המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
המופיליה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול
סקירה אחרונה: 05.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
המופיליה היא בדרך כלל הפרעה מולדת הנגרמת מחוסר בגורמים VIII או IX. חומרת חוסר הגורם קובעת את הסבירות וחומרת הדימום. דימום לרקמות רכות או למפרקים מתרחש בדרך כלל תוך מספר שעות מהפגיעה. האבחנה חשודה בחולים עם זמן טרומבופלסטין חלקי ממושך, זמן פרותרומבין תקין וספירת טסיות תקינה, והיא מאושרת על ידי מדידת גורמים אינדיבידואליים. הטיפול מורכב מהחלפת הגורם החסר אם קיים חשד, אישור או סבירות להתרחשות דימום חריף (למשל, לפני ניתוח).
גורם ל חולי המופיליה
להמופיליה A (חסר בפקטור VIII), המאובחנת ב-80% מהחולים, ולהמופיליה B (חסר בפקטור IX) יש ביטויים קליניים זהים, בדיקות סקר חריגות ודפוס תורשה מסוג X. קביעת תכולת גורמי הקרישה האינדיבידואליים נחוצה כדי להבדיל בין מחלות אלו.
המופיליה היא הפרעה מולדת הנובעת ממוטציות, מחיקות או היפוכים של גן פקטור VIII או IX. מכיוון שגנים אלה ממוקמים על כרומוזום X, המופיליה משפיעה בעיקר על גברים. בנותיהם של גברים עם המופיליה הן נשאיות מחייבות, אך בנים בריאים. לכל בן של נשא גן המופיליה יש סיכון של 50% להיות חולה המופיליה, ולכל בת יש סיכון של 50% להפוך לנשאית של גן המופיליה.
יותר מ-30% מגורמי VIII ו-IX נדרשים כדי להבטיח המוסטאזיס תקין. לרוב החולים עם המופיליה יש רמות של גורמים אלה הנמוכות מ-5%. נשאים בדרך כלל בעלי רמות של כ-50%; לעיתים, השבתה אקראית של כרומוזום X תקין במהלך החיים העובריים המוקדמים גורמת לכך שאצל הנשאים יהיו רמות של גורמי VIII ו-IX הנמוכות מ-30%.
מספר רב של חולי המופיליה שטופלו בתרכיזי פלזמה בתחילת שנות ה-80 נדבקו ב-HIV עקב זיהום ויראלי של תרכיזי הפקטור. חלק מהחולים מפתחים טרומבוציטופניה חיסונית בהקשר של זיהום HIV, אשר יכולה להגביר את הדימום.
[ 3 ]
תסמינים חולי המופיליה
חולי המופיליה חווים דימום רקמתי (למשל, דימום ברקמת הפה, המטומות בשרירים, דימום רטרופריטונאלי), תחילת הדימום לאחר הפציעה עשויה להתעכב. כאב מלווה לעיתים קרובות בהתפתחות דימום, ולפעמים קודם לביטוי של סימני דימום אחרים. דימום כרוני וחוזר יכול להוביל להתפתחות סינוביטיס וארתרופתיה. אפילו מכה קטנה בראש יכולה לגרום לדימום תוך גולגולתי. דימום באזור שורש הלשון יכול לגרום לדחיסה מסכנת חיים של דרכי הנשימה.
המופיליה חמורה (רמות פקטור VIII ו-IX פחות מ-1% מהנורמה) גורמת לדימום חמור לאורך כל החיים, החל זמן קצר לאחר הלידה (למשל, המטומה בקרקפת לאחר לידה או דימום חמור לאחר ברית מילה). המופיליה בינונית (רמות פקטור בין 1% ל-5% מהנורמה) גורמת בדרך כלל לדימום לאחר טראומה קלה. המופיליה קלה (רמות פקטור בין 5% ל-25%) עלולה לגרום לדימום חמור לאחר ניתוח או עקירת שן.
אבחון חולי המופיליה
המופיליה נחשדת אצל חולות עם דימום חוזר, דימום לא מוסבר או PTT ממושך. אם יש חשד להמופיליה, יש למדוד את ספירת הטסיות ואת רמות פקטור VIII ו-IX. לחולים עם המופיליה יש PTT ממושך אך ספירת טסיות ו-PT תקינה. רמות פקטור VIII ו-IX קובעות את סוג וחומרת ההמופיליה. מכיוון שרמות פקטור VIII עשויות להיות נמוכות במחלת פון וילברנד (VWD), יש למדוד את פעילות פקטור פון וילברנד (VWF), אנטיגן VWF ורמות מולטימר VWF אצל חולות עם המופיליה שאובחנה לאחרונה, במיוחד אם המחלה קלה ויש היסטוריה משפחתית של המופיליה גברית ונשית. לעיתים ניתן למדוד את רמות פקטור VIII ו-IX כדי לקבוע האם אישה היא נשאית אמיתית של גן המופיליה A או B. ניתוח PCR של DNA המכיל את גן פקטור VIII זמין במרכזים ייעודיים וניתן להשתמש בו לאבחון נשאות של המופיליה A ולאבחון טרום לידתי של המופיליה A בדגימת סיסי כוריוני בשבוע 12 או בדיקת מי שפיר בשבוע 16. הסיכון לקבלת תוצאה שגויה בהליך זה הוא 0.5 עד 1%.
לאחר טיפול חלופי תכוף בפקטור VIII, 15-35% מהחולים עם המופיליה A מפתחים נוגדנים איזו-נוגדנים (אלואוגדי-נוגדנים) לפקטור VIII, אשר מעכבים את פעילותם של עירויים נוספים של פקטור VIII. יש לבדוק את החולים לנוכחות נוגדנים איזו-נוגדנים (למשל, על ידי קביעת מידת ההתקצרות של ה-ART מיד לאחר ערבוב כמויות שוות של פלזמה של המטופל ופלזמה רגילה ולאחר מכן חזרה על הבדיקה לאחר שעה של דגירה של התערובת), במיוחד לפני הליכים הדורשים טיפול חלופי. אם קיימים נוגדנים איזו-נוגדנים, יש לקבוע את טיטר הנוגדנים שלהם על ידי מדידת מידת העיכוב של פקטור VIII בדילולים סדרתיים של פלזמה של המטופל.
למי לפנות?
יַחַס חולי המופיליה
אם קיימים תסמיני דימום, יש להתחיל בטיפול באופן מיידי, עוד לפני השלמת בדיקות האבחון. לדוגמה, אם לאדם יש כאב ראש, מה שעשוי להעיד על דימום תוך גולגולתי, יש להתחיל בטיפול לפני ביצוע סריקת CT.
החלפת הגורם החסר היא עמוד התווך של הטיפול. בהמופיליה A, יש להעלות את רמת הגורם VIII ל-30% כדי למנוע דימום במהלך עקירת שן או כדי לעצור דימום תוך-מפרקי מתחיל; ל-50% אם ישנם סימנים של דימום למפרק גדול או דימום תוך שרירי; ל-100% לפני ניתוח גדול או במקרה של דימום תוך-גולגולתי, תוך-לבבי או מסכן חיים.
יש לתת עירויים חוזרים של 50% מהמינון ההתחלתי במרווח של 8 עד 12 שעות על מנת לשמור על רמות פקטור VIII מעל 50% למשך 7 עד 10 ימים לאחר ניתוח גדול או דימום מסכן חיים. כל יחידה/ק"ג של פקטור VIII הניתנת מעלה את רמת פקטור VIII בדם בכ-2%. לכן, יש לתת כ-25 יחידות/ק"ג של פקטור VIII כדי להעלות את הרמה מ-0 ל-50%.
ניתן לתת פקטור VIII כתרכיז מטוהר של פקטור VIII, המוכן מדמם של תורמים רבים. התכשיר עובר אינאקטיבציה ויראלית, אך ייתכן שלא יחסל את נגיף הפרווו-וירוס או את נגיף הפטיטיס A. פקטור VIII רקומביננטי אינו נגיף, אך הוא יקר ובעל נטייה מוגברת לגרום להיווצרות נוגדנים איזו-גופניים. בדרך כלל הוא עדיף עד שהמטופל סרו-חיובי ל-HIV או לנגיף הפטיטיס B או C.
בהמופיליה B, ניתן לתת פקטור IX כמוצר מטוהר או רקומביננטי מומת על ידי וירוס כל 24 שעות. הרמות ההתחלתיות והתחזוקה הנדרשות דומות לאלו בהמופיליה A; עם זאת, כדי להשיג את אותן רמות, מינון פקטור IX חייב להיות גבוה יותר מאשר בהמופיליה A מכיוון שפקטור IX קטן יותר מפקטור VIII, ובניגוד לפקטור VIII, יש לו פיזור חוץ-וסקולרי נרחב.
פלזמה קפואה טרייה מכילה את הגורמים VIII ו-IX. עם זאת, אלא אם כן יש צורך בהחלפת פלזמה, פלזמה מלאה אינה ניתנת באופן שגרתי לחולים עם המופיליה חמורה כדי להעלות את רמות הגורמים VIII ו-IX ולשלוט בדימום. יש לתת פלזמה קפואה טרייה כאשר נדרש טיפול חלופי מיידי כאשר גורם מרוכז אינו זמין או כאשר הגורם לקרישת הדם אינו ודאי.
אם מתפתח מעכב של פקטור VIII, עדיף להשתמש בפקטור VIII רקומביננטי לטיפול במתן תרופות עוקבות (90 מק"ג/ק"ג).
ניתן להשתמש בדסמופרסין או בתרופות אנטי-פיברינוליטיות לטיפול. כפי שתואר במחלת פון וילברנד, דסמופרסין עשוי להעלות באופן זמני את רמות פקטור VIII. לשימוש טיפולי, יש להעריך את תגובת המטופל לדסמופרסין לפני השימוש. התרופה משמשת לאחר טראומה קלה או לפני סוגים מסוימים של טיפולי שיניים כאשר ניתן להימנע מטיפול חלופי. יש להשתמש בדסמופרסין רק בחולים עם המופיליה A (פקטור VIII בתחילת המחקר > 5%) אשר הגיבו היטב לתרופה.
תרופות אנטי-פיברינוליטיות (חומצה e-אמינוקפרואית 2.5 עד 4 גרם דרך הפה 4 פעמים ביום למשך שבוע או חומצה טרנקסמית 1.0 עד 1.5 גרם 3 או 4 פעמים ביום למשך שבוע) נקבעות למניעת דימום לאחר עקירת שן או טראומה לקרום הרירי של אזור הלוע והפה (לדוגמה, לשון קרועה).
מְנִיעָה
חולים עם המופיליה צריכים להימנע מאספירין ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות המעכבות את תפקוד טסיות הדם לתקופה קצרה יותר מאשר אספירין. מעכבי COX-2 החדשים יותר בעלי פעילות מועטה נגד טסיות דם וגורמים לפחות שחיקה במערכת העיכול מאשר אספירין ותרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות אחרות, וניתן להשתמש בהם בזהירות במקרים של המופיליה. בדיקות שיניים סדירות הן הכרחיות, מכיוון שרצוי להימנע מעקירות שיניים וניתוחי שיניים אחרים. יש לתת תרופות דרך הפה או דרך הווריד, מכיוון שזריקות תוך שריריות עלולות לגרום להמטומות. יש לחסן חולים עם המופיליה נגד הפטיטיס B.