כאב גרון פלגמוני

דלקת שקדים פלגמונית, או דלקת שקדים חריפה (על פי BS Preobrazhensky), היא דלקת מוגלתית חריפה של הרקמה הצפקית, המתרחשת בעיקר או משנית, כסיבוך 1-3 ימים לאחר דלקת שקדים פוליקולרית או לקונרית.

בדלקת שקדים ליחתית, התהליך הוא ברוב המכריע של המקרים חד צדדי, לרוב הוא מתרחש אצל אנשים בגילאי 15-40 שנים, בתדירות נמוכה יותר - בגיל מתחת לגיל 15 שנים ולעתים רחוקות מאוד - בגיל מתחת לגיל 6 שנים.

[ 1 ], [ 2 ]

גורם לדלקת שקדים פלגמונית

הגורם האטיולוגי הוא מיקרואורגניזמים פיוגניים, לרוב סטרפטוקוקים, החודרים לרקמה הפרטונסילית ולרקמות חוץ-טונסיליות אחרות מהשקעים העמוקים של שקדי הפלאטין, הנמצאים במצב של דלקת עקב נזק לפסאוקפסולה השקדית. דלקת שקדים ליחתית יכולה להתרחש גם כתוצאה מנזק לרקמת הצפק בדלקת שקדים דיפתרית וארגמנית.

ישנן שלוש צורות של פרטונזיליטיס:

• בְּצֵקִי;
• מסתנן;
• מורסה.

למעשה, צורות אלו, עם התפתחות מלאה של מורסה פריטונסילית, פועלות כשלבים של מחלה אחת, המסתיימת במורסה או פלגמון. עם זאת, צורות נכשלות של דלקת פריטונסילית אפשריות גם כן, המסתיימות בשני השלבים הראשונים.

לרוב, דלקת שקדים פלגמונית ממוקמת באזור הקוטב העליון של השקד, בתדירות נמוכה יותר - בחלל הרטרוטונסילר או מאחורי השקד באזור הקשת האחורית. נבדלות גם דלקת שקדים פלגמונית דו-צדדית, מורסה באזור הגומה הסופראטינסילרית או בתוך פרנכימה של השקד.

תסמינים של דלקת שקדים פלגמונית

מורגשים כאבים חדים בגרון בצד אחד, מה שמאלץ את המטופל לסרב אפילו לאכול מזון נוזלי. הקול הופך לאף, הדיבור עילג, המטופל מניח את הראש בתנוחה מאולצת עם הטיה קדימה ולכיוון המורסה, עקב שיתוק של החיך הרך, מזון נוזלי זורם מהאף בעת ניסיון לבלוע אותו. מתרחשת התכווצות של מפרק הלסת בצד המורסה, שבגללה המטופל יכול לפתוח את פיו רק כמה מילימטרים. מורגש ריח לא נעים עם תערובת של אצטון מהפה, ריור רב, בליעת רוק מלווה בתנועות עזר מאולצות בעמוד השדרה הצווארי. טמפרטורת הגוף עולה ל-40 מעלות צלזיוס, מצב כללי בינוני, כאב ראש חמור, חולשה קשה, עייפות, כאבים במפרקים, מאחורי עצם החזה, בלוטות הלימפה האזוריות מוגדלות בחדות וכואבות במישוש.

ביום ה-5-7 (בערך ביום ה-12 מתחילת תעוקת החזה, לרוב 2-4 ימים לאחר היעלמות כל התסמינים), מתגלה בליטה ברורה של החיך הרך, לרוב מעל הקוטב העליון של השקד. במקרה זה, בדיקת הלוע הופכת קשה יותר ויותר עקב התכווצות של מפרק הלסת (נפיחות ברצועה הפטריגומנדיבולרית של שריר בעל אותו שם). בדיקת לוע מגלה היפרמיה חמורה ונפיחות של החיך הרך. השקדים מוזזים לכיוון קו האמצע ומטה. באזור המורסה הנוצרת, נקבע חדירה כואבת בחדות, הבולטת לכיוון הלוע הפתוח. עם מורסה בוגרת, בחלק העליון של חדירה זו, הקרום הרירי ודופן המורסה הופכים דקים יותר ומוגלה זורחת דרכה בצורת נקודה לבנה-צהובה. אם נפתחת מורסה במהלך תקופה זו, משתחררים מהחלל עד 30 מ"ל של מוגלה ירוקה סמיכה, בעלת ריח רע.

לאחר פתיחה ספונטנית של המורסה, נוצרת פיסטולה, מצבו של המטופל מתנרמל במהירות, מתייצב, הפיסטולה נסגרת לאחר מחיקה צלקתית של חלל המורסה, ומתרחשת החלמה. עם פתיחה כירורגית של המורסה, מצבו של המטופל משתפר גם כן, אך למחרת, עקב הידבקות קצוות החתך והצטברות מוגלה בחלל המורסה, טמפרטורת הגוף עולה שוב, הכאב בגרון מתעצם שוב, ומצבו הכללי של המטופל מחמיר שוב. הפרדת קצוות החתך מובילה שוב להיעלמות הכאב, פתיחה חופשית של הפה ושיפור במצב הכללי.

התוצאה של מורסה פריטונסילית נקבעת על ידי גורמים רבים, בעיקר מיקומה:

1. פתיחה ספונטנית דרך הקפסולה הדלילה של המורסה אל חלל הפה, גומת השקדים העליונה או, במקרים נדירים, אל פרנכימה של השקדים; במקרה זה, מתרחשת דלקת שקדים פרנכימטית חריפה, שהיא בעלת אופי ליחה עם המסת רקמת השקדים ופריצת מוגלה אל חלל הפה;
2. חדירת מוגלה דרך הדופן הצידית של הלוע לחלל הפראפרינגיאלי עם הופעת צורה נוזולוגית נוספת - פלגמון צידי של הצוואר, שהוא מסוכן מאוד בשל סיבוכיו המשניים (חדירת זיהום לחללים הפריפציאליים השריריים, עליית הזיהום לבסיס הגולגולת או ירידתו למדיאסטינום;
3. אלח דם כללי עקב התפשטות תרומבי נגועים מוורידי השקדים הקטנים לכיוון מקלעת הפטריגופלטין הפנימית הוורידית, לאחר מכן לאורך וריד הפנים האחורי לווריד הפנים המשותף ולוריד הצוואר הפנימי.

מקרים של סיבוכים תוך-גולגולתיים (דלקת קרום המוח, טרומבוז של הסינוס האורכי העליון, מורסה מוחית) מתוארים באבצסות פריטונסיליות, שנוצרו כתוצאה מהתפשטות טרומבוס ממקלעת הווריד הפטריגופלטינה הפנימית לא כלפי מטה, כלומר לא לכיוון הווריד הפנים האחורי, אלא כלפי מעלה - לוורידים האורביטליים ומשם לסינוס האורכי.

סיבוכים של דלקת שקדים פלגמונית

סיבוך חמור של מורסה פריטונסילית הוא טרומבופלביטיס של הסינוס הקברני, חדירת הזיהום אליו מתבצעת דרך חיבורי ורידי השקדים עם הסינוס האמור דרך מקלעת ורידית פטריגואידית, ורידים עוברים לחלל הגולגולת דרך פתחים סגלגלים ועגולים, או רטרוגרדית דרך וריד הצוואר הפנימי והסינוס הוורידי הפטרוסלי התחתון.

אחד הסיבוכים המסוכנים ביותר של מורסה פריטונסילית וליחה צידית של הצוואר הוא דימום ארוזיבי (על פי AV Belyaeva - ב-0.8% מהמקרים), המתרחש כתוצאה מהרס כלי הדם המזינים את השקדים הפלאטיניים, או כלי דם גדולים יותר העוברים בחלל הפראפרינגיאלי. סיבוך נוסף ומסוכן לא פחות הוא מורסה פריפרינגיאלית.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טיפול בדלקת שקדים פלגמונית ובמורסה פריטונסילית

הטיפול במורסה הצפקית מחולק ללא ניתוח, חצי ניתוחי וכירורגי. טיפול לא כירורגי כולל את כל השיטות והאמצעים שתוארו לעיל ביחס לטיפול בדלקת שקדים, אך יש לציין שברוב המקרים הם אינם משפיעים על התפתחות התהליך הדלקתי ורק מאריכים את מצבו הכואב של המטופל, ולכן מחברים רבים, לעומת זאת, מציעים שיטות שונות המאיצות את התבגרות המורסה ומביאות אותה לשלב המוגלתי, בו היא נפתחת. מספר מחברים מציעים לבצע "פתיחה" מונעת של החדירה עוד לפני שלב היווצרות המוגלה על מנת להפחית את המתח של רקמות מודלקות וכואבות ולהאיץ את התבגרות המורסה.

אם קשה לקבוע את מיקום פתח המורסה (מיקומו העמוק), אזי מתבצעת ניקור אבחוני לכיוון החדירה החשודה. בנוסף, כאשר מתקבלת מוגלה באמצעות ניקור, ניתן לשלוח אותה מיד לבדיקה מיקרוביולוגית וקביעת אנטיביוגרמה (רגישות מיקרואורגניזמים לאנטיביוטיקה).

ניקוב מורסה פריטונסילית

לאחר הנחיית הרדמה של הקרום הרירי מעל החדירה על ידי סיכה כפולה עם תמיסת קוקאין 5%, מוזרקת מחט ארוכה ועבה על מזרק של 10 מ"ל לנקודה הממוקמת מעט כלפי מעלה ופנימה מהשן הטוחנת התחתונה האחרונה. המחט מתקדמת באיטיות בזווית קלה מלמטה למעלה ופנימה ולעומק של לא יותר מ-2 ס"מ. במהלך התקדמות המחט, נעשים ניסיונות לשאוב את המוגלה. כאשר המחט נכנסת לחלל המורסה, מתרחשת תחושה של נפילה. אם לא ניתן להשיג את תוכן המורסה, אז מתבצעת הזרקה חדשה לחיך הרך בנקודה הממוקמת באמצע הקו המחבר את בסיס העובלה עם השן הטוחנת התחתונה האחרונה. אם לא מתקבלת מוגלה, אז המורסה לא נפתחת ו(על רקע טיפול לא כירורגי) ננקטת גישה של המתנה וראייה, שכן הדקירה עצמה מקדמת את ההתפתחות ההפוכה של התהליך הדלקתי או מאיץ את התבגרות המורסה עם קרע ספונטני לאחר מכן.

פתיחת מורסה פריטונסילית מורכבת מפתיחה קהה של המורסה דרך הגומה הסופראטינסילרית באמצעות מלקחיים לאף, מהדק מעוקל או מלקחיים לועיים: הרדמה באמצעות תמיסת קוקאין כלוריד 5-10% או תערובת בונין (מנטול, פנול, קוקאין 1-2 מ"ל כל אחד), או הרדמה בתרסיס (3-5 שניות עם הפסקה של דקה - 3 פעמים בסך הכל). ההרדמה מבוצעת באזור הקשתות החודרות ובפני השקדים והחדירה. ניתן להשתמש בתרופות מקדימה (דיפנהידרמין, אטרואין, סדלגין). הרדמה חדירה של אזור המורסה עם נובוקאין גורמת לכאב חד, העולה בעוצמתו על הכאב המופיע במהלך הפתיחה עצמה, ואינה מייצרת את האפקט הרצוי. עם זאת, החדרת 2 מ"ל של אולטרקאין או תמיסת נובוקאין 2% לחלל הרטרוטונסילר, או חדירת החיך הרך ודופן הלוע האחורית עם תמיסת נובוקאין 1% מחוץ לאזור החדירה הדלקתית נותנים תוצאות חיוביות - הם מפחיתים את חומרת הכאב, וחשוב מכל, מפחיתים את חומרת החוזרת של מפרק הלסת ומאפשרים פתיחה רחבה יותר של הפה. אם ה"טריזמוס" נמשך, ניתן לנסות להפחית את חומרתו על ידי שימון הקצה האחורי של קונכיית האף האמצעית עם תמיסת קוקאין 5% או תערובת בונין, המאפשרת להשיג אפקט הרדמה הרסני על הגנגליון הפטריגופלטיני, הקשור ישירות לשרירי הלעיסה של הצד המתאים.

פתיחה קהה של המורסה מתבצעת באופן הבא. לאחר השגת הרדמה, מלקחיים סגורים מהאף מוחדרים לתוך גומת ה-supratindalar במאמץ מסוים, תוך התגברות על התנגדות הרקמה, לעומק של 1-1.5 ס"מ. לאחר מכן, ענפי המלקחיים נפרשים זה מזה ונעשות 2-3 תנועות כלפי מעלה, אחורה ומטה, בניסיון להפריד את הקשת הקדמית מהשקדים. מניפולציה זו יוצרת תנאים לריקון מוגלה מחלל המורסה, אשר זורמת מיד לחלל הפה. יש לוודא שהמסות המוגלתיות לא ייבלעו או ייכנסו לדרכי הנשימה. לשם כך, ברגע פריקת המוגלה, ראשו של המטופל מוטה קדימה ומטה.

מספר מחברים ממליצים לבצע דיסקציה קהה לא רק לאחר היווצרות המורסה, אלא גם בימים הראשונים להיווצרות החדירה. שיטה זו מוצדקת על ידי תצפיות רבות, המצביעות על כך שלאחר דיסקציה כזו התהליך מתהפך ואין מורסה. תוצאה חיובית נוספת של ניקוז החדירה היא הקלה מהירה בכאב, הקלה בעת פתיחת הפה ושיפור במצבו הכללי של המטופל. זה מוסבר על ידי העובדה שכתוצאה מניקוז החדירה, משתחרר ממנו נוזל דמי המכיל מספר רב של מיקרואורגניזמים פעילים ותוצרי הפסולת שלהם (ביוטוקסינים), מה שמפחית באופן דרמטי את תסמונת השכרות.

מיד לאחר פתיחת המורסה הצפקית באמצעים קהים, מוצע למטופל שטיפה בתמיסות חיטוי שונות או מרתחים צמחיים (קמומיל, מרווה, יערת סנט ג'ון, נענע). למחרת, המניפולציה שבוצעה ביום הקודם חוזרת על עצמה (ללא הרדמה ראשונית) על ידי החדרת מלקחיים לחור שנוצר מראש ופתיחת ענפיהם בחלל המורסה.

טיפול כירורגי במורסה פריטונסילית מתבצע בישיבה, כאשר עוזר מחזיק את ראש המטופל במקומו מאחור. משתמשים באזמל חד, שלבו עטוף בצמר גפן או בסרט דביק כך שקצה באורך 1-1.5 ס"מ יישאר חופשי (כדי למנוע חדירה עמוקה יותר של המכשיר). האזמל מוזרק למקום הבליטה הגדולה ביותר או לנקודה התואמת לאמצע הקו הנמשך מבסיס העובלה ועד לטוחנת התחתונה האחרונה. החתך מורחב כלפי מטה לאורך קשת הפלאטין הקדמית למרחק של 2-2.5 ס"מ. לאחר מכן מוחדר לחתך מכשיר קהה (מלקחיים לאף או מלקחיים מקושתים בלוע), חודר עמוק לחלל המורסה עד למקום שממנו הושגה המוגלה במהלך הדקירה, ענפי המכשיר נפרשים זה מזה בכוח מסוים, ואם הניתוח מצליח, מוגלה סמיכה, קרמית וריחנית מעורבבת בדם מופיעה מיד מהחתך. שלב זה של הניתוח כואב ביותר, למרות ההרדמה, אך לאחר 2-3 דקות המטופל חווה הקלה משמעותית, הכאב הספונטני נעלם, הפה מתחיל להיפתח כמעט לחלוטין, ולאחר 30-40 דקות טמפרטורת הגוף יורדת לערכים תת-חומיים, ולאחר 2-3 שעות היא חוזרת לנורמה.

בדרך כלל במהלך הלילה שלאחר מכן ובבוקר היום שלמחרת, מופיעים שוב כאב וקושי בפתיחת הפה. תופעות אלו נגרמות עקב הידבקות קצוות הפצע והצטברות מוגלה חדשה, ולכן קצוות החתך שוב מורחקים זה מזה על ידי החדרת מלקחיים לחלל המורסה. מומלץ לחזור על הליך זה בלילה, בסוף יום העבודה. לאחר פתיחת המורסה, המטופל מקבל שטיפות חמות (36-37 מעלות צלזיוס) עם תמיסות חיטוי שונות וניתן לו תרופת סולפנילאמיד או אנטיביוטיקה לשימוש פומי (תוך שרירי) למשך 3-4 ימים, או שהטיפול שהחל נמשך באותה תקופה. החלמה מלאה מתרחשת בדרך כלל עד היום העשירי לאחר הפתיחה, אך אם התקופה שלאחר הניתוח נוחה, ניתן לשחרר את המטופל מבית החולים 3 ימים לאחר הניתוח.

מורסה רטרוטונסילית נפתחת בדרך כלל מעצמה, או שהיא נפתחת גם בשיטה שתוארה לעיל. במקרה של מורסה של הקשת הקדמית או האחורית, חתך נחתך לאורכה, קצוות החתך מורחקים זה מזה בעזרת מכשיר בעל ענפים דקים יותר, חלל המורסה נחדר ומתרוקן בדרך הרגילה.

אם, בשיא המורסה הצפקית, ישנה הקלה בפתיחת הפה וירידה חדה בכאב ללא פתיחת המורסה, אך עם הידרדרות הדרגתית במצבו הכללי של המטופל והופעת נפיחות מתחת לזווית הלסת התחתונה, אז זה מצביע על פריצת דרך של מוגלה לחלל הפריפרינגיאלי.

כל פתיחה של מורסה פריטונסילית צריכה להיחשב כטיפול פליאטיבי וסימפטומטי, מכיוון שהיא אינה מובילה לחיסול הגורם למחלה - השקד הנגוע והרקמות הסובבות אותו, לכן, כל חולה שסבל אי פעם ממורסה פריטונסילית צריך לעבור הסרת שקדים. עם זאת, הסרת השקד לאחר מורסה פריטונסילית בתקופה "הקרה" כרוכה בקשיים טכניים גדולים הקשורים לנוכחות צלקות צפופות, שלעיתים רוויות במלחי סידן ואינן ניתנות לחיתוך באמצעות לולאת שקדים. לכן, במרפאות רבות בברית המועצות, מאז 1934, נהוגה הסרת שקדי הפלאטין בתקופה "החמה" או אפילו "החמה" של המורסה (מורסה-ניתוח שקדים).

ניתוח בצד המורסה, אם הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית, מאופיין בכאב משמעותי, אולם בנוכחות מוגלה בחלל הצפק, הוא מקל על היפרדות השקד, שכן תהליך המוגלה עצמו, בעת פיזור מוגלה סביב קפסולת השקדים, "עושה" חלקית את העבודה הזו. יש להתחיל את הניתוח בצד החולה. לאחר הסרת השקדים ותיקון חלל המורסה, יש צורך להסיר בזהירות את המוגלה הנותרת, לשטוף את חלל הפה בתמיסה של פורצילין מקורר, לטפל בנישה של שקדי הפלאטין וחלל המורסה בתמיסה של 70% של אלכוהול אתילי ורק לאחר מכן להמשיך לניתוח בצד הנגדי. חלק מהמחברים ממליצים לבצע כריתת מורסה-שקדים רק על השקדים ה"סיבתי".

על פי BS Preobrazhensky, מורסה-טואיזילקטומיה מסומנת:

1. עבור דלקות שקדים ואבצסים חוזרים;
2. במקרה של מורסה פריטונסילית ממושכת;
3. במקרה של אלח דם מתפתח או מתפתח;
4. כאשר, לאחר פתיחה כירורגית או ספונטנית של מורסה, נצפה דימום מאזור הצפק.

במקרה האחרון, בהתאם לעוצמת הדימום, לפני הסרת השקד, מומלץ לקחת את עורק התרדמה החיצוני עם קשירה זמנית ולחבר אותו עם מהדק כלי דם אלסטי (רך) מיוחד בשלבים הקריטיים ביותר של הניתוח. לאחר קשירת כלי הדם המדמם בפצע, משוחרר המהדק ונבדקת שדה הניתוח להיעדר או נוכחות דימום.