גלאוקומה בזווית סגורה

גלאוקומה ראשונית של סגירת זווית שכיחה פי 2-3 מגלאוקומה ראשונית של זווית פתוחה. נשים נוטות לחלות יותר מגברים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

פתוגנזה

גורמים גנטיים, עצביים, אנדוקריניים וכלי דם ממלאים תפקיד מסוים בפתוגנזה של גלאוקומה ראשונית בזווית סגורה. לגלאוקומה ראשונית בזווית סגורה יש את אותם תסמינים קרדינליים כמו לגלאוקומה פתוחת זווית: לחץ תוך עיני מוגבר, היצרות שדה הראייה בצד האף, התפתחות ניוון גלאוקומטי של עצב הראייה עם היווצרות חפירה אופיינית של הדיסק שלו על קרקעית העין.

תורשה קובעת את המאפיינים המבניים של העין אשר גורמים להתפתחות המחלה. מאפיינים אלה נמצאים במבנה האנטומי של העין (זווית צרה של הלשכה הקדמית, גודל קטן של גלגל העין, לשכה קדמית קטנה, עדשה גדולה, ציר קדמי-אחורי קצר, לרוב שבירה קלינית היפרמטרופית של העין, נפח מוגבר של הגוף הזגוגי). גורמים פונקציונליים כוללים הרחבת אישונים בעין עם זווית צרה של הלשכה הקדמית, לחות תוך-עינית מוגברת, מילוי דם מוגבר של כלי הדם התוך-עיניים.

ישנם שני מנגנונים להתפתחות גלאוקומה סגורת זווית ראשונית: חסימת אישונים ויצירת קפל עם קשתית שטוחה מבחינה אנטומית.

חסימת אישונים מתרחשת כאשר האישון מחובר חזק מדי לעדשה, מה שגורם להצטברות נוזלים פנימיים בחדר האחורי של העין, מה שגורם לשורש הקשתית להתבלט לכיוון החדר הקדמי ולחסום את זוויתו.

כאשר האישון מתרחב, קפל השורש של הקשתית סוגר את אזור הסינון של הזווית הצרה של החדר הקדמי בהיעדר חסימת אישונים.

כתוצאה מהצטברות נוזלים בלשכה האחורית, הגוף הזגוגי זז קדימה, מה שיכול להוביל לחסימת עדשה ויטראוקריסטלית. במקרה זה, שורש הקשתית נלחץ על ידי העדשה אל הדופן הקדמית של זווית הלשכה הקדמית. בנוסף, נוצרות גוניוסינקיות (הידבקויות), ושורש הקשתית נלחם בדופן הקדמית של זווית הלשכה הקדמית ומוחק אותה. לרוב, נתקלים בחולים עם חסימה פפילרית (80%) עם גלאוקומה סגירת זווית ראשונית.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים גלאוקומה סגורת זווית

[ 12 ], [ 13 ]

התקף חריף של גלאוקומה

האישון מצומצם על ידי שריר הסוגר של הקשתית, אשר מעוצבב על ידי החלק הפאראסימפתטי של מערכת העצבים האוטונומית. האישון מורחב על ידי שריר המרחיב של הקשתית, אשר מעוצבב על ידי החלק הסימפתטי של מערכת העצבים האוטונומית. ישנם מצבים בהם שני שרירי הקשתית פעילים בו זמנית, כלומר הם פועלים בכיוונים מנוגדים, מה שמגביר את הלחץ של הקשתית על העדשה. זה נצפה במהלך לחץ רגשי או הלם. מצב דומה אפשרי במהלך השינה. מהלך המחלה הוא גלי עם התקפים של תקופות בין-ריקטליות חסרות מנוחה. נבדלים התקפים חריפים ותת-חריפים של גלאוקומה ראשונית בזווית סגורה, שבמהלכם הלחץ התוך-עיני עולה.

במהלך התקף, ניוון עצב הראייה מתפתח במהירות כה רבה עד שיש להגיש סיוע באופן מיידי.

התקף חריף של גלאוקומה יכול להיגרם על ידי מצבים מלחיצים, שהייה בחושך, עבודה ממושכת בתנוחה כפופה, החדרת מידריאטיקה לעין ותופעות לוואי של תרופות נפוצות מסוימות.

כאב חמור מופיע בעין, מקרין לגבה המתאימה או לחצי הראש. העין אדומה, דפוס כלי הדם על הלחמית והלובן מתעצם בחדות. הקרנית נראית מחוספסת, עמומה ועכורה בהשוואה לקרנית בריאה שקופה ומבריקה; אישון סגלגל רחב נראה דרך הקרנית העכורה, שאינה מגיבה לאור. הקשתית משנה את צבע השכבה (בדרך כלל הופכת לירקרק-חלוד), דפוסה מוחלק, לא ברור. הלשכה הקדמית קטנה מאוד או נעדרת לחלוטין, דבר שניתן לראות בתאורה מוקדית (לצדדית). מישוש של עין כזו כואב. בנוסף, מורגשת צפיפות אבן של גלגל העין. הראייה מצטמצמת בחדות, נראה לחולה שיש ערפל סמיך מול העין, עיגולי קשת נראים סביב מקורות האור. לחץ תוך עיני עולה ל-40-60 מ"מ כספית. כתוצאה מהיצרות של חלק מהכלי הדם, מתפתח נמק מוקדי או סקטוריאלי של סטרומה של הקשתית עם דלקת אספטית לאחר מכן. היווצרות סינכיה אחורית בקצה האישון, גוניוסינקיה, עיוות ותזוזה של האישון. לעתים קרובות, עקב כאב חמור בעין עקב דחיסה של סיבי עצב רגישים, לחץ הדם העורקי עולה באופן משמעותי, מתרחשות בחילות והקאות. מסיבה זו, מצב קליני זה מוערך בטעות כמשבר יתר לחץ דם, תאונה מוחית דינמית או הרעלת מזון. טעויות כאלה מובילות לכך שהלחץ התוך עיני של המטופל יורד מאוחר מדי, כאשר ההפרעות בעצב הראייה הופכות לבלתי הפיכות ומובילות להתפתחות גלאוקומה כרונית בזווית סגורה עם לחץ תוך עיני מוגבר באופן מתמיד.

התקף תת-אקוטי של גלאוקומה ראשונית של סגירת זווית מתרחש בצורה קלה יותר אם זווית החדר הקדמי אינה נסגרת לחלוטין או לא מספיק חזקה. התקפים תת-אקוטיים מאופיינים בכך שאין חנק של כלי הדם ובאין תהליכים נמקיים או דלקתיים בקשתית. חולים בדרך כלל מתלוננים על ראייה מטושטשת ועל הופעת עיגולי קשת בענן בעת התבוננות באור. הכאב בגלגל העין הוא קל. בבדיקה, נצפית בצקת קלה בקרנית, התרחבות מתונה של האישון והיפרמיה של כלי הדם האפיסקלרליים. לאחר התקף תת-אקוטי, אין עיוות של האישון, ניוון סגמנטלי של הקשתית או היווצרות סינכיות אחוריות וגוניוסינכיה.

מהלך של גלאוקומה סגירת זווית ראשונית עם חסימת אישונים

גלאוקומה מתגלה בדרך כלל במהלך התקף חריף או תת-חריף. בשלבים המוקדמים של המחלה, הלחץ התוך-עיני עולה רק במהלך התקפים, והוא נורמלי בין התקפים. לאחר התקפים חוזרים מתפתחת גלאוקומה כרונית, שמהלכה דומה רבות למהלך גלאוקומה ראשונית בעלת זווית פתוחה: הלחץ התוך-עיני עולה בהתמדה, ומתפתחים שינויים בשדה הראייה ובדיסק הראייה האופייניים לגלאוקומה.

[ 14 ]

התקף תת-אקוטי של גלאוקומה

צורה זו נדירה מאוד ומתרחשת אם ישנן נטיות אנטומיות בעיניים (גודל מופחת של גלגל העין, עדשה גדולה, גוף ריסי מסיבי). נוזלים מצטברים בחלק האחורי של העין. הסרעפת של קשתית העדשה נעה קדימה וחוסמת את זווית החדר הקדמי. במקרה זה, העדשה עלולה להיצמד לטבעת של הגוף הריסי.

תמונה קלינית של התקף גלאוקומה חריף. במהלך הבדיקה, נצפית התאמה הדוקה של הקשתית עם כל פני השטח שלה לעדשה, כמו גם חדר קדמי קטן מאוד, דמוי חריץ. טיפול קונבנציונלי בצורה זו של גלאוקומה ראשונית בזווית סגורה אינו יעיל, ולכן היא נקראת "גלאוקומה ממאירה".

קשתית שטוחה מבחינה אנטומית

קשתית שטוחה מבחינה אנטומית היא אחד הגורמים שיכולים לגרום לעלייה בלחץ התוך עיני. בניגוד לחסימה של אישונים, בקשתית שטוחה, סגירת זווית הלשכה הקדמית מתרחשת עקב המבנה האנטומי, שבו הקשתית, הנמצאת במיקום הקדמי הקיצוני, חוסמת את זווית הלשכה הקדמית. כאשר האישון מתרחב, פריפריית הקשתית מתעבה ונוצרים קפלים. סגירה מלאה של זווית האירידוקרניאל עשויה להתרחש. זרימת ההומור המימי מופרעת, והלחץ התוך עיני עולה. עם הגיל, הסבירות למצב כזה עולה. על מנת שיתרחש התקף עם סגירת זווית הלשכה הקדמית, האישון חייב להיות מורחב מאוד. בהשוואה לחסימה של אישונים, סגירת זווית עם קשתית שטוחה היא הרבה פחות שכיחה, אך נצפה שילוב של שתי האפשרויות, לעיתים קשה להבחין ביניהן. התקף חריף או תת-חריף מתרחש כתוצאה מחסימה של הזווית הצרה של הלשכה הקדמית על ידי הקפל ההיקפי של הקשתית במהלך הרחבת אישון תחת השפעת מידריאטיקה, עוררות רגשית או שהייה בחושך.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

יַחַס גלאוקומה סגורת זווית

עקב הלחץ התוך-עיני הגבוה והתסמונת החמורה, יש צורך בטיפול דחוף. המטרה העיקרית היא להסיר את הקשתית מרשת הטרבקולרית ובכך להקל על זרימת נוזל הפה החוצה. ראשית, יש צורך להשוות את הלחץ בחדרים הקדמיים והאחוריים של העין. לשם כך, נוצר פתח מלאכותי בהיקף הקשתית באמצעות קרן לייזר או בשיטה כירורגית. בדרך זו, נוזל הפה מקבל נתיב זרימה חדש וחודר לחדר הקדמי באופן עצמאי מהאישון. ההליך הראשון נקרא אירידוטומיה בלייזר, והשני הוא אירידקטומיה כירורגית. עם זאת, שני ההליכים קשים לביצוע כאשר הלחץ התוך-עיני גבוה מדי. אירידוטומיה בלייזר קשה עקב בצקת בקרנית ובדיקה בעייתית של המבנים הפנימיים של העין, ולכן קיים סיכון לפגיעה בלייזר ברקמות עיניים אחרות. ניתוח בעין עם לחץ גבוה הוא גם מסוכן: רקמת העין המוזזת קדימה עקב לחץ תוך-עיני גבוה עלולה להיצבט בחתך.

מסיבות אלה, יש צורך תחילה להפחית את הלחץ התוך-עיני באמצעות תרופות, לפחות בשעות הראשונות של התקף גלאוקומה חריף. טיפות עיניים, המשמשות בדרך כלל לטיפול בגלאוקומה כרונית, אינן יעילות בגלאוקומה סגורת זווית. התרופות כמעט ואינן נספגות ברקמות העין, מכיוון שדיפוזיה של התרופה קשה מאוד. בהקשר זה, יש צורך לרשום תרופות סיסטמיות חזקות. תרופות כאלה אינן מיושמות באופן מקומי (בצורת טיפות או משחות), אלא ניתנות כטבליות או זריקות תוך ורידיות ומגיעות לאזור עליו הן פועלות עקב מחזור הדם הכללי. חומרים אלה, כגון אצטזולאמיד, מפחיתים את ייצור ההומור המימי, ומניטול, כמו חלבונים, מכוון נוזלים מהעין לזרם הדם ובכך מפחית את הלחץ התוך-עיני. כאשר הלחץ התוך-עיני מופחת מספיק, רושמות טיפות עיניים להפחתת הלחץ התוך-עיני, ומבוצע טיפול לייזר או ניתוח.

כדי למנוע עלייה חדה בלחץ התוך עיני, יש צורך להשיג מיוזה מתונה מתמדת (היצרות האישון). לעיתים מספיק לרשום מינון בינוני של תרופה מיוטית בלילה.

מְנִיעָה

הדבר החשוב ביותר הוא למנוע התרחבות חמורה של אישונים. במקרים חמורים, במיוחד אם כבר התרחשו התקפים, יש צורך לבצע מיוזיס רפואית קלה, במיוחד בלילה. במקרה של שילוב של שני מנגנונים אפשריים להתפתחות התקף (סגירת הזווית על ידי קשתית שטוחה וחסימת אישונים), אירידוטומיה היקפית מסומנת למניעה.

רצוי למנוע התפתחות של התקף חריף של גלאוקומה. לשם כך, מסומנים גם אירידוטומיה וגם אירידקטומיה. אמצעים כאלה נחוצים במקרה שבמהלך הבדיקה רופא העיניים קובע את התרחשות התקף חריף, או כאשר התקף חריף של גלאוקומה סגורת זווית כבר התרחש בעין השנייה.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]