דלקת כבד כרונית C: גורמים

הגורם להפטיטיס C כרונית - נגיף הפטיטיס C (HCV) הוא נגיף קטן, בגודל 30-38 ננומטר, בעל קליפה וחלק פנימי - הליבה. המעטפת מכילה גליקופרוטאינים E1 ו-E2, NS1. החלק הפנימי מכיל את גנום הנגיף - RNA ליניארי חד-גדילי ארוך וחלבון אנטיגן C (חלבון C-core).

בגנום הנגיף ישנם אזורים המקודדים את הסינתזה של חלבונים מבניים ולא מבניים. חלבונים מבניים כוללים את חלבון C של הליבה ואת גליקופרוטאינים ממברניים E1 ו-E2. חלבונים לא מבניים כוללים אנזימים הממלאים תפקיד בשכפול הנגיף, RNA פולימראז תלוי RNA, חלבוני NS2 ו-NS4, והליקאז NS3 (מטלופרוטאינאז). התפקיד המרכזי בשכפול של נגיף C שייך לפרוטאינאז NS3 - אנזים המזרז את השלב הסופי של הסינתזה של הפוליפרוטאין הנגיף. נוגדנים הנמצאים במחזור הדם מיוצרים עבור כל אחד מהחלבונים המבניים והלא מבניים. נוגדנים אלה אינם בעלי תכונות מנטרלות וירוסים.

ישנם 6 גנוטיפים של נגיף הפטיטיס C, אשר סיווגם מבוסס על ניתוח האזור ה-5'-טרמינלי של האזור הלא-מבני NS5 (גנוטיפים la, lb, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5, 6).

בצפון אפריקה, 4 גנוטיפים נפוצים, בצפון ובדרום מזרח אסיה ובמזרח הרחוק - 1, 2, 6, בארה"ב - 1.

ישנם מעל 500,000,000 נשאים של נגיף הפטיטיס C ברחבי העולם. גנוטיפ 1b קשור למהלך חמור יותר של המחלה, רמות גבוהות יותר של RNA של HCV בסרום, תגובה גרועה יותר לטיפול אנטי-ויראלי, וסבירות גבוהה יותר להישנות חמורה של הפטיטיס C לאחר השתלת כבד. גנוטיפ 4 קשור לתגובה גרועה לטיפול באינטרפרון.

זיהום כרוני ב-HCV מתחיל בדרך כלל בצורה קלה, אך ב-50% מהחולים המחלה מתקדמת במשך 10 שנים, ב-10-20% - מתפתחת שחמת הכבד, בתדירות נמוכה יותר - סרטן הכבד.

נגיף הפטיטיס C הוא נגיף RNA. סמני הסרום של נגיף הפטיטיס C הם RNA של הנגיף ונוגדנים ל-HCV (HCVAb).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

כיצד מועברת הפטיטיס C?

דלקת כבד כרונית C מועברת בכמה דרכים:

• פרנטרלי, במיוחד עירוי דם (עירוי דם, מרכיביו - קריופרציפיט, פיברינוגן, גורמים VIII ו-IX; מתן פרנטרלי של תרופות שונות; המודיאליזה); HCV הוא הגורם העיקרי להפטיטיס לאחר עירוי דם (85-95% מכלל המקרים);
• מערכת מינית;
• מהאם לעובר (דרך השליה).

הביטויים היסטולוגיים של הפטיטיס C כרונית משתנים מ-CPH ל-CAH עם או בלי שחמת הכבד. התפשטות הפטיטיס C תלויה במידה רבה בגורמים סביבתיים.

ישנם שני מנגנונים עיקריים לנזק לכבד על ידי נגיף הפטיטיס C:

• השפעה ציטופתית ישירה (ציטוטוקסית) של הנגיף על הפטוציטים;
• נזק כבד בתיווך מערכת החיסון, הנתמך על ידי נתונים לפיהם הפטיטיס C נגיפית יכולה להיות קשורה למחלות אוטואימוניות (תסמונת סיוגרן, קריוגלובולינמיה וכו'), כמו גם גילוי חדירת תאי לימפואידים המורכבת מלימפוציטים B ו-T בביופסיות כבד של חולים עם הפטיטיס C נגיפית.

סמנים של נגיף הפטיטיס C מזוהים בקרב אנשי רפואה במחלקות המטולוגיה ב-12.8%, בחולים עם מחלות דם - ב-22.6%, בחולים עם דלקת כבד כרונית - ב-31.8%, בחולים עם שחמת הכבד - ב-35.1% מהמקרים, בקרב אוכלוסיית רוסיה - ב-1.5-5% מהתושבים.

החסינות בהפטיטיס C אינה אופטימלית (היא נקראת תת-אופטימלית), מה שאינו מספק שליטה אמינה על התהליך הזיהומי. לכן, הפטיטיס C נגיפית חריפה הופכת לעתים כה קרובות לכרונית, וזה גם מסביר את ההדבקה החוזרת התכופה בנגיף C. נגיף הפטיטיס C "חומק" ממעקב אימונולוגי. זה מוסבר על ידי היכולת הייחודית של נגיף הפטיטיס C לשנות ללא הרף את מבנה האנטיגן, לחדש את עצמו פעמים רבות אפילו בדקה אחת. שונות קבועה כזו של נגיף הפטיטיס C מובילה לעובדה שבתוך 24 שעות מופיעים ^10-11 גרסאות אנטיגן של HCV, הדומות, אך עדיין שונות מבחינה אימונולוגית. במצב כזה, למערכת החיסון אין זמן לזהות באופן רציף עוד ועוד אנטיגנים חדשים ולייצר באופן רציף נוגדנים המנטרלים אותם. במבנה HCV, השונות המקסימלית נצפית באנטיגנים הממברנליים, חלבון C של הליבה משתנה מעט.

מהלך זיהום ב-HCV נמשך שנים רבות (כמו זיהום ויראלי איטי). דלקת כבד כרונית המתבטאת קלינית מתפתחת בממוצע לאחר 14 שנים, שחמת כבד - לאחר 18 שנים, והפטוקרצינומה - לאחר 23-18 שנים.

מאפיין ייחודי של הפטיטיס C נגיפית חריפה הוא מהלך עצל, סמוי או בעל תסמינים נמוכים, שבדרך כלל נותר בלתי מזוהה במשך זמן רב, ובמקביל מתקדם בהדרגה ובהמשך מוביל במהירות להתפתחות שחמת הכבד עם קרצינומה הפטוצלולרית (נגיף הפטיטיס C הוא "רוצח שקט").

סמנים לשלב השכפול של נגיף הפטיטיס C הם גילוי של נוגדנים אנטי-HCVcoreIgM ו-IgG בדם עם מקדם אנטי-HCVlgG/IgM בטווח של 3-4 יחידות בהיעדר aHTH-HCVNS4 וגילוי של HCV-RNA בדם.

נגיף הפטיטיס C יכול להתרבות גם מחוץ לכבד, כולל במונוציטים.

מנגנוני נזק לכבד בהפטיטיס C כרונית

ההערכה היא שלנגיף יש השפעה ציטופתית ישירה. השפעה זו שונה מהנזק הנגרם על ידי HBV, אשר נחשב כמתווך על ידי מערכת החיסון. ישנן עדויות הולכות וגדלות לכך שמנגנוני מערכת החיסון ממלאים גם תפקיד בכרוניות של זיהום HCV.

פלבי-וירוסים ציטוטוקסיים נוטים לגרום לפגיעה ישירה בכבד ללא דלקת משמעותית. בזיהום כרוני ב-HCV, היסטולוגיה של הכבד מגלה נזק מינימלי למרות התקדמות המחלה. התגובה הלימפוציטית חלשה, עם אאוזינופיליה ציטופלזמית של הפטוציטים. שלא כמו הפטיטיס B כרונית, טיפול בזיהום כרוני ב-HCV באמצעות IFN מלווה בירידה מהירה בפעילות ALT ובריכוז HCV-RNA.

קיים מתאם בין חומרת המחלה לרמת הווירמיה. רמות גבוהות מאוד של וירמיה ונזק חמור לכבד נצפות בחולים עם זיהום כרוני ב-HCV לאחר השתלת כבד.

התגובה החיסונית ל-HCV חלשה, כפי שמעידה הפעילות המוגברת של ALT, המלווה בעלייה ברמות ה-HCV-RNA. עם חיסון של מספר משמעותי של חלקיקים נגיפיים (עירוי דם), מחלת הכבד חמורה יותר מאשר עם כניסה פחות מסיבית של נגיפים לגוף (שימוש תוך ורידי בתרופות).

נשאיםשל HCV סובלים מווירמיה HCV מתמשכת ללא מחלת כבד ניכרת קלינית. אין מתאם בין רמות RNA של HCV ברקמת הכבד לבין פעילות היסטולוגית.

טיפול מדכא חיסון מפחית את פעילות הטרנסאמינאזות בסרום, אם כי הווירמיה עולה.

תוצאות מיקרוסקופיית אימונואלקטרונים מצביעות על כך שתאי T ציטוטוקסיים תוך-אונתיים תומכים בפגיעה בכבד. לימפוציטים ציטוטוקסיים מזהים אפיטופים של ליבת HCV ומעיטת החלבון. מחקרי הפטוציטוטוקסיות אוטולוגיים in vitro הוכיחו באופן משכנע שרעילות תאי T CD8 ⁺ מגבילים ל-HLA 1 היא מנגנון פתוגנטי חשוב בזיהום כרוני ב-HCV.

בדיקות סרולוגיות לנוגדנים עצמיים (אנטי-גרעיניים, שריר חלק וגורם ראומטי) חיוביות. עם זאת, נוגדנים עצמיים אלה אינם משפיעים על חומרת המחלה ואין להם משמעות פתוגנית.

התקבלו עדויות לציטוטוקסיות בכבד בזיהום כרוני של HCV. התגובה החיסונית ל-HCV מתועדת גם היא בבירור, אך תפקידה כגורם מגן וכגורם הגורם לזיהום כרוני נותר לא ברור.