גורמים ופתוגנזה של תת פעילות של בלוטת התריס

ברוב המכריע של המקרים (90-95%), תת פעילות של בלוטת התריס נגרמת על ידי תהליך פתולוגי בבלוטת התריס עצמה, אשר מפחית את רמת ייצור ההורמונים (תת פעילות של בלוטת התריס הראשונית). שיבוש ההשפעה הרגולטורית והמגרה של תירוטרופין בלוטת יותרת המוח או גורם משחרר היפותלמוס (תירוליברין) מוביל להתת פעילות של בלוטת התריס משנית, שהיא פחות שכיחה משמעותית מתת פעילות של בלוטת התריס הראשונית. נושא התת פעילות של בלוטת התריס ההיקפית, המתרחשת עקב שיבוש במטבוליזם של הורמוני בלוטת התריס בפריפריה, בפרט היווצרות של T3 הפוך לא פעיל מ- _{T4, או כתוצאה מירידה ברגישות של קולטניםגרעיניים} של איברים ורקמות להורמוני בלוטת התריס, נותר שנוי במחלוקת. נושא ההידרדרות הקשורה לגיל ברמת הורמוני בלוטת התריס הפעילים כתוצאה מחילוף חומרים היקפי משובש ומשינויים בבלוטת התריס עצמה במהלך ההזדקנות נותר שנוי במחלוקת. בבדיקות סקר לאוכלוסיות מעל גיל 60, במחקרים מסוימים זוהתה תת פעילות של בלוטת התריס גלויה ב-3.4%, תת פעילות של בלוטת התריס פרה-קלינית ב-5.2% מהנבדקים, בעוד שבאחרים שיעור הגילוי היה נמוך משמעותית.

הערכת תפקוד בלוטת התריס ותפקידה בתסמונות ומחלות קליניות שונות יכולה להיות מסובכת עקב שינויים בחילוף החומרים ההיקפי של הורמוני בלוטת התריס, מה שמוביל לירידה ברמות T3 במספר מחלות ומצבים, למשל, בתסמונת נפרוטית, בשחמת הכבד, ולעיתים במהלך הריון.

ברור כי חשיבותה של תסמונת חוסר הרגישות להורמון בלוטת התריס ההיקפי בהתפתחות תת פעילות של בלוטת התריס אינה מוערכת כראוי בפועל הקליני.

כיום, תת פעילות של בלוטת התריס ראשונית, המתרחשת על בסיס דלקת בלוטת התריס האוטואימונית כרונית, היא הנפוצה ביותר בקרב מבוגרים. בהקשר זה, התפיסה של מה שמכונה תת פעילות של בלוטת התריס אידיופתית כגרסה העיקרית של אי ספיקה ספונטנית של בלוטת התריס השתנתה באופן משמעותי. בדלקת בלוטת התריס כרונית, רקמת בלוטת התריס, לאחר שעברה את שלב חדירת הלימפה, מתנוונת בהדרגה ומוחלפת ברקמה סיבית. הבלוטה עשויה להקטין את גודלה, אך לא להשתנות באופן משמעותי, והיפרטרופיה עשויה להיגרם עקב גירוי יתר מפצה של TSH (זפק השימוטו).

תת פעילות של בלוטת יותרת הכליה (היפותירואידיזם) ראשונית בשילובים שונים עם נזק לבלוטות יותרת הכליה, הגונדות, בלוטת יותרת התריס והלבלב, ובצעירים ובילדים עם מחלות עור פטרייתיות, התקרחות וויטיליגו ידועה כתסמונת הכשל הפוליאנדוקריני הראשוני, שאופייה האוטואימוני אינו ניתן לערעור. יחד עם זאת, יחד עם נזק למערכת האנדוקרינית, לחולים עלולות להיות מחלות חיסוניות אחרות (אסתמה, אנמיה מזיקה, דלקת קיבה אטרופית). תת פעילות של בלוטת יותרת הכליה הראשונית מתרחשת ממספר סיבות.

1. סיבוכים של טיפול לאחר:
   • טיפול כירורגי במחלות שונות של בלוטת התריס;
   • טיפול בזפק רעיל באמצעות יוד רדיואקטיבי;
   • טיפול בקרינה למחלות ממאירות של איברים הממוקמים בצוואר (לימפומה, קרצינומה של הגרון);
   • טיפול מבוקר בצורה גרועה עם חומרים רעילים לתירואיד (מרקאזוליל, ליתיום);
   • שימוש בתרופות המכילות יוד, כולל חומרי ניגוד רדיולוגיים;
   • נטילת גלוקוקורטיקואידים, אסטרוגנים, אנדרוגנים, תרופות סולפונמיד.
2. נגעים הרסניים של בלוטת התריס: גידולים, זיהומים חריפים וכרוניים (דלקת בלוטת התריס, מורסה, שחפת, אקטינומיקוזיס, ולעתים רחוקות מאוד, עמילואידוזיס, סרקואידוזיס, ציסטינוזיס).
3. דיסגנזה (אפלסיה או היפופלזיה) של בלוטת התריס עקב פגמים בהתפתחות התוך רחמית, בדרך כלל אצל יילודים וילדים בגילאי 1-2 שנים, לעיתים קרובות בשילוב עם חירשות וקרטיניזם. לעיתים, יתרת רקמת התריס ממוקמת באזור התת-לשוני-תירואיד ובשורש הלשון. מום בבלוטת התריס יכול להיגרם כתוצאה מחוסר יוד בסביבה, תת פעילות של בלוטת התריס אצל האם שלא טופלה, או נטייה תורשתית.

תת פעילות של בלוטת יותרת המוח משנית מתפתחת עם נגעים דלקתיים, הרסניים או טראומטיים של בלוטת יותרת המוח ו/או ההיפותלמוס (גידול, דימום, נמק, כריתת בלוטת יותרת המוח באמצעות ניתוח והקרנות) עם הפרשה לא מספקת של TRH ו-TSH וירידה לאחר מכן בפעילות התפקודית של בלוטת התריס. הפרעה מבודדת של סינתזת TSH נצפית לעיתים רחוקות מאוד. לרוב, תת פעילות של בלוטת יותרת המוח המשנית מתרחשת במסגרת פתולוגיה כללית של בלוטת יותרת המוח (בעיקר האונה הקדמית) ומשולבת עם היפוגונדיזם, היפוקורטיקיזם, עודף של הורמון סומטוסטרופי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

פתוגנזה של תת פעילות של בלוטת התריס

הפתוגנזה (במיוחד הראשונית) של תת פעילות של בלוטת התריס נקבעת על ידי ירידה ברמת הורמוני בלוטת התריס, אשר משפיעים על מגוון תפקודים פיזיולוגיים ותהליכים מטבוליים בגוף. כתוצאה מכך, כל סוגי חילוף החומרים מדוכאים, ניצול החמצן על ידי הרקמות מעוכב, תגובות חמצוניות מואטות, ופעילותן של מערכות אנזימים שונות, חילוף גזים ומטבוליזם בסיסי מופחתים. האטת הסינתזה והקטבוליזם של חלבון ושברי חלבון, כמו גם תהליך סילוקם מהגוף, מובילה לעלייה משמעותית בתוצרי פירוק חלבונים בחללים החוץ-וסקולריים של איברים ורקמות, בעור, בשרירים השלדיים והחלקים. בפרט, קריאטין פוספט מצטבר בשריר הלב ובקבוצות שרירים אחרות. במקביל, תכולת חומצות הגרעין (DNA, RNA) פוחתת, ספקטרום החלבון של הדם משתנה לכיוון עלייה בשברי הגלובולין, וכמות משמעותית של אלבומין מרוכזת באינטרסטיציום, מבנה ההמוגלובין משתנה. הפתוגנזה של חדירות מוגברת של הממברנה והטרנס-נימית לחלבון, האופיינית לתת פעילות של בלוטת התריס, אינה נחקרה ברובה. מניחים מעורבות אפשרית של חומרים וסואקטיבים (לדוגמה, היסטמין); קשר סביר יותר הוא עם האטה בניקוז הלימפטי, מה שמפחית את החזרת החלבון למיטת כלי הדם.

בלב, בריאות, בכליות, בחללים הסרוזיים, ומעל הכל, בכל שכבות העור, גליקוזאמינוגליקנים חומציים (GAGs), בעיקר חומצה גלוקורונית, ובמידה פחותה, חומצה גופרתית כונדרויטין, שקעים יתר על המידה. רמת הגליקוזאמינוגליקנים בפיברובלסטים בדם, הנמצאים תחת השפעה ישירה של הורמוני בלוטת התריס, עולה לעיתים רחוקות. במחקרים שערכו המחברים יחד עם א.נ. נזרוב, הוכח כי רמת הגליקוזאמינוגליקנים עולה עם משך המחלה.

עודף גליקוזאמינוגליקנים משנה את המבנה הקולואידי של רקמת החיבור, מגביר את ההידרופיליות שלה וקושר נתרן, אשר בתנאים של ניקוז לימפה קשה יוצר מיקסדמה.

מנגנון אגירת הנתרן והמים ברקמות יכול להיות מושפע גם מעודף וזופרסין, שייצורו מעוכב על ידי הורמוני בלוטת התריס, כמו גם ירידה ברמת הגורם הנטריורטי הפרוזדורי. יחד עם הנטייה לעלייה ברמת הנתרן התוך-תאי והבין-תאי, יש נטייה להיפונתרמיה וירידה ברמת הריכוז של אשלגן תוך-תאי. רוויון הרקמות ביוני סידן חופשיים גם הוא פוחת. ניצול וסילוק תוצרי ליפוליזה מואטים, רמת הכולסטרול, הטריגליצרידים ובטא-ליפופרוטאינים עולה.

חוסר בהורמון בלוטת התריס מעכב את התפתחות רקמת המוח ומדכא פעילות עצבית גבוהה יותר, דבר הבולט במיוחד בילדות. עם זאת, אנצפלופתיה של תת-תירואיד מתפתחת גם אצל מבוגרים, המאופיינת בירידה בפעילות שכלית ובאינטליגנציה, היחלשות של פעילות רפלקס מותנית ולא מותנית. הפעילות הפיזיולוגית של בלוטות אנדוקריניות אחרות מוגבלת, בעיקר קליפת האדרנל, אשר מפחיתה במהירות את תפקודה תחת היפותרמיה. חילוף החומרים ההיקפי של קורטיקוסטרואידים והורמוני מין נפגע גם הוא (האחרון מוביל לאנובולציה). עם זאת, רמת הקטכולאמינים עולה באופן מפצה, אך בהיעדר הורמוני בלוטת התריס, השפעותיהם הפיזיולוגיות אינן מתממשות עקב ירידה ברגישות של קולטני בטא-אדרנרגיים. ירידה ברמת הורמוני בלוטת התריס בדם על ידי מנגנון של משוב שלילי מגבירה את הפרשת ההורמון מגרה בלוטת התריס ולעתים קרובות פרולקטין. TSH מגרה היפרפלזיה מפצה של רקמת בלוטת התריס, היווצרות ציסטות, אדנומות וכו'.

תרדמת תת-בלוטת התריס מבוססת על דיכוי של מרכז הנשימה וירידה הדרגתית בתפוקת הלב, היפוקסיה גוברת של המוח והיפותרמיה כתוצאה מהיפומטבוליזם כללי כתוצאה מירידה בקצב התגובות המטבוליות הבסיסיות ובניצול החמצן. יחד עם דיכוי של מרכז הנשימה, אוורור ריאתי נפגע עקב הצטברות של הפרשות הסימפונות וירידה ברפלקס השיעול. החוליה החשובה ביותר בפתוגנזה, הקובעת את חומרת המחלה והפרוגנוזה, היא היפוקורטיקיזם. אובדן הכרה קודם בדרך כלל לתקופה טרום-קומטוזית, כאשר התסמינים העיקריים של תת-בלוטת התריס מרוכזים ומחמירים. בתנאים של היפותרמיה חמורה (30 מעלות צלזיוס ואף פחות), תפקודי כל האיברים הפנימיים, בעיקר בלוטות יותרת הכליה, מופחתים. עם זאת, טמפרטורת הגוף בתרדמת תת-בלוטת התריס יכולה לעיתים רחוקות להיות תקינה. אבחון ואבחנה מבדלת עשויים להיות קשים בהיעדר היסטוריה של תת-בלוטת התריס או טיפול ביוד רדיואקטיבי. סוג זה של טיפול הוא שמוביל לתרדמת תת-בלוטת התריס מאוחרת, שתסמיניה העיקריים מגרים אינטרוולציה הקשורה לגיל.

אנטומיה פתולוגית

הסיבה לירידה בתפקוד בלוטת התריס היא לרוב השינויים האטרופיים שלה, המתבטאים בדרגות שונות. באטרופיה חמורה, הבלוטה שוקלת לא יותר מ-3-6 גרם ומיוצגת על ידי קפסולה מעובה עם שכבות של רקמת חיבור מפותחות היטב וכלי דם, שביניהם ישנם כמה איי רקמת בלוטת התריס מזקיקים קטנים עם תאים קולואידיים עבים ותאי זקיקים שטוחים או תאי הורטל-אשכנזי. בסטרומה ישנם מספר חדירות לימפואידיות עם תערובת של מקרופאגים ותאים אחרים. לעיתים נצפית הסתננות שומנית בולטת. שינויים כאלה מתרחשים בדרך כלל בהיפותירואידיזם הנגרם על ידי הפרעה בתפקוד התירואטרופי של ההיפותלמוס ו/או בלוטת יותרת המוח.

אם תת פעילות של בלוטת התריס מולדת נגרמת גנטית ומלווה בחוסר יכולת של בלוטת התריס לייצר הורמונים, נצפית היווצרות זפק. הבלוטה גדלה בגודלה עקב היפרפלזיה והיפרטרופיה של אפיתל התריס, ויוצרת גדילים, צברים מוצקים, מבנים צינוריים ולעתים רחוקות, מבנים פוליקולריים כמעט ללא תוכן. אפיתל התריס גדול, לעתים קרובות עם ציטופלזמה חלולנית בהירה. הגרעינים היפרטרופיים במיוחד. הם יכולים להיות ענקיים ומכוערים. אפיתל כזה מתרבה באופן אינטנסיבי, מה שמוביל לגדילת זפק מהירה. כריתה תת-סך הכל של בלוטת התריס המבוצעת בחולים אלה מתבררת לעתים קרובות כלא רדיקלית. הזפק חוזר במהירות. התמצקות ושינויים דיספלסטיים באפיתל התריס הופכים בולטים עוד יותר. לעתים קרובות מקרים אלה מתפרשים כסרטן בלוטת התריס. עם זאת, היעדר תופעות של פלישה אנגיונאיבנסיבית וצמיחת קפסולה של הבלוטה אינו מאפשר לנו להתייחס לפתולוגיה זו כגידולים ממאירים. הישנות והתפשטות מוגברת של אפיתל התריס במקרים אלה נגרמות על ידי גירוי יתר של TSH שלהם. אדנומות רבות של מבנים שונים, במיוחד מהסוג העוברי, נוצרות לעתים קרובות בבלוטות כאלה.

בשרירי השלד, תת פעילות של בלוטת התריס מאופיינת בהיפרטרופיה של חלק מסיבי השריר עם היעלמות פסים רוחביים, קרע של מיופיברילים, שיבוש שלמות הסרקולמה, בצקת של סיבים בודדים ועלייה במספר הגרעינים עם פיזורם מחדש לאורך הסיב. לעיתים, נצפית הסתננות לימפופלזמציטית, כמו בפולימיוזיטיס. כל השינויים הללו אופייניים למיקסדמה ונחשבים למיופתיה מיקסדמטוטית.

בלבם של חולים עם מיקסדמה, בצקת פריקרדיאלית נמצאת לעיתים קרובות, ובעורקים הכליליים - מספר טרשתות. קרום הבסיס של נימי שריר הלב מעובה בדרך כלל בחדות.

בלוטת יותרת המוח מוגדלת לעיתים קרובות, וניתן לזהות בה שינויים שונים: ירידה חדה בגרנולציה של אצידופילים, עלייה במספר הבזופילים בעלי גרנולציה חלשה.

קליפת האדרנל ניוונה. תת פעילות אוטואימונית של בלוטת יותרת הכליה יכולה להיות משולבת עם נזק אוטואימוני לקליפת האדרנל (תסמונת שמידט).

פולינוירופתיה של היפותירואיד נגרמת בעיקר כתוצאה מניוון נוירואקסונלי, אשר בתורו מחמיר את מיופתיית המיקסדמה.

תת פעילות של בלוטת התריס עשויה ללוות סוגים שונים של זפק קשרי, בעיקר קולואידי, כמו גם עמילואידוזיס מוכללת או מבודדת של בלוטת התריס, שבה מתרחשת ניוון של הפרנכימה שלה עקב שקיעת עמילואיד מסיבית בקרום הבסיס של הזקיקים ובסטרומה של הבלוטה.