הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

המונחים "הפרעת קשב וריכוז" ו"הפרעות התפתחותיות" מתארים תופעות קליניות ולא שמות של מחלות עצמאיות. הושקע מאמץ רב בזיהוי ישויות נוזולוגיות בודדות בתוך מצבים אלה בעלות אטיולוגיה ופתוגנזה ספציפיות. דוגמה לכך היא תסמונת ה-X השביר, הכוללת לעתים קרובות פיגור שכלי, היפראקטיביות ואוטיזם.

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא מצב שאובחן לעיתים קרובות ומהווה חלק משמעותי מהפרקטיקה הקלינית היומיומית של פסיכיאטרים ונוירולוגים של ילדים. הפרעת קשב וריכוז מטופלת לעתים קרובות גם על ידי רופאי ילדים, אשר בדרך כלל מפנים מטופלים למומחים כאשר תרופות פסיכוסטימולנטיות אינן יעילות. תסמיני הפרעת קשב וריכוז יכולים להימשך לאורך חיי המטופל, ולכן הפרעת קשב וריכוז יכולה להיחשב כהפרעה התפתחותית ("הפרעה דיסונטוגנית"). הפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים זכתה לאחרונה לתשומת לב רבה יותר, אך הפתוגנזה, התמונה הקלינית והטיפול במצב זה נותרו מובנים היטב. אוטיזם נחשב לפתולוגיה מסקרנת מאוד, מעט "לא עולמית", ומעסיקה את דעתם של מיטב הפסיכיאטרים של ילדים ומתבגרים. במקביל, מומחים העוסקים בבעיית הפיגור השכלי מתלוננים על מיקומם הנמוך יחסית ב"טבלת הדירוגים" המקצועית, מה שמשקף כנראה את מעמדה של קבוצת מטופלים זו בחברה.

פסיכופארמקולוגיה היא רק תחום טיפול אחד עבור הפרעות קשב וריכוז והפרעות התפתחותיות אחרות, אם כי חשוב מאוד. לא פחות חשוב הוא יישום גישה מקיפה "ביו-פסיכו-סוציאלית-חינוכית" לטיפול במצבים אלה, הדורשת מאמצים משותפים של מומחים מתחומי התמחויות שונים. טיפול בהפרעות התפתחותיות דורש פיתוח תרופות חדשות. מלבד פסיכוסטימולנטים, מעט תרופות נבדקו כראוי, אך הופעתם של דור חדש של תרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות מעוררת אופטימיות מסוימת. ניסויים קליניים של חומרים פסיכופארמקולוגיים בילדים מתעכבים במידה מסוימת ביחס למחקרים במבוגרים, דבר המוסבר על ידי הזהירות המיוחדת בעת שימוש בתרופות שאינן מאושרות רשמית לשימוש במצב מסוים.

פסיכופארמקותרפיה היא כלי יעיל בידי רופא שיש לו מידע מודרני על מנגנוני המוח המווסתים התנהגות ושיטות פסיכותרפיות בעלות השפעה מיטיבה על המצב הרגשי של המטופלים ועל פעילויותיהם היומיומיות. יעילות הפסיכופארמקותרפיה בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות ובהפרעות התפתחותיות אחרות משתפרת משמעותית אם הרופא מגלה אמפתיה כנה עם מטופליו ושואל את עצמו כל הזמן את השאלה: "האם הייתי רוצה שבן משפחתי יטופל באותו אופן?"

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא תסמונת הכוללת חוסר קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. ישנם שלושה סוגים עיקריים של ADHD: הפרעת קשב וריכוז דומיננטית, הפרעת היפראקטיביות-אימפולסיביות דומיננטית, והפרעת מעורבת. האבחון מבוסס על קריטריונים קליניים. הטיפול כולל בדרך כלל תרופות עם תרופות פסיכוסטימולנטיות, טיפול התנהגותי ושינוי אורח חיים בבית הספר.

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מסווגת כהפרעה התפתחותית, למרות שהיא נחשבת יותר ויותר כהפרעה התנהגותית. ADHD מוערך כמשפיע על 3% עד 10% מילדים בגיל בית ספר. עם זאת, מומחים רבים סבורים כי ADHD מאובחן יתר על המידה, בעיקר משום שהקריטריונים אינם מיושמים במדויק. על פי המדריך לאבחון וסטטיסטיקה, מהדורה רביעית, ישנם שלושה סוגים: קשב וריכוז, היפראקטיביות-אימפולסיביות והפרעה מעורבת. הפרעת קשב וריכוז מסוג היפראקטיביות-אימפולסיביות שכיחה פי 2 עד 9 בקרב בנים, בעוד שהפרעת קשב וריכוז שכיחה בערך באותה מידה בקרב בנים ובנות. ADHD נוטה להיות מושפעת במשפחות.

נכון לעכשיו, אין סיבה אחת ידועה להפרעת קשב וריכוז (ADHD). גורמים אפשריים כוללים גורמים גנטיים, ביוכימיים, סנסומוטוריים, פיזיולוגיים והתנהגותיים. גורמי סיכון כוללים משקל לידה של פחות מ-1,000 גרם, טראומת ראש, חשיפה לעופרת, עישון מצד האם, שימוש באלכוהול וקוקאין. פחות מ-5% מהילדים עם ADHD סובלים מתסמינים וסימנים אחרים של נזק נוירולוגי. ישנן עדויות הולכות וגדלות לכך שמעורבות חריגות במערכות הדופמינרגיות והנוראדרנרגיות, עם ירידה בפעילות או גירוי במסלולים העליון של גזע המוח ובחזית-אמצע המוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמים להפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

הגורם להפרעת קשב וריכוז נותר לא ידוע. ביטויים קליניים דומים נצפים בתסמונת ה-X השביר, תסמונת האלכוהול העוברי, תינוקות במשקל לידה נמוך מאוד ובהפרעות תורשתיות נדירות מאוד בבלוטת התריס; עם זאת, מצבים אלה מהווים רק חלק קטן ממקרי הפרעת קשב וריכוז. החיפוש אחר הגורמים להפרעת קשב וריכוז מתבצע בכיוונים שונים, תוך שימוש במחקרים גנטיים, נוירוכימיים, מבניים ותפקודיים של הדמיה עצבית וכו'. לדוגמה, לחולים עם הפרעת קשב וריכוז יש גודל מצומצם של הקורפוס הקדמי. טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוטונים בודדים (SPECT) חשפה היפופרפוזיה מוקדית בסטריאטום והיפרפרפוזיה בקליפת המוח החושית והסנסומוטורית.

הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות - גורמים

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים של הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

התסמינים הראשונים מופיעים בדרך כלל לפני גיל 4 ותמיד לפני גיל 7. גיל השיא לאבחון ADHD הוא בין הגילאים 8 ל-10; עם זאת, בהפרעת קשב וריכוז ממוקדת קשב, האבחון עשוי להיעשות רק בסוף גיל ההתבגרות.

התסמינים והסימנים העיקריים של הפרעת קשב וריכוז הם חוסר קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות, שהן חמורות יותר מהצפוי לרמת ההתפתחות של הילד; הישגים ירודים בבית הספר ותפקוד חברתי לקוי שכיחים.

ליקויי קשב מתבטאים לעיתים קרובות כאשר הילד מעורב בפעילויות הדורשות קשב, תגובה מהירה, חיפוש חזותי או תפיסתי, הקשבה שיטתית או ממושכת. ליקויי קשב ואימפולסיביות מפריעים להתפתחות מיומנויות וחשיבה בית ספרית, כמו גם להיגיון בטקטיקות פעולה, למוטיבציה להגיע לבית הספר ולהסתגלות לדרישות חברתיות. ילדים עם הפרעת קשב וריכוז עם דומיננטיות של ליקויי קשב נוטים להיות תלמידים הזקוקים להשגחה מתמדת, המתקשים בלמידה פסיבית, הדורשת ריכוז ממושך והשלמת משימות. בסך הכל, כ-30% מהילדים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים מלקויי למידה.

היסטוריה התנהגותית עשויה לחשוף סבילות נמוכה לתסכול, התנגדות, התקפי זעם, תוקפנות, כישורים חברתיים ויחסים עם עמיתים גרועים, הפרעות שינה, חרדה, דיספוריה, דיכאון ותנודות במצב הרוח. למרות שאין ממצאים פיזיים או מעבדתיים ספציפיים אצל חולים אלו, התסמינים והסימנים עשויים לכלול חוסר קואורדינציה קל או מגושמות; תסמינים נוירולוגיים "רכים" שאינם נקודתיים; ותפקוד לקוי של תפיסה-מוטוריקה.

האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים פרסמה הנחיות לאבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז.

הפרעת קשב וריכוז - תסמינים

אבחון הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

האבחון הוא קליני ומבוסס על בדיקה רפואית, פסיכולוגית, התפתחותית ומיומנויות בית ספריות מלאה.

קריטריוני האבחון של DSM-IV כוללים 9 סימנים ותסמינים של חוסר קשב, 6 סימנים של היפראקטיביות ו-3 סימנים של אימפולסיביות; אבחון לפי קריטריונים אלה דורש נוכחות של סימפטומים אלה לפחות בשתי סביבות (למשל, בבית ובבית הספר) אצל ילד מתחת לגיל 7.

אבחנה מבדלת בין הפרעת קשב וריכוז (ADHD) לבין מצבים אחרים יכולה להיות קשה. יש להימנע מאבחון יתר ולזהות כראוי מצבים אחרים. רבים מהסימנים של ADHD המופיעים בגיל הגן עשויים להצביע גם על ליקויי תקשורת שעלולים להופיע בהפרעות התפתחותיות אחרות (למשל, הפרעות התפתחותיות נרחבות) כמו גם בהפרעות רכישה לימודיות ספציפיות, הפרעות חרדה, דיכאון או הפרעות התנהגות (למשל, הפרעות התנהגות). ככל שילדים מתבגרים, סימני ADHD הופכים ברורים יותר; ילדים אלה מפגינים תנועות קבועות בגפיים התחתונות, חוסר עקביות מוטורי (למשל, תנועות חסרות מטרה ותנועות ידיים קטנות וקבועות), דיבור אימפולסיבי, ונראים חסרי תשומת לב או אפילו אדישים לסביבתם.

^{קריטריונים 1} של ADHD ב-DSM-IV

סוג תסמינים	תסמינים אינדיבידואליים
הפרעת קשב וריכוז	לא שם לב לפרטים קושי לשמור על ריכוז בבית הספר מצוין לא מקשיב בתשומת לב כשמדברים אליו. לא פועל לפי ההוראות להשלמת המשימה מתקשה לארגן פעילויות ולהשלים משימות נמנע, לא אוהב או מהסס לבצע משימות הדורשות פרקי זמן ארוכים לחץ נפשי לעתים קרובות מאבד דברים מוסח בקלות שַׁכְחָן
היפראקטיביות	לעתים קרובות מבצע תנועות עצבניות ועצבנות עם ידיו ורגליו קם לעתים קרובות ממושבו בכיתה או במקומות אחרים לעתים קרובות רץ הלוך ושוב או מטפס במעלה ובמורד מדרגות קשה לו לשחק בשקט. בתנועה מתמדת, כאילו היה לו מנוע לעתים קרובות מדבר יותר מדי
אִימְפּוּלְסִיבִיוּת	לעתים קרובות עונה על שאלה מבלי להקשיב עד הסוף קשה לו לחכות לתורו. מרבה להפריע ולהתערב בשיחות של אנשים אחרים

ADHD - הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות.

¹ אבחנה לפי קריטריוני ה-DSM-IV דורשת נוכחות של תסמינים בשני מצבים לפחות עד גיל 7. לאבחון של הסוג עם חוסר קשב לקוי בעיקרו, נדרשים לפחות 6 מתוך 9 התסמינים האפשריים של חוסר קשב. לאבחון של הסוג היפראקטיבי-אימפולסיבי, נדרשים לפחות 6 מתוך 9 התסמינים האפשריים של היפראקטיביות ואימפולסיביות. לאבחון של הסוג המעורב, נדרשים לפחות 6 תסמינים של חוסר קשב ו-6 תסמינים של היפראקטיביות-אימפולסיביות.

ההערכה הרפואית מתמקדת בזיהוי מצבים הניתנים לטיפול שעשויים לתרום או להחמיר את תסמיני הפרעת הקשב וריכוז (ADHD). הערכת ההתפתחות מתמקדת בקביעת תחילתם והתקדמותם של התסמינים והסימנים. הערכת בית הספר מתמקדת בתיעוד תסמינים וסימנים מרכזיים; היא עשויה לכלול סקירה של רישומי בית הספר וביצוע סולמות או מבחנים. עם זאת, סולמות ומבחנים לבדם אינם תמיד מספיקים כדי להבדיל בין ADHD להפרעות התפתחותיות או התנהגותיות אחרות.

הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות - אבחון

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

טיפול בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

ניסויים אקראיים מבוקרים הראו כי טיפול התנהגותי בלבד פחות יעיל מטיפול בתרופות פסיכוסטימולנטיות בלבד; תוצאות מעורבות התקבלו עם טיפול משולב. למרות שהבדלים נוירופיזיולוגיים בחולים עם הפרעת קשב וריכוז אינם מתוקנים באמצעות תרופות, תרופות יעילות בהפחתת תסמיני הפרעת קשב וריכוז ומאפשרות למטופל לעסוק בפעילויות שהיו בעבר בלתי נגישות עקב קשב לקוי ואימפולסיביות. תרופות לעיתים קרובות קוטעות אפיזודות של התנהגות חריגה, ומגבירות את השפעות הטיפול ההתנהגותי וההתערבויות בבית הספר, המוטיבציה וההערכה העצמית. הטיפול במבוגרים פועל לפי אותם עקרונות, אך המלצות לבחירת תרופות ומינון עדיין מפותחות.

תרופות: תרופות פסיכוסטימולנטיות, כולל מתילפנידאט או דקסטרואמפטמין, הן הנפוצות ביותר. התגובה לטיפול משתנה מאוד, והמינון תלוי בחומרת הפרעת ההתנהגות ובסבילות הילד לתרופה.

מתילפנידט מתחיל בדרך כלל במינון של 5 מ"ג דרך הפה פעם ביום (בצורה בשחרור מיידי), ולאחר מכן עולה מדי שבוע, בדרך כלל למינון של 5 מ"ג שלוש פעמים ביום. מינון ההתחלה הרגיל של דקסטרואמפטמין (לבד או בשילוב עם אמפטמין) הוא 2.5 מ"ג דרך הפה פעם ביום אצל ילדים מתחת לגיל 6, וניתן להעלותו בהדרגה ל-2.5 מ"ג פעמיים ביום. אצל ילדים מעל גיל 6, מינון ההתחלה של דקסטרואמפטמין הוא בדרך כלל 5 מ"ג פעם ביום, ועולה בהדרגה ל-5 מ"ג פעמיים ביום. ניתן לשמור על איזון בין ההשפעה לתופעות הלוואי ככל שהמינון עולה. באופן כללי, מינוני דקסטרואמפטמין הם כ-2/3 מהמינון.מתילפנידאט. גם עם מתילפנידאט וגם עם דקסטרואמפטמין, לאחר שמגיעים למינון האופטימלי, ניתנת מינון שווה ערך של אותה תרופה בצורה בשחרור איטי, במטרה להימנע מניהול התנהגות בבית הספר. הלמידה משתפרת לעיתים קרובות עם מינונים נמוכים, אך לעיתים קרובות נדרשים מינונים גבוהים יותר כדי לתקן התנהגות.

ניתן להתאים את משטרי המינון של פסיכוסטימולנטים כדי לספק השפעות יעילות יותר בימים או תקופות זמן מסוימות (למשל, זמן לימודים, זמן שיעורי בית). ניתן לנסות הפסקות תרופות בסופי שבוע, חגים ובמהלך חופשות הקיץ. מומלץ גם לתקופות תקופתיות של פלצבו (5-10 ימי לימודים כדי להבטיח את מהימנות התצפיות) כדי לקבוע האם יש צורך בשימוש נוסף בתרופה.

תופעות לוואי שכיחות של תרופות ממריצות פסיכו-סטימולנטיות כוללות הפרעות שינה (נדודי שינה), דיכאון, כאבי ראש, כאבי בטן, ירידה בתיאבון ועלייה בקצב הלב ובלחץ הדם. מחקרים מסוימים הראו פיגור בגדילה עם שימוש בתרופות ממריצות במשך שנתיים, אך לא ברור אם זה נמשך לאורך תקופות טיפול ארוכות יותר. חלק מהמטופלים הרגישים להשפעות של תרופות ממריצות פסיכו-סטימולנטיות עשויים להיראות מרוכזים יתר על המידה או עייפים; הפחתת מינון התרופות הממריצות או שינוי התרופה עשויים להיות מועילים.

אטומוקסטין, מעכב ספיגה חוזרת של נוראדרנלין סלקטיבי, נמצא גם הוא בשימוש. תרופה זו יעילה, אך הנתונים על יעילותה מעורבים בהשוואה לתוצאות של תרופות פסיכוסטימולנטיות. ילדים רבים חווים בחילות, עצבנות והתפרצויות כעס; רעילות כבדית חמורה ומחשבות אובדניות נצפו לעיתים נדירות. אין להתייחס לאטומוקסטין כתרופה קו ראשון. מינון ההתחלה הרגיל הוא 0.5 מ"ג/ק"ג דרך הפה פעם ביום, תוך הגדלה הדרגתית מדי שבוע למינון של 1.2 מ"ג/ק"ג. זמן מחצית החיים הארוך מאפשר מתן התרופה פעם ביום, אך יש צורך במתן רציף כדי להשיג השפעה. המינון היומי המרבי הוא 60 מ"ג.

תרופות נוגדות דיכאון כגון בופרופיון, אגוניסטים של אלפא-2 כגון קלונידין וגואנפצין, ותרופות פסיכוטרופיות אחרות משמשות לעיתים כאשר תרופות ממריצות אינן יעילות או בעלות תופעות לוואי בלתי מקובלות, אך הן הרבה פחות יעילות ואינן מומלצות כטיפול קו ראשון. פמולין אינו מומלץ עוד.

טיפול התנהגותי: ייעוץ, הכולל טיפול קוגניטיבי התנהגותי (למשל, קביעת מטרות, ניטור עצמי, מודלים, משחק תפקידים), יעיל לעיתים קרובות בסיוע לילד להבין את הפרעת הקשב וריכוז. מבנה ושגרה הם חיוניים.

ההתנהגות בבית הספר משתפרת לעיתים קרובות עם שליטה ברעש ובגירויים חזותיים, משך המשימה המתאים ליכולות הילד, חדשנות המשימה, תרגול, וקרבה ונגישות למורה.

אם מתגלים קשיים בבית, יש לעודד את ההורים לפנות לעזרה מקצועית נוספת והכשרה בטיפול התנהגותי. תמריצים נוספים ותגמולים סמליים מחזקים את הטיפול ההתנהגותי ולעתים קרובות יעילים. ילדים עם הפרעת קשב וריכוז שהם היפראקטיביים ואימפולסיביים יכולים לעתים קרובות לקבל עזרה בבית אם ההורים קובעים כללים עקביים ומובנים וגבולות מוגדרים היטב.

דיאטות אלמינציה, ויטמינים במינון גבוה, נוגדי חמצון ותוספי מזון אחרים, כמו גם שינוי תזונתי ותיקון ביוכימי, הראו השפעה פחותה משמעותית. ביופידבק לא הוכח כבעל ערך. רוב המחקרים הראו שינויים התנהגותיים מינימליים ולא תוצאות ארוכות טווח.

הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות - טיפול

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

פרוגנוזה של הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

חינוך ופעילויות מסורתיות לעיתים קרובות מחמירות תסמינים אצל ילדים עם ADHD שאינו מטופל או לא מספק. חוסר בגרות חברתית ורגשית עשוי להימשך. קבלה לקויה של חברים ובדידות נוטים לעלות עם הגיל ועם סימנים ברורים של ADHD. אינטליגנציה נמוכה במקביל, תוקפנות, בעיות חברתיות ובין-אישיות ופסיכופתולוגיה הורית מנבאים תוצאות גרועות בגיל ההתבגרות ובבגרות. בעיות בגיל ההתבגרות ובבגרות מתבטאות בעיקר ככישלון אקדמי, הערכה עצמית נמוכה וקושי בפיתוח התנהגות חברתית הולמת. מתבגרים ומבוגרים עם ADHD אימפולסיבי בעיקר עשויים להיות בעלי שיעורים מוגברים של הפרעות אישיות והתנהגות אנטי-חברתית; רבים ממשיכים עם אימפולסיביות, תסיסה ומיומנויות חברתיות ירודות. אנשים עם ADHD מסתגלים טוב יותר לעבודה מאשר לחיי בית הספר או הבית.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]