הגורמים הפתוגנזה של שחלות פוליציסטיות

הסיבה והפתוגנזה של תסמונת השחלה הפוליציסטית אינה ידועה. ידיעה מוקדמת של התפקיד המוביל בפתוגנזה של טרשת נפוצה של כיס המרה, אשר מעכבת את הביוץ, נדחית, שכן הוכח כי חומרתו היא סימפטום תלוי אנדרוגן.

אחד קישורי pathogenetic הגדולה פוליציסטיות תסמונת השחלות, נקבע במידה רבה על ידי התמונה הקלינית של המחלה, היפראנדרוגניזם הוא ממוצא שחלות, יחד עם הפר של פונקצית gonadotrophic. רמות מחקרים מוקדמות של אנדרוגנים, לייתר דיוק מטבוליטים שלהם בצורה של סכום ו 17-ketosteroids סייע (17-KS), הם הראו הבדלים ניכרים תסמונת שחלות הפוליציסטיות, מן הערכים נורמלים מוגבהים בינוני. נחישות ישיר של אנדרוגנים בדם (טסטוסטרון - אנדרוסטנדיון T - A) radioimmunoassay חשף עלייה קבועה ומשמעותית שלהם.

בשנות ה -60, מספר חוקרים ערכו מחקרים על סטרואידוגנזה ברקמות השחלות במבחנה. ב הדגירה של קטעים בשחלות של שחלות פוליציסטיות עם שכותרתו, V. V. מאהש ור 'וו גרינבלט גילו הצטברות עודפת של דהידרופנדרוסטרון (DHEA). כאשר הוסיף לדגור, זה הפך במהירות אסטרוגנים, ולאחר תוספת של גונדוטרופין כוריוני, רמת DHEA גדל.

GF אריקסון הראה כי הן שחלת vpolikistoznyh וב נורמלי שחלת היווצרות טסטוסטרון עודף (T) ו אנדרוגנים (א) מתרחשים בזקיקי התבגרות קטנים לא הגיעו 6 מ"מ קוטר, מאז בזקיקים אלה, תאי granulosa טרם הגיעו לבשלות לא הראו פעילות ארומטאז. לדברי bikletochnoy התיאוריה פאלק, סינתזה אסטרוגן מתבצעת בשני שלבים שתי קבוצות תאים: בסינתזה interna theca folliculi הוא בעיקר טסטוסטרון ו- A, ו בשום שלהם אסטרוגנים (E1 ו- E2) מתרחשת granulosa. לדברים GF אריקסון et al., בזקיקים גדולים נשים ונשים בריאות עם פעילות ארומטאז תא granulosa שחלה פוליציסטיות זהות ו ריחני T ו- A ל- A1 ו- A2 בכמויות שווות. ארומטאז פעילות של תאי granulosa נשלטת על ידי בלוטת יותרת המוח FSH. בנוסף, ק סאבארד, ב פ רייס הראתה כי הן בריאים והן שחלות פוליציסטיות, טסטוסטרון הוא מוצר ייחודי של stroma, וכאשר הוא עקב היפרפלזיה גירוי יתר luteinizing הורמון הוא עודף מובנת של טסטוסטרון בדם. מקור נוסף של אנדרוגנים בגוף הנשי עשוי להיות מטבוליזם פריפריאלי.

רוב החוקרים יש רמה מוגברת של הורמון luteinizing בתסמונת השחלות polycystic, חוסר שיא ביוץ, רמה נורמלית או ירידה של FSH. בשעה זו יחס של LH / FSH הוא הפרה תמיד לכיוון של דומיננטיות של הורמון luteinizing. הפרת תקנה גונדוטרופית אינה מוגבלת רק לרמת מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. AD Dobracheva גילה הפרה של אינטראקציה תוך-השחלות של ההורמון luteinizing עם הקולטן, כלומר, בשלב הראשון של תקנה gonadotropic. נמצאה קורלציה של רמת השחלות T עם תכונות של מחייב של הורמון luteinizing שכותרתו ברקמת interstitial של השחלות נמצא. עם זאת, רמה מוגברת של LH לא יכולה להיות קשורה להפרעות היפותלמיות ראשוניות, אך היא נובעת מהיינדרוגניזם הראשוני.

לפיכך, עלייה ברמת הורמון luteinizing אינה היפראנדרוגניזם ישירות, ו E2 העודף נובע המטבוליזם היקפי (בעיקר ברקמות שומן) אנדרוגנים אסטרוגנים (A-A1). אסטרון (E1) sensitizes יותרת המוח LH-RH, וכתוצאה מכך הפרשה מוגברת של הורמון luteinizing.

פסגת הביוץ של האחרון נעדרת. רגישות של בלוטת יותרת המוח ל LH-RG אושרה על ידי התפלגות עם luliberin של 100 מיקרוגרם iv, אשר חושף תגובה היפררגית של הורמון luteinizing, אבל לא FSH. רמה גבוהה של הורמון luteinizing גורם hyperplasia של stroma השחלות, אשר כרוך סינתזה מוגברת של אנדרוגנים השחלות. בנוסף, thca interna folliculi בתנאים של anovulation ו בגרות מספקת של תאים גרנולוזה הוא גם מקור של אנדרוגנים.

החל מנגנון זה יכול להתבצע בתקופה לפני גיל הבגרות המינית, adrenarche, כאשר יש עלייה של אנדרוגנים כליה, לא הפרשה תלויה ACTH, כי הפעם הוא לא שנצפתה הפרשת גידול מקבילה של קורטיזול. רמות אנדרוגן מוגברות עשויות להגדיל estraglandulyarnogo ייצור האסטרוגן, אשר בתורו גורם צמיחה של LH / FSH. הבסיס androgic של תסמונת זו ואז עובר מן האדרנל אל השחלות.

תפקיד בלוטות יותרת הכליה בפתוגנזה של תסמונת השחלות הפוליציסטיות אינו מוגבל לתקופה האדרנארית. ניסיונות רבים כדי להגדיר בבירור את תרומת האדרנל ואת השחלות של אנדרוגנים באמצעות דגימות דיכוי וגירוי, הצנתור הסלקטיבי של הוורידים של השחלות ובלוטת יותרת הכליה לא הפיק כל השפעה. כ -20% מהחולים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות יש רמה מוגברת של הפרשת 17-CS, אך יש להדגיש כי אינדיקטור זה משקף בעיקר את התוכן של DHEA ו- A, ולא טסטוסטרון.

DHEA וגופרתייה הם האנדרוגנים העיקריים של האדרנל. הדיכוי שלהם של dexamethasone בחולים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות מעיד על גדילת הכליה של hyperandrogenism. רמות של T (טסטוסטרון), A ו-17-OH-progesterone מדוכאים מעט על ידי dexamethasone, המציין מוצא השחלות שלהם. מחקרים אלה מראים, אך אינם קובעים במדויק, כי hyperandrogenism בחולים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות מעורבת - adrenal ושחלות. בחלק מהחולים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות, היפרפלזיה של הכליה מזוהה. מ L. לוונטל עולה כי הפרשה משמעותית של אנדרוגנים שחלה פוליציסטיות יכולה להוביל לחסימה חלקית של מערכת אנזים שפות hydroxylase בחולים עם תסמונת שחלות הפוליציסטיות. מסקנות אלה מבוססות על עלייה גדולה יותר של Dehydroepiandrosterone (DHEA), פרגננולון-17, פרוגסטרון ו 17-OH-פרוגסטרון בחולים עם תסמונת זו בתגובה לגירוי ACTH ממושכת. מחברים רבים מגיעים למסקנה כי בתסמונת של שחלות פוליציסטיות יש hyperandrogenism משולב - שחלות ו adrenal.

עוד קישור pathogenetic חשוב virilization אצל נשים הוא שינוי הכריכה של אנדרוגנים עם טסטוסטרון אסטרדיול מחייב globulin (TESG). העברת ההורמונים ממקורם ליעד מתרחשת בצורה מחוברת. TESG הוא מסונתז בכבד, המשקל המולקולרי היחסי שלו הוא כ 100,000. קיבולת הכריכה הגבוהה ביותר של TESG נמצא עבור DNT (פי שלושה יותר מאשר T, ו 9 פעמים יותר מאשר E2). A ו- DHEA אינם מקושרים על ידי TESG. הריכוז של globulin מחייב טסטוסטרון-אסטרדיול בפלזמה של נשים מבוגרות גבוה פי 2 מזה של גברים. הבדל זה נגרם על ידי העובדה כי הייצור שלה הוא מגורה על ידי אסטרוגנים מדוכאים על ידי אנדרוגנים. לכן, נשים עם hyperandrogenia יש ריכוז נמוך יותר של TESG מאשר נשים בריאות. מידת הפעילות הביולוגית של אנדרוגנים נקבעת על ידי רמת סטרואידים חינם (הקשורים סטרואידים TESG הם לא פעילים ביולוגית).

יש לזכור כי עודף של glucocorticoids, עודף של STH, מחסור של הורמוני בלוטת התריס להוביל לירידה הריכוז של globulin זה.

בלוטת התריס הורמונים הם היחידים, למעט E2, אשר לעורר את הייצור של TESG.

בשנים האחרונות, זה כבר נמצא כי בחולים עם שחלות פוליציסטיות ב 20-60% מהמקרים קיימת יתר פרולקטין בדם, דבר המצביע על כך הפרעות דופאמין בפעילות של מערכת ההיפותלמוס-היפופיזה-שחלות. יש דעה כי רמה גבוהה של פרולקטין יכול להגביר hyperandrogenism יותרת הכליה. א מ קוויגלי חשף הפחתה דרמטית של רמות LH גבוהות לאחר נטילה של דופמין (DA), מ '. E. חולים עם שחלות פוליציסטיות מזוהה רגישות יתר luteinizing הורמון השפעה מעכבת על YES. הנתונים מצביעים כי העלייה ברמות LH יכול להיות בגלל ההשפעה דופאמין אנדוגניים נמוך על הפרשת הורמון luteinizing בחולים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות. מחקרים שנעשו לאחרונה הראו שייצור יתר של רמות בטא-אנדורפין עשוי לשחק תפקיד בפתוגנזה של תסמונת השחלות הפוליציסטיות, במיוחד בנוכחות של השלישיה: אמנוריאה - השמנה - היפראנדרוגניזם.

כפי שציין SS S. Yen, היו דיווחים כי התסמונת יכולה להתבטא כמחלה בירושה על ידי סוג דומיננטי הקשורים X כרומוזום. במספר מטופלים נרשם היעלמות הזרוע הארוכה של כרומוזום X, פסיפס. עם זאת, רוב החולים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות יש קריוטיפ רגיל של 46 / XX.

מעניינת במיוחד היא תת קבוצה של חולים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות במשפחות עם gipertekozom השחלות (tekomatozom), אשר לעיתים קרובות נבדל קלינית מתסמונת השחלות הפוליציסטיות. צורות משפחתיות של מחלה זו מעידות לטובת הפרעות גנטיות. עם זאת, בפתוגנזה של tekomatosis בשנים האחרונות, תפקיד האינסולין נחשף. RL Barbieri הראה כי קיים קשר הדוק בין hyperandrogenia ו hyperinsulinemia. אינסולין, אולי, לוקח חלק בשחלות steroidogenesis. ב הדגמות של stroma השחלות של נשים בריאות, LG פלוס אינסולין פעלו כמו אגוניסטים, מגרה את הייצור של A ו- T.

פטנטומיה. ברוב הנשים עם תסמונת שטיין- לבנטל, השחלות שומרות על צורת הביציות הרגילה שלהן. ורק בחלק קטן מהחולים הם רוכשים צורה של "נקניקיות" שאינה אופיינית להם. בשנת הגודל הם לעלות את השחלות של נשים בריאות בגיל המתאים: עבור נשים מתחת לגיל 30 שנים, את עוצמת הקול של השחלות גדל 1.5-3 פעמים, ובשנת בחולים מעל גיל זה - 4-10 פעמים. השחלות הגדולות ביותר בנשים עם tecomatosis סטרומה של השחלות. הגידול הוא דו - צדדי, סימטרי, חד - צדדי או אסימטרי. במספר קטן של חולים, גודל השחלות אינו עולה על הנורמה. השטח שלהם הוא חלק, פניני, לעתים קרובות עם דפוס כלי הדם מובהק. השחלות הללו נבדלות על ידי צפיפותן יוצאת הדופן. בשנת מספר מגוון של זקיקי פיברוזיס חתך זוהה בקוטר של 0.2 עד 1 ס"מ. זקיקי פיברוזיס השחלות סטרומה Tekomatoze קטנים, רבים מסודרים בצורה של קפסולה שרשרת. החלל שלהם מלא תוכן שקוף, לפעמים דימומי. השכבה הקורטיקלית מורחבת. השכבות העמוקות ביותר של צבעו הצהבהב. במקרים אחרים של תסמונת שחלות פוליציסטיות, רקמת השחלות היא שיש לבן.

היסטולוגית, עיבוי והתקשות מאפיין של albuginea Tunica ואת חלק השטח של שכבת קליפת המוח. עובי הקפסולה יכול להגיע 500-600 ננומטר, אשר 10-15 פעמים יותר מהרגיל. בשכבת הקורטיקלים, ברוב המקרים, נשמרים מספר הזקיקים הקדומים האופייניים לגיל. יש גם זקיקים בשלבים שונים של התבגרות. סיסטיק אטרסיה לרוב עוברים זקיקי אנטראל. חלק מזקיקי ההתבגרות כמו שינויי פיברוזיס, ו לעבור שלב atresia הסיבי, אך בתדירות נמוכה יותר מאשר אצל נשי בריאות. רוב הזקיקים הזקיקים ציסטיק נמשכת. השחלות זו של חולים עם תסמונת שטיין-לבנטל נבדלים בעיקר מן השחלות של נשים בריאות ומתוך התמדה האטיולוגיה אחרות שחלות פוליציסטיות סיבות זקיקי פיברוזיס, יחד עם היפרטרופיה של קליפת המוח לבין התעבות של טוניקה, העלייה במשקל ובגודל של השחלות. הזקיקים הסיסטיקים שונים בגודל ותכונות מורפולוגיות של הקליפה הפנימית שלהם (theca externa). יותר ממחצית מהחולים, כולל אלה עם סטרומה tekomatozom, חלק שונה-פיברוזיס היא מספיק interna הבדיל זקיקי theca, שהוקמה על ידי תאים דמויי פיברובלסטים, תאי הדומה המעטפת החיצונית (וחיצוני theca) זקיק. אבל, שלא כמו אלה, הם מוגדלים במקצת, עם גבולות ברורים יותר. תאים אלה מסודרים עם הציר הארוך שלהם בניצב חלל הזקיק, בניגוד לתאי המעטפת החיצוני. ביניהם יש כמה תאים epithelioe epithelioid hypertrophided.

סוג אחר של קרום פנימי הוא שלם, כמו בזקיקים בוגרים, יצרו 3-6, לפעמים על ידי 6-8 שורות של תאים עגולים מצולע tecomal. זקיקים סיסטיקיים עם סוג זה של קרום פנימי נמצאים לרוב בחולים עם היפראנדרוגניזם ומקור אדרנל, אם כי בכמות מסוימת הם נמצאים בכל החולים.

בתהליך הרדיפה הסיסטמית, הזרם הפנימי עובר לעיתים קרובות ניוון, בעוד שהוא מוחלף על ידי רקמת חיבור hyalineized, או על ידי תאים המקיפים את stroma השחלות. זקיקים כאלה בכמות אחת או אחרת נמצאים בכל החולים. היפרפלזיה מובהקת של הממברנה הפנימית של זקיקי הציסטיק, אשר קובע היפרטרופיה שלה, מתרחשת רק בחולים עם tecomatosis השחלות stromal. כזה זרם פנימי נוצר על ידי 6-8-12 שורות של תאים epithhelioid גדול עם ציטופלזמה קצף אור גרעינים גדולים. תאים דומים מסודרים בטורים הדומים לעמודות של צרור קליפת האדרנל. בשחלות עם tekomatosis סטרומה, הזרם הפנימי היפרטרופי נמשכת אפילו סיב זקיקי סיבי.

Atresia זקיק בָּכִּיר הסיבה לחוסר מוכן מבייצות, וכתוצאה מכך הגוף צהוב ולבן הם נדירים ביותר. אבל אם הביוץ הספונטני עדיין מתרחש, הגופיף הצהוב נוצר, רגרסיה מהם הוא איטי יותר מאשר אצל נשי בריאות. לעתים קרובות, גופים צהובים שעברו פלייה לא שלמה נמשכים זמן רב, כמו גם גופים לבנים. שימוש Clomiphene, גונדוטרופינים, סטרואידים ותרופות אחרות לטיפול תסמונת שטיין-לבנטל וכדי לעורר את הביוץ לעתים קרובות מלווה ביוץ היווצרות מרובים של lutea ציסטות. לכן, בשנים האחרונות רקמת השחלה שנקטעו של חולים עם תסמונת שטיין-לבנטל (שחלות פוליציסטיות) גוף צהוב ו / או lutea ציסטה להתרחש לעתים קרובות למדי. במקרה זה, מעיל הבטן מעובה ו sclerotized אינו מונע ביוץ.

רקמת ביניים של קליפת השחלות בתסמונת שטיין- לבנטל (שחלות פוליציסטיות) היא מסיבית יותר מאשר בשחלות של נשים בריאות. שינויים מתרבים הגורמים להתפתחותה המופרזת מתרחשים, כמובן, בשלבים המוקדמים של המחלה. רק בשחלות עם tekomatosis סטרומה יש גידול מתמיד גדל של תאים של רקמות interstitial, וכתוצאה מכך יש neular או מפוזר hyperstasia סטרומה קליפת המוח. זה גורם לגידול משמעותי בגודל השחלות בחולים עם tecomatosis סטרומה. הם מראים גם את השינוי בתאים של רקמות interstitial לתאי epithelioid, בדומה לאלה של התאים, ואת הצטברות של שומנים בציטופלסמה שלהם, כולל כולסטרול חופשי כבול. תאים פוליגונליים כאלה עם ציטופלסמה, המצוידים במדרגות שונות, מפוזרים ביחידות או בקנים בין תאי הצורה של רקמות ביניים, ויוצרים מוקדים מסוגים שונים של טקטומטוזה. שפע של שומנים cytoplasmic קובע את צבע צהבהב של החלקים של tecomatosis.

רקמות interstitial נתון גם לשינויים אטרופיים וסקרוטיים, שהם בעיקר מוקד.

בתהליך של רירית cystic, אפיתל הזקיק מתנוון ו slushes, וכתוצאה מכך את חלק הארי של זקיקי כזה חסר שכבה של granulosa. חריגה היא זקיקי ציסטיק עם מעטפת פנימית לא מובחנת מספיק: הם תמיד לאחסן עד 2-3 שורות של תאים פוליקולריים.

על פי מחקרים היסטוכימיים, מ 'ברונשטיין ואח' (1967, 1968) בחולים עם תסמונת השחלות שטיין-לבנטל חשף אותו אנזימים להבטיח ביוסינתזה של סטרואידים, כמו בשחלות של נשים בריאות - כלומר, דהידרוגנז 3-בטא-hydroxysteroid, NAD לבין NADH reductase-tetrazolium, גלוקוז 6-phosphate dehydrogenase, alkoldegidrogenaza ואחרים. הפעילות בהם ניתן להשוות את הפעילות של אנזימים המתאימים בשחלות של נשים בריאות.

לפיכך, כאשר התסמונת ציינה שטיין-לבנטל (שחל פוליציסטיות) יתר של אנדרוגנים ממוצא שחלות הוא בעיקר בשל הנוכחות של כמויות עודפות אנדרוגן שחלות של תאים בגלל ההתמדה שלהם ועם atresia זקיקים פיברוטית פיברוזיס. תרומה משמעותית היתר של רקמת שחלה אנדרוגנים ביצוע tekalnye tekomatoza מוקדי תאי סטרומה כי הראה אימונוהיסטוכימיה. שינויים טרשתיים שנצפו בחולים עם תסמונת שחלות, שטיין-לבנטל (טרשת albuginea Tunica, רקמת ביניים, קירות כלי דם) הם משניים. הם, כמו הביטויים השונים של המחלה, נגרמים על ידי היפר-אנדרוגניזם והם הביטוי שלה.