דלקת בשד מוגלתית

למרות ההתקדמות המשמעותית שעשתה הרפואה המודרנית בטיפול ובמניעה של זיהומים, דלקת בשד מוגלתית ממשיכה להיות בעיה כירורגית דחופה. תקופות אשפוז ארוכות, אחוז גבוה של התקפים חוזרים וצורך בניתוחים חוזרים, מקרים של אלח דם חמור ותוצאות קוסמטיות גרועות של הטיפול עדיין מלווים פתולוגיה נפוצה זו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל דלקת בשד מוגלתית

דלקת בשד מוגלתית מניקתית מופיעה אצל 3.5-6.0% מהנשים בלידה. יותר ממחצית הנשים חוות אותה בשלושת השבועות הראשונים לאחר הלידה. דלקת בשד מוגלתית מקדימה לקטוסטזיס. אם האחרון אינו חולף תוך 3-5 ימים, מתפתחת אחת הצורות הקליניות.

התמונה הבקטריולוגית של דלקת בשד מוגלתית בהנקה נחקרה היטב. ב-93.3-95.0% מהמקרים היא נגרמת על ידי סטפילוקוקוס אאורוס, שזוהה במונוקולטורה.

דלקת בשד מוגלתית שאינה מניקה מתרחשת בתדירות נמוכה פי 4 מדלקת בשד הנקה. הגורמים להופעתה הם:

• טראומה של בלוטת החלב;
• מחלות מוגלתיות-דלקתיות ואלרגיות חריפות של העור והרקמה התת עורית של בלוטת החלב (פונקל, קרבונקל, אקזמה מיקרוביאלית וכו');
• מסטופתיה פיברוציסטית;
• גידולי שד שפירים (פיברואדנומה, פפילומה תוך-דוקטלית וכו');
• גידולים ממאירים של בלוטת החלב;
• השתלת חומרים סינתטיים זרים לתוך רקמת הבלוטה;
• מחלות זיהומיות ספציפיות של בלוטת החלב (אקטינומיקוזיס, שחפת, עגבת וכו').

התמונה הבקטריולוגית של דלקת בשד מוגלתית שאינה מניקה מגוונת יותר. בכ-20% מהמקרים מתגלים חיידקים ממשפחת ה-Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, וכן זיהום אנאירובי שאינו קלוסטרידיאלי בקשר עם סטפילוקוקוס אאורוס או Enterobacteria.

מבין הסיווגים הרבים של דלקת בשד מוגלתית חריפה שניתנו בספרות, הבולט ביותר הוא הסיווג הנפוץ של נ.נ. קאנשין (1981).

א. סרוז חריף.

II. חדירת חריפה.

III. מורסה מוגלתית בשד:

1. דלקת שד מוגלתית כופרת:
   • מוּגבָּל,
   • מְפוּזָר.
2. מורסה בשד:
   • בּוֹדֵד,
   • רב-חללי.
3. דלקת בשד מוגלתית מעורבת.

IV. דלקת בשד מוגלתית פלגמונית.

V. נמק נמק.

בהתאם למיקום של דלקת מוגלתית, נבדלת דלקת בשד מוגלתית:

• תַת עוֹרִי,
• תת-אראולר,
• תוך-שדי,
• רטרו-שדיים,
• סַך הַכֹּל.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים דלקת בשד מוגלתית

דלקת בשד מוגלתית מניקתית מתחילה בצורה חריפה. היא עוברת בדרך כלל דרך שלבים של צורות סרוזיות וחדירה. בלוטת החלב גדלה מעט בנפח, היפרמיה של העור שמעליה נראית מכמעט מורגשת לבהירה. מישוש מגלה חדירה כואבת בחדות ללא גבולות ברורים, שבמרכזה ניתן לזהות מוקד ריכוך. רווחתה של האישה סובלת באופן משמעותי. יש חולשה חמורה, הפרעות שינה, תיאבון, עלייה בטמפרטורת הגוף ל-38-40 מעלות צלזיוס, צמרמורות. לויקוציטוזיס עם שינוי נויטרופילי ועלייה ב-ESR נצפים בבדיקת דם קלינית.

לדלקת בשד מוגלתית שאינה מניקה יש תמונה קלינית מטושטשת יותר. בשלבים הראשוניים, התמונה נקבעת על ידי התמונה הקלינית של המחלה הבסיסית, אליה מתווספת דלקת מוגלתית של רקמת בלוטת החלב. לרוב, דלקת בשד מוגלתית שאינה מניקה מתרחשת כמורסה תת-אראוליתית.

טפסים

דלקת בשד מוגלתית מחולקת לשתי קבוצות גדולות: דלקת מניקות ודלקת שאינה מניקות. הן נבדלות בגורם המחלה, במאפיינים הקליניים ובאבחון, ובשיטות הטיפול הכירורגיות.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון דלקת בשד מוגלתית

דלקת בשד מוגלתית מאובחנת על סמך תסמינים אופייניים של התהליך הדלקתי ואינה גורמת לקשיים. אם האבחנה מוטלת בספק, ניקוב בלוטת החלב בעזרת מחט עבה הוא לעזר רב, אשר חושף את מיקום, עומק ההרס המוגלתי, אופי וכמות ההפרשה.

במקרים הקשים ביותר לאבחון (לדוגמה, דלקת שד מוגלתית אפוסטמטוטית), אולטרסאונד של בלוטת החלב מאפשר להבהיר את שלב התהליך הדלקתי ואת נוכחות היווצרות מורסה. במהלך המחקר, בצורה ההרסנית, נקבעת ירידה באקוגניות של רקמת הבלוטה עם היווצרות אזורים היפואכוגניים במקומות בהם מצטבר תוכן מוגלתי, התרחבות צינורות החלב וחדירת רקמות. בדלקת שד מוגלתית שאינה מניקה, אולטרסאונד מסייע בזיהוי גידולים של בלוטת החלב ופתולוגיות אחרות.

[ 13 ], [ 14 ]

יַחַס דלקת בשד מוגלתית

בחירת הגישה הכירורגית תלויה במיקום ובנפח הרקמות הפגועות. במקרה של דלקת שד מוגלתית תת-אראוליתית ומרכזית תוך-שדית, מבוצע חתך פארא-אראולי. על בלוטת שד קטנה, ניתן לבצע CGO מאותה גישה, תוך התפוסה של לא יותר משני רבעים. בטיפול כירורגי בדלקת שד מוגלתית המתפשטת ל-1-2 רבעים עליונים או מדיאליים, עם צורה תוך-שדית של הרבעים העליונים, מבוצע חתך רדיאלי לפי אנגרר. הגישה לרבעים הצידיים של בלוטת השד מתבצעת לאורך הקפל המעבר החיצוני לפי מוסטקוב. אם מוקד הדלקת ממוקם ברבעים התחתונים, עם דלקת שד רטרו-שדית ומוגלתית טוטלית, מבוצע חתך CGO של בלוטת השד בשיטת הניג; בנוסף לתוצאה קוסמטית לא מספקת, תיתכן התפתחות של ממפטוזיס ברדנגר, לאורך הקפל המעבר התחתון של בלוטת השד. גישות הניג ורובנינסקי אינן קוסמטיות, אין להן יתרון על פני אלו שהוזכרו לעיל, ולכן הן כמעט ולא נמצאות בשימוש כיום.

הטיפול הכירורגי בדלקת בשד מוגלתית מבוסס על עקרון כריתת השד (CHO). נפח כריתת הרקמות הפגועות של בלוטת החלב עדיין נקבע באופן מעורפל על ידי מנתחים רבים. חלק מהמחברים מעדיפים שיטות טיפול עדינות למניעת עיוות ועיוות של בלוטת החלב, הכוללות פתיחה וניקוז של המוקד המוגלתי מחתך קטן עם כריתת נמק מינימלית או בלעדיה כלל. אחרים, המציינים לעתים קרובות בטקטיקות כאלה את ההתמדה ארוכת הטווח של תסמיני שכרות, צורך גבוה בניתוחים חוזרים, מקרים של אלח דם הקשור לנפח הסרת רקמות פגועות לא מספק והתקדמות התהליך, לדעתנו, נוטים בצדק לטובת כריתת שד רדיקלית.

כריתה של רקמות לא קיימות ורקמות שחדרו של בלוטת החלב מתבצעת בתוך הרקמות הבריאות, לפני התרחשות דימום נימי. במקרה של דלקת בשד מוגלתית שאינה מניקה על רקע מסטופתיה פיברוציסטית, פיברואדנומות, מתבצעת התערבות מסוג כריתה סקטוריאלית. בכל המקרים של דלקת בשד מוגלתית, יש צורך לבצע בדיקה היסטולוגית של הרקמות שהוסרו כדי לשלול גידולים ממאירים ומחלות אחרות של בלוטת החלב.

סוגיית השימוש בתפירה ראשונית או ראשונית-מעוכבת לאחר ניתוח כאב ראש רדיקלי עם ניקוז ושטיפה בשאיבה של הפצע בצורת המורסה נדונה בהרחבה בספרות. לאור יתרונותיה של שיטה זו והפחתת משך הטיפול באשפוז הקשור לשימוש בה, עדיין יש לציין כי קיימת שכיחות גבוהה למדי של מוגלות בפצע, אשר סטטיסטיקותיהן בדרך כלל מתעלמות מהן בספרות. על פי AP Chadayev (2002), שכיחות המוגלות בפצע לאחר הנחת תפר ראשוני במרפאה המטפלת ספציפית בדלקת בשד מוגלתית היא לפחות 8.6%. למרות האחוז הקטן של המוגלות, שיטה פתוחה של טיפול בפצע עם הנחיית תפר ראשוני-מעוכבת או משני עדיין צריכה להיחשב בטוחה יותר לשימוש קליני נרחב. זאת בשל העובדה שלא תמיד ניתן קלינית להעריך כראוי את היקף הנזק לרקמות על ידי התהליך המוגלתי-דלקתי, ולכן לבצע כריתת נמק מלאה. היווצרות בלתי נמנעת של נמק משני, זיהום גבוה של הפצע עם מיקרואורגניזמים פתוגניים מגבירים את הסיכון להישנות של דלקת מוגלתית לאחר הנחת התפר הראשוני. קשה להסיר את החלל השיורי הנרחב שנוצר לאחר ניתוח תפר ראשוני (CHO). ההצטברות של תרבית או שטף דם (hematoma) מובילות למגעלות תכופות של הפצע, אפילו בתנאים של ניקוז לכאורה מספק. למרות ריפוי פצע בלוטת החלב בכוונה תחילה, התוצאה הקוסמטית לאחר ניתוח בעת שימוש בתפר ראשוני בדרך כלל אינה רצויה.

רוב הרופאים דבקים בטקטיקות של טיפול דו-שלבי בדלקת בשד מוגלתית. בשלב הראשון, אנו מבצעים ניתוח CHO רדיקלי. אנו מטפלים בפצע באופן פתוח באמצעות משחות על בסיס מסיס במים, תמיסות יודופור או סופחי ניקוז. במקרה של תסמיני SIRS ונזק נרחב לבלוטת החלב, אנו רושמים טיפול אנטיבקטריאלי (אוקסצילין 1.0 גרם 4 פעמים ביום תוך שרירית או צפזולין 2.0 גרם 3 פעמים תוך שרירית). במקרה של דלקת בשד מוגלתית שאינה מניקה, טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי כולל צפזולין + מטרונידזול או לינקומיצין (קלינדמיצין), או אמוקסיקלב במונותרפיה.

במהלך הטיפול לאחר הניתוח, למנתח יש הזדמנות לשלוט בתהליך הפצע, לכוון אותו בכיוון הנכון. עם הזמן, שינויים דלקתיים באזור הפצע נעצרים ביציבות, זיהום המיקרופלורה שלו יורד מתחת לרמה הקריטית, החלל מתמלא חלקית בגרגירים.

בשלב השני, לאחר 5-10 ימים, אנו מבצעים השתלת עור של פצע בלוטת החלב עם רקמות מקומיות. בהתחשב בכך שיותר מ-80% מהחולות עם דלקת בשד מוגלתית הן נשים מתחת לגיל 40, אנו רואים בשלב הטיפול המשקם חשיבות רבה והכרחי ביותר להשגת תוצאות קוסמטיות טובות.

השתלת עור מתבצעת בטכניקת ג'יי זולטן. קצוות העור, דפנות הפצע ותחתיתו נכרתים, מה שנותן לו צורה בצורת טריז הנוחה לתפירה, במידת האפשר. הפצע מנוקז באמצעות ניקוז דק ומחורר החוצה דרך פתחים נגדיים. החלל הנותר מוסר על ידי יישום תפרים עמוקים מחוט נספג על מחט אטראומטית. תפר תוך-עורי מונח על העור. הניקוז מחובר לשואב פנאומטי. אין צורך בשטיפה מתמדת של הפצע בטקטיקות הטיפול הדו-שלביות; מתבצעת רק שאיבה של הפרשות הפצע. הניקוז מוסר בדרך כלל ביום השלישי. במקרה של לקטוריאה, ניתן להשאיר את הניקוז בפצע לתקופה ארוכה יותר. התפר התוך-עורי מוסר ביום ה-8-10.

ביצוע השתלת עור לאחר שככת התהליך המוגלתי מאפשר להפחית את מספר הסיבוכים ל-4.0%. במקביל, מידת העיוות של בלוטת החלב פוחתת, והתוצאה הקוסמטית של ההתערבות עולה.

בדרך כלל, התהליך הדלקתי-מוגלתי משפיע על בלוטת שד אחת. דלקת שד מוגלתית דו-צדדית של השד היא נדירה למדי, ומתרחשת רק ב-6% מהמקרים.

במקרים מסוימים, כאשר דלקת בשד מוגלתית גורמת לפצע שטוח קטן של בלוטת החלב, הוא נתפר בחוזקה, ללא שימוש בניקוז.

טיפול בצורות חמורות של דלקת בשד מוגלתית שאינה מניקה, המתרחשת בהשתתפות פלורה אנאירובית, במיוחד בחולים עם אנמנזה עמוסה, מציג קשיים משמעותיים. התפתחות אלח דם על רקע מוקד מוגלתי-נמקי נרחב מובילה לתמותה גבוהה.