דלקת השופכה זיבה

דלקת השופכה גונוריאה היא מחלת מין הנגרמת על ידי גונוקוקוס, דיפלוקוקוס גרם-שלילי ממשפחת ה-Neisseriae.

אצל כ-10%-40% מהנשים, דלקת השופכה מסתבכת על ידי דלקת באגן, אשר עלולה להוביל לאחר מכן לאי פוריות ולהריון חוץ רחמי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים דלקת השופכה הזיבה

בהתאם למשך המחלה וחומרת התסמינים, מבחינים בין צורות טריות (אם ההדבקה התרחשה תוך חודשיים) לבין צורות כרוניות (אם ההדבקה התרחשה מעבר לתקופה זו) של זיבה.

בהתאם לעוצמת הסימפטומים של דלקת השופכה הזיבה, ישנם 3 סוגים של זיבה טרייה:

• חריפה, שבה יש הפרשה שופעת מהשופכה עם דיסוריה חמורה:
• תת-אקוטי, שבו יש גם הרבה הפרשות מהשופכה, אך דיסוריה כמעט נעדרת לחלוטין;
• עילג, המאופיין בהיעדר מוחלט של תסמינים סובייקטיביים, וחשוב מאוד, הפרשה בלתי מורגשת מהשופכה, שהתגלתה במקרה.

זיבה כרונית יכולה להתקדם באופן דומה לזיבה עכורה, ובשלב החריף - כמו אחת משתי הווריאציות החריפות של זיבה טרייה.

מיד לאחר ההדבקה, הגונוקוקוס נכנס לגומה הסקפואידית של העטרה ומשם מתחיל להתפשט לאורך השופכה באופן פסיבי, מכיוון שאין לו את היכולת לנוע באופן עצמאי. התהליך הדלקתי מתפשט בדרך כלל בצורה תעלתית במידה רבה יותר או פחות. בשני המקרים, הדלקת משפיעה רק על החלק הספוגי של השופכה עד לסוגר החיצוני (דלקת גונוריאה קדמית). אך לעיתים התהליך הדלקתי מתפשט לאורך כל השופכה עד לכניסה לשלפוחית השתן (דלקת גונוריאה אחורית).

גונוקוקים מתרבים על פני שכבת האפיתל, ואז חודרים עמוק בין תאי האפיתל, וגורמים לתגובה דלקתית של הרקמות, המלווה בהתרחבות כלי הדם הנימים ובנדידה שופעת של לויקוציטים. בלוטות וחסרים בשופכה מעורבים גם הם בתהליך הדלקתי. האפיתל שלהם משוחרר, במקומות מסוימים מקולף ומסתנן בלויקוציטים, חלל בלוטות השופכה מתמלא באפיתל נדחה, לויקוציטים. פיות הבלוטות חסומות לעיתים קרובות על ידי תוצרי דלקת כתוצאה מבצקת דלקתית. מוגלה, ללא מוצא, מצטברת בלומן הבלוטה, וכתוצאה מכך נוצרות פסאודו-מורסות קטנות.

התסמינים הראשונים של דלקת השתן הזיבה הם אי נוחות בשופכה במהלך עצירת שתן ממושכת, לאחר מכן מופיעה הפרשה צהובה-אפרפרה (תערובת של תאי אפיתל ולויקוציטים) ומאוחר יותר הפרשה מוגלתית צהובה. החלק הראשון של השתן עכור, ניתן לראות חוטי שופכה - שקעים לבנבנים ארוכים לתחתית; החלק השני של השתן שקוף.

בתחילת מתן השתן, המטופל מבחין בכאב חד ונעלם במהירות. אחד הסימנים למעבר הגונוקוקוס מעבר לסוגר החיצוני הוא דחף עז להשתין, שמלווה במהירות במתן שתן תכוף וכואב בסוף הפעולה. הכאב בסוף מתן השתן מוסבר על ידי לחץ של השרירים המשורטטים של הנקבים על החלק האחורי של השופכה. גם השפיכה הופכת לכואבת. השתן הופך עכור בשני החלקים.

לעיתים קרובות הדחף להשתין הופך לבלתי נסבל, ובסוף ההשתנה מופיעות כמה טיפות דם (המטוריה סופנית). במקרים חריפים של דלקת השתן האחורית, התסמינים הנ"ל מלווים בזקפה תכופה, לעיתים זיהום בדם בזרע (המוספרמיה), דבר המצביע על דלקת בפקעת הזרע. ההפרשה מהשופכה פוחתת או נעלמת לחלוטין. מוגלה מהחלק הפרוסטטי של השופכה נכנסת לשלפוחית השתן. בעת ביצוע בדיקת שלוש כוסות, השתן בכל שלושת החלקים עכור (פיוריה טוטאלית).

במספר תצפיות, דלקת זיבה חריפה הופכת לכרונית, שבה תסמינים חריפים ותת-חריפים של דלקת זיבה נעלמים, והתהליך הדלקתי בשופכה הופך ממושך, עצל ואיטי. המעבר של דלקת זיבה חריפה לשלב הכרוני מתאפשר על ידי טיפול לא רציונלי בדלקת זיבה, הפרעות בטיפול והפרת משטר הטיפול, תרופות עצמיות, אנומליות של השופכה, מחלות כרוניות (סוכרת, שחפת, אנמיה וכו').

תסמינים סובייקטיביים של דלקת זיבה כרונית בדרך כלל פחות בולטים מאלה של דלקת זיבה חריפה.

מטופלים מתלוננים על אי נוחות (גירוד, צריבה) בשופכה. כאשר החלק הפרוסטטי שלה מושפע, נצפות הפרעות במתן שתן ותפקוד מיני לקוי (תדירות ועוצמה מוגברים של דחף להשתין, כאב בסוף מתן שתן, שפיכה כואבת, דם ומוגלה בזרע). הפרשות מהשופכה הן בדרך כלל חסרות משמעות ומופיעות בעיקר בבוקר.

דלקת השופכה גונוקוקלית כרונית, המתקדמת באיטיות, מחמירה מעת לעת תחת השפעת סיבות שונות ויכולה לדמות את התמונה של דלקת השופכה גונוקוקלית חריפה. עם זאת, בניגוד לאחרון, החמרות של דלקת השופכה גונוקוקלית כרונית חולפות במהרה באופן ספונטני.

דלקת גונוקוקלית כרונית של השופכה עשויה להיות קשורה לזיהום גונוקוקלי של בלוטות השופכה - הערמונית ושלפוחיות הזרע.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

יַחַס דלקת השופכה הזיבה

טיפול בדלקת השופכה זיבה מורכב ממתן אנטיביוטיקה בעלת השפעה חיידקית ובקטריוסטטית על גונוקוקים. בזיבה חריפה, טיפול אתיוטרופי מספיק כדי להשיג אפקט טיפולי.

חולים עם צורות כרוניות מורכבות, עכורות וחולשות של זיבה עם תהליכים דלקתיים פוסט-גונוריאיים מקבלים טיפול פתוגנטי מורכב.

עקרונות בסיסיים לטיפול בדלקת השופכה זיבה:

• בדיקה קלינית ומעבדתית יסודית של חולים על מנת לזהות מחלות נלוות (עגבת, טריכומוניאזיס, זיהום כלמידיה וכו') וטיפול בו-זמני בהן;
• אופי הטיפול המורכב, כולל טיפול אתיוטרופי, פתוגנטי וסימפטומטי;
• גישה אישית תוך התחשבות בגיל, מין, צורה קלינית, חומרת התהליך הפתולוגי, סיבוכים;
• על המטופל לדבוק בתזונה מסוימת במהלך הטיפול ואחריו, ולהימנע מיחסי מין ומפעילות גופנית.

בעת בחירת טיפול אנטיבקטריאלי, יש לקחת בחשבון את רגישות הגונוקוק לתרופה, אינדיקציות והתוויות נגד לשימוש בה, פרמקוקינטיקה, פרמקודינמיקה, מנגנון וספקטרום הפעולה האנטי-מיקרוביאלית, כמו גם את מנגנון האינטראקציה שלו עם תרופות אנטיבקטריאליות אחרות.

טיפול אטיולוגי של דלקת השופכה זיבה

לטיפול בזיבה (ללא סיבוכים), מומלץ להשתמש במשטרי הטיפול האנטי-מיקרוביאלי הבאים.

• תרופות הקו הראשון הן צפטריאקסון 125 מ"ג דרך השריר פעם אחת או צפיקסים 400 מ"ג דרך הפה פעם אחת.
• תרופות קו שני הן ציפרופלוקסצין 500 מ"ג דרך הפה, או אופלוקסצין 400 מ"ג דרך הפה פעם אחת, או לבופלוקססין 250 מ"ג דרך הפה פעם אחת.

על פי הנתונים העדכניים ביותר, פלואורוקינולונים אינם בשימוש עוד בארה"ב לטיפול בזיבה עקב עמידות גבוהה של הפתוגן אליהם. ברוסיה זוהתה גם רמת עמידות גבוהה של זני Neisseria gonorrhoeae לציפורלקסצין: מספר הזנים העמידים עומד על 62.2%. השוואה בין הנתונים שסופקו לתוצאותיהם של LS Strachunsky ואחרים (2000) הראתה עלייה משמעותית (כמעט פי 9!) בשיעורי העמידות לאנטיביוטיקה של Neisseria gonorrhoeae לפלואורוקינולונים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול אלטרנטיבי לדלקת השופכה זיבה

ספקטינומיצין 2 גרם תוך שרירית פעם אחת או צפלוספורינים (למעט צפטריאקסון) - צפטיזוקסים 500 מ"ג תוך שרירית, צפוקסיטין 2 גרם תוך שרירית, לאחר מכן 1 גרם דרך הפה וצפוטקסים 500 מ"ג תוך שרירית. עם זאת, לאף אחד מהצפלוספורינים המפורטים אין יתרונות על פני צפטריאקסון.

מאחר וזיבה קשורה לעיתים קרובות לזיהום כלמידיאלי, חולים בקבוצה זו זקוקים לטיפול נוסף עבור C. Trachomatis.

אם הטיפול אינו יעיל, יש להניח זיהום הנגרם על ידי טריכומונס וגינליס ו/או מיקופלזמה spp. טיפול מומלץ. שילוב של מטרונידזול (2 גרם דרך הפה פעם אחת) ואריתרומיצין (500 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 7 ימים) במקרים של זיהום מעורב של טריכומונס וזיבה; מטפלים בזיבה ובטריכומוניאזיס בו זמנית. במקרים של זיבה בשילוב עם זיהום מיקופלזמה או אוראפלזמה, נקבע תחילה טיפול בזיבה, ולאחר מכן תכשירים אנטימיקופלזמה או אנטיאוראפלזמה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אימונותרפיה

חיסון גונוקוקלי משמש כתרופה אימונותרפית ספציפית, הניתנת תוך שרירית: 200-250 מיליון גופים מיקרוביאליים בזריקה הראשונה; הזריקה הבאה לאחר 1-2 ימים, בכל פעם לאחר מכן המינון עולה ב-300-350 מיליון גופים מיקרוביאליים. מנה בודדת יכולה להגיע ל-2 מיליארד גופים מיקרוביאליים, ומספר הזריקות הוא 6-8.

לגירוי לא ספציפי של הגוף, משתמשים בתרופות המפעילות מספר גורמים תאיים והומורליים של מערכת החיסון.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

קביעת האם זיבה נרפאה

החלמתם של חולים שחלו בזיבה טרייה נקבעת 7-10 ימים לאחר סיום הטיפול. בהיעדר שינויים דלקתיים בשופכה, יש צורך למשש את הערמונית, שלפוחיות הזרע ולאבחן את הפרשתן במעבדה. בהיעדר גונוקוקים בחומר הבדיקה, מתבצעת פרובוקציה משולבת - 6-8 מ"ל של תמיסת כסף חנקתי 0.5% מוחדרים לשופכה ו-500 מיליון גופי מיקרוביאלים של גונובצין ניתנים בו זמנית תוך שרירית. במקום גונובצין, ניתן לתת 100-200 מיליליטר ליום של פירוגנל תוך שרירית. בוגינאז' ועיסוי השופכה משמשים גם יחד עם אוכל חריף המגרה את רירית דרכי השתן. לאחר 24-48-72 שעות, נלקחת הפרשה מהערמונית ומשלפוחיות הזרע לבדיקות מעבדה. בהיעדר גונוקוקים ומיקרופלורה פתוגנית אחרת, מתבצעת הבקרה הבאה עם בדיקה קלינית ואורולוגית לאחר פרובוקציה משולבת תוך 3-4 שבועות. הבקרה השלישית (האחרונה) דומה, חודש לאחר השנייה.

דלקת השופכה הזיבה נחשבת לריפוי במקרה של היעדר מתמשך של גונוקוקים בבדיקה מיקרוסקופית ובקטריולוגית של הפרשות איברי המין והשתן, היעדר שינויים מוחשיים בערמונית, שלפוחיות הזרע, כמו גם מספר מוגבר של לויקוציטים בהפרשתם, שינויים דלקתיים קלים (או היעדרם) בשופכה במהלך אורתרוסקופיה.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]