דלקת כבד כרונית C: אבחון

אבחון מעבדתי של הפטיטיס C כרונית

בזמן ההפניה, פעילות הטרנסאמינאז בסרום לעיתים רחוקות עולה על הגבול העליון של הנורמלי פי 6, בממוצע היא גבוהה פי 3 מהנורמה בקירוב. פעילות הטרנסאמינאז בסרום אינה משקפת את מידת השינויים בכבד; היא יכולה להיות תקינה בקביעה חוזרת, למרות שינויים מורפולוגיים משמעותיים. עם זאת, אם היא גבוהה פי 10 מהגבול העליון של הנורמלי, הדבר מצביע על נוכחות של דלקת כבד כרונית עם שינויים נמקיים ודלקתיים.

רמות האלבומין והבילירובין בסרום בדרך כלל תקינות בעת הופעת המחלה ועולות מעט עם הזמן. רמות הפרותרומבין אינן משתנות.

ריכוז HCV-RNA בסרום חיוני להערכת מידת ההדבקה ולמעקב אחר תוצאות הטיפול. שיטות כמותיות כגון מבחני DNA מסועף שרשרת (rDNA) משמשות באבחון אך רגישותן נמוכה. תוצאותיהן דורשות אישור באמצעות PCR. אם קיים HCV-RNA בדם, ביופסיה של הכבד בדרך כלל תגלה שינויים. ריכוזי HCV-RNA בסרום העולים על 105 ^{אקוויוולנטים} מולקולריים (עותקים) למ"ל נצפים בשלב הפעיל של המחלה וחופפים לשיאים בפעילות טרנסאמינאז.

רמת IgM בסרום נגד ליבה של HCV יכולה לשמש כקריטריון להערכת יעילות הטיפול.

במידת האפשר, יש לקבוע את הגנוטיפ של הנגיף. סוג 1b קשור למהלך קשה יותר, תגובה ירודה לתרופות אנטי-ויראליות, הישנות לאחר השתלת כבד ואפשרות לפתח סרטן. סוג 4 מאופיין בעמידות לטיפול אנטי-ויראלי.

באבחנה מבדלת של דלקת כבד כרונית C עם דלקת כבד כרונית אוטואימונית, במיוחד כאשר שוקלים טיפול ב-IFN, יש לבדוק את הדם לאיתור נוגדנים עצמיים.

לגילוי מוקדם של קרצינומה הפטוצלולרית בחולים עם שחמת הכבד, במיוחד אצל גברים מעל גיל 40, נקבעת רמת אלפא-פטופרוטאין בסרום כל 6 חודשים ומתבצעת אולטרסאונד של הכבד.

בדיקה היסטולוגית של הכבד

התמונה ההיסטולוגית אינה פתוגנומונית, אך לעיתים קרובות מתגלים שינויים אופייניים. מאפיין מובהק הם צברים או זקיקים לימפואידיים בדרכי הפורטל, שיכולים להיות מבודדים או חלק משינויים דלקתיים בדרכי הפורטל. ליבת הצברים מורכבת מתאי B בשילוב עם תאי עוזר/משרנים רבים של תאי T ומוקפת בטבעת הנוצרת בעיקר מדכאי T של לימפוציטים ציטוטוקסיים. מבחינת הרכב התאים, צברים אלה דומים לזקיקים לימפואידיים ראשוניים בבלוטות הלימפה. היווצרותם אינה מלווה בביטויים של תהליך אוטואימוני. מידת המעורבות של צינורות המרה בסדרות שונות של מחקרים הייתה שונה. דלקת כבד אינטרסטיציאלית מתרחשת בצורה קלה, אם כי היא בדרך כלל מלווה בחדירה תאית תוך-אונתית. ניוון שומני מזוהה ב-75% מהמקרים, המנגנון שלו אינו ברור. התמונה של דלקת כבד כרונית קלה היא אופיינית. דלקת כבד כרונית עשויה להיות קשורה לשחמת הכבד, או שבדיקה היסטולוגית מגלה תמונה של שחמת כבד לא פעילה. השינויים אינם קשורים למשך המחלה או לפעילות הטרנסאמינזות בסרום בעת הופעתה. לביופסיה של הכבד תפקיד חשוב בבירור האבחנה ובהערכת הפעילות והשלב של המחלה. ביופסיות חוזרות מוצדקות ככל הנראה רק במקרה של מחקר מדעי, אחרת אין בהן צורך.

ניתן לזהות HCV-RNA ברקמת כבד באמצעות PCR.

אבחון אימונולוגי של הפטיטיס C כרונית

לכ-5% מהחולים עם דלקת כבד אוטואימונית יש תוצאה חיובית כוזבת לבדיקת HCV, ולכ-10% מהחולים עם דלקת כבד C יש נוגדנים עצמיים במחזור הדם. עם זאת, מצבים אלה שונים באופן מהותי. התמונה הקלינית של דלקת כבד C אינה משתנה בנוכחות נוגדנים עצמיים.

נמצא קשר בין זיהום HCV לבין בדיקת LKM I חיובית. ייתכן שזה נובע מנוכחות של גורמים אנטיגניים צולבים בזיהום כרוני של HCV ובדלקת כבד כרונית פעילה אוטואימונית עם LKM 1, אם כי ניתוח מפורט הראה כי גורמים אלה שונים זה מזה. ישנם הבדלים קליניים בין שני סוגי הפטיטיס אלה. זיהום HCV משפיע בדרך כלל על גברים מבוגרים ועל אלו עם טיטר LKM I נמוך.

נוגדנים עצמיים כנגד חלבוני מארח הנמצאים בחולים חיוביים ל-LKM 1 עם הפטיטיס C כרונית. אין להם משמעות קלינית.

דלקת כבד אוטואימונית יכולה להיגרם על ידי אינטרפרון בחולים עם זיהום כרוני ב-HCV. לא ניתן לחזות זאת על ידי רמת הנוגדנים האוטואימוניים לפני הטיפול. דלקת כבד אוטואימונית מתבטאת בעלייה פתאומית בפעילות הטרנסאמינזות בסרום ובטיטר הנוגדנים האוטואימוניים. טיפול מדכא חיסון יעיל.

גילוי נוגדנים עצמיים בחולים עם נוגדנים ל-HCV ו-HCV-RNA עלול להוביל לקשיים בבחירת טיפול: טיפול מדכא חיסון, אליו מגיבים חולים עם דלקת כבד אוטואימונית כרונית אמיתית, או טיפול אנטי-ויראלי לאלו הנגועים ב-HCV.

מאפיינים השוואתיים של דלקת כבד אוטואימונית והפטיטיס C כרונית

מַד	דלקת כבד אוטואימונית	הפטיטיס C
גִיל	צעירים ובינוניים	כֹּל
קוֹמָה	בעיקר נשים	התפלגות אחידה
פעילות AsAT:
פי 10 גבוה מהרגיל	בְּדֶרֶך כְּלַל	לְעִתִים רְחוֹקוֹת
"תנודות"	לעיתים רחוקות מאוד	בְּדֶרֶך כְּלַל
HCV-RNA	נֶעדָר	לְהַצִיג
מגע עם דם	נֶעדָר	לְעִתִים קְרוֹבוֹת
תגובה לקורטיקוסטרואידים	ירידה מהירה בפעילות טרנסאמינאז בסרום	נעדר או חלש

אבחנה מבדלת של דלקת כבד כרונית C

יש צורך לשלול את תפקידן של כל התרופות הפטוטוקסיות האפשריות בהתפתחות המחלה.

לא אמורים להיות סמנים להפטיטיס B. עם זאת, אצל חלק מהחולים עם הפטיטיס B כרונית, עם טיטרים נמוכים מאוד ובלתי ניתנים לגילוי של HBsAg ו-HBV DNA, אבחנה שגויה של הפטיטיס C אפשרית.

דלקת כבד אוטואימונית כרונית מתבטאת בפעילות גבוהה מאוד של טרנסאמינאזות ורמות גמא גלובולין בסרום, בשילוב עם רמות גבוהות של נוגדנים עצמיים בסרום.

יש לשלול מחלת וילסון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]