אפיציסטוסטומיה של שלפוחית השתן: אינדיקציות, מהלך ניתוח, סיבוכים

במקרים של הפרעה בתהליך הפיזיולוגי של מתן שתן - בהיעדר אפשרות לרוקן את שלפוחית השתן של המטופל באמצעות צנתור שופכן - מבוצעת אפיציסטוסטומיה. כלומר, עוקפת את השופכה, מותקנת מערכת שתן מיוחדת דרך דופן הבטן ישירות לתוך שלפוחית השתן - אפיציסטוסטומיה, הפועלת על עקרון הניקוז וניתנת, בניגוד לצנתר שופכן, לשימוש ממושך.

אינדיקציות להליך

רשימת האינדיקציות העיקריות לניקוז שלפוחית השתן העל-ערבית (אפיציסטוטומיה) כוללת:

• איסכוריה - עצירת שתן חריפה וכרונית בחולים עם היפרפלזיה (אדנומה) של בלוטת הערמונית או אדנוקרצינומה; [ 1 ]
• הפרעות בתהליך מתן שתן במקרים של נזק טראומטי לאיברי השתן;
• מצב לאחר ניתוח, למשל, הסרת פוליפ בשופכה, הרחבת צוואר השלפוחית הטרשתי או כריתה טרנסורטרלית שלו;
• זיהומים אורולוגיים חריפים עם חסימה של השופכה;
• תפקוד לקוי של איברי השתן בפגיעות בחוט השדרה עם התפתחות של פרפרזיס תחתון או שיתוק; [ 2 ], [ 3 ]
• היצרות בשופכה עקב אבנים בשלפוחית השתן;
• מקרים חמורים של שלפוחית השתן נוירוגנית;
• אורופתיות מולדות, כגון תסמונת חסימה אינפרה-שלפוחיתית.

מתואר השימוש באפיציסטוסטומיה של טרוקר משופר בטיפול כירורגי בהיפוספדיאס בילדים. [ 4 ]

הכנה

אם מתוכננת אפיציסטוסטומיה, יישומה נקבע לאחר בדיקה מתאימה וכל הליכי האבחון. במקרים דחופים - עם איסכוריה חריפה - אין צורך בהכנה מיוחדת של המטופל, וכל המחקרים הדרושים מתבצעים לאחר התקנת הציסטוסטומיה.

במהלך הליך זה, נעשה שימוש בכלים המתאימים לאפיציסטוסטומיה: סכין מנתחים חדה, מספריים ופינצטה כירורגיות, מזרקים וטרוקאר.

ערכה סטרילית מצוידת במיוחד לאפיציסטוסטומיה, המורכבת מטרוקר, קטטר (Foley או Pezzer), מחט הנחיה (introducer), מהדק, קיבוע עור ושקית שתן. קיימים שינויים שונים של ערכות כאלה מיצרנים שונים.

טֶכנִיקָה אפיציסטוסטומיה

בהתאם לסוג ההתערבות הכירורגית, ניתן לבצע את הניתוח ליצירת סטומה (פתיחה מלאכותית) כאפיציסטוסטומיה פתוחה או כאפיציסטוסטומיה טרוקרית פחות פולשנית. [ 5 ]

באפיציסטוסטומיה פתוחה, הדורשת ניקוז שתן ארוך טווח, משתמשים בהרדמה אפידורלית או כללית וטכניקה של ביצוע ניתוח עם גישה רחבה לשלפוחית השתן - עם דיסקציה של כל שכבות הצפק 50 מ"מ מתחת לטבור בכיוון אנכי והסטתה, לאחר מכן המנתח מושך את שלפוחית השתן ומבצע חתך על דופן שלה, דרכו מוחדר קטטר ניקוז לשלפוחית השתן. לאחר מכן, החתך בדופן שלפוחית השתן נתפר (במקביל מקבע את מיקום הקטטר בסטומה) ואת כל פצע הניתוח.

ציסטוסטומיה סופראפובית היא הליך נפוץ לטיפול בעצירת שתן חריפה לאחר צנתור שופכה כושל וכאשר נדרש צנתור ארוך טווח. הליך זה יעיל יותר וכרוך בפחות סיבוכים מאשר צנתור שופכה או אפיציסטוסטומיה פתוחה. [ 6 ], [ 7 ]

כאשר נדרשת אפיציסטוסטומיה של שלפוחית השתן לתקופה מוגבלת, מבוצעת אפיציסטוסטומיה סופרפובית של הטרוקר תחת הרדמה מקומית. כדי שהתערבות זו תתקדם כרגיל, שלפוחית השתן חייבת להיות מלאה, ולשם כך ניתנת למטופל כמות קטנה של נוזל לפני הניתוח. אם זה לא אפשרי, שלפוחית השתן מתמלאת באוויר.

במהלך ניתוח זה, דופן הבטן ושלפוחית השתן שמתחתיה מנוקבים בעזרת סטייל טרוקאר 30 מ"מ מעל עצם החיק, וקטטר מוחדר לפתח הקטן תחת בקרת אולטרסאונד דרך צינור הטרוקר. [ 8 ] אם משתמשים בקטטר פולי המצויד בבלון, הקטטר מקובע בתוך הפתח על ידי ניפוחו. לאחר מכן, הטרוקר מוסר, וצינור הניקוז העובר דרך הסטומה מקובע לפני העור.

מתוארת גישה מפשעתית להכנסת צינור ציסטוסטומיה לתוך שלפוחית השתן עם דיסקציה מינימלית של רקמות רכות. [ 9 ]

התוויות נגד

אורולוגים רואים את התוויות נגד העיקריות לאפיציסטוסטומיה כגידול ממאיר של שלפוחית השתן, דלקת חריפה של השופכן, לוקליזציה לא תקינה של שלפוחית השתן, תפקוד לקוי של הסוגרים שלה, נוכחות של שבר בעצם האגן אצל המטופל, הידבקויות בחלל הבטן התחתונה, כמו גם רמה גבוהה של השמנת יתר בטנית וירידה משמעותית בקרישת הדם.

סיבוכים לאחר ההליך

השלכות אפשריות לאחר הניתוח כוללות כאב, גירוי עור סביב הפיסטולה המלאכותית, סטייה בתפרים, דימום, זיהום רקמות במקום החדרת הקטטר עם היווצרות הפרשה מוגלתית ועלייה בטמפרטורת הגוף.

סיבוכים לאחר הליך אפיציסטוסטומיה כוללים:

• קטטר נופל מהסטומה או נסתם;
• דליפת שתן, כמו גם כניסתה לחלל התוך-בטני;
• עווית של שלפוחית השתן והשופכה;
• המטוריה; [ 10 ]
• זיהום משני של שלפוחית השתן באמצעות אפיציסטומה עם התפתחות של דלקת שלפוחית השתן; [ 11 ]
• מתואר מקרה של דלקת מפרמונית מוגלתית חריפה ודלקת הערמונית בחולה עם סוכרת לאחר אפיציסטוסטומיה; [ 12 ]
• דווח כי פגיעה במעי התרחשה ב-2.2% מהחולים.[ 13 ]

טיפול לאחר ההליך

בשבוע הראשון לאחר ההליך, כאשר מניחים מפית גזה סטרילית על אזור הציסטוסטומיה, מתבצע טיפול חיטוי של העור; לאחר מכן, שימוש במים וסבון יספיק.

כל פעולה להחלפת התחבושת וטיפול בצינור הקטטר מתבצעת רק בידיים נקיות (בחודש הראשון - רצוי עם כפפות סטריליות), שכן עמידה בכללי ההיגיינה ממלאת תפקיד חשוב מאוד במניעת סיבוכים.

כל מטופל מקבל הוראות מפורטות מהאורולוג בנוגע לטיפול לאחר הניתוח, ובפרט:

• הצורך בריקון שקית השתן בזמן ובהחלפתה השבועית;
• החלפת הקטטר עצמו כל חודש עד חודשיים (בהתאם לסוג הקטטר);
• בנוגע ללבישת שקית השתן הנכונה (קיבועה מתחת לגובה שלפוחית השתן - על המשטח החיצוני של הירך, ובלילה - על המיטה, מתחת למיקום הגוף).

לאנשים עם אפיציסטומה מומלץ להתקלח לעתים קרובות יותר; להגביל את צריכת האלכוהול ככל האפשר ולשתות פחות תה חזק, קפה ומים מוגזים, אשר עלולים לגרות את רירית שלפוחית השתן. אך כדי למנוע קיפאון, מומלץ לשתות לפחות ליטר וחצי של מים נקיים במהלך היום.

ביקורות

ביקורות של חלק מהמטופלים לאחר ניתוח זה מצביעות על אפשרות של כאב עז באתר הציסטוסטומיה, היפרמיה ונפיחות בעור, כמו גם שחרור שתן עכור ומראה ריח לא נעים. עם כל הבעיות הקשורות לאפיציסטומיה שהועברה, עליך לפנות מיד לאורולוג שלך.