גידולים ממאירים של הלוע התחתון: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

מבין הגידולים הממאירים של הלוע והאורופרינקס, סרטן נצפה לרוב, סרקומה פחות שכיחה, לימפואפיתליומות ולימפומות הן נדירות. גידולים ממאירים מתפתחים בעיקר אצל אנשים מעל גיל 40. עמדה זו נכונה רק לגבי גידולים ממאירים ממקור אפיתליאלי. באשר לגידולי רקמת חיבור, הם נמצאים לרוב אצל צעירים, ולעתים קרובות אצל ילדים. המיקום הראשוני של גידולים ממאירים ב-5 מיליון% מהחולים הוא שקדי הפלאטין, ב-16% - הדופן האחורית של הלוע, ב-10.5% - החיך הרך.

רוב הגידולים הממאירים של הלוע האמצעי מאופיינים בגדילה מהירה וחדירה ונטייה לכיבים; ככל הנראה, זו הסיבה ש-40% מהחולים מאובחנים עם שלבים III ו-IV של המחלה ו-20% עם שלבים I-II עם קבלתם למרפאה. גידולים ממאירים בלוקליזציה זו לעיתים קרובות שולחים גרורות. גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות מתגלות ב-40-45% מהחולים כבר עם קבלתם, ובאיברים מרוחקים - ב-5%.

תסמינים של גידולים ממאירים של הלוע האורופירנקס

גידולים ממאירים של הלוע האמצעי גדלים במהירות. הם עשויים להישאר בלתי מורגשים במשך זמן מה, בדרך כלל מספר שבועות, לעתים רחוקות הרבה יותר חודשים. התסמינים הראשונים של גידולים ממאירים תלויים בלוקליזציה העיקרית שלהם. בהמשך, ככל שהגידול גדל, מספר התסמינים עולה במהירות.

אחד הסימנים המוקדמים לגידול הוא תחושה של גוף זר בגרון. עד מהרה הוא מלווה בכאב בגרון, אשר, כמו תחושה של גוף זר, הוא מקומי לחלוטין. גידולי אפיתל נוטים לכיבים וריקבון, וכתוצאה מכך למטופל יש ריח לא נעים מהפה ותערובת של דם ברוק ובכיח. כאשר תהליך הגידול מתפשט לחיך הרך, ניידותו נפגעת, מתפתח קול באף: מזון נוזלי יכול להיכנס לאף. מכיוון שהפרעות בליעה והפרעות במעבר מזון מתרחשות מוקדם למדי, חולים מתחילים לרדת במשקל מוקדם. בנוסף לתסמינים מקומיים, מתפתחים תסמינים כלליים כמו חולשה, חולשה וכאב ראש כתוצאה משיכרון ודלקת הקשורים לגידול. כאשר הדופן הצידית של הלוע מושפעת, הגידול חודר במהירות עמוק לרקמות לכיוון צרור כלי הדם-עצבים של הצוואר, ולכן קיים סיכון לדימום רב.

בין גידולים ממאירים של הלוע-אורו, גידולים ממקור אפיתלי שולטים. גידולי אפיתל, בניגוד לגידולי רקמת חיבור, נוטים להיווצרות כיבים. זה קובע במידה מסוימת את התמונה הקלינית של המחלה. מראה הגידול תלוי במבנה ההיסטולוגי שלו, בסוגו, בשכיחותו, ובמידה פחותה, בלוקליזציה הראשונית. לגידולים אקסופיטיים אפיתליים יש בסיס רחב, פני השטח שלהם מחוספסים, במקומות עם מוקדי ריקבון: הצבע ורוד עם גוון אפרפר. יש חדירה דלקתית סביב הגידול. הגידול מדמם בקלות במגע.

גידולי אפיתל הגדלים באופן מסתנן נוטים להיווצר כיב. כיב גידולי ממוקם לעתים קרובות על השקד הפלטיני. השקד הפגוע מוגדל בהשוואה לשקד הבריא. סביב הכיב העמוק עם קצוות לא אחידים, שתחתיתו מכוסה בציפוי אפור מלוכלך, ישנו מסתנן דלקתי.

אבחון גידולים ממאירים של הלוע התחתון

מחקר מעבדתי

ניתן לבצע בדיקה ציטולוגית של מריחות-הדפסים או הדפסים חוזרים. למרות קיומן של שיטות מחקר אינפורמטיביות מספיק, האבחנה הסופית של הגידול עם קביעת סוגו נקבעת על סמך תוצאות לימוד המבנה ההיסטולוגי שלו.

יש להדגיש כי מחקרים ציטולוגיים של מריחות והדפסות חוזרות אינם אינפורמטיביים, שכן הם לוקחים בחשבון רק את התוצאה שבה מתגלים סימני גידול ממאיר; בנוסף, שיטת מחקר זו אינה מספקת הזדמנות למחקר מפורט של המבנה ההיסטולוגי של הגידול.

מחקר אינסטרומנטלי

ביופסיה - כריתה של פיסת רקמה לצורך בדיקה היסטולוגית - היא אחת משיטות האבחון החשובות באונקולוגיה. תוצאת הבדיקה ההיסטולוגית תלויה במידה רבה באופן לקיחת הביופסיה. ידוע היטב שיש לקחת פיסת רקמה בגבול תהליך הגידול, אך לא תמיד ניתן לקבוע גבול זה, במיוחד במקרה של גידולים של איברי אף אוזן גרון. גידולים של השקדים הפלטיניים, הלשוניים והלשוניים, במיוחד רקמת החיבור, מתפתחים בעומק רקמת השקדים. השקדים גדלים. שקד מוגדל צריך להיות סימן אזהרה, שכן הוא דורש בדיקה ממוקדת, כולל ביופסיה. לרוב האונקולוגים הכלליים אין את הכישורים של לונגוסקופיה ולרינגוסקופיה עקיפה וישירה, הם משתמשים בשירותיהם של אנדוסקופים שלוקחים ביופסיות מהחלקים העליונים (אף-לוע), האמצעיים (אורופרינקס) והתחתונים (גרון) של הלוע באמצעות פיברוסקופ. בדרך זו, ניתן לקחת ביופסיה מקצה גידול כיבי או אקסופיטי הגדל.

אם הגידול ממוקם עמוק בתוך השקד, תאי הגידול ופיסת רקמה שנלקחה לבדיקה אינם חודרים. תוצאת ביופסיה כזו מרגיעה את הרופא ואת המטופל, זמן יקר אובד, עם הזמן הביופסיה חוזרת על עצמה פעם או פעמיים נוספות עד שהגידול מתקרב לפני השטח של השקד. במקרה זה, מופיעים סימנים נוספים לתהליך הגידול, המתקדם במהירות. במקרה של אסימטריה של שקדי הפלאטין עם חשד לתהליך גידול, אם אין התוויות נגד, יש צורך לבצע כריתת שקדים חד צדדית או שקדים כביופסיה. לפעמים כריתת שקדים כזו יכולה להיות התערבות כירורגית רדיקלית ביחס לגידול.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין גידול כיב בשקד לבין תעוקת חזה כיבית-קרומית מסוג סימון-ונאן, עגבת ומחלת וגנר. לשם כך יש לבדוק מריחות שנלקחו משולי הכיב ולבצע תגובת וסרמן.

טיפול בחולים עם גידולים של הלוע הפתאומי

השיטה העיקרית לטיפול בחולים עם גידולים שפירים של הלוע האמצעי היא ניתוח. היקף ההתערבות הכירורגית תלוי בשכיחות, במבנה ההיסטולוגי ובמיקום הגידול. גידולים מוגבלים, כגון פפילומה של קשתות הפלאטין, ניתנים להסרה במרפאה באמצעות לולאה, מספריים או מלקחיים.

האתר המקורי של הגידול לאחר הסרתו מטופל באמצעות גלוונוקאוטריה או קרן לייזר. ניתן להסיר באופן דומה שקד קטן, הממוקם באופן שטחי, או ציסטה של קשת הפלאטין, פיברומה על גבעול.

ניתן להסיר גידול מעורב קטן של החיך הרך דרך הפה תחת הרדמה מקומית. לרוב, בעת הסרת גידולים של הלוע התחתון, משתמשים בהרדמה, תוך שימוש בפריינגוטומיה תת-לשונית כגישה, שלעתים קרובות משלימה אותה גישה צידית. גישה חיצונית רחבה תאפשר הסרה מלאה של הגידול ותבטיח דימום טוב.

גישה חיצונית נדרשת גם להסרת גידולים וסקולריים של הלוע. לפני הסרת המנגיומות, עורק התרדמה החיצוני מחובר מראש או מתבצעת אמבוליזציה של כלי הדם המביאים. התערבות בנוגע לגידולים אלה תמיד קשורה לסיכון לדימום תוך ניתוחי חמור, אשר עשוי לדרוש קשירה לא רק של העורק החיצוני, אלא גם של העורק הפנימי או העורק המשותף. בהתחשב באפשרות לדימום תוך ניתוחי וחומרת ההשלכות של קשירת עורק התרדמה הפנימי או העורק המשותף, בחולים עם כימודקטומות והמנגיומות פארא-פריינגיאליות, אנו מבצעים "אימון" של אנסטומוזות תוך-מוחיות במשך 2-3 שבועות לפני הניתוח. זה מורכב מצביטה של עורק התרדמה המשותף בצד הגידול בעזרת אצבע 2-3 פעמים ביום למשך 1-2 דקות. בהדרגה, משך ההליך עולה ל-25-30 דקות. בתחילת ה"אימון" ובהמשך עם עלייה במשך הידוק עורק התרדמה המשותף, המטופל חווה תחושת סחרחורת. תחושה זו משמשת כקריטריון לקביעת משך הידוק העורק, כמו גם משך מהלך ה"אימון". אם הידוק העורק למשך 30 דקות אינו גורם לתחושת סחרחורת, אז לאחר חזרה על ההידוק במשך 3-4 ימים נוספים, ניתן להתחיל בניתוח.

קריותרפיה כשיטה עצמאית לטיפול בחולים עם גידולים שפירים מיועדת בעיקר להמנגיומות מפושטות שטחיות (הממוקמות מתחת לקרום הרירי). ניתן להשתמש בה לטיפול בהמנגיומות עמוקות בשילוב עם התערבויות כירורגיות.

שיטות הטיפול העיקריות בגידולים ממאירים של הלוע והלוע, כמו גם בגידולים במקומות אחרים, הן כירורגיות וקרינות. יעילות הטיפול הכירורגי גבוהה יותר מזו של קרינה וטיפול משולב, שבשלב הראשון בו מתבצעת הקרנות.

ניתן להסיר דרך הפה רק גידולים מוגבלים שאינם משתרעים מעבר לאחד משברי האזור הנתון (חך רך, קשת פאלאטוגלוסלית, שקדים פאלטיניים). בכל שאר המקרים, מסומנים גישות חיצוניות - ניתוח ליחה טרנס-היואידי או תת-היואידי בשילוב עם ניתוח לרוחב; לעיתים, על מנת לקבל גישה רחבה יותר לשורש הלשון, בנוסף לניתוח ליחה, מבוצעת כריתה של הלסת התחתונה.

ניתוחים לגידולים ממאירים מבוצעים בהרדמה כללית עם קשירה ראשונית של עורק התרדמה החיצוני וטרכיאוטומיה. טרכיאוטומיה מבוצעת בהרדמה מקומית, והשלבים הבאים של ההתערבות מבוצעים בהרדמה תוך-קנית (אינטובציה דרך טרכיאוסטומיה).

כאשר שקד הפלאטין מושפע מגידול שאינו משתרע מעבר לגבולותיו, הסרת השקד, קשתות הפלאטין, רקמת הלרטונסילר וחלק משורש הלשון הסמוך לקוטב התחתון של השקד מוגבלת. עתודת הרקמה הלא מושפעת סביב מוקד הגידול לא צריכה להיות פחות מ-1 ס"מ. כלל זה מקובל גם בעת הסרת גידולים נרחבים באמצעות גישה חיצונית.

טיפול בקרינה בחולים עם גידולים בלוע צריך להתבצע על פי אינדיקציות קפדניות. אפקט טיפולי זה יכול לשמש רק עבור גידולים ממאירים. כשיטת טיפול עצמאית, ניתן להמליץ על הקרנות רק במקרים בהם התערבות כירורגית היא התווית נגד או שהמטופל מסרב לניתוח. אנו ממליצים על טיפול משולב, שהשלב הראשון בו הוא ניתוח, עבור חולים עם גידולים בשלב III. במקרים אחרים, ניתוח לבדו יכול להספיק.

במקרה של גידולים התפוסים את החלקים האמצעיים והתחתונים של הלוע ומתפשטים לגרון, מבוצעת כריתה מעגלית של הלוע עם הסרת הגרון. לאחר התערבות נרחבת שכזו, נוצרות אורוסטומה, טרכאוסטומיה ואסופגוסטומיה. לאחר 2-3 חודשים מבוצע ניתוח פלסטי של הדפנות הצידיות והקדמיות של הלוע, ובכך משחזר את מעבר המזון.

בהשוואת תוצאות הטיפול בשיטות שונות, השתכנענו ביעילות הגבוהה של השיטה הכירורגית; שיעור ההישרדות לחמש שנים של חולים לאחר טיפול כירורגי היה 65±10.9%, לאחר טיפול משולב (ניתוח + הקרנות) - 64.7+11.9%, לאחר טיפול בקרינה - 23±4.2% (Nasyrov VA, 1982).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]