף הרפס סימפלקס (HSV) מתפתחת באופן חריף. צהבת, גם אם חמורה, נעלמת עד החודש השישי לחיים. הפטומגליה נמשכת מספר חודשים. בדיקות תפקודי כבד מתנרמלות עד החודש השני עד השישי; דיספרוטאינמיה אינה נצפית. דלקת כבד מולדת כרונית הנגרמת על ידי נגיף הרפס סימפלקס אינה נצפית.

במקרים מסוימים, דלקת כבד יכולה להסתיים באופן חוקי, בדרך כלל עם התפתחות של צורה פולמיננטית של המחלה.

עקב הפרעות שונות במערכת העצבים, אשר יכולות להתבטא לא רק בלידה אלא גם מאוחר יותר, ילדים רשומים אצל נוירולוג במשך זמן רב.

אבחון דלקת כבד הנגרמת על ידי נגיף הרפס סימפלקס מסוגים 1 ו-2

כאשר ילד נולד עם דלקת כבד מולדת, לא תמיד ברור מהי האטיולוגיה של הנזק לכבד.

יש צורך לשלול זיהומים תוך רחמיים שונים המלווים בתסמונת הפטיטיס. אלה הם הפטיטיס B נגיפית, ציטומגלווירוס, כלמידיה, טוקסופלזמוזיס, תהליכים חיידקיים ספטיים. אבחון זיהום HSV מונחה על ידי נוכחות של פריחות מקובצות על העור והריריות של התינוק; לעיתים ישנם סימנים להפעלת הרפס גניטלי ושפתי אצל האם במהלך ההריון.

אבחון ספציפי מודרני של זיהום HSV מבוסס על תוצאות חיוביות של גילוי DNA של HSV בסרום דם ובמצעים ביולוגיים אחרים באמצעות PCR, וכן על גילוי של IgG ספציפיים מסוג HSV בטיטרים הולכים וגדלים (עלייה של יותר מפי 4).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

טיפול בהפטיטיס הנגרמת על ידי נגיף הרפס סימפלקס מסוגים 1 ו-2

בטיפול אנטי-ויראלי, ויפרון משמש במינון יומי של 500 אלף יחידות בינלאומיות למשך 2-4 שבועות בשילוב עם תרופות להגנת כבד, למשל, עם פוספוגליב. במקרה של דלקת כבד כולסטטית, טיפות אורסופאלק נקבעות למשך 2-3 שבועות, חומרים סופחים, פנוברביטל, תמיסת מגנזיום גופרתי 25%.

אציקלוביר משמש בשילוב עם דלקת כבד ופגיעות חמורות במערכת העצבים המרכזית בקצב של 15 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף ליום למשך 7-10 ימים, בהתאם למצבו של הילד. במידת הצורך, מבוצע טיפול עירוי ניקוי רעלים. התפרצויות הרפטיות מטופלות באופן מקומי.

מְנִיעָה

כדי למנוע זיהום טרום לידתי של העובר כאשר מתגלה זיהום הרפס פעיל אצל האם, יש צורך לבצע לא רק טיפול מקומי בפריחה, אלא גם טיפול אנטי-ויראלי, למשל, התרופה אינטרפרון אלפא - ויפרון, המאושרת לנשים בהריון, במינון יומי של 1-2 מיליון יחידות בינלאומיות למשך 2-3 שבועות בתקופות הריון של יותר מ-16 שבועות,

שאלת מתן צורות פרנטרליות של אינטרפרון אלפא רקומביננטי, כמו גם תרופות אנטי-ויראליות מקבוצת האציקלוביר, נקבעת באופן פרטני לחלוטין, תוך התחשבות בסיכון האמיתי לנזק לעובר.

חיסון נגד הרפס נמצא בפיתוח.