הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות - טיפול

טיפול לא תרופתי בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

בחירת הטיפול מושפעת מחומרת התסמינים, דעתם של הורים, מחנכים, צוות בית הספר והילדים עצמם. הדבר תלוי גם ביכולת הסביבה להקל על ביטויי המחלה, כמו גם ביעילות הטיפול הקודם. כיום, ניתנת עדיפות לגישה מקיפה ("רב-מודאלית") המשלבת טיפול תרופתי ושיטות תיקון פסיכו-סוציאליות. השפעות תרופתיות ופסיכו-סוציאליות משלימות זו את זו. לדוגמה, תיקון פסיכו-סוציאלי יכול לשפר את מצבו של המטופל בתקופה שבה השפעת הטיפול התרופתי מצטמצמת.

פותחו שיטות שונות שאינן תרופתיות, כולל כאלו הכוללות תיקון התנהגותי ומשמשות בבית או בבית הספר. פותחו שיטות להכשרת הורים וללימודם, למשל, כיצד להגיב במצבים בלתי צפויים. ניהול יומן יומי המשקף התנהגות בבית הספר ובבית, כמו גם מערכת סמלית מיוחדת להערכת התנהגות, יכולים להיות בעלי חשיבות רבה. לדברי קנטוול (1996), הכשרת הורים מחזקת את ביטחונם העצמי, מסייעת בהפחתת ביטויים של התנהגות הרסנית בבית ומפחיתה מתחים במשפחה. קנטוול מזכיר גם שיטות כגון ייעוץ פסיכולוגי להורים, תיקון האווירה בבית הספר, טיפול קבוצתי שמטרתו פיתוח מיומנויות חברתיות, ייעוץ פרטני או פסיכותרפיה שמטרתן להגביר את ההערכה העצמית, להפחית דיכאון, חרדה, חיזוק השליטה בדחפים ושיפור מיומנויות חברתיות. מרכיב חשוב באווירה בית ספרית חיובית הוא כיתה מאובזרת היטב.

פסיכופארמקולוגיה של הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

ילד עם הפרעת קשב וריכוז צריך לשבת בקרבת המורה כדי להפחית הסחות דעת ולהתרכז יותר במשימות. התנהגותם של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז משתפרת כאשר היא מוסדרת בבירור על ידי כללים שהם מכירים. יש להשתמש בפרסים, הערות והפסקות בפעילויות הן בבית הספר והן בבית. נוכחות בבית הספר חשובה מאוד, אך היא יכולה ללבוש צורות רבות: הוראה רגילה בכיתה, לעיתים בתוספת הוראה אישית, תוכניות מיוחדות, כיתה ייעודית או בית ספר ייעודי. קלינאים ממלאים תפקיד חשוב בקביעת סביבת החינוך של הילד והצורך בתוכניות מיוחדות.

פותחו מספר תוכניות קיץ שמטרתן אינה "לעודד" ילדים במקצועות מסוימים, אלא לתקן את התנהגותם ולשפר את כישורי התקשורת שלהם. בארה"ב קיימות קבוצות תמיכה לחולים עם הפרעת קשב וריכוז ולבני משפחותיהם. אחים ואחיות גדולים יותר יכולים להשפיע לטובה על החולים. מתפרסמת ספרות פופולרית להורים, למורים ולילדים עצמם, המכילה מידע על הפרעת קשב וריכוז, המוצג בשפה נגישה. הערכה ותיקון של תכונות פסיכופתולוגיות של הורים ויחסים משפחתיים דיסהרמוניים מגבירים את יעילות הטיפול.

פסיכוסטימולנטים בטיפול בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

פסיכוסטימולנטים הם הסוג העיקרי של תרופות המשמשות בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות. הפסיכוסטימולנטים הנפוצים ביותר הם מתילפנידאט (ריטלין), דקסטרמפטמין (דקסדרין) ואיפמולין (זילרט). בנוסף לדקסטרמפטמין, מיוצר מלח אמפטמין מעורב בשם אדרל; הוא מכיל שילוב של אמפטמין רסמי ודקסטרמפטמין. הפופולריות של מתילפנידאט ודקסטרמפטמין מוסברת על ידי השפעתם הדרמטית המהירה ועלותם הנמוכה. אלו תרופות בטוחות יחסית עם חלון טיפולי רחב. יש להן השפעה חיובית בעיקר על חרדה, היפראקטיביות, אימפולסיביות, התנהגות הרסנית ותוקפנית.

פסיכוסטימולנטים מפחיתים פעילות יתר בפעילויות מאורגנות, כמו בית ספר; הם מפחיתים שליליות ותוקפנות, ומגבירים את יכולת השליטה, ההישגים האקדמיים והפרודוקטיביות. מחוץ לפעילויות מאורגנות, השפעתן פחות עקבית. התרופות משפרות את מערכות היחסים של ילדים עם הורים, אחים ואחיות, עמיתים, מורים ומערכות יחסים משפחתיות באופן כללי. התרופות מאפשרות לילד להשתתף בצורה פרודוקטיבית יותר בצורות מסוימות של פנאי פעיל, כמו תחרויות ספורט או משחקים.

תחלואה נלווית

ילדים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים לעיתים קרובות ממחלות רקע, דבר המעמיד בספק את תקפותה של בידוד הפרעת קשב וריכוז כישות נוזולוגית נפרדת. בפרט, רופאים בריטים נוקשים יותר באבחון הפרעת קשב וריכוז, גם אם הם משתמשים באותם קריטריונים אבחוניים. יתר על כן, פסיכיאטרים בריטים רבים מטילים ספק בכך שניתן להתייחס למצב זה כישות נוזולוגית עצמאית. מחלות רקע יכולות להשפיע באופן משמעותי על יעילות הטיפול. לדוגמה, בנוכחות הפרעת חרדה נלווית, פסיכוסטימולנטים פחות יעילים ולעתים קרובות יותר גורמים לתופעות לוואי. למרות שפסיכוסטימולנטים כנראה יעילים יותר משיטות טיפול התנהגותי באופן כללי, וככל הנראה אינם נחותים ביעילותם משילוב של פסיכוסטימולנטים עם טיפול התנהגותי, תוצאות אלו תלויות במידה רבה במחלות רקע.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

בחירת התרופה

מתילפנידט נחשבת בדרך כלל לתרופה הבחירה הראשונה להפרעת קשב וריכוז, אך דקסטרומפטמין יעיל באותה מידה ובעל השפעות מועילות דומות על היפראקטיביות, הפרעת קשב וריכוז ואימפולסיביות. למרות ששתי התרופות נראות יעילות באותה מידה, קיים גורם רגישות: כרבע מהחולים מגיבים רק לתרופה אחת או השנייה, אך לא לשתיהן. עם זאת, מתילפנידט נראה יעיל מעט יותר משום שהוא מפחית את הפעילות המוטורית במידה רבה יותר. בסך הכל, פסיכוסטימולנטים יעילים הרבה יותר מפלצבו, אשר מייצר שיפור רק ב-18% מהילדים עם הפרעת קשב וריכוז. יעילותם של פסיכוסטימולנטים בילדים בגיל הגן ובמבוגרים משתנה יותר.

פמולין כנראה פחות יעיל משני הממריצים שתוארו לעיל. עד לאחרונה, הוא נחשב לתרופה קו שלישי ונרשם כאשר מתילפנידאט ודקסטרואמפטמין לא היו יעילים. עם זאת, לאחר דיווחים אחרונים על מקרים של פגיעה חמורה בכבד רעילה עם התפתחות אי ספיקת כבד, השימוש בו הצטמצם משמעותית. אחת המתמודדות על תפקיד תרופת קו שלישי היא בופרופיון (וולבוטרין), אשר, למרות הסיכון הידוע בהורדת הסף להתקפים אפילפטיים, משפיעה לטובה על הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות.

החלופות הבאות הן תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, בעיקר כאלה שגורמות לפחות תופעות לוואי לבביות (נורטריפטילין או אימיפראמין) או אגוניסטים אלפא-אדרנרגיים. האחרונים עשויים להיות התרופה המועדפת בילדים עם טיקים או היסטוריה משפחתית של טיקים או תסמונת טורט. כיום משתמשים בשני אגוניסטים אלפא-אדרנרגיים: קלונידין (זמין כטבליות וכמדבקה לעור) וגואנפצין (זמין רק בצורת טבליות). גואנפצין גורם לפחות הרגעה מקלונידין. בעקבות זאת, ניתן לשקול את שאלת מרשם מייצבי מצב רוח - חומצה ולפרואית, מלחי ליתיום, קרבמזפין. הם אינדיקטיביים במיוחד בנוכחות הפרעות רגשיות נלוות או היסטוריה משפחתית של מצבים כאלה. בהיעדר פתולוגיה לבבית (על פי אנמנזה ו-ECG), ניתן להשתמש בדסיפראמין. עם זאת, יש לרשום אותו בזהירות, מכיוון שדווח על ארבעה מקרים של מוות פתאומי הקשורים לשימוש בו. יתר על כן, בשלושה מקרים הוא נרשמה עבור הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות. יש לציין כי התועלת של דיאטות מיוחדות וויטמינים לא הוכחה, יתר על כן, לפעמים הם עלולים לגרום נזק.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

מנגנון הפעולה של פסיכוסטימולנטים

פסיכוסטימולנטים הם אמינים סימפטומימטיים שאינם קטכולאמינים. הם פועלים כאגוניסטים אמינרגיים עקיפים ומעלים את רמת הדופמין והנוראדרנלין בסדק הסינפטי על ידי חסימת קליטה חוזרת פרה-סינפטית. דקסטרמפטמין (דקסטרין) מקדם את שחרור הדופמין הציטופלזמי וחוסם את הקליטה החוזרת של דופמין, נוראדרנלין וסרוטונין. מתילפנידאט (ריטלין) דומה לאמפטמין במבנה ובתכונות הפרמקולוגיות, אך מנגנון הפעולה שלו שונה במקצת. מתילפנידאט אינו מקדם את שחרור הדופמין וחוסם את הקליטה החוזרת של דופמין במידה רבה יותר מנוראדרנלין. פסיכוסטימולנטים נספגים היטב במעי וחודרים בקלות את מחסום הדם-מוח. צריכת מזון בו זמנית משפרת את ספיגתם. אצל ילדים, ריכוזי הפלזמה מגיעים לשיא לאחר 2-3 שעות וחצי החיים הם 4-6 שעות, אם כי יש שונות אישית ניכרת. באופן סובייקטיבי, ההשפעה הקלינית המקסימלית מתרחשת 1-3 שעות לאחר המינון, כלומר, לפני ריכוז השיא בפלזמה. עם מתילפנידאט, ריכוזי הפלזמה מגיעים לשיאם לאחר 1-2 שעות (מהר יותר מאשר עם דקסטרמפטמין), ההשפעה הקלינית מתרחשת תוך 30 דקות, וחצי החיים הם 2.5 שעות. מספר מחקרים אישרו כי ההשפעה מתרחשת בדרך כלל במהלך שלב הספיגה. פמולין, השונה מבחינה מבנית מפסיכוסטימולנטים אחרים, חוסם גם ספיגה חוזרת של דופמין, אם כי יש לו השפעות סימפטומימטיות מינימליות. אצל ילדים, יש לו התחלה מהירה של פעולה כמו פסיכוסטימולנטים אחרים, עם ריכוזי שיא בפלזמה לאחר 2-4 שעות וחצי חיים של 12 שעות, מה שמאפשר מתן מינון פעם ביום.

דקסטרואמפטמין ומתילפנידאט משפרים את הביצועים במבחנים נוירופסיכולוגיים של קשב, פעילות, זמן תגובה, זיכרון לטווח קצר ותפיסה חזותית ומילולית. ייתכן שהדבר נובע משיפורים בתפקודים ניהוליים ועלייה ביחס אות לרעש; כתוצאה מכך, ילדים מסוגלים להתרכז טוב יותר ופחות מוסחים על ידי גירויים חיצוניים. השפעה זו אינה מוגבלת לחולים עם הפרעת קשב וריכוז; פסיכוסטימולנטים מייצרים שינויים דומים בתפקודים קוגניטיביים והתנהגותיים אצל ילדים ומבוגרים בריאים. למרות השיפור הנראה לעין בפרמטרים נוירופסיכולוגיים, שימוש ארוך טווח בפסיכוסטימולנטים אינו מביא לעלייה משמעותית בביצועים האקדמיים הכוללים או לשיפורים משמעותיים בתחומים אחרים. בנוסף, לא הוכח כי פסיכוסטימולנטים משפרים את ההסתגלות החברתית לטווח ארוך, ותורמים להצלחה בחיים לאחר מכן, כגון השגת מקצוע יוקרתי יותר.

הוכח כי קיים פער בעקומות מינון-תגובה עבור פרמטרים שונים - שיפור בפרמטר אחד (לדוגמה, המשקף היפראקטיביות) עשוי להיות מלווה בהידרדרות בפרמטר אחר (לדוגמה, המשקף קשב). תופעה זו ידועה בשם אפקט ספראג. ניתן להסביר זאת בכך שמינונים המספקים את ההשפעה ההתנהגותית המקסימלית יכולים להגביל יכולות קוגניטיביות, ולהפחית את הגמישות של תהליכים קוגניטיביים. במקרים אלה, יש להפחית את מינון הפסיכוסטימולנט. ההשפעה השלילית על תפקודים קוגניטיביים שלילית במיוחד אצל ילדים עם עיכובים התפתחותיים שכבר נוטים להיתקע ולהתמיד.

השפעות פיזיולוגיות ופסיכופיזיולוגיות של פסיכוסטימולנטים

לפסיכוסטימולנטים יש השפעה מעוררת על מרכז הנשימה במוח המוארך, אך אין להם השפעה משמעותית על קצב הנשימה. הם גם מגרים את מערכת ההפעלה הרשתית, מה שמוביל לעיתים לנדודי שינה, אך יחד עם זאת עשוי להסביר חלקית את השפעתם החיובית על הקשב והיכולת לבצע בדיקות. בשל ההשפעה הישירה על מערכת הלב וכלי הדם, עלייה קלה בלחץ הסיסטולי והדיאסטולי אפשרית, אשר, עם זאת, לעיתים רחוקות היא משמעותית קלינית. פסיכוסטימולנטים מרפים את השרירים החלקים של הסמפונות, גורמים להתכווצות של הסוגר של שלפוחית השתן, ולעיתים - להפרעות בלתי צפויות במערכת העיכול. דווח על יכולתו של דקסטרמפטמין לדכא הפרשת פרולקטין לילית.

תופעות לוואי של פסיכוסטימולנטים

תופעות הלוואי הנפוצות ביותר לטווח קצר של פסיכוסטימולנטים כוללות נדודי שינה, אנורקסיה וירידה במשקל. דיכוי תיאבון נובע ככל הנראה מהשפעות על ההיפותלמוס הצידי, אשר מתווך תחושת שובע. לעיתים זה מוביל לעלייה חוזרת ברעב בערב.

למרות שפיגור בגדילה הקשור לתרופות פסיכוסטימולנטיות נחשב בדרך כלל זמני, דווח על פיגור בגדילה ועלייה במשקל משמעותיים סטטיסטית בטיפול ארוך טווח בדקסטראמפטמין ומתילפנידאט. חשוב במיוחד לקחת זאת בחשבון במקרים בהם המטופל עלול להתקשות לקבל את הפוטנציאל להגבלת בגדילה. מכיוון שלדקסטראמפטמין זמן מחצית חיים ארוך יותר והוא מסוגל לעכב הפרשת פרולקטין, השפעתו על הגדילה והמשקל עשויה להיות גדולה יותר. תופעות לוואי פחות שכיחות כוללות סחרחורת, כאב ראש, בחילות, כאבי בטן והזעה; אלה בדרך כלל קצרי מועד ורק לעתים רחוקות דורשים הפסקת התרופה. ניתן לטפל בכאבי בטן, בחילות וירידה בתיאבון על ידי הפחתת המינון, נטילת התרופה עם אוכל, מעבר לתרופה בשחרור איטי או מתן נוגדי חומצה. באופן כללי, תופעות לוואי הן נדירות כאשר מינון המתילפנידאט אינו עולה על 1 מ"ג/ק"ג ומינון הדקסטרואמפטמין אינו עולה על 0.5 מ"ג/ק"ג.

בעיה מיוחדת הקשורה לשימוש בפסיכוסטימולנטים היא יכולתם לעורר, "לחשוף" טיקים ותסמונת טורט או לגרום להחמרתם. למרות שתוארו מקרים בהם פסיכוסטימולנטים הפחיתו לא רק את הביטויים של הפרעת קשב וריכוז, אלא גם את הטיקים. תופעות לוואי לא רצויות אחרות של פסיכוסטימולנטים הן דיספוריה, "קהות" רגש, עצבנות, אשר שכיחות במיוחד אצל ילדים עם עיכובים התפתחותיים. בעיה חשובה היא האפשרות לעלייה חוזרת בתסמינים התנהגותיים על רקע הפסקת ההשפעה של המנה הבאה או הפסקת התרופה. במקרים אלה, התסמינים עשויים להיות בולטים יותר ממה שהיו לפני הטיפול. תסיסה בדיבור, עצבנות, אי ציות, נדודי שינה מתפתחים 5-15 שעות לאחר נטילת המנה האחרונה, אשר יכולים להימשך חצי שעה או יותר. עלייה חוזרת בהפרעות התנהגות נצפית לעיתים קרובות במיוחד אצל ילדים בגיל הגן. ניתן להפחית השפעה זו על ידי מרשם תכשיר בשחרור איטי או הוספת מינון קטן של מתילפנידאט במהלך היום.

תופעות לוואי נדירות של פסיכוסטימולנטים כוללות: לויקוציטוזיס, פסיכוזה רעילה עם הזיות טקטואליות וחזותיות, מאניה, פרנויה, כוריאוטוזיס (עם פמולין), הפרעות קצב לב (נדירות במיוחד עם פמולין), רגישות יתר, תעוקת חזה. ההערכה היא כי מתילפנידאט יכול להוריד את הסף להופעת התקפים אפילפטיים, בעוד שלדקסטרואמפטמין יש השפעה הפוכה. עם זאת, כאשר נלקחים במינונים טיפוליים, לפסיכוסטימולנטים אין השפעה משמעותית על הפעילות האפילפטית, במיוחד אם התקפי האפילפטיה של המטופל נשלטים היטב על ידי נוגדי פרכוסים.

אבל הדאגה העיקרית היא הסיכון להתמכרות לפסיכוסטימולנטים. למרות שהאופוריה המתרחשת אצל מבוגרים בריאים המשתמשים בפסיכוסטימולנטים אינה מתרחשת ככל הנראה אצל ילדים בריאים או היפראקטיביים לפני גיל ההתבגרות. למרות שהסיכון להתמכרות אכן קיים, הוא מתרחש בעיקר אצל מבוגרים עם היסטוריה של שימוש בסמים והפרעת אישיות אנטי-חברתית, שבדרך כלל מזריקים מתילפנידט ודקסטרמפטמין דרך הווריד. עם זאת, דיווחים אחרונים הציעו כי התמכרות לפסיכוסטימולנטים אכן עלולה להתפתח אצל ילדים ומתבגרים. כתוצאה מכך, מתילפנידט ודקסטרמפטמין סווגו כתרופות DEA Class II, הדורשות פיקוח קפדני על מרשם. פמולין, לעומת זאת, היא תרופה Class IV שאינה דורשת פיקוח קפדני. דאגה ציבורית הועלתה ממקרים בהם לא נעשה שימוש בחומרים ממריצים אך ורק בהתאם לאינדיקציות - בפרט, הם נרשמו לילדים פשוט משום שהתנהגו בצורה גרועה בבית הספר. זה הוביל לספקנות ציבורית לגבי חומרים ממריצים.

התוויות נגד לשימוש בפסיכוסטימולנטים

התוויות נגד לשימוש בפסיכוסטימולנטים הן מעטות וכוללות הפרעות פסיכוטיות, כמו גם טיקים ותסמונת טורט (התווית נגד יחסית). יש להבחין בין תסמונת טורט לבין טיקים חולפים קלים, השכיחים אצל ילדים. מחקרים אחרונים הראו כי טיקים נעלמים אצל רוב הילדים למרות המשך הטיפול בפסיכוסטימולנטים. אם זה לא קורה, נקבע חומר נוסף לתיקון הטיקים: קלונידין, גואנפצין, הלופרידול או פימוזיד. התוויות נגד נוספות כוללות מחלות סומטיות המונעות שימוש בסימפתומימטיקה, או נוכחות של שימוש לרעה בחומרים במשפחה של ילד עם הפרעת קשב וריכוז או אצל מבוגר המטופל בהפרעת קשב וריכוז. במקרה האחרון, ניתן להשתמש בפמולין (הגורם להשפעה אופורית פחותה בהשוואה לפסיכוסטימולנטים אחרים), בופרופיון או נוגד דיכאון טריציקלי. הפרעת אישיות גבולית היא התווית נגד יחסית נוספת לשימוש בפסיכוסטימולנטים, מכיוון שהם עלולים להגביר את החוסר יציבות הרגשית.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

הערכת יעילות הטיפול בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

בעת ביצוע טיפול תרופתי, ניתן להבחין במספר שלבים: שלב ההכנה, שלב טיטרציה של המינון, ושלב טיפול התחזוקה. בשלב ההכנה, יש צורך למדוד גובה, משקל, לחץ דם, קצב לב ולבצע בדיקת דם קלינית. לצורך הערכה כמותית של התסמינים העיקריים והנלווים, נעשה שימוש נרחב בסולם דירוג המורים של קונורס (CTRS) וסולם דירוג ההורים של קונורס (CPRS). ניתן להשתמש בשיטה הסטנדרטית של הערכת CTRS כדי ליצור סולם היפראקטיביות.

הפחתה של 25% בהערכת המורה הכוללת של היפראקטיביות באמצעות שאלון המורה של קונורס (CTQ) נחשבת לקריטריון מספק להשפעת הטיפול. ניתן להעריך את ההשפעה גם באמצעות מבחן ביצועים מתמשך ממוחשב (CPT), אשר מעריך אימפולסיביות (לפי מספר התגובות המיותרות, או טעויות אימפולסיביות) או חוסר קשב (לפי מספר התגובות שהוחמצו, או טעויות אדישות). סולם הדירוג המקוצר (ARS), אותו ניתן למלא על ידי הורים או מורים, נמצא גם הוא בשימוש נרחב להערכת השפעת הטיפול. הסולם כולל 10 פריטים; הוא פשוט ואינו דורש זמן רב, אך אמין למדי. הציון המקסימלי בסולם הוא 30 נקודות.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

מחקר מעבדתי

הסיכון לדלקת כבד ואי ספיקת כבד עם פמולין מחייב בדיקות תפקודי כבד לפני תחילת הטיפול ולאחר מכן באופן קבוע כל 6 חודשים. כמו בתרופות ממריצות אחרות, לעיתים מבוצעות ספירת דם מלאה ובדיקת ביוכימיה לפני השימוש בהן, אך אם לא נמצאו חריגות, בדרך כלל אין צורך לחזור על בדיקות אלו בשלב הטיטרציה והתחזוקה.

בחירת מינון

חולים שמעולם לא נטלו תרופות פסיכוסטימולנטיות מקבלים מרשם למתילפנידאט או דקסטרואמפטמין, מכיוון שהם לעיתים רחוקות אינם יעילים בחולים שלא טופלו. פותחו מספר אפשרויות לבחירת המינון של תרופות אלו.

הראשונה היא שיטת טיטרציה מדורג. אצל ילדים בגיל הגן, הטיפול במתילפנידאט מתחיל במינון של 2.5-5 מ"ג (אותו על המטופל ליטול בשעה 7:30 או 8:00 בבוקר לאחר ארוחת הבוקר). בהתאם למשך ההשפעה וחומרתה, המינון עולה בהדרגה ב-2.5-5 מ"ג עד להשגת ההשפעה הרצויה. במידת הצורך, ניתנת מנה שנייה של התרופה - בדרך כלל 30 דקות לפני שהשפעת מינון הבוקר מתחילה לרדת. הודות למנה השנייה, ההשפעה הופכת למתמשכת יותר והסבירות לעלייה חוזרת בתסמינים מצטמצמת. המינון השני מותאם לערך התואם למחצית הערך המקסימלי של מינון הבוקר. המינון עולה במרווחים של 3-7 ימים עד להשגת ההשפעה הרצויה או הופעת תופעות לוואי. באופן כללי, ניתן להגדיל את המינון למקסימום של 10-15 מ"ג פעמיים ביום. לעיתים ניתנת מנה שלישית של התרופה (2.5-10 מ"ג) - 30 דקות לפני סוף המנה היומית הקודמת או לפני תחילת שיעורי הבית. אצל ילדים בגיל בית ספר, הטיפול מתחיל במינון של 5 מ"ג.

האפשרות השנייה כרוכה בקביעת המינון בהתאם למשקל המטופל בקצב של 0.3-1.2 מ"ג/ק"ג (רצוי 0.3-0.6 מ"ג/ק"ג). המינון היומי המרבי הוא 60 מ"ג.

על פי האפשרות השלישית, הטיפול מתחיל במינון התחלתי אמפירי, במקרה של דקסטרמפטמין ומתילפנידאט - 5 מ"ג פעמיים ביום (בילדים מעל גיל 6), במקרה של פמולין - 18.75 מ"ג (לאחר מכן המינון עולה מדי שבוע ב-18.75 מ"ג עד להשגת ההשפעה הקלינית, עד למקסימום של 75 מ"ג/יום). המינון המקסימלי של מתילפנידאט, על פי המלצות היצרן, הוא 112.5 מ"ג/יום. פמולין, בעל תקופת חצי-אלימינציה ארוכה, ניתן לרשום פעם ביום, מה שמבטל את הצורך ליטול את התרופה בבית הספר. לפיכך, הילד אינו מתויג כחולה בבית הספר ואין סכסוך עם צוות בית הספר, שלעיתים מתנגד ליטול את התרופה. חולים שמעולם לא נטלו פסיכוסטימולנטים יכולים לקבל חצי מהמינון ההתחלתי הרגיל. בשנים האחרונות, נעשה שימוש גובר במלח אמפטמין מעורב חדש (אדראל) בשל משך הפעולה הארוך יותר שלו. הוא ניתן 1-2 פעמים ביום באותם מינונים כמו דקסטרואמפטמין. אם אין שיפור לאחר שבועיים של מינון מקסימלי של דקסטרואמפטמין או מתילפנידאט או חמישה שבועות של פמולין, יש להפסיק את התרופה ולהעריך מחדש את מצבו של המטופל.

מאחר שתרופות פסיכוסטימולנטיות גורמות לאנורקסיה ואי נוחות בבטן, מומלץ ליטול אותן במהלך או מיד לאחר הארוחות. בנוסף, הדבר משפר את ספיגת התרופה. בהתאם למטרת הטיפול, ניתן לרשום מינונים שונים. לדוגמה, מינונים נמוכים עדיפים לשיפור התפקודים הקוגניטיביים, בעוד שנדרשים מינונים גבוהים יותר לנרמול ההתנהגות. ככל שהילד גדל, המינון עשוי לעלות בהתאם לעלייה במשקל; עם תחילת גיל ההתבגרות, לעיתים המינון מופחת. בעת רישום תרופה, יש ליידע את המטופל ואת הוריו על תופעות לוואי אפשריות והיתרונות שהתרופה עשויה להביא, וכן על תוכניות לטיפול נוסף במקרה שיתברר כלא יעיל. יש לרשום רישום מתאים בתיק המטופל. יש לקבל הסכמה מדעת מההורים, כמו גם את הסכמת המטופל עצמו, אשר חייבת לבוא לידי ביטוי גם בתיק.

כמו כן, יש צורך לספק הוראות מפורטות המכילות את משטר נטילת התרופה, אשר עותק שלהן צריך להישאר בתיק המטופל. בתיק יש לכלול דף נפרד שבו מתועד מידע על תרופות חדשות שנרשמו, שינויים במינון שלהן וביטול: זה עוזר לעקוב אחר התקדמות הטיפול (כולל עבור חברות הביטוח) ולתכנן פעילויות נוספות. בשלב טיפול התחזוקה, יש לקבוע בבירור לוח זמנים של ביקורים אצל הרופא, בדיקות וחופשות מתרופות. במידת האפשר, יש לקבוע משך טיפול משוער כדי להפיג את חששות ההורים והמטפלים. הטיפול מתוכנן בצורה נוחה תוך התחשבות בלוח הזמנים של שנת הלימודים, בעוד שחופשות אפשריות מתרופות עדיף לבלות בתקופות של שנת הלימודים שהן הכי פחות מלחיצות. לעיתים, לאחר תקופת הטיפול הראשונית, ניתן להפחית מעט את המינון.

במהלך ביקורים סדירים, המטופל נבדק, יעילות הטיפול מוערכת, ובפרט כיצד השתנו הביצועים הלימודיים או מערכות היחסים עם אחרים, ומזוהות תופעות לוואי לא רצויות. במקביל, מתקיימים ייעוץ פסיכולוגי ושיחות חינוכיות. חשוב להעריך האם המטופל נוטל את התרופה באופן קבוע. לשם כך, מתבקשים ההורים או המטפלים להביא בקבוקונים משומשים של התרופה וסופרים את מספר הטבליות שנותרו בהן. יש למדוד משקל, גובה (מומלץ להציג את התוצאות בצורה גרפית על גבי תרשימי גדילה מיוחדים), לחץ דם וקצב לב מדי חודש. מומלץ לבצע בדיקה גופנית מלאה, בדיקת דם קלינית ובדיקת תפקודי כבד מדי שנה (כאשר נוטלים פמולין, בדיקה זו מבוצעת פעמיים בשנה).

ניתן להפסיק את השימוש בתרופות פסיכוסטימולנטיות באופן מיידי, ובדרך כלל לא מתרחשים סיבוכים. עדיין לא ברור האם מתפתחת סבילות להשפעות התרופות. לרוב נצפית מה שנקרא "פסאודו-סבילות", הנגרמת מהפסקה ספונטנית של התרופה (Greenhill, 1995), אם כי לא ניתן לשלול שבמקרים אלה אפקט הפלצבו מוצה או שהגנריות בעלות יעילות נמוכה. בשלב התחזוקה, חשוב לשמור על קשר בכתב או בעל פה עם המורה או מנהל בית הספר - בנוסף לעובדה שבדרך כלל מתבקשים להשלים באופן קבוע סולמות דירוג כגון CTPS או ARS. מומלץ להעריך סולמות אלה לפחות פעם ב-4 חודשים (בתדירות גבוהה יותר במהלך תקופת החלפת תרופות, טיטרציה של מינון או החמרת תסמינים). מתילפנידאט מאושר לשימוש בילדים מגיל 6 ומעלה, אך רופאים רבים משתמשים בו גם כתרופה קו ראשון בילדים בגיל הגן. ישנו ניסיון מוגבל בשימוש במתילפנידאט במבוגרים, כאשר המינונים במקרה זה הם כ-1 מ"ג/ק"ג ומעלה, אך לא יעלו על 60 מ"ג/יום.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

חגים רפואיים

בעבר, הומלצה חופשה מסמים כדי לפצות על עיכוב בגדילה אפשרי הקשור בנטילת פסיכוסטימולנטים. כיום התברר כי חינוך הילד מתבצע לא רק בבית הספר אלא גם מחוץ לבית הספר, וכי פסיכוסטימולנטים יכולים לשפר את יחסי המטופל עם בני גילו והורים. בהקשר זה, חופשות מסמים אינן מומלצות כנוהל סטנדרטי, וההחלטה לערוך אותן מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי. לדוגמה, חלק מההורים מעדיפים לא לתת את התרופה לילדיהם בסופי שבוע אם הם ניתנים לניהול יחסית. במובנים רבים, החלטה זו מוכתבת על ידי דעת הקהל הרווחת לגבי הסכנות של פסיכוסטימולנטים, במיוחד הקשורות לסיכון לפתח תלות בסמים. עם זאת, ניתן להפסיק את התרופה פעם בשנה על מנת להעריך את הצורך בטיפול נוסף.

שילובי תרופות

קלונידין משולב לעתים קרובות עם תרופות פסיכו-סטימולנטיות, במיוחד מתילפנידאט. שילוב זה נמצא בשימוש נרחב במיוחד עבור הפרעות שינה הקשורות בעיקר להפרעת קשב וריכוז או הפרעות שינה הנגרמות על ידי חומרים ממריצים. עם זאת, בטיחותו של שילוב זה הועמדה בספק בשנים האחרונות. דווח על ארבעה מקרים של מוות פתאומי אצל ילדים הנוטלים מתילפנידאט וקלונידין בו זמנית. עם זאת, עדיין לא ברור האם מקרי המוות היו קשורים לאחת מהתרופות. מנקודת מבט פרגמטית, יש להימנע ממתן בו זמנית של תרופות אלו, במיוחד אצל ילדים עם מחלות לב וכלי דם (לפעמים מותר ליטול רק קלונידין בלילה כדי להשיג אפקט הרגעה). מחקר פתוח הראה את יעילותו של שילוב של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות ואגוניסט אדרנרגי בילדים ובני נוער עם הפרעת קשב וריכוז הקשורה לטיקים. שילוב של מתילפנידאט וקלונאזפאם שימש בהצלחה גם לטיקים. ניתן גם להוסיף תרופה נוגדת דיכאון טריציקלית לתרופה פסיכו-סטימולנטית. מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (למשל, פלואוקסטין או סרטרלין) משולבים גם עם פסיכוסטימולנטים, במיוחד בנוכחות הפרעה רגשית נלווית. עם זאת, שילוב כזה עלול להגביר את התסיסה.

אינטראקציה עם תרופות אחרות

השימוש המשולב במעכבי MAO ובממריצים אינו מומלץ עקב הסיכון למשבר יתר לחץ דם חמור, העלול להיות קטלני. בחולים הסובלים מאסטמה בו זמנית, תיאופילין הניתן דרך הפה עלול לגרום לדפיקות לב, סחרחורת ותסיסה, ולכן במקרה זה יש לתת עדיפות למרחיבי סימפונות בשאיפה או לסטרואידים. דקסטרמפטמין חוסם את פעולת הפרופרנולול ומאט את ספיגת הפניטואין והפנוברביטל. מתילפנידאט עשוי להגביר את ריכוז הדם של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, נוגדי קרישה של קומרין ופנילבוטזון.

צורות מינון של פסיכוסטימולנטים. מתילפנידאט זמין בצורת טבליות רגילות (5 ו-10 מ"ג) וכתרופה בשחרור איטי (טבליות של 20 מ"ג). שתי הצורות יעילות, אך נראה כי טבליה אחת של מתילפנידאט בשחרור איטי המכילה 20 מ"ג אינה שקולה ביעילותה לשתי טבליות סטנדרטיות של 10 מ"ג. לכן, התכשיר בשחרור איטי נרשם לעתים רחוקות יחסית, למרות נוחיותו. כאשר הוא נרשם, בדרך כלל יש להגדיל את המינון היומי ב-30-50%.

דקסטרמפטמין זמין כטבליות של 5 מ"ג ובצורה מיוחדת בשחרור איטי ("ספנסולה") המכילה 5, 10 או 15 מ"ג. אין צורך להגדיל את המינון בעת מעבר מתכשיר דקסטרמפטמין סטנדרטי לתכשיר בשחרור איטי. פמולין זמין בטבליות של 18.75, 37.5 ו-75 מ"ג וכטבלית לעיסה של 37.5 מ"ג. תכשיר מלח האמפטמין המעורב (אדראל) זמין בטבליות של 10 ו-20 מ"ג. בילדים בגילאי 3 עד 5 שנים, מומלץ להתחיל את הטיפול בתרופה זו במינון של 2.5 מ"ג פעם ביום, ובילדים מגיל 6 ומעלה - 5 מ"ג פעם או פעמיים ביום.

תרופות שאינן פסיכוסטימולנטיות המשמשות בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

בכ-25-30% מהחולים עם הפרעת קשב וריכוז, תרופות ממריצות פסיכו-ריכוז אינן יעילות מספיק. בחולים אלו, ניתן להשיג הצלחה עם תרופות אחרות, הנרשמות כמונותרפיה או מתווספות לתרופות ממריצות פסיכו-ריכוז כדי להגביר את השפעתן. נכון לעכשיו, אין מספיק נתונים כדי להבחין בין וריאנטים אינדיבידואליים של הפרעת קשב וריכוז, בעלי אטיולוגיות שונות ומגיבים בצורה שונה לטיפול בתרופות ממריצות פסיכו-ריכוז, תרופות שאינן פסיכו-ריכוז, או שילוב של שניהם. תרופות שאינן פסיכו-ריכוז המשמשות בהפרעת קשב וריכוז כוללות את נוגד הדיכאון האטיפי בופרופיון, אגוניסטים אדרנרגיים קלונידין וגואנפצין, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (למשל, נורטריפטילין), מייצבי מצב רוח (למשל, חומצה ולפרואית) ונוירופלטיקה מהדור החדש (למשל, ריספרידון).

על פי האיגוד הרפואי האמריקאי, השימוש בתרופות שאינן פסיכוסטימולנטיות עבור אינדיקציות שלא אושרו רשמית אפשרי במקרה "אם שימוש זה מבוסס על תיאוריה מדעית מבוססת, חוות דעת מומחים או נתונים מניסויים קליניים מבוקרים". והוא ממשיך ואומר כי "כפי שמראה הניסיון, אישור רשמי של אינדיקציות מפגר אחרי ידע מדעי חדש ופרסומים". גרין (1995) סבור כי "מרשם של תרופות שאינן פסיכוסטימולנטיות מוצדק כאשר פסיכוסטימולנטיות אינן יעילות או כאשר קיימים נתונים שאושרו מדעית על העדפת תרופה שאינה פסיכוסטימולנטית".

בופרופיון הוא תרופה נוגדת דיכאון השייכת לקבוצת האמינוקטונים. על פי נתונים מסוימים, בופרופיון יעיל בילדים ובמתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז. מחקר אחד מצא שהוא גם משפר את התפקודים הקוגניטיביים אצל חולים אלו. בופרופיון הוכח כיעיל במיוחד במקרים בהם הפרעת קשב וריכוז מלווה בביטויים חמורים של הפרעת התנהגות. תופעות לוואי שכיחות יחסית של בופרופיון כוללות פריחה אלרגית, בצקת, תסיסה, יובש בפה, נדודי שינה, כאב ראש, בחילות, הקאות, עצירות ורעד. בתדירות נמוכה יותר, התרופה גורמת למצב היפומני.

אבל תופעת הלוואי החמורה ביותר של בופרופיון היא התקפים אפילפטיים. הם מתרחשים ב-0.4% מהחולים הבוגרים הנוטלים את התרופה במינון של עד 450 מ"ג ליום. הסבירות שלהם עולה עם עלייה במינון. הסיכון להתקפים גבוה יותר בחולים עם הפרעות אכילה נלוות. כדי להפחית את הסבירות להתקפים, מומלץ ליטול את המינון היומי במספר מנות. ייתכן שהסיכון להתקפים גבוה יותר גם אצל ילדים עם עיכובים התפתחותיים, אך הנחה זו אינה נתמכת על ידי נתוני מחקר. הוכח שבופרופיון מגביר טיקים אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז ותסמונת טורט, ולכן הוא יחסית התווית נגד במצב זה. בופרופיון נרשם 2-3 פעמים ביום. המינון ההתחלתי הוא 37.5-50 מ"ג 2 פעמים ביום, ולאחר מכן עולה בהדרגה במשך שבועיים לפחות עד למקסימום של 250 מ"ג ליום; אצל מתבגרים - עד 300-400 מ"ג ליום.

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות

קיים ניסיון רב בשימוש בתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (TCAs) בהפרעת קשב וריכוז. על פי נתונים מסוימים, יעילותה של דסיפרמין בהפרעת קשב וריכוז מגיעה ל-70%. עד לאחרונה, תרופות נוגדות דיכאון נחשבו לרוב לתרופות קו שני לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. עם זאת, בשנים האחרונות, רופאים רבים החלו לרשום תרופות נוגדות דיכאון בתדירות נמוכה יותר - לאחר סדרה של דיווחים על ההשפעה הקרדיוטוקסית האפשרית של התרופות (שכיחות במיוחד בגיל טרום גיל ההתבגרות) וסיבוכים הקשורים למנת יתר. תרופות טריציקליות רבות מסוגלות להפחית היפראקטיביות, אימפולסיביות ולשפר את מצב הרוח אצל חולים עם הפרעת קשב וריכוז. בהפרעת חרדה נלווית או דיכאון, יעילותן של תרופות טריציקליות גבוהה יותר מזו של פסיכוסטימולנטים. עם זאת, השפעת תרופות אלו על ריכוז ולמידה נחקרה פחות. בנוסף, הן לעיתים קרובות גורמות להשפעה הרגעה בולטת.

לתרופות TCA יש בדרך כלל זמן מחצית חיים ארוך יחסית, מה שמבטל את הצורך ליטול את התרופה בבית הספר. התנהגות לאחר שעות הלימודים ובערב משתפרת בדרך כלל במידה רבה יותר עם טיפול ב-TCA מאשר עם פסיכוסטימולנטים. ההשפעה של TCA בהפרעת קשב וריכוז אינה קשורה ככל הנראה להשפעתם נוגדת דיכאון. לכן, המינון האופטימלי של TCA בהפרעת קשב וריכוז נמוך יותר וההשפעה מתרחשת מהר יותר מאשר בטיפול בדיכאון. הוכח שאצל חולה עמיד לאחת מתרופות ה-TCA, תרופה אחרת מקבוצה זו עשויה להיות יעילה.

רעילות קרדיומטית של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות

לפרמקוקינטיקה בילדים יש מאפיינים ייחודיים משלה. בשל היחס הנמוך יותר בין רקמת שומן לרקמת שריר, נפח ההפצה בילדים קטן יותר, ומאגרי שומן אינם מגנים מפני מנת יתר בצורה יעילה כמו אצל מבוגרים. בנוסף, חילוף החומרים של תרופות אלו בילדים מתרחש מהר יותר מאשר אצל מתבגרים ומבוגרים, מה שמוביל לתנודות גדולות יותר בריכוזן בדם. מכיוון ש-TCAs מורידים את הסף להתפתחות התקפים אפילפטיים, יש להשתמש בהם בזהירות בחולים עם אפילפסיה.

אצל ילדים, ריכוזי הפלזמה לאחר מתן מינון זהה של TCAs כפופים לשינויים אינדיבידואליים משמעותיים. ירידה גנטית בפעילות ציטוכרום P450 2D6 מזוהה אצל 3-10% מהאנשים באוכלוסייה, ולכן הם מפרקים TCAs לאט יותר, מה שיוצר תנאים להגעה לריכוזים רעילים של התרופה גם אם המינון שלה אינו עולה על 5 מ"ג/ק"ג. ההשפעה הרעילה יכולה להתבטא בתפקוד לקוי של מערכת הלב וכלי הדם ומערכת העצבים המרכזית, וניתן לטעות בה כעלייה בתסמיני המחלה. מכיוון שמצד אחד, אין קשר ברור בין מינון ה-TCA לריכוזו בסרום, ומצד שני, הסבירות לתופעות לוואי מסוכנות תלויה בריכוז בסרום, ניטור תכולת התרופה עצמה והמטבוליטים שלה בדם בטיפול בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) נחשב לחובה. כדי למזער תופעות לוואי המתרחשות בריכוזי תרופה שיא בסרום, מומלץ שילדים יקבלו TCAs 2-3 פעמים ביום (אם המינון היומי עולה על 1 מ"ג/ק"ג). מאותה סיבה, לא מומלץ לרשום תרופות בעלות פעולה ארוכת טווח, כגון כמוסות אימיפרמין פמואט.

ההשפעות הרעילות של TCAs יכולות להופיע בכל גיל, אך הן מסוכנות במיוחד אצל ילדים ובני נוער. מדאיגה במיוחד היא האפשרות של האטה בהולכה הלבבית, המתבטאת בעלייה במרווחי PR hQRS ב-ECG, התפתחות טכיקרדיה והפרעות קצב לב אחרות, וחסימה פרוזדורית. לפחות 5 מקרים של מוות פתאומי דווחו אצל ילדים מתחת לגיל 12 הנוטלים דסיפרמין. התוצאה הקטלנית הייתה קשורה ככל הנראה לטכיאריתמיה "פירואטית" (טורסאד דה פואנטס). בשלושה מקרים, המוות התרחש לאחר מאמץ פיזי. ארבעה מהילדים שנפטרו היו בני 9 ומטה, וחמישה היו בני 12. בהקשר זה, לפני מתן מרשם לתרופה, במהלך תקופת הטיטרציה ובמהלך מינון התחזוקה, מומלץ לבצע אק"ג עם מדידת מרווח QT. ההנחיות הרשמיות לשימוש ב-TCAs בהפרעת קשב וריכוז דורשות אק"ג לפני תחילת הטיפול, במינון של 3 מ"ג/ק"ג/יום, ולאחר הגעה למינון הסופי, שלא יעלה על 5 מ"ג/ק"ג/יום. מומלץ להשתמש בסטנדרטים הבאים: מרווח PR צריך להיות שווה ל-210 מילישניות, רוחב מרווח QRS לא יעלה על הערך ההתחלתי ביותר מ-30%, מרווח QT צריך להיות קצר מ-450 מילישניות, קצב הלב לא יעלה על 130 פעימות בדקה, לחץ דם סיסטולי מקסימלי צריך להיות שווה ל-130 מ"מ כספית, ולחץ דם דיאסטולי מקסימלי - 85 מ"מ כספית. לאחר השגת רמת תרופה יציבה בדם.

יש לבצע אק"ג כל שישה חודשים. מחקר אחד הראה כי 10% מהילדים והמתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז הנוטלים דסיפרמין סבלו מחסום ענף ימני לא שלם (הנחשב לווריאנט נורמלי אצל ילדים מתחת לגיל 10), עלייה במרווח QRS ל-120 מילישניות או יותר, ו-18% מהחולים סבלו מטכיקרדיה סינוסית של 100 פעימות לדקה או יותר. עם זאת, לא ידוע האם שינויים אלה מגבירים את הסיכון לסיבוכים הנגרמים על ידי דסיפרמין.

ניטור א.ק.ג. יומי הראה כי ילדים הנוטלים דסיפראמין במשך זמן רב סבלו משכיחות גבוהה משמעותית של התכווצויות פרוזדורים מוקדמות בודדות וזוגות והתקפי טכיקרדיה סופר-חדרית. בנוסף, חלה אצלם ירידה בתדירות הפסקות הסינוסים וקצב לב נודי. עם זאת, רמת הדסיפראמין בדם הייתה בקורלציה רק עם התכווצויות חדריות מוקדמות מזווגות. מכיוון שדחפים פארא-סימפתטיים ללב יורדים משמעותית עם הגיל, ודסיפראמין מסוגל להגדיל את היחס בין הפעילות הסימפתטית והפארא-סימפתטית בעיקר בחולים צעירים, ירידה בשונות קצב הלב עשויה להיות קשורה לסיכון מוגבר להפרעות קצב חמורות.

בשנת 1992, דיווחה האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים כי הסיכון למוות פתאומי בילדים בגילאי 5-14 הנוטלים דסיפראמין במינונים טיפוליים זהה בקירוב לזה שבקרב ילדים באותו גיל באוכלוסייה הכללית - 1.5-4.2 מקרים למיליון תושבים בשנה. לפיכך, השאלה נותרת פתוחה. ישנם מומחים המציעים להגביל באופן מוחלט את השימוש בדסיפראמין, בעוד שאחרים רואים בכך מיותר וסבורים כי קשר סיבתי בין מקרי מוות לדסיפראמין נותר בלתי מוכח. גרין (1995) סבור כי מכיוון שמספר מקרי המוות הפתאומי קטן, הסיבה המיידית שלהם אינה ידועה, וגם מכיוון שאין שינויים ספציפיים בפעילות הלב אשר יהיו בעלי ערך פרוגנוסטי, יש צורך לנטר את ה-ECG, את רמות התרופה בדם ואת המטבוליטים שלה, ולוודא שהם נשמרים במסגרת הפרמטרים המומלצים, ללא קשר ל-TCA שנקבע. עד שיהיו נתונים חד משמעיים יותר זמינים, מומלץ לפעול לפי המלצות פרגמטיות אלו ולהעדיף נורטריפטילין ואימיפראמין על פני TCA אחרים בילדים טרום-התבגרות. בנוסף, יש להתייחס להיסטוריה משפחתית של מחלת לב כהתווית נגד יחסית לשימוש ב-TCAs באופן כללי.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, הנפוצות ביותר לטיפול בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

בהינתן הסיכון לרעילות לבבית שתואר קודם לכן, TCAs משמשים כיום בתדירות נמוכה יותר לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. רופאים רבים מעדיפים נורטריפטילין. וילנס (1993), שאסף נתונים על 58 חולים עם הפרעת קשב וריכוז עמידים לטיפול, מצא כי נורטריפטילין במינון יומי ממוצע של 73.6 מ"ג השפיע בצורה חיובית בינונית על 48% מהחולים, ללא קשר לנוכחות של מצבים נלווים. ברוב המקרים של "שיפור ניכר", ריכוז הנורטיפטילין בדם נע בין 50 ל-150 ננוגרם/מ"ל. תופעות הלוואי בחולים אלו היו קלות, ולא נמצאו שינויים משמעותיים בהולכה הלבבית. צוין כי נורטריפטילין יכול להיות יעיל בשילוב של הפרעת קשב וריכוז עם תסמונת טורט או סוג אחר של טיק.

דסיפראמין ואימיפראמין הן התרופות הנחקרות ביותר, ועד לאחרונה היו ה-TCA הנפוצות ביותר לטיפול בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות. דסיפראמין עדיין נמצא בשימוש נרחב כיום. הוא הוכח כיעיל למדי במינונים של פחות מ-3 מ"ג/ק"ג/יום, עם רעילות מינימלית ללב. אימיפראמין הוא ה-TCA שנמצא כנראה בשימוש הנפוץ ביותר בילדים, מכיוון שהוא נרשם לעתים קרובות לטיפול בהרטבה לילית. על פי מספר מחקרים, אימיפראמין יעיל הן להפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות והן לתסמונת טורט, אך יש לו שכיחות גבוהה של תופעות לוואי וסבילות נמוכה. אמיטריפטילין הוכח כיעיל אצל חלק מהילדים בניסויים מבוקרים, ומשפיע באופן חיובי על היפראקטיביות ותוקפנות הן בבית והן בבית הספר, אך תופעות לוואי תכופות, בעיקר הרגעה, מקשות על נטילת התרופה במינון הנדרש. TCA נוסף המשמש בילדים ובמתבגרים הוא קלומיפראמין. תופעות הלוואי שלו כוללות נמנום, יובש בפה, דיכוי דם וסיכון מוגבר להתקפים אפילפטיים.

תרופות אחרות המשמשות להפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים

מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI), הכוללים פלואוקסטין, סרטרלין, פארוקסטין, פלובוקסמין וציטלופרם, ניתנים כיום בתדירות גבוהה יותר מאשר TCAs מכיוון שהם בטוחים יותר באופן משמעותי. יש להם השפעות מינימליות על מערכת הלב וכלי הדם והם אינם מסוכנים באותה מידה במקרה של מנת יתר.

הניסיון עם חומרים אלה מוגבל בדרך כלל, אך ישנם דיווחים על תוצאות חיוביות עם פלואוקסטין בילדים ובני נוער עם הפרעת קשב וריכוז עם או בלי הפרעות נלוות. יש צורך במחקרים נוספים כדי להשוות את יעילותם של SSRIs לזו של TCAs ובופרופיון בהפרעת קשב וריכוז. תופעות לוואי הקשורות ל-SSRIs כוללות חרדה, היפראקטיביות, הפעלה התנהגותית, נדודי שינה, אימפולסיביות ומחשבות אובדניות.

אגוניסטים של קולטני אלפא 2 אדרנרגיים

האגוניסטים אלפא-2-אדרנרגיים קלונידין וגואנפצין משמשים לעיתים קרובות לטיפול בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות. יעילותם כטיפול יחיד לא נחקרה היטב, אך בשילוב עם פסיכוסטימולנטים הם הוכחו כמפחיתים היפראקטיביות, עצבנות, ועשויים להיות שימושיים בילדים עם טיקים.

קלונידין היא תרופה נגד יתר לחץ דם שפעולתה נובעת מגירוי של קולטני אלפא-2 פרה-סינפטיים ועיכוב שחרור נוראדרנלין. אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, קלונידין משפר את הסבילות לתסכול, את ההתמצאות במשימות ומפחית את עירור היתר. השפעה טובה במיוחד נצפית במקרים בהם מופיעים תסמינים בגיל צעיר: נצפות ביטויים כגון עירור יתר, היפראקטיביות, אימפולסיביות, חוסר עיכוב, המלווים בהפרה של נורמות התנהגות מוכרות ובשליליות. יחד עם זאת, לקלונידין יש השפעה מועטה על הפרעות קשב ואינו שימושי כל כך בהפרעת קשב וריכוז ללא היפראקטיביות. מומלץ להגדיל את מינון הקלונידין בהדרגה, החל מ-0.05 מ"ג/יום ולהגדילו באותה כמות כל 3 ימים עד שהוא מגיע ל-3-5 מק"ג/ק"ג/יום. המינון היומי של קלונידין נקבע ב-3-4 מנות.

קלונידין זמין גם בצורת מדבקות ליישום עורי. מחקר אחד הראה כי בעת מעבר ממתן פומי למתן דרך העור, יש להגדיל את המינון היומי של קלונידין בשליש. בכמחצית מהחולים, יעילות המדבקה פוחתת לאחר 5 ימים של לבישתה. זה כנראה נובע מזמן מחצית חיים קצר יותר אצל ילדים (4-6 שעות) ובמתבגרים (8-12 שעות); אצל מבוגרים, זה 12-16 שעות. שיפור קליני משמעותי עם קלונידין מתרחש לא לפני חודש. קלונידין אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז יכול להישאר יעיל במשך 5 שנים. כאשר הטיפול בקלונידין מופסק, יש להפחית את המינון בהדרגה במשך 2-4 ימים כדי למנוע משבר יתר לחץ דם ותסמיני גמילה - עצבנות, תסיסה, כאב ראש.

תופעת הלוואי הנפוצה ביותר של קלונידין היא נמנום. היא מופיעה בדרך כלל שעה לאחר נטילת התרופה ונמשכת 30-60 דקות. ככלל, סבילות להשפעה המרדימה מתפתחת לאחר 3 שבועות של טיפול. בעת שימוש במינונים המצוינים, לחץ הדם העורקי הממוצע יורד בכ-10%. כ-5% מהילדים והמתבגרים חווים תסמיני דיכאון בעת נטילת התרופה. סיבוך זה שכיח יותר במקרים של הפרעות רגשיות בהיסטוריה המשפחתית, ולכן לא מומלץ לרשום תרופה זו לקטגוריה זו של חולים. הפרעת קשב וריכוז מזוהה בכ-50% מהחולים עם תסמונת טורט, וב-20-50% מהם, נטילת פסיכוסטימולנטים מובילה לעלייה בטיקים. במצב זה, כמו גם בכל המקרים בהם חולים אינם סובלים פסיכוסטימולנטים עקב תופעות לוואי, קלונידין עשוי להיות התרופה המועדפת.

האנט ועמיתיו (1990) דיווחו על שימוש בשילוב של קלונידין ומתילפנידאט בילדים עם הפרעת קשב וריכוז עם הפרעת התנהגות והפרעת התנגדות מתנגדת (ODD) אשר הפגינו שיבוש של נורמות חברתיות, שליליות, רגישות יתר ניכרת ותסכול. תוספת קלונידין אפשרה הפחתה במינון המתילפנידאט. זה שימושי במיוחד כאשר מתילפנידאט גורם לתופעות לוואי משמעותיות (למשל, נדודי שינה חוזרים, עיכוב גדילה משמעותי או ירידה במשקל).

גואנפצין משמש גם לטיפול בילדים ובמתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז, במיוחד בשילוב עם טיקים. כמו קלונידין, גואנפצין מגרה קולטנים אלפא-2-אדרנרגיים ומייצר אפקט היפוטנסיבי, אך שונה ממנו בפעולה סלקטיבית יותר. שלא כמו קלונידין, גואנפצין פועל במידה רבה יותר על קולטנים אלפא-2-אדרנרגיים פוסט-סינפטיים מאשר פרה-סינפטיים בקליפת המוח הקדם-מצחית. במחקר פתוח ב-10 חולים עם הפרעת קשב וריכוז ותסמונת טורט, המינון האפקטיבי של גואנפצין נע בין 0.75 ל-3 מ"ג ליום, כאשר המינון היומי האופטימלי עבור רוב החולים היה 1.5 מ"ג. למרות שלא נצפתה ירידה משמעותית בתסמיני הפרעת קשב וריכוז בקבוצה כולה, נצפתה שיפור מתון בשלושה חולים ושיפור משמעותי נצפה באחד. חומרת הטיקים בקבוצה כולה ירדה באופן מהימן. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר היו נמנום, כאב ראש, נדודי שינה, סחרחורת, אך כולן חלפו תוך 3-4 ימים. גואנפצין עשוי להיות שימושי במיוחד אצל ילדים ובני נוער הסובלים בו זמנית מהפרעת קשב וריכוז וטיקים כרוניים.

נוירולפטיקה

רוב המחקרים שהשוו את יעילותם של נוירולפטיקה ופסיכוסטימולנטים בטיפול בהפרעת קשב וריכוז נערכו לפני יותר מ-20 שנה. יתר על כן, ברוב המחקרים הללו, פסיכוסטימולנטים היו יעילים יותר מפסיכוסטימולנטים. למרות שלנוירלפטיקה יש השפעה מסוימת, רוב הרופאים נמנעים משימוש בהם בגלל הסיכון לדיסקינזיה מאוחרת בלתי הפיכה, תסמונת ממאירה נוירולפטית, השפעות שליליות על תפקודים קוגניטיביים ולמידה עקב ההשפעה המרדימה. עם זאת, כיום מקובל לחשוב שנוירלפטיקה להפרעת קשב וריכוז משפיעה באופן מינימלי על תפקודים קוגניטיביים אם היא ניתנת במינונים מתאימים. יתר על כן, על פי נתונים מסוימים, תיאורידזין עשוי להיות יעיל יותר מפסיכוסטימולנטים בהפרעת קשב וריכוז אצל ילדים עם עיכוב התפתחותי.

עם זאת, הסיכון לדיסקינזיה מאוחרת מגביל את השימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות מסורתיות בהפרעת קשב וריכוז (ADHD). עם זאת, תרופות מהדור החדש יותר כמו ריספרידון, בעלות סיכון נמוך יחסית לפתח פרקינסון ודיסקינזיה מאוחרת, עשויות לשמש בביטויים התנהגותיים חמורים של ADHD. האנטי-פסיכוטי האטיפי החדש אולנזפין עשוי לגרום לפחות סיבוכים אקסטרה-פירמידליים בהשוואה לריספרידון, אך יש לאשר את יעילותו בהפרעת קשב וריכוז בניסויים קליניים.

מעכבי מונואמין אוקסידאז

מעכבי מונואמין אוקסידאז הלא סלקטיביים, פנלזין וטרנילציפרומין, משמשים בעיקר כתרופות נוגדות דיכאון. הם עלולים לגרום לתופעות לוואי חמורות, במיוחד משברי יתר לחץ דם, לדרוש הגבלות תזונתיות על מזונות המכילים טירמין, ולמנוע שימוש במספר רב של תרופות. מסיבה זו, אף אחת מהתרופות הללו אינה מומלצת לשימוש בילדים ובמתבגרים, למרות שדווח כי טרנילציפרומין יעיל בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות. מכיוון שסלגילין (דפרניל) חוסם באופן סלקטיבי את MAO-B, הוא בטוח יותר וגורם למשברי יתר לחץ דם רק כאשר משתמשים בו במינונים גבוהים. התרופה משמשת לרוב לשילוב של הפרעת קשב וריכוז ותסמונת טורט. סלגילין זמין בטבליות של 5 מ"ג. המינון היומי המרבי שלו הוא 15 מ"ג. התרופה ניתנת ב-2 מנות (בוקר ואחר הצהריים).

תרופות מקבוצות אחרות המשמשות להפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות

נראה כי מייצבי מצב רוח (ליתיום, קרבמזפין וחומצה ולפרואית) אינם משפיעים לטובה על הסימפטומים המרכזיים של הפרעת קשב וריכוז (ADHD), אך עשויים להיות מועילים להתפרצויות התנהגותיות או להפרעות רגשיות חוזרות ונשנות. בנזודיאזפינים ומיאנסרין אינם יעילים גם בהפרעת קשב וריכוז אידיופתית ללא הפרעות אחרות.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]