הפרעת קצב הלב והולכה: תרופות

טיפול לא תמיד נדרש; הגישה תלויה בביטויים ובחומרת הפרעת הקצב. הפרעות קצב אסימפטומטיות שאינן קשורות לסיכון גבוה אינן דורשות טיפול, גם אם הן מתרחשות עם החמרה בנתוני הבדיקה. במקרה של ביטויים קליניים, ייתכן שיהיה צורך בטיפול לשיפור איכות חייו של המטופל. הפרעות קצב שעלולות להיות מסכנות חיים הן אינדיקציה לטיפול.

הטיפול תלוי במצב. במידת הצורך, נקבע טיפול אנטי-אריתמי, הכולל תרופות אנטי-אריתמיות, דפיברילציה באמצעות היפוך לב, השתלת קוצב לב או שילוב של אלה.

תרופות המשמשות לטיפול בהפרעות קצב. רוב התרופות האנטי-אריתמיות מחולקות לארבע קבוצות עיקריות (סיווג וויליאמס) בהתאם להשפעתן על תהליכים אלקטרופיזיולוגיים בתא. דיגוקסין ואדנוזין פוספט אינם כלולים בסיווג וויליאמס. דיגוקסין מקצר את תקופת הרפרקטור של הפרוזדורים והחדרים והוא תרופה וגוטונית, וכתוצאה מכך הוא מאריך את ההולכה דרך צומת ה-AV ואת תקופת הרפרקטור שלה. אדנוזין פוספט מאט או חוסם את ההולכה דרך צומת ה-AV ויכול לסיים טכיאריות שעוברות דרך צומת זה במהלך זרימת אימפולסים.

מחלקה ראשונה

חוסמי תעלות נתרן (תרופות לייצוב ממברנות) חוסמים תעלות נתרן מהירות, ומאטים את ההולכה דרך רקמות עם תעלות יונים מהירות (מיוציטים פרוזדורים וחדריים מתפקדים, מערכת His-Purkinje). באלקטרוקרדיוגרמה, השפעתם יכולה לבוא לידי ביטוי על ידי הרחבת גל P, קומפלקס PR, הארכת המרווח או שילוב של סימנים אלה.

מחלקה I מחולקת בהתאם לקצב התפתחות השפעות תעלות הנתרן, מחלקה lb מאופיינת בקינטיקה מהירה, lc - איטית, la - מהירות בינונית. הקינטיקה של חסימת תעלות הנתרן קובעת את קצב הלב שבו מופיעות ההשפעות האלקטרופיזיולוגיות של תת-הקבוצה של תרופות. מכיוון שמחלקה lb מאופיינת בקינטיקה מהירה, ההשפעות האלקטרופיזיולוגיות שלהן מופיעות רק בקצב לב גבוה. מסיבה זו, אלקטרוקרדיוגרמה המוקלטת בקצב רגיל עם קצב לב תקין אינה משקפת האטה בהולכה דרך רקמת "הערוץ המהיר" של הלב. תרופות מחלקה lb אינן חומרים אנטי-אריתמיים חזקים ובעלות השפעה מינימלית על רקמת העלייה. מכיוון שמחלקה 1c מאופיינת בקינטיקה איטית, ההשפעות האלקטרופיזיולוגיות שלהן מופיעות בכל קצב לב. לפיכך, אלקטרוקרדיוגרמה המוקלטת בקצב רגיל ובקצב לב תקין מדגים בדרך כלל האטה בהולכה דרך רקמת "הערוץ המהיר". תרופות מחלקה 1c הן חומרים אנטי-אריתמיים חזקים יותר. מאחר שלתרופות מסוג 1a יש קינטיקה בינונית, השפעתן על הולכת דחפים דרך רקמה "מהירה" עשויה להיות נראית לעין, אך עשויה גם להיעדר באלקטרוקרדיוגרמה המתקבלת בקצב תקין עם קצב לב תקין. תרופות מסוג 1a חוסמות גם תעלות אשלגן רה-פולריזציה, מה שמגדיל את תקופת הרפרקטור של רקמה "מהירה". על פי נתוני א.ק.ג., השפעה זו מתבטאת בהארכת מרווח QT אפילו בקצב לב תקין. תרופות מסוג 1b ו-1c אינן חוסמות ישירות תעלות אשלגן.

תרופות אנטי-אריתמיות (סיווג וויליאמס)

הֲכָנָה

מינונים

ריכוז היעד

תופעות לוואי

הערות

מחלקה 1a. יישום: PES ו-PVCS, דיכוי SVT ו-VT, דיכוי AF, רפרוף פרוזדורים ורפרוף ראייתי (VF).

דיסופירניד	מתן תוך-ורידי: בתחילה 1.5 מ"ג/ק"ג במשך 5 דקות, לאחר מכן המשך עירוי בקצב של 0.4 מ"ג/ק"ג לשעה. מתן פומי (תכשיר בשחרור מיידי): 100 או 150 מ"ג כל 6 שעות. מתן פומי (צורת שחרור איטי): 200-300 מ"ג כל 12 שעות.	2-7.5 מק"ג/מ"ל	השפעות אנטיכולינרגיות (עצירת שתן, גלאוקומה, יובש בפה, ראייה כפולה, הפרעות במערכת העיכול), היפוגליקמיה, טורסאדס דה פואנטס, VT	יש להשתמש בתרופה בזהירות בחולים עם תפקוד לקוי של מערכת החדר השמאלית. המינון מופחת באי ספיקת כליות. תופעות לוואי עלולות להוביל להפסקת הטיפול בתרופה. אם קומפלקס QRS מתרחב (>50% עם נקודת בסיס של <120 מילישניות או >25% עם נקודת בסיס של >120 מילישניות), יש להפחית את מספר העירויים או את המינון (או להפסיק את מתן התרופה). צורה תוך-ורידית אינה זמינה בארה"ב.
פרוקאינמיד	מתן תוך-ורידי: בולוס של 10-15 מ"ג/ק"ג בקצב של 25-50 מ"ג/דקה, ולאחר מכן עירוי רציף של 1-4 מ"ג/דקה. מתן פומי: 250-625 מ"ג (לפעמים עד 1 גרם) כל 3-4 שעות.	4-8 גרם/מ"ל	תת לחץ דם עורקי (עם מתן תוך ורידי), שינויים סרולוגיים (בעיקר AHA) בכמעט 100% מאלה הנוטלים במשך 12 חודשים, זאבת הנגרמת על ידי תרופה (ארתרלגיה, חום, דלקת קרום הרחם) ב-15-20% מהחולים; אגרנולוציטוזיס בפחות מ-1%, טכיקרדיה מסוג פירואט, טכיקרדיה חדרית.	צורות מינון בשחרור איטי מאפשרות לך להימנע ממינון תכוף. אם הקומפלקס מתרחב (מעל 50% עם נקודת בסיס של פחות מ-120 מילישניות או יותר מ-25% עם נקודת בסיס של יותר מ-120 מילישניות), יש להפחית את מספר העירויים או את המינון (או להפסיק את מתן התרופה).
כינידין	מתן דרך הפה: 200-400 מ"ג כל 4-6 שעות	2-6 מק"ג/מ"ל	שלשולים, כאבי בטן וגזים, חום, טרומבוציטופניה, תפקוד לקוי של הכבד, טכיקרדיה מסוג פירואט, VT, השיעור הכולל של תופעות לוואי הוא 30%.	אם הקומפלקס מתרחב (מעל 50% עם נקודת בסיס של פחות מ-120 מילישניות או יותר מ-25% עם נקודת בסיס של יותר מ-120 מילישניות), יש להפחית את מספר העירויים או את המינון (או להפסיק את מתן התרופה).

מחלקה L b. יישום: דיכוי הפרעות קצב חדריות (VES, VT, VF)

לידוקאין	מתן תוך ורידי: 100 מ"ג במשך 2 דקות ולאחר מכן עירוי של 4 מ"ג/דקה (2 מ"ג/דקה לחולים מעל גיל 65)	2-5 מק"ג/ליטר	רעד, עוויתות; עם מתן מהיר מאוד נמנום, דליריום, נימול (פלסטזיה).	כדי להפחית את הסיכון לרעילות, יש להפחית את המינון או את מספר המנות ל-2 מ"ג/דקה כל 24 שעות. מטבוליזם נרחב במעבר ראשון דרך הכבד
מקסילטין	מתן פומי (פורמולציה בשחרור מיידי): 100-250 מ"ג כל 8 שעות. מתן פומי (פורמולציה בשחרור מושהה): 360 מ"ג כל 12 שעות. מתן תוך ורידי: 2 מ"ג/ק"ג בקצב של 25 מ"ג/דקה, לאחר מכן המשך מתן של 250 מ"ג בשעה, 250 מ"ג בשעתיים הבאות וברציפות בקצב של 0.5 מ"ג/דקה.	0.5-2 מק"ג/מ"ל	בחילות, הקאות, רעידות, עוויתות	ניסוחים דרך הפה ותכשירים תוך ורידיים בשחרור מושהה אינם זמינים בארצות הברית.

מחלקה 1c. יישום: דיכוי PES ו-PVC, SVT ו-VT, AF או רפרוף פרוזדורים, ורפרוף עלייה (VF).

פלקאיניד

מתן דרך הפה: 100 מ"ג כל 8-12 שעות. מתן תוך ורידי: 1-2 מ"ג/ק"ג במשך 10 דקות.

0.2-1 מ"ק"ג/מ"ל

לעיתים ראייה כפולה ופרשתזיה; מגביר את התמותה בחולים שעברו אוטם שריר הלב עם VES אסימפטומטי או מינימלי סימפטומטי.

הצורה הוורידית אינה זמינה בארה"ב. אם קומפלקס QRS מתרחב (>50% בתחילת המחקר <120 אלפיות השנייה או >25% בתחילת המחקר >120 אלפיות השנייה) או שמרווח QTk עולה >550 אלפיות השנייה, יש להפחית את קצב העירוי או את המינון (או להפסיק את התרופה).

סוג II (חוסמי β). שימושים: SVT (PES, ST, SVT, AF, רפרוף פרוזדורים) והפרעות קצב חדריות (לעתים קרובות כתרופות אדג'ובנטיות)

פרופרנולול

מתן פומי 10-30 מ"ג 3-4 פעמים ביום. מתן תוך ורידי 1-3 מ"ג (ניתן לחזור על התרופה לאחר 5 דקות במידת הצורך)

סוג III (תרופות לייצוב ממברנות). יישום: כל טכיאריתמיה, למעט VT מסוג "פירואט".

אמיודרון	דרך הפה 600-1200 מ"ג/יום למשך 7-10 ימים, לאחר מכן 400 מ"ג/יום למשך 3 שבועות, ולאחר מכן מינון תחזוקה (רצוי 200 מ"ג/יום). תוך ורידי 150-450 מ"ג במשך 1-6 שעות (בהתאם לדחיפות), לאחר מכן מינון תחזוקה 0.5-2.0 מ"ג/דקה.	1-2.5 מק"ג/מ"ל	פיברוזיס ריאתי (בכ-5% מהחולים שטופלו במשך יותר מ-5 שנים), שיכול להיות קטלני; הארכת QTk; לעיתים טורסאדס דה פואנטס, ברדיקרדיה	לתרופה יש אפקט חסימה לא תחרותי של β-אדרנו-חסימת, וחוסמת תעלות סידן ונתרן למשך זמן רב. עקב הארכת עמידות הלב, אמיודרון יכול להוביל לקיטוב מחדש מספק של הלב כולו. ניתן להשתמש בצורה תוך ורידית כדי לשחזר את קצב הלב.
אזימיליד	מתן דרך הפה 100-200 מ"ג פעם ביום	200-1000 ננוגרם/מ"ל	VT מסוג "פירואט"
דופטיליד	מתן תוך ורידי 2.5-4 מק"ג/מ"ל. מתן פומי 500 מק"ג פעמיים ביום אם CC > 60 מ"ל/דקה; 250 מק"ג פעמיים ביום אם CC 40-60 מ"ל/דקה; 125 מק"ג פעמיים ביום אם CC 20-40 מ"ל/דקה	לא מוגדר	VT מסוג "פירואט"	התרופה אינה ניתנת לשימוש אם ה-OTc נמשך יותר מ-440 מילישניות או אם ה-CC הוא < 20 מ"ל/דקה.
איבוטיליד	מתן תוך ורידי לחולים במשקל 60 ק"ג ומעלה מ"ג בעירוי תוך ורידי, לחולים במשקל פחות מ-60 ק"ג 0.01 מ"ג/ק"ג במשך 10 דקות, לאחר מכן ניתן לחזור על הפעולה לאחר 10 דקות אם המתן הראשון אינו יעיל.	לא מוגדר	VT מסוג "פירואט" (ב-2% מהמקרים)	התרופה משמשת להפחתת תדירות הפרפור פרוזדורים (ההשפעה מתבטאת בירידה בקצב הלב ב-40%) ובפרפר פרוזדורים (65% בהתאמה).
סוטלול	מתן פומי 80-160 מ"ג כל 12 שעות. מתן תוך ורידי 10 מ"ג במשך 1-2 דקות.	0.5-4 מק"ג/מ"ל	דומה למחלקה II; עלול לדכא את תפקוד שמאל ולגרום לטורסאד דה פואנטס	התרופה היא חוסם בטא-אדרנוגלוסיד; לצורה הרסמית (DL) יש תכונות מסוג II, עם פעילות דומיננטית מסוג III באיזומר D. רק הצורה הרסמית של סוטלול נמצאת בשימוש קליני. אין לרשום את התרופה באי ספיקת כליות.
ברטיליום טוסילט	מתן תוך-ורידי: מינון התחלתי 5 מ"ג/ק"ג, לאחר מכן 1-2 מ"ג/דקה כעירוי רציף. עבור אוטם שריר הלב: בתחילה 5-10 מ"ג/ק"ג, ניתן לחזור על המינון עד למינון כולל של 30 מ"ג/ק"ג. מינון תחזוקה עבור אוטם שריר הלב 5 מ"ג/ק"ג כל 6-8 שעות.	0.8-2.4 מק"ג/מ"ל	לחץ דם עורקי	לתרופה תכונות מסוג II. ההשפעה יכולה להתפתח תוך 10-20 דקות. ברטיליום טוסילט משמש לטיפול בטכיאריתמיות חדריות עמידות שעלולות להיות קטלניות (VT עמיד, VF חוזר), שבהן הוא בדרך כלל יעיל תוך 30 דקות לאחר מתן.

תרופות מסוג IV (חוסמי תעלות סידן). שימוש: הפסקת SVT, האטת תדירות הפרפור פרוזדורים ורפרוף פרוזדורים

וראפמיל	מתן פומי 40-120 מ"ג 3 פעמים או, בעת שימוש בצורה ממושכת, 180 מ"ג פעם ביום עד 240 מ"ג פעמיים ביום. מתן תוך ורידי 5-15 מ"ג במשך 10 דקות. מתן פומי למטרות פרופילקטיות 40-120 מ"ג 3 פעמים ביום	לא מוגדר	עלול לעורר התפתחות של VF בחולים עם VT; בעל השפעה אינוטרופית שלילית.	הצורה הוורידית משמשת לעצירת טכיקרדיה עם קומפלקס חדרי צר, כולל טכיקרדיה מצומת AV (תדירות היעילות היא כמעט 100% בעת שימוש ב-5-10 מ"ג תוך ורידי למשך 10 דקות)
דילטיאזם	מתן פומי (תכשיר בשחרור איטי) 120-360 מ"ג פעם אחת ביום. מתן תוך ורידי של 5-5 מ"ג/שעה למשך עד 24 שעות	0.1-0.4 מק"ג/מ"ל	עלול לעורר VF בחולים עם VT; בעל השפעה אינוטרופית שלילית	הצורה התוך-מפרקית משמשת לרוב להפחתת קצב החדר בפרפור פרוזדורים או רפרוף פרוזדורים.

תרופות אנטי-אריתמיות אחרות

אדנוזין פוספט	בולוס מהיר תוך ורידי של 6 מ"ג, ניתן לחזור על הפעולה פעמיים עד 12 מ"ג במידת הצורך. יש להמיס את הבולוס ב-20 מ"ל תמיסת נתרן כלורי איזוטונית.	לא מוגדר	קוצר נשימה חולף, אי נוחות בחזה, אדמומיות בפנים (ב-30-60% מהמקרים), ברונכוספזם	התרופה מאטה או חוסמת את ההולכה ברמת צומת ה-AV. משך הפעולה קצר ביותר. התוויות נגד כוללות אסתמה של הסימפונות וחסימה AV בדרגה גבוהה. דיפירידמול מגביר את השפעת התרופה.
דיגוקסין	מתן תוך ורידי: מינון טעינה 0.5 מ"ג. מתן פומי (מינון תחזוקה) 0.125-0.25 מ"ג/יום	0.8-1.6 מק"ג/מ"ל	אנורקסיה, בחילות, הקאות ולעתים קרובות הפרעות קצב חמורות (אקסטרה-סיסטולה חדרית, טכיקרדיה חדרית; אקסטרה-סיסטולה פרוזדורית, טכיקרדיה סינוסית; חסימת AV מדרגה 2 ו-3 ושילובים של סוגי הפרעות קצב אלו)	התוויות נגד כוללות הולכה אנטיגרדית או נוכחות של מסלולי הולכה נלווים פעילים (ביטוי של תסמונת WPW); השפעה מוגזמת על שריר הלב החדרי עלולה להתפתח (דיגוקסין מפחית את תקופת העמידות בתאי מסלולי ההולכה הנלווים).

האינדיקציה העיקרית לשימוש בתרופות מסוג 1a ו-1c היא SVT, ובכל תרופות מסוג I - VT. תופעת הלוואי המסוכנת ביותר היא פרואריתמית, כלומר, הפרעת קצב הנגרמת מנטילת התרופה, שהיא חמורה יותר מהקודמת. תרופות מסוג 1a יכולות לעורר התפתחות של VT מסוג "פירואט", תרופות מסוג 1a ו-1c - גורמות לטכיאריתמיות פרוזדוריות במידה מספקת כדי להשיג הולכה פרוזדורית ביחס של 1:1 עם עלייה ניכרת בתדירות ההולכה לחדרים. כל התרופות מסוג I יכולות להחמיר את VT. הן גם נוטות לדכא את התכווצות החדר. מכיוון שתופעות לוואי אלו של תרופות אנטי-אריתמיות מסוג I מתפתחות לרוב בחולים עם מחלת לב אורגנית, באופן כללי תרופות אלו אינן מומלצות לחולים כאלה. תרופות אלו ניתנות בדרך כלל רק לחולים ללא מחלת לב מבנית או לחולים עם פתולוגיה מבנית שאין להם חלופה לטיפול.

כיתה ב'

תרופות מסוג II מיוצגות על ידי חוסמי β-אדרנרגיים, הפועלים בעיקר על רקמות עם ערוצים איטיים (בלוטות SA ו-AV), שם הם מפחיתים את האוטומטיות, מאטים את מהירות ההולכה ומאריכים את תקופת הרפרקטור. כתוצאה מכך, קצב הלב מאט, מרווח ה-PR מתארך, ובלוטת AV מבצעת דפולריזציות פרוזדוריות תכופות בתדירות נמוכה יותר. תרופות אנטי-אריתמיות מסוג II משמשות בעיקר לטיפול ב-SVT, כולל טכיקרדיה סינוסית, כניסה חוזרת ברמת בלוטת AV, פרפור פרוזדורים ורפרוף פרוזדורים. תרופות אלו משמשות גם לטיפול ב-VT על מנת להעלות את הסף לפרפור חדרי (VF) ולהפחית את ההשפעות הפרו-אריתמוגניות החדריות של גירוי קולטן β-אדרנרגי. חוסמי β-אדרנרגיים נסבלים בדרך כלל היטב; תופעות הלוואי כוללות עייפות מהירה, הפרעות שינה והפרעות במערכת העיכול. תרופות אלו אינן נלקחות בחשבון בחולים עם אסתמה.

כיתה ג'

אלו הם בעיקר חוסמי תעלות סידן המאריכים את משך פוטנציאל הפעולה ואת עמידות הזרימה הן ברקמה בעלת תעלות מהירות והן ברקמה בעלת תעלות איטיות. כתוצאה מכך, היכולת של כל רקמות הלב להוליך דחפים בתדירות גבוהה מעוכבת, אך ההולכה עצמה אינה נפגעת באופן משמעותי. מכיוון שפוטנציאל הפעולה מתארך, תדירות האוטומטיזם יורדת. השינוי המוביל באלקטרוקרדיוגרמה הוא הארכת מרווח QT. תרופות מסוג זה משמשות לטיפול ב-SVT וב-VT. תרופות מסוג III בעלות סיכון לפרו-אריתמיה, בעיקר VT מסוג "פירואט".

כיתה ד'

כולל חוסמי תעלות סידן שאינם דיהידרופירידין, אשר מעכבים פוטנציאל פעולה תלוי סידן ברקמות המכילות תעלות סידן איטיות, ובכך מפחיתים את האוטומטיות, מאטים את יכולת ההולכה ומאריכים את זמן הרפרקטוריות. קצב הלב מאט, מרווח ה-PR מתארך, וצומת ה-AV מבצעת דחפים פרוזדורים בתדירות נמוכה יותר. תרופות בקטגוריה זו משמשות בעיקר לטיפול ב-SVT.