הפרעת דחק פוסט-טראומטית

הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), בדומה להפרעת דחק חריפה, מאופיינת בהופעת תסמינים מיד לאחר אירוע טראומטי. כתוצאה מכך, חולים עם PTSD תמיד חווים תסמינים חדשים או שינויים בתסמינים המשקפים את הספציפיות של הטראומה.

למרות שחולים עם הפרעת דחק פוסט-טראומטית מייחסים רמות שונות של חשיבות לאירוע, לכולם יש תסמינים הקשורים לטראומה. אירוע טראומטי המוביל להתפתחות הפרעת דחק פוסט-טראומטית כרוך בדרך כלל בחוויית איום במותו (או פציעה) של האדם או בנוכחות במותו או בפציעתם של אחרים. כאשר חווים אירוע טראומטי, אנשים שיפתחו הפרעת דחק פוסט-טראומטית חייבים לחוות פחד או אימה עזים. חוויות כאלה יכולות להתרחש הן אצל עד והן אצל קורבן של תאונה, פשע, קרב, תקיפה, גניבת ילדים או אסון טבע. PTSD יכול להתפתח גם אצל אדם שנודע לו שהוא חולה במחלה קטלנית או שחווה התעללות פיזית או מינית שיטתית. נמצא קשר ישיר בין חומרת הטראומה הפסיכולוגית, אשר בתורה תלויה במידת האיום על החיים או הבריאות, לבין הסבירות לפתח הפרעת דחק פוסט-טראומטית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם להפרעת דחק פוסט-טראומטית?

מקובל לחשוב שלעיתים הפרעת דחק פוסט-טראומטית מתרחשת לאחר תגובה חריפה ללחץ. עם זאת, הפרעת דחק פוסט-טראומטית יכולה להתפתח גם אצל אנשים שלא הראו הפרעות נפשיות לאחר מצב חירום (במקרים אלה, הפרעת דחק פוסט-טראומטית נחשבת לתגובה מאוחרת לאירוע). בתדירות מעט נמוכה יותר, הפרעת דחק פוסט-טראומטית מתרחשת אצל אנשים שחוו בעבר מצב חירום כתוצאה מטראומה נפשית קלה חוזרת ונשנית. אצל אנשים מסוימים שחוו תגובה חריפה ללחץ, הפרעת דחק פוסט-טראומטית מתפתחת לאחר תקופת המעבר. במקרה זה, קורבנות של מצב חירום מפתחים לעיתים קרובות את הרעיון של ערך נמוך של חיי אדם.

המחקר המדעי של הפרעת דחק פוסט-טראומטית הוא מגמה חדשה יחסית וסביר להניח שתגדל חשיבותה בפסיכיאטריה משפטית. היו התייחסויות להפרעת דחק פוסט-טראומטית כנזק פסיכולוגי במקרים של הטרדה. טראומה בילדות, התעללות פיזית, ובמיוחד התעללות מינית בילדים, קשורות קשר הדוק להתפתחות הקורבן לתוקף ומתעלל בוגר. מודל הפרעת האישיות הגבולית מציע קשר סיבתי ישיר לטראומה ממושכת וחוזרת על עצמה מצד מטפלים ראשוניים בילדות. טראומה ממושכת וחוזרת על עצמה כזו עלולה להפריע מאוד להתפתחות האישיות התקינה. בבגרות, הפרעת אישיות נרכשת עשויה להיות קשורה להתנהגויות בלתי מסתגלות או אלימות חוזרות ונשנות ש"משחזרות" אלמנטים של הטראומה שחוו בילדות. אנשים כאלה נמצאים לעתים קרובות באוכלוסיות כלא.

חלק מהמאפיינים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית קשורים לפשיעה. לדוגמה, חיפוש רגשות ("התרגלות לטראומה"), חיפוש ענישה כדי להקל על אשמה, ופיתוח של שימוש בסמים נלווים קשורים לפשיעה. במהלך "פלאשבקים" (חוויה חוזרת פולשנית), אדם עשוי להגיב בצורה אלימה ביותר לגירויים סביבתיים המזכירים את האירוע הטראומטי המקורי. תופעה זו נצפתה אצל ותיקי מלחמת וייטנאם ושוטרים, אשר עשויים להגיב באלימות לגירוי המשקף מצב "שדה קרב".

כיצד מתפתחת הפרעת דחק פוסט-טראומטית?

מכיוון שהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) היא הפרעה התנהגותית הנובעת מחשיפה ישירה לטראומה, הבנת הפתוגנזה שלה מחייבת התייחסות למחקרים רבים של מתח טראומטי בבעלי חיים ניסיוניים ובבני אדם.

ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה

אחד השינויים המזוהים ביותר בהפרעת דחק פוסט-טראומטית הוא שיבוש בוויסות הפרשת הקורטיזול. תפקידו של ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה (HPA) בלחץ חריף נחקר במשך שנים רבות. כמות גדולה של מידע הצטברה על השפעת לחץ חריף וכרוני על תפקוד מערכת זו. לדוגמה, נמצא כי למרות שלחץ חריף מגביר את רמות גורם משחרר קורטיקוטרופין (CRF), הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH) וקורטיזול, עם הזמן נצפית ירידה בשחרור קורטיזול למרות עלייה ברמות CRF.

בניגוד לדיכאון מז'ורי, המאופיין בהפרעה בתפקוד הרגולטורי של ציר HPA, הפרעת דחק פוסט-טראומטית מגלה עלייה במשוב במערכת זו.

לפיכך, לחולים עם PTSD יש רמות קורטיזול נמוכות יותר עם תנודות יומיות תקינות ורגישות גבוהה יותר של קולטני קורטיקוסטרואידים בלימפוציטים בהשוואה לחולים עם דיכאון ולאנשים בריאים נפשית. יתר על כן, בדיקות נוירואנדוקרינולוגיות מראות כי PTSD קשור להפרשת ACTH מוגברת לאחר מתן CRF ותגובתיות קורטיזול מוגברת בבדיקת דקסמתזון. ההנחה היא ששינויים כאלה נובעים מוויסות לקוי של ציר HPA בהיפותלמוס או בהיפוקמפוס. לדוגמה, ספולסקי (1997) טוען כי לחץ טראומטי גורם לפתולוגיה בהיפוקמפוס לאורך זמן באמצעות השפעתו על הפרשת קורטיזול, ומורפומטריית MRI מראה כי PTSD קשור לירידה בנפח ההיפוקמפוס.

מערכת העצבים האוטונומית

מאחר והיפר-אקטיבציה של מערכת העצבים האוטונומית היא אחת הביטויים המרכזיים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית, נערכו מחקרים על המערכת הנוראדרנרגית במצב זה. כאשר יוהימבין (חוסם קולטנים אלפא-2-אדרנרגיים) ניתן לחולים עם הפרעת דחק פוסט-טראומטית, התרחשו חוויות כואבות ("פלאשבקים") ותגובות דמויות פאניקה. טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים מצביעה על כך שהשפעות אלו עשויות להיות קשורות לעלייה ברגישות המערכת הנוראדרנרגית. ניתן לקשר שינויים אלו לנתונים על תפקוד לקוי של ציר HPA, בהתחשב באינטראקציה בין ציר HPA למערכת הנוראדרנרגית.

סרוטונין

העדות הברורה ביותר לתפקיד הסרוטונין ב-PTSD מגיעה ממחקרים פרמקולוגיים בבני אדם. ישנם גם נתונים שהתקבלו במודלים של בעלי חיים של לחץ המצביעים גם הם על מעורבותו של נוירוטרנסמיטר זה בהתפתחות PTSD. הוכח כי גורמים סביבתיים יכולים להשפיע באופן משמעותי על המערכת הסרוטונרגית של מכרסמים וקופי אדם גדולים. יתר על כן, נתונים ראשוניים מראים כי קיים קשר בין התנאים החיצוניים של גידול ילדים לבין פעילות המערכת הסרוטונרגית בהם. יחד עם זאת, מצב המערכת הסרוטונרגית ב-PTSD נותר אינו מובן היטב. יש צורך במחקרים נוספים המשתמשים בבדיקות נוירואנדוקרינולוגיות, הדמיה נוירולוגית ושיטות גנטיות מולקולריות.

תיאוריית הרפלקס המותנה

הוכח כי ניתן להסביר הפרעת דחק פוסט-טראומטית על סמך מודל הרפלקס המותנה של חרדה. בהפרעת דחק פוסט-טראומטית, טראומה עמוקה יכולה לשמש כגירוי לא מותנה ויכולה תיאורטית להשפיע על המצב התפקודי של האמיגדלה והמעגלים העצביים הנלווים אליה המייצרים תחושת פחד. היפראקטיביות של מערכת זו יכולה להסביר את נוכחותם של "פלאשבקים" ועלייה כללית בחרדה. ביטויים חיצוניים הקשורים לטראומה (לדוגמה, קולות קרב) יכולים לשמש כגירויים מותנים. לכן, צלילים דומים באמצעות מנגנון של רפלקס מותנה יכולים לגרום להפעלה של האמיגדלה, מה שיוביל ל"פלאשבק" ולעלייה בחרדה. דרך החיבורים של האמיגדלה והאונה הטמפורלית, הפעלת המעגל העצבי המייצר פחד יכולה "להחיות" עקבות של זיכרון של אירוע פסיכו-טראומטי גם בהיעדר גירויים חיצוניים מתאימים.

בין המחקרים המבטיחים ביותר היו אלו שבחנו את הגברת רפלקס ההלם תחת השפעת פחד. הגירוי המותנה היה הבזק של אור או צליל, אשר הופעל לאחר הצגת הגירוי הלא מותנה - הלם חשמלי. העלייה במשרעת רפלקס ההלם עם הצגת הגירוי המותנה אפשרה להעריך את מידת השפעת הפחד על הרפלקס. תגובה זו ככל הנראה כוללת את המעגל העצבי המייצר פחד ותוארה על ידי LeDoux (1996). למרות שיש כמה פערים בנתונים שהתקבלו, הם מצביעים על קשר אפשרי בין PTSD לבין רפלקס ההלם המוגבר על ידי פחד. שיטות הדמיה נוירו-רפואית מצביעות גם על מעורבות של תצורות הקשורות ליצירת חרדה ופחד ב-PTSD, בעיקר האמיגדלה, ההיפוקמפוס ומבנים אחרים של האונה הטמפורלית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמינים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית

הפרעת דחק פוסט-טראומטית מאופיינת בשלוש קבוצות של תסמינים: חוויה חוזרת מתמדת של אירוע טראומטי; רצון להימנע מגירויים המזכירים את הטראומה הפסיכולוגית; הפעלה אוטונומית מוגברת, כולל תגובת בהלה מוגברת (רפלקס בהלה). טבילה פתאומית כואבת בעבר, כאשר המטופל חווה מחדש את מה שקרה שוב ושוב כאילו זה קרה עכשיו (מה שנקרא "פלאשבקים"), היא ביטוי קלאסי של הפרעת דחק פוסט-טראומטית. חוויות מתמידות יכולות לבוא לידי ביטוי גם בזיכרונות לא נעימים, חלומות קשים, תגובות פיזיולוגיות ופסיכולוגיות מוגברות לגירויים הקשורים איכשהו לאירועים טראומטיים. כדי לאבחן הפרעת דחק פוסט-טראומטית, על המטופל להיות בעל לפחות אחד מהתסמינים הנ"ל המשקף חוויה חוזרת מתמדת של אירוע טראומטי. תסמינים אחרים של PTSD כוללים ניסיונות להימנע ממחשבות ופעולות הקשורות לטראומה, אנהדוניה, ירידה בזיכרון לאירועים הקשורים לטראומה, רגש קהה, תחושות של ניכור או דה-מציאות, ותחושות של חוסר תקווה.

PTSD מאופיין בהחמרה של האינסטינקט לשימור עצמי, המאופיין בעלייה ותחזוקה של מתח פסיכו-רגשי פנימי (התרגשות) מוגבר באופן קבוע, על מנת לשמור על מנגנון מתפקד באופן קבוע להשוואה (סינון) של גירויים חיצוניים נכנסים עם גירויים המוטבעים בתודעה כסימני חירום.

במקרים אלה, נצפית עלייה בלחץ פסיכו-רגשי פנימי - היפר-ערנות (ערנות מוגזמת), ריכוז קשב, עלייה ביציבות (חסינות להפרעות), קשב למצבים שהפרט רואה כמאיים. ישנה הצטמצמות של טווח הקשב (ירידה ביכולת להחזיק מספר רב של רעיונות במעגל הפעילות התכליתית הרצונית וקושי להפעיל אותם בחופשיות). עלייה מוגזמת בקשב לגירויים חיצוניים (מבנה השדה החיצוני) מתרחשת עקב ירידה בקשב למבנה השדה הפנימי של הנבדק עם קושי בהחלפת קשב.

אחד הסימנים המשמעותיים להפרעת דחק פוסט-טראומטית הוא הפרעות הנתפסות באופן סובייקטיבי כהפרעות זיכרון שונות (קושי לזכירה, לשמור מידע זה או אחר בזיכרון ולשחזר אותו). הפרעות אלו אינן קשורות להפרעות אמיתיות של תפקודי זיכרון שונים, אלא נגרמות בעיקר מקושי להתרכז בעובדות שאינן קשורות ישירות לאירוע הטראומטי ולאיום הישנותו. יחד עם זאת, הקורבנות אינם יכולים לזכור היבטים חשובים של האירוע הטראומטי, אשר נגרם מהפרעות שהתרחשו בשלב תגובת הדחק החריפה.

לחץ פסיכו-רגשי פנימי (התרגשות) מוגבר באופן מתמיד שומר על מוכנותו של אדם להגיב לא רק למצב חירום אמיתי, אלא גם לביטויים הדומים במידה זו או אחרת לאירוע טראומטי. מבחינה קלינית, הדבר מתבטא בתגובת פחד מוגזמת. אירועים המסמלים מצב חירום ו/או מזכירים אותו (ביקור בקבר הנפטר ביום ה-9 וה-40 לאחר המוות וכו') מלווים בהידרדרות סובייקטיבית במצב ובתגובה וזו-ווג'טטיבית בולטת.

לצד ההפרעות שהוזכרו לעיל, קיימים זיכרונות לא רצוניים (ללא תחושה של מכוון) של האירועים החיוניים ביותר הקשורים למצב החירום. ברוב המקרים, הם אינם נעימים, אך ישנם אנשים שעצמם (במאמץ רצון) "מעוררים זיכרונות של מצב החירום", מה שלדעתם עוזר להם לשרוד את המצב: האירועים הקשורים אליו הופכים פחות נוראיים (רגילים יותר).

אנשים הסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) עלולים לחוות מדי פעם פלאשבקים - הפרעות המתבטאות בהופעתם של ייצוגים לא רצוניים וחיים מאוד של מצב פסיכו-טראומטי. לעיתים קשה להבחין ביניהן מהמציאות (מצבים אלה קרובים לתסמונות של עכירות תודעה), ואדם עשוי להפגין תוקפנות ברגע חוויית הפלאשבק.

הפרעות שינה כמעט תמיד מתגלות בהפרעת דחק פוסט-טראומטית. קושי להירדם, כפי שצוין על ידי קורבנות, קשור לשטף של זיכרונות לא נעימים מהמצב החירום. מתרחשות התעוררויות לילה ומוקדמות תכופות עם תחושה של חרדה בלתי סבירה "כנראה שמשהו קרה". מצוינים חלומות המשקפים ישירות את האירוע הטראומטי (לפעמים חלומות כה חיים ולא נעימים עד שהקורבנות מעדיפים לא להירדם בלילה ומחכים עד הבוקר "כדי לישון בשלווה").

המתח הפנימי המתמיד שבו נמצא הקורבן (עקב החמרה של יצר השימור העצמי) מקשה על ויסות הרגש: לפעמים קורבנות אינם יכולים לרסן התפרצויות זעם אפילו מסיבה קלה. למרות שהתפרצויות זעם יכולות להיות קשורות להפרעות אחרות: קושי (חוסר יכולת) לתפוס כראוי את מצב הרוח הרגשי והמחוות הרגשיות של אחרים. קורבנות מפגינים גם אלכסיתימיה (חוסר יכולת לתרגם רגשות שחווים עצמם ואחרים לצורה מילולית). במקביל, ניכר קושי בהבנת ובביטוי של גווני ביניים רגשיים (נימוס, סירוב רך, חמלה זהירה וכו').

אנשים הסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית עלולים לחוות אדישות רגשית, עייפות, אפתיה, חוסר עניין במציאות הסובבת, רצון ליהנות (אנהדוניה), רצון ללמוד משהו חדש, לא ידוע, וירידה בעניין בפעילויות שהיו משמעותיות בעבר. הקורבנות בדרך כלל מהססים לדבר על עתידם ולרוב תופסים אותו בפסימיות, מבלי לראות סיכויים. הם מגרים את עצמם מקבוצות גדולות (היוצא מן הכלל היחיד הוא אנשים שחוו את אותו לחץ כמו המטופל עצמו), הם מעדיפים להיות לבד. עם זאת, לאחר זמן מה, הם מתחילים להיות מדוכאים מבדידות, והם מתחילים להביע חוסר שביעות רצון מיקיריהם, נוזפים בהם על חוסר תשומת לב וחוסר אכפתיות. במקביל, עולה תחושה של ניכור וריחוק מאנשים אחרים.

יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לעלייה בנטייה של הקורבנות להימורים. הם משתכנעים בקלות לנסות את מזלם בהימורים. במקרים מסוימים, המשחק כה ממכר עד כי הקורבנות מפסידים לעתים קרובות הכל, אפילו עד לסכום הקצבה שהוקצו על ידי הרשויות לרכישת דיור חדש.

כפי שכבר צוין, בהפרעת דחק פוסט-טראומטית, אדם נמצא כל הזמן במצב של מתח פנימי, אשר בתורו מפחית את סף העייפות. יחד עם הפרעות אחרות (מצב רוח ירוד, ריכוז לקוי, פגיעה סובייקטיבית בזיכרון), הדבר מוביל לירידה בביצועים. בפרט, בעת פתרון בעיות מסוימות, קורבנות מתקשים לזהות את העיקרית, בעת קבלת המשימה הבאה, הם אינם יכולים להבין את משמעותה העיקרית, הם מנסים להעביר את האחריות לקבלת החלטות אחראיות לאחרים וכו'.

יש להדגיש במיוחד כי ברוב המקרים, הקורבנות מודעים להידרדרותם המקצועית, ומסיבה זו או אחרת, מסרבים לעבודה המוצעת (היא אינה מעניינת, אינה תואמת את הרמה והמעמד החברתי הקודם, בשכר נמוך), ומעדיפים לקבל רק דמי אבטלה, הנמוכים בהרבה מהשכר המוצע.

החמרה של יצר השימור העצמי מובילה לשינוי בהתנהגות היומיומית. הבסיס לשינויים אלה הוא פעולות התנהגותיות, מצד אחד, שמטרתן זיהוי מוקדם של מצבי חירום, ומצד שני, אמצעי זהירות במקרה של התפתחות חוזרת אפשרית של מצב טראומטי. אמצעי הזהירות הננקטים על ידי הפרט קובעים את אופי הלחץ שחווה.

אנשים שחוו רעידת אדמה נוטים לשבת קרוב לדלת או חלון כדי שיוכלו לצאת מהחדר במהירות במידת הצורך. לעתים קרובות הם מסתכלים על נברשת או אקווריום כדי לקבוע אם מתחילה רעידת אדמה. במקביל, הם בוחרים בכיסא קשיח, שכן מושבים רכים מרככים את הזעזוע וכך מקשים על זיהוי הרגע בו מתחילה רעידת האדמה.

קורבנות הפצצה, עם כניסתם לחדר, סוגרים מיד את הווילונות, בודקים את החדר, מסתכלים מתחת למיטה ומנסים לקבוע אם ניתן להסתתר שם במהלך ההפצצה. אנשים שהשתתפו בפעולות צבאיות, עם כניסתם לחדר, מנסים לא לשבת כשגבם לדלת ולבחור מקום שממנו יוכלו לצפות בכל הנוכחים. בני ערובה לשעבר, אם נלכדו ברחוב, מנסים לא לצאת לבד, ולהיפך, אם הלכידה התרחשה בבית, אל תישארו לבד בבית.

אנשים שנחשפו למצבי חירום עלולים לפתח מה שנקרא חוסר אונים נרכש: מחשבותיהם של הקורבנות עסוקות כל הזמן בציפייה חרדה להישנות מצב החירום, בחוויות הקשורות לאותו זמן ובתחושת חוסר האונים שחוו. תחושה זו של חוסר אונים בדרך כלל מקשה על וויסות עומק המעורבות האישית במגע עם אחרים. צלילים, ריחות או מצבים שונים יכולים בקלות לעורר זיכרונות של אירועים הקשורים לטראומה. וזה מוביל לזיכרונות של חוסר אונים של האדם עצמו.

לפיכך, קורבנות מצבי חירום חווים ירידה ברמת התפקוד הכללית של הפרט. עם זאת, אדם ששרד מצב חירום, ברוב המקרים, אינו תופס את הסטיות והתלונות שיש לו כמכלול, מתוך אמונה שהן בגדר הנורמה ואינן דורשות טיפול רפואי. יתר על כן, רוב הקורבנות רואים את הסטיות והתלונות שיש להם כתגובה טבעית לחיי היומיום ואינם מקשרים אותן למצב החירום שהתרחש.

הערכתם של הקורבנות את התפקיד שמילא מצב החירום בחייהם מעניינת. ברוב המכריע של המקרים (גם אם איש קרוב אליהם לא סבל במהלך מצב החירום, הנזק החומרי פוצה במלואו ותנאי חייהם השתפרו), הם מאמינים שלמצב החירום הייתה השפעה שלילית על גורלם ("מצב החירום מחק את סיכויי הציבור"). במקביל, מתרחשת מעין אידיאליזציה של העבר (הערכת חסר של יכולות והחמצת הזדמנויות). בדרך כלל, במצבי חירום טבעיים (רעידות אדמה, זרמי בוץ, מפולות), הקורבנות אינם מחפשים את האשמים ("רצון האל"), בעוד שבאסונות מעשה ידי אדם הם שואפים "למצוא ולהעניש את האשמים". למרות שאם הסביבה המיקרו-חברתית (כולל הקורבן) מייחסת את "כל מה שקורה תחת הירח" ל"רצון האל", הן במצבי חירום טבעיים והן במצבי חירום מעשה ידי אדם, מתרחשת דה-אקטואליזציה הדרגתית של הרצון למצוא את האשמים.

במקביל, חלק מהקורבנות (גם אם נפצעו) מציינים כי מצב החירום מילא תפקיד חיובי בחייהם. הם מציינים כי הם העריכו מחדש את ערכיהם והחלו "להעריך באמת חיי אדם". הם מתארים את חייהם לאחר מצב החירום כפתוחים יותר, שבהם מתן סיוע לקורבנות ולחולים אחרים משחק תפקיד גדול. אנשים אלה מדגישים לעתים קרובות כי לאחר מצב החירום, פקידי ממשל והסביבה המיקרו-חברתית גילו דאגה כלפיהם וסיפקו סיוע רב, מה שגרם להם להתחיל ב"פעילויות פילנתרופיות ציבוריות".

בדינמיקה של התפתחות ההפרעות בשלב הראשון של מצב החירום, הפרט שקוע בעולם החוויות הקשורות למצב החירום. נראה שהפרט חי בעולם, במצב, במימד שהתרחש לפני מצב החירום. נראה שהוא מנסה להחזיר את החיים הקודמים ("להחזיר הכל כפי שהיה"), מנסה להבין מה קרה, מחפש את האשם ומבקש לקבוע את מידת אשמתו במה שקרה. אם הפרט הגיע למסקנה שהמצב החירום הוא "רצון האל", אז במקרים אלה לא מתרחשת היווצרות של תחושת אשמה.

בנוסף להפרעות נפשיות, מתרחשות גם סטיות סומטיות במצבי חירום. בכמחצית מהמקרים, נצפית עלייה הן בלחץ הסיסטולי והן בלחץ הדיאסטולי (ב-20-40 מ"מ כספית). יש להדגיש כי יתר לחץ הדם הנצפה מלווה רק בעלייה בקצב הדופק ללא הידרדרות במצב הנפשי או הפיזי.

לאחר מצב חירום, מחלות פסיכוסומטיות (כיב פפטי של התריסריון והקיבה, דלקת כיס מרה, דלקת כיס מרה, קוליטיס, עצירות, אסתמה של הסימפונות וכו') מחמירות לעיתים קרובות (או מאובחנות לראשונה). יש לציין במיוחד שנשים בגיל הפוריות חוות לעיתים קרובות וסת מוקדמת (לעיתים רחוקות יותר באיחור), הפלות בשלבים המוקדמים של ההריון. בין ההפרעות הסקסולוגיות, נצפית ירידה בחשק המיני ובזקפה. לעתים קרובות, הקורבנות מתלוננות על קור ותחושת עקצוץ בכפות הידיים, ברגליים, באצבעות ובבהונות, הזעה מוגזמת של הגפיים והידרדרות בגדילת הציפורניים (פיצול ושבירות). נצפית הידרדרות בגדילת השיער.

עם הזמן, אם אדם מצליח "לעכל" את השפעת מצב חירום, זיכרונות מהמצב המלחיץ הופכים פחות רלוונטיים. הוא מנסה באופן פעיל להימנע אפילו מלדבר על החוויה, כדי לא "להעיר זיכרונות קשים". במקרים אלה, לעיתים עולים לקדמת הבמה עצבנות, קונפליקט ואפילו תוקפנות.

סוגי התגובה שתוארו לעיל מתרחשים בעיקר במצבי חירום בהם קיימת סכנה פיזית לחיים.

הפרעה נוספת שמתפתחת לאחר תקופת המעבר היא הפרעת חרדה מוכללת.

בנוסף לתגובת לחץ חריפה, שבדרך כלל חולפת תוך שלושה ימים לאחר מצב חירום, עלולות להתפתח הפרעות ברמה פסיכוטית, הנקראות בספרות הרוסית פסיכוזות ריאקטיביות.

מהלך הפרעת דחק פוסט-טראומטית

הסבירות לפתח תסמינים, כמו גם חומרתם והתמשכותם, עומדים ביחס ישר למציאות האיום, כמו גם למשך הטראומה ועוצמתה (דיווידסון, פואה, 1991). לפיכך, חולים רבים שחוו טראומה ממושכת ועזה עם איום ממשי על החיים או על השלמות הפיזית מפתחים תגובות דחק חריפות, שכנגדן עלולה להתפתח הפרעת דחק פוסט-טראומטית לאורך זמן. עם זאת, חולים רבים אינם מפתחים הפרעת דחק פוסט-טראומטית בעקבות ביטויי דחק חריפים. יתר על כן, לצורה המלאה של הפרעת דחק פוסט-טראומטית יש מהלך משתנה, התלוי גם באופי הטראומה. חולים רבים חווים הפוגות מלאות, בעוד שאחרים חווים רק תסמינים קלים. רק 10% מהחולים עם הפרעת דחק פוסט-טראומטית - כנראה אלו שחוו את הטראומה הקשה והממושכת ביותר - סובלים מהלך כרוני. חולים נתקלים לעיתים קרובות בתזכורות לטראומה, מה שיכול לעורר החמרה של תסמינים כרוניים.

קריטריונים לאבחון הפרעת דחק פוסט-טראומטית

א. האדם חווה אירוע טראומטי בו שני המצבים התקיימו.

1. האדם היה משתתף או היה עד לאירוע שכלל מוות ממשי או איום על מוות, פגיעה גופנית חמורה או איום על שלמותו הפיזית או של אחרים.
2. האדם חווה פחד עז, חוסר אונים או אימה. הערה: אצל ילדים, זה עשוי להתחלף בהתנהגות לא הולמת או תסיסה.

ב. האירוע הטראומטי הוא נושא לחוויות מתמשכות, אשר יכולות ללבוש אחת או יותר מהצורות הבאות.

1. זיכרונות חוזרים, פולשניים ומדכאים של הטראומה בצורת דימויים, מחשבות, תחושות. הערה: ילדים צעירים עשויים לשחק משחקים קבועים הקשורים לעלילה לטראומה שחוו.
2. חלומות חוזרים ומטרידים הכוללים סצנות מהאירוע שחוו. הערה: ילדים עשויים לחלום חלומות מפחידים ללא תוכן ספציפי.
3. האדם מתנהג או מרגיש כאילו הוא חווה מחדש את האירוע הטראומטי (בצורה של חוויית חיים מחדש של חוויות, אשליות, הזיות או אפיזודות דיסוציאטיביות כגון "פלאשבקים", כולל עם התעוררות או במהלך שכרות). הערה: ילדים עשויים לחזור על אפיזודות של טראומה שוב ושוב.
4. אי נוחות פסיכולוגית עזה בעת חשיפה לגירויים פנימיים או חיצוניים המסמלים או דומים לאירוע טראומטי.
5. תגובות פיזיולוגיות למגע עם גירויים פנימיים או חיצוניים המסמלים או דומים לאירוע טראומטי.

ב. הימנעות מתמשכת מגירויים הקשורים לטראומה, כמו גם מספר ביטויים כלליים שלא היו קיימים לפני הטראומה (נדרשים לפחות שלושה מהתסמינים הבאים).

1. הרצון להימנע מלחשוב, להרגיש או לדבר על הטראומה.
2. הרצון להימנע ממעשים, מקומות, אנשים שיכולים להזכיר לך את הטראומה.
3. חוסר יכולת לזכור פרטים חשובים של הפציעה.
4. מגבלה ניכרת של תחומי עניין ורצון להשתתף בכל פעילות.
5. ניתוק, בידוד.
6. היחלשות של תגובות רגשיות (כולל חוסר יכולת לחוות רגשות אהבה).
7. תחושות של חוסר תקווה (חוסר ציפיות הקשורות לקריירה, נישואין, ילדים או אורך החיים העתידי).

ד. סימנים מתמשכים של רגישות מוגברת (שלא היו קיימים לפני הפציעה), המתבטאים בלפחות שניים מהתסמינים הבאים.

1. קושי להירדם או להישאר ישן.
2. עצבנות או התפרצויות כעס.
3. ריכוז לקוי.
4. ערנות מוגברת.
5. רפלקס בהלה מחוזק.

ד. משך התסמינים המפורטים בקריטריונים ב', ג', ד' אינו פחות מחודש אחד.

ה. ההפרעה גורמת לאי נוחות משמעותית קלינית או משבשת את תפקודו של המטופל בתחומים חברתיים, מקצועיים או חשובים אחרים.

ההפרעה מסווגת כחריפה אם משך התסמינים אינו עולה על שלושה חודשים; כרונית - אם התסמינים נמשכים יותר משלושה חודשים; מאוחרת - אם התסמינים מופיעים לא לפני שישה חודשים לאחר האירוע הטראומטי.

כדי לאבחן PTSD, לפחות שלושה מהתסמינים המפורטים חייבים להיות נוכחים. לפחות שניים מהתסמינים של עוררות מוגברת (נדודי שינה, עצבנות, רגישות מוגברת, רפלקס בהלה מוגבר) חייבים להיות נוכחים. PTSD מאובחן רק אם התסמינים שצוינו נמשכים לפחות חודש. לפני שמגיעים לחודש, מאובחנת הפרעת דחק חריפה. DSM-IV מזהה שלושה סוגים של PTSD עם מהלכים שונים. PTSD חריף נמשך פחות משלושה חודשים, PTSD כרוני נמשך זמן רב יותר. PTSD מושהה מאובחן כאשר התסמינים שלו בולטים שישה חודשים או יותר לאחר הטראומה.

מאחר שטראומה קשה יכולה לגרום למגוון רחב של תגובות ביולוגיות והתנהגותיות, המטופל ששרד אותה עלול לפתח הפרעות סומטיות, נוירולוגיות או נפשיות אחרות. הפרעות נוירולוגיות נוטות במיוחד להופיע כאשר הטראומה כללה לא רק השפעה פסיכולוגית אלא גם פיזית. מטופלים שחוו טראומה מפתחים לעיתים קרובות הפרעות רגשיות (כולל דיסתימיה או דיכאון מז'ורי), הפרעות חרדה אחרות (חרדה מוכללת או הפרעת פאניקה) והתמכרות לסמים. מחקרים ציינו קשר בין כמה ביטויים נפשיים של תסמונות פוסט-טראומטיות לבין מצב טרום-תחלואה. לדוגמה, תסמינים פוסט-טראומטיים מופיעים בתדירות גבוהה יותר אצל אנשים עם חרדה טרום-תחלואה או ביטויים רגשיים מאשר אצל אנשים שהיו בריאים נפשית. לכן, ניתוח של מצב נפשי טרום-תחלואה חשוב להבנת תסמינים המתפתחים לאחר אירוע פסיכו-טראומטי.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

אבחנה מבדלת

נדרשת זהירות באבחון PTSD כדי לשלול תסמונות אחרות שעלולות להתפתח לאחר הפגיעה. חשוב במיוחד לזהות הפרעות נוירולוגיות או סומטיות הניתנות לטיפול שעשויות לתרום להתפתחות תסמינים פוסט-טראומטיים. לדוגמה, פגיעה מוחית טראומטית, שימוש בסמים או תסמיני גמילה עשויים להיות הגורם לתסמינים המופיעים מיד לאחר הפגיעה או מספר שבועות לאחר מכן. זיהוי הפרעות נוירולוגיות או סומטיות דורש אנמנזה מפורטת, בדיקה גופנית יסודית ולעיתים בדיקה נוירופסיכולוגית. ב-PTSD קלאסי ללא סיבוכים, התודעה והאוריינטציה של המטופל אינם מושפעים. אם בדיקה נוירופסיכולוגית מגלה גירעון קוגניטיבי שלא היה קיים לפני הפגיעה, יש לשלול נזק מוחי אורגני.

קשה להבדיל בין תסמיני הפרעת דחק פוסט-טראומטית לבין תסמיני הפרעת פאניקה או הפרעת חרדה מוכללת, מכיוון שכל שלושת המצבים כרוכים בחרדה ניכרת ותגובתיות מוגברת של מערכת העצבים האוטונומית. קביעת קשר זמני בין התפתחות התסמינים לאירוע הטראומטי חשובה באבחון הפרעת דחק פוסט-טראומטית. בנוסף, הפרעת דחק פוסט-טראומטית מאופיינת בהתחדשות מתמשכת של אירועים טראומטיים וברצון להימנע מכל תזכורת להם, דבר שאינו אופייני להפרעת פאניקה ולהפרעת חרדה מוכללת. לעתים קרובות יש להבדיל בין הפרעת דחק פוסט-טראומטית לבין דיכאון מז'ורי. למרות שניתן להבחין בקלות בין שני המצבים הללו על פי הפנומנולוגיה שלהם, חשוב לא לפספס דיכאון נלווית בחולים עם PTSD, שיכול להיות לו השפעה חשובה על בחירת הטיפול. לבסוף, יש להבדיל בין PTSD לבין הפרעת אישיות גבולית, הפרעה דיסוציאטיבית או הטעיה מכוונת, אשר עשויה להיות בעלת ביטויים קליניים דומים ל-PTSD.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]