גורם ופתוגנזה של כף רגל סוכרתית

סיווג כף רגל סוכרתית

על פי הסיווג האטיופתוגנטי של תסמונת כף הרגל הסוכרתית, נבדלים הסוגים הבאים:

• נוירופתי (70% מהמקרים)
  • ללא אוסטאוארתרופתיה,
  • אוסטאוארתרופתיה סוכרתית (מפרק שארקו);
• איסכמי (10% מהמקרים);
• נוירואיסכמי (מעורב) (20% מהמקרים).

סיווג זה משקף את האטיופתוגנזה של נגעים וקובע את הטקטיקות של ניהול קטגוריה מסוימת של חולים, אך אינו לוקח בחשבון את חומרת הנגע.

הסיווג המשולב של תסמונת כף הרגל הסוכרתית (מוצע על ידי קבוצת אוניברסיטת טוהאס) לוקח בחשבון את עומק הנגע הכיבי, נוכחות של נגע זיהומי ומצב זרימת הדם העיקרית:

• שלב 0: אין פגיעה בשלמות העור, אך ישנם סימנים לסיכון גבוה לפתח תסמונת כף רגל סוכרתית (אזורים של היפרקרטוזיס, סדקים, עור יבש בכפות הרגליים, עיוותים חמורים, ירידה ברגישות, ירידה/היעדר פעימה בכף הרגל);
• שלב א':
  • א - כיב שטחי עם זרימת דם תקינה, ללא סימני זיהום;
  • B - כיב שטחי עם סימנים של ירידה בזרימת הדם;
• שלב ב':
  • א - כיב עם מעורבות של רקמות רכות, ללא סימני איסכמיה;
  • ב' - פגם כיבי עם מעורבות של רקמות רכות, עם סימנים של איסכמיה בגפיים,
• שלב ג':
  • א - כיב הכולל גידים ורקמת עצם, עם סימנים של זיהום עמוק;
  • B - כיב עם מעורבות של גידים ורקמת עצם, עם סימנים של זיהום עמוק ואיסכמיה;
• שלב IV: נמק של חלק מכף הרגל, לרוב בשילוב עם ירידה בזרימת הדם העיקרית או טרומבוז של העורקים;
• שלב V: נמק של כל כף הרגל.

על פי סיווג מחלות מחיקות כרוניות של עורקי הגפיים התחתונות (COA) על ידי פונטן-פוקרובסקי, נבדלים השלבים הבאים:

• שלב I - שלב של אוסטאוזיס משמעותית קלינית, שזוהה בשיטות אבחון לא פולשניות (ללא כאב);
• שלב II - שלב הצליעה לסירוגין.
  • א - מרחק הליכה ללא כאבים של יותר מ-200 מטר;
  • ב - מרחק הליכה ללא כאבים של פחות מ-200 מטר;
• שלב ג' - שלב של כאב במנוחה;
• שלב IV - שלב האיסכמיה הקריטית: נוכחות של כאב כרוני במנוחה והפרעות טרופיות (כיבים, נמק).

ברור שסיווג זה של HOZANK אינו ישים לחולים עם סוכרת עם פולינוירופתיה דיסטלית. נוכחות של נוירופתיה חמורה עשויה להיות הסיבה להיעדר כאב בהליכה ואף כאב במנוחה בשלב של ירידה קריטית בזרימת הדם. מצד שני, פגמים כיביים של כפות הרגליים עשויים להופיע בכף הרגל לא בגלל ירידה קריטית בזרימת הדם, אלא בגלל נזק שנגרם מטראומה ונשאר בלתי מורגש עקב רגישות לקויה.

בהקשר זה, מידע נוסף ניתן על ידי מחקרים אובייקטיביים של מצב זרימת הדם העיקרית (דופלרוגרפיה). אבחון איסכמיה קריטית בחולים עם סוכרת מוצדק אם קיים אחד מהאינדיקטורים הבאים:

• מדד קרסול-ברכיאל (ABI) < 30 מ"מ כספית
• לחץ דם סיסטולי:
  • בעורקי הרגל < 50 מ"מ כספית
  • בעורק הדיגיטלי < 30 מ"מ כספית
• לחץ חמצן בכף הרגל באמצעות אוקסימטריה טרנסקוטנית < 20 מ"מ כספית.

גורמים ופתוגנזה של תסמונת כף הרגל הסוכרתית

הסיבות העיקריות להתפתחות תסמונת כף רגל סוכרתית:

• נוירופתיה פריפרית;
• איסכמיה של הגפיים התחתונות;
• פגיעה "קלה" בכף הרגל;
• עיוות כף הרגל;
• הַדבָּקָה.

גורמי סיכון להתפתחות תסמונת כף רגל סוכרתית:

• פולינוירופתיה סוכרתית בשלב של ביטויים קליניים;
• מחלות עורקים היקפיות מכל מקור (כולל מיקרואנגיופתיה סוכרתית);
• עיוות כף רגל מכל גזע;
• ירידה ניכרת בחדות הראייה, עיוורון;
• נפרופתיה סוכרתית;
• חיים בודדים של חולים קשישים;
• שימוש לרעה באלכוהול;
• עִשׁוּן.

גורמים הקובעים סיכון גבוה לקטיעה בתסמונת כף הרגל הסוכרתית:

• זיהום חמור;
• עומק התהליך הכיבי-נקרוטי;
• ירידה קריטית במחזור הדם הראשי.

פולינוירופתיה היקפית סוכרתית מובילה לאובדן רגישות לכאב ולשיבוש העצבוב האוטונומי. ירידה משמעותית ברגישות לכאב מהווה סיכון להתפתחות פגם כיבי או נמק סוכרתי ומתרחשת בכ-25% מחולי סוכרת. ב-20% מהמקרים של תסמונת כף הרגל הסוכרתית, יחד עם פולינוירופתיה, מתגלה HOSANK.

נוירואוסטאוארתרופתיה סוכרתית של שארקו היא ארתרופתיה פרוגרסיבית והרסנית יחסית ללא כאבים של מפרק אחד או יותר, המלווה בגירעון נוירולוגי בולט. עבור סוכרת, לוקליזציה של התהליך הארתרופתי במפרקים הקטנים של כפות הרגליים, הקרסול, ולעיתים רחוקות יותר במפרקי הברך היא ספציפית.

מבחינה מורפולוגית, מקרואנגיופתיה סוכרתית היא תהליך טרשתי קלאסי. לרוב, יש פגיעה בו זמנית בעורקים הכליליים, המוחיים והפריפריאליים. עם זאת, מספר מאפיינים (פגיעה דיסטלית יותר, לוקליזציה דו-צדדית ומרובה של היצרות, התפתחות התהליך בגיל צעיר, שכיחות דומה אצל גברים ונשים) מאפשרים לנו לדבר על צורה ספציפית של פגיעה טרשתית בסוכרת.

טרשתעורקים וסוכרת מסוג 2 הן מרכיבים של תסמונת מטבולית (מילים נרדפות: תסמונת X, תסמונת עמידות לאינסולין). ככל שהפלאק הטרשתי גדל, הסיכון לקריעתו עולה, עם שחרור תכולת שומנים לזרם הדם ויצירת פקקת קיר המכסה את הקרע באינטימה העורקית. תהליך זה, הנקרא טרשת עורקים, מוביל לעלייה חדה במידת היצרות העורקים עד לחסימה מוחלטת של לומן כלי הדם. לפיכך, מקרואנגיופתיה סוכרתית מובילה להתפתחות איסכמיה קריטית של רקמות הגפיים.

כתוצאה מכך, נמק של העור והרקמות הרכות עשוי להתרחש ללא כל השפעה מכנית מזיקה נוספת - רק עקב הפרעה חדה באספקת החמצן וחומרי הזנה לחלקים הדיסטליים של הגפה. אף על פי כן, אצל חלק מהחולים, הסיבה המיידית לפגם הכיבי היא גורם מזיק כלשהו הפוגע בשלמות העור. גורמים כאלה עשויים להיות נזק לעור ולרקמות הרכות בעת טיפול בציפורניים, נעליים צמודות, היווצרות סדקים על רקע עור יבש, נזק פטרייתי בחללים הבין-דיגיטליים וכו'. ירידה משמעותית בזרימת הדם חוסמת את יכולת התיקון של הרקמות ומובילה להתרחבות נוספת של אזור הנמק. התוצאה היא היווצרות נמק איסכמי יבש טיפוסי של העור בצורת גלד הממוקם באזורי ה"אקרל" של כף הרגל עם רשת כלי דם דלה יחסית.