דמנציה עם גופי לוי.

דמנציה עם גופי לוי היא אובדן כרוני של תפקוד קוגניטיבי, המאופיין בהופעת תכלילים תוך-תאיים הנקראים גופי לוי בציטופלזמה של נוירונים קורטיקליים. המחלה מאופיינת בפגיעה הדרגתית בזיכרון, בדיבור, בפרקסיס ובחשיבה.

מאפיינים קליניים ייחודיים של דמנציה עם גופי לוי כוללים תנודות במצב הנפשי, מצבי בלבול חולפים, הזיות (בדרך כלל חזותיות) ורגישות מוגברת לנוירולפטיקה. דמנציה עם גופי לוי שכיחה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים. התקדמות המחלה עשויה להיות מהירה יותר מאשר במחלת אלצהיימר.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דמנציה עם גופי לוי היא הסוג השלישי בשכיחותו של דמנציה. הופעת המחלה נצפית בדרך כלל לאחר גיל 60.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פתוגנזה

מבחינה פתולוגית, דמנציה עם גופי לוי מאופיינת בנוכחות שינויים האופייניים למחלת פרקינסון (PD) בשילוב עם או בלי שינויים מסוג אלצהיימר. בדמנציה עם גופי לוי, גופי לוי מתגלים בנוירונים קורטיקליים בשילוב עם פלאקים סניליים או ללא שינויים מסוג אלצהיימר. המונח "דמנציה עם גופי לוי" הוצע בשנת 1995 על ידי ועידת העבודה הבינלאומית בנושא זה. בעבר, המחלה כונתה מחלת גופי לוי מפושטת, דמנציה סנילית עם גופי לוי, וריאנט של מחלת אלצהיימר עם גופי לוי.

גופי לוי קורטיקליים, המאפיין הפתולוגי העיקרי של דמנציה עם גופי לוי, נמצאים ב-15-25% מהחולים בדמנציה. מחקרים פתולוגיים מראים שחולים עם דמנציה עם גופי לוי מאובחנים לעיתים קרובות באופן שגוי קלינית כחולי אלצהיימר.

מחלת לוי גופי מפושטת (DLBD) מאופיינת בדמנציה, הפרעות פסיכוטיות ותסמינים אקסטראפירמידליים (פרקינסון). השילוב של דמנציה, המאופיינת בתנודות (לעיתים חדות) בחומרתה, הפרעות פסיכוטיות עם הזיות ראייה חולפות (יותר מ-90% מהחולים) שלא התגרו על ידי תרופות אנטי-פרקינסוניות, ופרקינסון, שביטוייו אינם עונים לקריטריונים האבחוניים של מחלת פרקינסון, אמור לשמש בסיס לחשד ל-DLBD. DLBD שכיחה יותר ממה שהיא מאובחנת.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

תסמינים דמנציה עם גופי לוי.

ליקויים קוגניטיביים ראשוניים דומים לאלו של סוגים אחרים של דמנציה. עם זאת, תסמינים חוץ-פירמידליים שונים מאלה של מחלת פרקינסון: בדמנציה עם גופי לוי, רעד אינו מופיע בשלבים המוקדמים של המחלה, נוקשות צירית והפרעות בהליכה מופיעות בתחילה, והגירעון הנוירולוגי נוטה להיות סימטרי.

תנודות קוגניטיביות הן סימפטום ספציפי יחסית של דמנציה של גופי לוי.

תקופות של ערנות, התנהגות והתמצאות מובנות של המטופל עשויות להתחלף בתקופות של בלבול וחוסר תגובה לשאלות, שבדרך כלל נמשכות ימים או שבועות, אך אז מפנים את מקומן שוב ליכולת ליצור קשר.

הזיכרון מושפע, אך הגירעון בו נגרם במידה רבה יותר משינויים ברמת הערות וליקויי קשב מאשר מפגיעה עצמה בתהליכים המנסטיים, כך שזיכרונות של אירועים אחרונים מושפעים פחות מזיכרון סדרתי למספרים (היכולת לחזור על 7 מספרים בסדר קדימה ו-5 בסדר הפוך). ישנוניות מוגזמת שכיחה. יכולות חזותיות, מרחביות ויכולות בונה חזותיות (מבחני בנייה, ציור שעון, העתקת ספרות) מושפעות יותר מתפקודים קוגניטיביים אחרים. לכן, דמנציה עם גופי לוי יכולה להיות קשה להבחין בין דליריום, וכל החולים המציגים את התסמינים הנ"ל צריכים להיבדק לאיתור דליריום.

הזיות ראייה שכיחות ותכופות, בניגוד להזיות שפירות של מחלת פרקינסון. הזיות שמיעה, ריח ומגע שכיחות פחות.

אצל 50-65% מהחולים מתרחשות הזיות בעלות אופי מורכב וביזארי, השונה ממחלת אלצהיימר, שבה הזיות רדיפה פשוטות שכיחות יותר. הפרעות צמחוניות מתפתחות בדרך כלל עם הופעת מצבי סינקופה בלתי מוסברים. הפרעות צמחוניות יכולות להופיע במקביל להופעת גירעון קוגניטיבי או לאחר הופעתו. רגישות מוגברת לתרופות אנטי-פסיכוטיות אופיינית.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אבחון דמנציה עם גופי לוי.

האבחון נעשה קלינית, אך הרגישות והספציפיות של האבחון נמוכות. האבחון נחשב (נלקח בחשבון) כסבירה בנוכחות 2-3 סימנים - תנודות קשב, הזיות ראייה ופרקינסון - וכאפשרית אם מתגלה רק אחד מהם. עדויות המאשרות את האבחון הן נפילות חוזרות ונשנות, עילפון ורגישות מוגברת לתרופות אנטי-פסיכוטיות. חפיפה של תסמיני דמנציה עם גופי לוי ומחלת פרקינסון יכולה לסבך את האבחון. אם הגירעון המוטורי הטמון במחלת פרקינסון קודם לפגיעה קוגניטיבית ובולט יותר ממנה, בדרך כלל מתבצעת אבחנה של מחלת פרקינסון. אם פגיעה קוגניטיבית מוקדמת ושינויים התנהגותיים שולטים, מתבצעת אבחנה של דמנציה עם גופי לוי.

CT ו-MRI אינם מובהקים אך בתחילה שימושיים בזיהוי גורמים אחרים לדמנציה. טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים מסומנת בדאוקסיגלוקוז מסוג Fluorine-18 ו-CT פליטת פוטון יחיד (SPECT) עם ^123I -FP-CIT (Nw-fluoropropyl-2b-carbomethoxy-3b-[4-iodophenyl]tropane), נגזרת פלואוראלקיל של קוקאין, עשויים להיות שימושיים בזיהוי דמנציה עם גופי לוי אך אינם בשימוש שגרתי. אבחנה סופית דורשת נתיחה שלאחר המוות של המוח.

קריטריונים קליניים לאבחון מחלת גופי לוי מפושטת (DLBD):

• סימן חובה: ירידה מתקדמת בתפקודים קוגניטיביים בצורה של דמנציה חזיתית-תת-קורטיקלית
• בנוסף, נדרשים לפחות 2 מתוך 3 המאפיינים הבאים לאבחון סביר של מחלת גוף לוי מפושטת ומאפיין אחד לאבחון אפשרי של מחלת גוף לוי מפושטת:
  • תנודות בחומרת הליקוי הקוגניטיבי
  • הזיות ראייה חולפות
  • תסמינים מוטוריים של פרקינסון (לא קשורים לנטילת נוירולפטיקה)

קריטריונים אבחנתיים נוספים למחלת לוי גופי מפושטת כוללים: רגישות מוגברת לנוירולפטיקה, נפילות חוזרות ונשנות, מצבי סינקופה, הזיות של שיטות אחרות.

אבחון אמין של מחלת גופי לוי מפושטת אפשרי רק באמצעות בדיקה פתומורפולוגית.

אבחנה של מחלת גופי לוי מפושטת נחשבת כבלתי סבירה בנוכחות תסמינים של שבץ מוחי קודם, שינויים בהדמיה נוירולוגית, או גילוי של מחלות מוחיות או גופניות אחרות שיכולות להסביר את התמונה הקלינית שנצפתה.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

אבחון דיפרנציאלי

מאפיינים המבדילים דמנציה עם גופי לוי ממחלת אלצהיימר ומחלת פרקינסון:

APOE-64 הוא גורם סיכון לדמנציה עם גופי לוי. עם זאת, מבחינת שכיחות הגנוטיפ APOE-64, דמנציה עם גופי לוי תופסת מקום ביניים בין מחלת פרקינסון למחלת אלצהיימר. דבר זה עשוי להצביע על כך שדמנציה עם גופי לוי היא שילוב של מחלת אלצהיימר ומחלת פרקינסון.

בחולים עם דמנציה עם גופי לוי (ללא שינויים פתומורפולוגיים נלווים באלצהיימר), גיל הופעת הדמנציה נמוך יותר, והמחלה מתחילה לעתים קרובות יותר מאשר בשילוב עם שינויים באלצהיימר עם שינויים בפרקינסון, שאליו מצטרפת הדמנציה לאחר מכן. חולים עם דמנציה עם גופי לוי מציגים ביצועים גרועים יותר במבחני פרקסיס, אך מתמודדים טוב יותר עם מבחני שחזור של חומר שנלמד בעל פה, וגם סובלים מתנודות בולטות יותר ברמת הערות מאשר חולים עם מחלת אלצהיימר. הזיות ראייה נצפות לעתים קרובות יותר בדמנציה עם גופי לוי מאשר במחלת אלצהיימר, אם כי הרגישות של סימן זה באבחנה המבדלת של דמנציה עם גופי לוי ומחלת אלצהיימר נמוכה למדי. בדמנציה עם גופי לוי, רמות נמוכות יותר של חומצה הומובנילית נמצאות בנוזל השדרה מאשר במחלת אלצהיימר, מה שמשקף כנראה שינויים בחילוף החומרים של דופמין בדמנציה עם גופי לוי. בדמנציה עם גופי לוי, כמו במחלת פרקינסון, ישנה ירידה משמעותית במספר הנוירונים המייצרים דופמין בחומר השחור.

חומרת הדמנציה במחלת אלצהיימר ובדמנציה עם גופי לוי מתואמת עם מספר גופי הלוי, פעילות מופחתת של כולין אצטילטרנספראז, ומספר הסבכים הנוירופיבריליים והפלאקים הנויריטיים. עם זאת, בניגוד למחלת אלצהיימר, בדמנציה עם גופי לוי אין קשר בין חומרת הדמנציה למספר הסבכים הנוירופיבריליים בניאוקורטקס, או עם רמת הפעילות האנטי-סינפטופיזין, המשקפת צפיפות סינפטית. בדמנציה עם גופי לוי, רעד במנוחה פחות שכיח, האסימטריה של תסמיני פרקינסון פחות בולטת, אך נצפית נוקשות חמורה יותר מאשר במחלת פרקינסון.

יַחַס דמנציה עם גופי לוי.

דמנציה עם גופי לוי היא הפרעה מתקדמת עם פרוגנוזה גרועה. הטיפול בדרך כלל תומך. ריבסטיגמין 1.5 מ"ג דרך הפה לפי המצוין, עם טיטרציה עד 6 מ"ג לפי הצורך, עשוי לשפר את הפגיעה הקוגניטיבית. מעכבי כולין אסטראז אחרים עשויים גם הם להיות מועילים. כמחצית מהחולים מגיבים לתרופות אנטי-פרקינסוניות עבור תסמינים אקסטראפירמידליים, אך הביטויים הפסיכיאטריים של המחלה מחמירים. אם יש צורך בתרופות אנטי-פרקינסוניות, לבדופה עדיפה.

תרופות אנטי-פסיכוטיות מסורתיות, אפילו במינונים נמוכים מאוד, מובילות להחמרה חדה של תסמינים אקסטרה-פירמידליים, ועדיף לסרב להן.

טיפול בפרקינסוניזם

תרופות אנטי-פרקינסוניות בחולי דמנציה עם גופי לוי גורמות לעיתים קרובות להפרעות פסיכוטיות. אם פרקינסוניזם מפריע לחייו של המטופל, ניתן להשתמש בתרופות לבודופה כדי לתקן זאת, אך בממוצע הן פחות יעילות מאשר במחלת פרקינסון. באופן כללי, הנתונים שפורסמו עד כה על יעילותן של תרופות אנטי-פרקינסוניות בדמנציה עם גופי לוי אינם מספיקים. בקלופן הוצע גם כמפחית נוקשות.

טיפול בהפרעות פסיכוטיות

טיפול תרופתי בהזיות והפרעות הזיות בחולים עם דמנציה עם גופי לוי מסובך עקב רגישותם המוגברת לנוירולפטיקה. בדמנציה עם גופי לוי, הטיפול בנוירולפטיקה טיפוסית מתחיל במינון נמוך יותר ולאחר מכן עולה לאט יותר מאשר במחלות אחרות. קלוזפין יכול לשמש לטיפול בהפרעות פסיכוטיות, אך יש צורך במעקב קבוע אחר בדיקות דם קליניות בעת נטילת תרופה זו. ריספרידון היה שימושי במחקר פתוח אחד אך לא יעיל באחר. במחקר אחד, אולנזפין הפחית את חומרת ההפרעות הפסיכוטיות בחולים עם דמנציה עם גופי לוי, אך לעיתים קרובות גרם לבלבול ונמנום, כמו גם לעלייה בתסמיני פרקינסון. נתונים על שימוש בנוירולפטיקה אטיפית אחרת, בפרט קווטיאפין, כמו גם רמוקסיפריד, זוטפין, מיאנסרין ואונדנסטרון בחולים עם דמנציה עם גופי לוי, אינם זמינים עדיין בספרות.

טיפול בדיכאון

דיכאון מתפתח בכמחצית מהחולים בדמנציה של גופי לוי. הוא מופיע בערך פי חמישה יותר בדמנציה של גופי לוי מאשר במחלת אלצהיימר, אך באותה תדירות כמו במחלת פרקינסון. דיכאון מחמיר משמעותית את מצבו של המטופל, מגביר את התמותה ואת הביקורים בשירותי הבריאות, אך, בניגוד לביטויים רבים אחרים של דמנציה של גופי לוי, הוא ניתן לטיפול. טיפול בדיכאון אצל חולי דמנציה יכול גם לשפר את התפקודים הקוגניטיביים ולהפחית אדישות.

פרמקותרפיה

בחירת תרופה נוגדת דיכאון מבוססת בעיקר על פרופיל תופעות הלוואי, שכן אין עדויות לעליונות יעילותה של תרופה זו או אחרת בחולים עם דמנציה עם גופי לוי עם דיכאון. בבחירת תרופה נוגדת דיכאון, חשוב לשקול את יכולתה לגרום להשפעה אנטיכולינרגית, אינטראקציה עם תרופות אחרות, לגרום לנמנום ולהפרעות אוטונומיות.

טיפול אלקטרו-קונוולסיבי

לא נערכו ניסויים קליניים ליעילות טיפול אלקטרו-קונוולסיבי (ECT) בטיפול בדיכאון בחולי דמנציה עם גופי לוי. עם זאת, הוכח כי ECT יכול להפחית את ביטויי הדיכאון ואת חומרת הפגיעה המוטורית בחולים עם מחלת פרקינסון. ECT מוזכר כאחת השיטות לטיפול בדיכאון בחולי דמנציה ובהנחיות הטיפול בדמנציה שפותחו על ידי האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. לפיכך, ניתן להשתמש ב-ECT לטיפול בדיכאון בחולים עם דמנציה עם גופי לוי. יש לבחור את מיקום האלקטרודות, פרמטרי הגירוי ותדירות ההליכים באופן שימזער את ההשפעה השלילית האפשרית על תפקודים קוגניטיביים.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

חומרים כולינרגיים בדמנציה עם גופי לוי

רמת האנזים כולין אצטילטרנספראז בניאוקורטקס של חולי דמנציה עם גופי לוי נמוכה יותר מאשר אצל חולי אלצהיימר. אין זה מפתיע שמעכבי כולין אסטראז בדמנציה עם גופי לוי יעילים, בממוצע, יותר מאשר במחלת אלצהיימר. בשנים האחרונות נערכו מספר ניסויים קליניים כפולי סמיות, מבוקרי פלצבו, של מעכבי כולין אסטראז (ריבסטיגמין, דונפזיל), שהוכיחו את יכולתם לשפר את הקשב ותפקודים קוגניטיביים אחרים, וכן להפחית את חומרת הפרעות התנהגותיות ופסיכוטיות, במיוחד אצל חולים עם דמנציה קלה עד בינונית.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

כיוונים מבטיחים לגילוי תרופות בדמנציה של גופי לוי

מאחר שהגירעון הקוגניטיבי בדמנציה עם גופי לוי קשור ככל הנראה לא רק לגופי לוי, יש לכוון התערבות טיפולית גם לתהליכים פתולוגיים אחרים, ובפרט אלו המובילים להיווצרות פלאקים עמילואידיים או סבכים נוירו-פיבריליים. בקשר עם הופעתם של קריטריונים מאוחדים לדמנציה עם גופי לוי, מתאפשר לערוך ניסויים קליניים של תרופות שפותחו לטיפול במחלת אלצהיימר ומחלת פרקינסון, אשר בעלות פוטנציאל להשפיע על התקדמות הדמנציה עם גופי לוי. פיתוח תרופות שמטרתן תיקון חוסר איזון נוירוכימי, נוגדי חמצון, תרופות נוירו-פרוטקטיביות, תרופות המעכבות ייצור עמילואיד, זרחון חלבון טאו, היווצרות סבך נוירו-פיברילי, סינתזה של תוצרי גן APOE-e4, תרופות אנטי דלקתיות, ואגוניסטים של קולטני גלוטמט הוא מבטיח.