גופים זרים בלוע: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

גופים זרים בלוע מסווגים כגורמים מזיקים, שכן השפעתם על דופן הלוע עלולה לגרום לשפשופים, דקירה של הקרום הרירי ופגיעה בשכבות העמוקות יותר של הלוע. הם מסווגים לפי אופי הופעתם (אקסוגניים, אנדוגניים), לפי מיקום (אף-לוע, אורופרינקס, לרינגופרינקס), לפי תנאי המקור (רשלנות, מכוון, מקרי).

פתוגנזה ותמונה קלינית. הלוע הוא המחסום העיקרי לגופים זרים, המונע מהם לחדור לדרכי הנשימה והוושט. מספר מצבים אנטומיים ורפלקסים הנמצאים בדרכם של גופים זרים מקלים על כך. מנגנון ההגנה העיקרי מפני גופים זרים הוא עווית רפלקס של הסוגר בלוע, המתרחשת בתגובה לתחושה של גוף זר בלוע התחתון או בלוע התחתון. גופים זרים מקומיים ממוקמים לרוב בשקדים הפלאטיניים, בדופן האחורית של הלוע התחתון, ברכסים הצדדיים, בפערים בין קשתות הפלאטיניות, בגומה האפיגלוטית, בשקד הלשוני ובסינוסים הפיריפורמיים. לרוב, מדובר בעצמות קטנות וחפצים שנכנסו לחלל הפה עם מזון או מוחזקים במכוון על ידי השפתיים (מסמרים, סיכות, ברגים וכו'). לעתים קרובות גופים זרים הופכים לתותבות נשלפות, שנפרקו ממקומן במהלך השינה. גופים זרים קטנים וחדים המשובצים גורמים לאי נוחות משמעותית, מכיוון שהם גורמים לכאב ולעתים קרובות לעוויתות של שרירי הלוע במהלך בליעה, דיבור ואפילו תנועות נשימה, ומונעים מהמטופל לא רק תזונה אוראלית תקינה, אלא גם שינה. גופים זרים של הלוע התחתון בדרך כלל נראים היטב ומוסרים בקלות. המצב גרוע יותר עם עצמות דגים דקות, שקשה הרבה יותר לזהות. גופים זרים של החלק הגרון של הלוע והלוע התחתון גם הם נראים בצורה גרועה, במיוחד באזור הסינוסים הפיריפורמיים, בין שורש הלשון לאפיגלוטיס, באזור קפלי האריטנואידים. כאב מגופים זרים בלוע בולט במיוחד עם גרון ריק. הם יכולים להקרין לאוזן, לגרון, לגרום לכאב גרון ושיעול. במקום חדירת הגוף הזר, עלולה להתפתח תגובה דלקתית ברקמות הסובבות, לפעמים מורסה פריטונסילית, ועם חדירה עמוקה - מורסה רטרופרינגיאלית. לוקליזציה של גופים זרים בלוע האף היא תופעה נדירה. גופים זרים אלה מתרחשים מסיבות שונות: במהלך עקירת שיניים או במהלך מניפולציות בחלל האף, או במהלך פליטת גופים זרים מחלק הגרון של הלוע עם דחיפה חדה של שיעול. לעתים קרובות יותר, גופים זרים של האף והלוע נצפים עם שיתוק של החיך הרך.

הסכנה הגדולה ביותר נשקפת מגופים זרים בגרון. הם גורמים לכאב כה חמור עד שפעולת הבליעה הופכת לבלתי אפשרית. ומכיוון שגופים זרים בגרון גורמים לריור רב, חוסר היכולת לבלוע רוק עקב כאב גורם לשחרורו מחלל הפה דרך השפתיים, אשר הופכות למרוככות ודלקתיות. גופים זרים גדולים בגרון מפעילים לחץ על הגרון, וגורמים להפרעה בנשימה החיצונית. מסוכנים במיוחד הם גופים זרים אלסטיים, כמו גופים בשריים, אשר חוסמים בחוזקה את הגרון כתוצאה מעווית של המכווצים התחתונים שלו, ולא משאירים ולו רווח קל (שבדרך כלל מאפיין גופים מוצקים) למעבר אוויר. ישנן דוגמאות רבות של אנשים שמתו מגופי בשר בגרון.

קטגוריה מיוחדת של גופים זרים בלוע הם עצמים חיים (אסקרידים, עלוקות). הראשונים (אנדוגניים) נכנסים לאחור מהמעיים, האחרונים - בעת שתיית מים מבריכה. גופים זרים אנדוגניים כוללים גם התאבנות של שקדי הפלאטין, הנובעות בקריפטות על ידי הספגה של תוכנם הקזוזי במלחי סידן (בדומה להתאבנות של שחפת ריאתית ראשונית בבלוטות הלימפה הילריות), וכן על ידי הסתיידות של מורסות תוך-שקדיות.

האבחנה נקבעת על סמך אנמנזה, תמונה אנדוסקופית ו(אם יש סימנים לגוף זר אטום לרדיו) בדיקת רנטגן. במקרה של גוף זר נמוך, נעשה שימוש בהיפופרינגוסקופיה ישירה, במיוחד אם הגוף הזר ממוקם מאחורי הסחוס הקריקואידי. אם הגוף הזר לא נמצא, אזי התגובה הדלקתית המקומית משמשת כמדריך: היפרמיה, בצקת, שחיקה. אם החיפוש אחר גוף זר אינו צלח, נקבעים טיפול נגד בצקת, משככי כאבים ותרופות הרגעה, וכן אנטיביוטיקה. קורה שגוף זר, לפני שהוא חודר עמוק יותר לוושט (קיבה), גורם נזק לקרום הרירי של הלוע, מה שגורם לכאב, אך עוצמת התחושות הללו אינה בולטת כמו בנוכחות גוף זר, ותנועות בליעה מתבצעות בחופשיות רבה יותר ללא ריור חיצוני. אם יש תלונות על אי נוחות וכאב באזור עצם החזה, יש לחשוד בגוף זר בוושט ולנקוט באמצעים מתאימים.

הטיפול בגופים זרים מתבצע על ידי הסרתם. גישתו של וי. וויאצ'ק לטקטיקות הטיפול בגופים זרים של איברי אף אוזן גרון היא מוזרה, דבר המשתקף על ידי המחבר בסיווג הבא של גרסאות של לוקליזציה של גופים זרים ופעולות אפשריות איתם.

• אפשרות 1. הגוף הזר קשה לגישה, אך אינו מהווה סכנה מיידית למטופל. ניתן לדחות את הוצאת הגוף הזר ולבצע זאת על ידי מומחה בתנאים המתאימים.
• אפשרות 2. הגוף הזר קשה לגישה ומהווה סכנה מסוימת למטופל, אך לא לחייו. יש צורך להוציא גוף זר כזה בהקדם האפשרי במחלקה ייעודית.
• אפשרות 3. הגוף הזר נגיש בקלות ואינו מהווה סכנה מיידית למטופל. גוף זר כזה יכול להילקח על ידי מומחה אף אוזן גרון במרפאה או בבית חולים ללא כל דחיינות מיוחדת, אך תוך מספר שעות.
• אפשרות 4. הגוף הזר נגיש בקלות ומהווה סכנה מסוימת למטופל, אך לא לחייו. גוף זר כזה יכול להילקח על ידי מומחה אף אוזן גרון במרפאה או בבית חולים ללא כל לחץ מיוחד, אך תוך מספר שעות.

אם גוף זר מהווה סכנה מיידית לחיים (חנק חסימתי), אזי ניסיונות להוציאו נעשים בזירת האירוע לפני הגעת צוות אמבולנס מיוחד על ידי הנוכחים בשיטה דיגיטלית. לשם כך, הקורבן מונח על בטנו ושתי אצבעות מוחדרות לאורך דופן הצד של חלל הפה לתוך הגרון והלוע, הן משמשות לעקיפת הגוף הזר מהדופן הצדדית, הכנסת האצבעות מאחוריו והוצאתו לחלל הפה. לאחר הסרת הגוף הזר, במידת הצורך, נעשה שימוש באוורור מלאכותי ובאמצעי החייאה אחרים.

במקרה של גופים זרים מירי של הצוואר והלוע, נעשה שימוש לעתים קרובות בגישות לא סטנדרטיות לגופים אלה. לפיכך, יו.ק. יאנוב ו-ל.נ. גלזניקוב (1993) מצביעים על כך שבמספר מקרים, נוח יותר (בטוח ונגיש יותר) לגשת לגוף הזר דרך חתך בצד הנגדי. לדוגמה, חפץ פצוע שחדר לצוואר בכיוון האחורי-קדמי בגובה הזיז המסטואידי שמאחורי שריר הסטרנוקלידומסטואידי מסווג, לפי הסיווג של וי. וויאצ'ק, כגוף זר שקשה להגיע אליו. הסרתו באמצעות גישה חיצונית מהווה סיכון לפגיעה בעצבים בפנים ובעצבי אחרים. לאחר בדיקת רנטגן מתאימה וקביעת מיקום הגוף הזר, ניתן להוציאו דרך חלל הפה.

כדי להסיר גופי ירייה זרים שחדרו דרך המשטח הצידי של הצוואר, משתמשים בדרך כלל בתעלת פצע, ובמקביל מבצעים טיפול כירורגי בפצע. במקרים מסוימים, משתמשים בגלאי מתכות כירורגי מיוחד כדי לזהות גוף זר מתכתי בפצע או שהוא מחפש באמצעות סריקת אולטרסאונד. אם גופי הירייה הזרים הנ"ל נמצאים בחלק הגרון של הלוע ואי אפשר להשתמש בתעלת הפצע, משתמשים באחד מסוגי הפרינטוטומיה הרוחבית.

גופים זרים הנגישים לבדיקה ויזואלית מוסרים באמצעות מלקחיים לאף או מלקחיים של ברונינגס. אבני שקדים מוסרות באמצעות כריתת שקדים. הקשיים הגדולים ביותר נתקלים בהסרת גוף זר מהחלק הגרון של הלוע. לאחר הרדמה ומתן אטרופין להפחתת ריור, גופים זרים מוסרים תחת בדיקה ויזואלית באמצעות מראה גרון עם מלקחיים גרון. במקרה של גופים זרים שקשה להגיע אליהם הממוקמים בסינוסים הפיריפורמיים או בחלל הרטרו-לרינגואלי, נעשה שימוש בלרינגוסקופיה ישירה, אשר יש לבצעה בזהירות תחת הרדמה מקומית עמוקה מספיק כדי למנוע עווית גרון. תותבות התקועות בחלק הגרון של הלוע, במיוחד אם יש בצקת באזור זה, ואם לא ניתן להסירן באופן טבעי, מוסרות באמצעות אחת משיטות הלוע. בהתאם למיקום הגופים הזרים, נעשה שימוש בלוע רוחבי תת-לשוני או סופראנגנגואלי או רוחבי-צדדי.

לדעתנו, הניתוח הפחות טראומטי והמספק גישה רחבה לחלק הגרון של הלוע הוא ניתוח לוע תת-לשוני רוחבי (בוצע לראשונה ברוסיה בשנת 1889 על ידי נ.ב. סקליפוסובסקי). הטכניקה לביצועו היא כדלקמן.

חתך עור באורך 8-10 ס"מ מתבצע בגובה הקצה התחתון של עצם היידואיד. שרירי הסטרנוהיואיד, האומוהיואיד והתירוהיואיד נחתכים ישירות על העצם, לאחר מכן קרום התירואיד. עצם היידואיד נמשכת כלפי מעלה וקדימה, ותוך כדי אחיזה במשטח האחורי שלה, חודר לחלל הפרה-גלוטי. רקמת השומן והרירית נחתכות והלוע חודר בין שורש הלשון לאפיגלוטיס. לאחר מציאת גוף זר שאינו ירייה והוצאתו, הפצע נתפר שכבה אחר שכבה. לאחר הוצאת גוף זר ירייה, פצע הירי מטופל כירורגי תוך שמירה על ניקוז בו, והפצע שנוצר במהלך ניתוח לוע נתפר שכבה אחר שכבה באמצעות ניקוזים דקים מגומי המושארים בו למשך 1-2 ימים. בו זמנית רושמים אנטיביוטיקה רחבת טווח, תרופות מפחיתות גודש ותרופות הרגעה. אם נדרשת גישה רחבה יותר לגרון, מושכים את סחוס בלוטת התריס כלפי מטה, מרחיבים את הפצע בעזרת ווים ומוציאים את האפיגלוטיס, שתפור בחוט. אם לא ניתן לבצע את הניתוח בהרדמה מקומית באמצעות הסתננות, מבוצעת טרכאוטומיה והניתוח מתבצע בהרדמה תוך-קנית. במקרה של פגיעה בגרון עם נזק לגרון, נשמרים את הטרכאוסטומיה עד שהמטופל נרפא לחלוטין ונורמליזציה של הנשימה דרך מעברים טבעיים.

יש לבצע הוצאת גופים זרים מהאף והלוע בזהירות, תוך קיבוע אמין של הגוף באמצעות מכשיר הסרה כדי למנוע כניסה מקרית לחלקים התחתונים של הלוע, הגרון והוושט. במקרה זה, מלקחיים בצורת קשת מוחדרים לאף והלוע תחת שליטה של האצבע השנייה של היד השנייה, והמטופל שוכב על גבו כשראשו תלוי לאחור.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]