אוסטאוכונדרוזיס של עצם הזנב (קוקיגודיניה)

קוקיגודיניה היא תסמונת שהתסמין העיקרי שלה הוא כאב התקפי או מתמיד בעצם הזנב. היא תוארה לראשונה בשנת 1859 על ידי ג'יי סימפסון.

בשל המאפיינים האנטומיים של איברי האגן, קוקיגודיניה שכיחה פי 2-3 אצל נשים; כאב בעצם הזנב מופיע לעיתים קרובות במהלך ההריון. גיל החולות משתנה, אך לרוב הוא נע בין 40 ל-60 שנים. נמצא קשר פתוגנטי בין קוקיגודיניה לפתולוגיה לא רק של מערכת השרירים והשלד של האגן, אלא גם של מחלות באיברים שלה. לפיכך, כאב פאראקוקיגאלי מהווה 0.8% מהנשים, 1.5% אצל חולות פרוקטולוגיות; 0.6% אצל חולות אורולוגיות. קוקיגודיניה משולבת עם הפרעות כגון פולקיאוריה, בריחת שתן, מחלות כרוניות וחוזרות לעיתים קרובות של שלפוחית השתן, איברי המין, פי הטבעת, ויסקרופטוזיס, תצורות ציסטיות של האגן. תגובות רפלקס-ספסטיות ותגובות שריריות-טוניות תופסות מקום מיוחד בכאב בעצם הזנב. כאב בחלק הזנבי של עמוד השדרה נגרם כתוצאה מנזק הן לחלק הסחוסי-עצם עצמו והן לסביבתו השרירית-סיבית עם אלמנטים נוירו-וסקולריים.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים לקוקיגודיניה

רוב החוקרים מצביעים על האופי הפוליאטיולוגי של קוקיגודיניה:

1. אין ספק שישנה הפרעה בניידות במפרק עצם הזנב. כתוצאה מהפגיעה, מתרחשות תת-פריקה ופריקה במפרק הסקרוקוקסיגאלי, היפר-ניידות או חוסר תנועה שלו, אשר משנים את הביומכניקה של רצפת האגן והאגן הקטן, וגורמים לכאבי שרירים.
2. איסכמיה של מערכת העצבים, בעיקר של מקלעת העצבים הקוקסיגלית, הפרה-סקרלית וההיפוגסטרית, יוצרת "מקלסת סימפתטית תוך-אגנית", "דלקת עצב תגובתית" ונוירופתיה מנהרתית.
3. סיבוכים לאחר לידה או לידה של עובר גדול אצל נשים עם אגן צר. במקרה זה, מפרק הסקרוקוקסיגאל נפגע בקלות עם התפתחות של תהליכים ניווניים-דיסטרופיים בדיסק הסחוסי.
4. נוכחות של פגמים אורתופדיים של האגן והאזור המותני, כולל אנומליות התפתחותיות של אזורי העצה והאגן. דפורמציות פוסט-טראומטיות, תופעות של לומבריזציה וסקרליזציה, היפופלזיה של עצם הזנב ועצמות האגן, מפרקים, אנומליות של השלד הצירי או רקמת החיבור, מלוות בשינויים שונים בהומאוסטזיס האזורי.
5. תהליכים פתולוגיים באיברים וברקמות האגן (דלקת השופכה, דלקת הערמונית, קוליקוליטיס, סלפינגואופהוריטיס, דלקת פרוקטיטיס ספסטית, ציסטות עצביות וכו') מובילים לתגובות רפלקסיות של שרירים או גירויים עצביים.
6. התערבויות כירורגיות בחיץ הנקבים, באזור האנורקטלית, באיברי האגן, כמו גם טעויות טקטיות, מובילות לעיתים קרובות להתפתחות תהליך הידבקות מסיבי באגן או במנגנון הרצועות-פאציאלי ולטרנספורמציה כואבת.
7. היווצרות היפרטונוס שרירי מקומי, נקודות טריגר במערכת השרירים; שינויים פתוביומכניים בשריר המרים את פי הטבעת, כולל הסוגר האנאלי ושריר העכוז המקסימוס, המחובר ישירות לעצם הזנב; בשרירי האגן (עצם הזנב, עצם האטם, עצם הפיריפורמיס); בשרירים המחוברים לענפי עצמות החיק והישבן; הקבוצה האחורית של שרירי הירך והאדוקטורים.

ת'ילה (1963) הפנה את תשומת הלב לעווית של שרירי האגן בקוקיגודיניה - שריר הלבטור אני, שריר עצם הזנב, שריר הפיריפורמיס. לאחר מחקרו של ר. מייגן, תסמונת הטוניק-שרירי החלה להיחשב מכרעת בין הקשרים הפתוגניים של קוקיגודיניה. אופי הרפלקס של תגובות השרירים הודגש שוב ושוב.

על פי מספר חוקרים, שינויים תפקודיים ואנטומיים באגן, עצם העצה ועצם הזנב ממלאים תפקיד משמעותי בהתפתחות של קוקיגודיניה, מה שמוביל לשיבוש הקינטיקה שלהם ודיסטוניה שרירית-ליגמנטית מתקדמת. בהשפעת גורמים שונים (טראומטיים, נוירודיסטרופיים, כלי דם-דיסטרופיים, מטבוליים), נוצרים שינויים פתומורפולוגיים במנגנון הרצועות - היווצרות של פאשייטיס, דלקת ליגמנטים או ליגנוזות. יש לקחת בחשבון את המשמעותיים ביותר להתפתחות המחלה:

• רצועות סקרוקוציגליות - ארבע גבליות, שתיים צידיות, שתיים גחוניות.
• הרצועה עצם הזנב-דורה מאטר, שהיא המשך של החוט הסופי של הדורה מאטר של חוט השדרה.
• הרצועות הזוגיות sacrotuberous ו-sacrospinous גם מתחברות עם חלק מהסיבים שלהן לדפנות הקדמיות של עצם הזנב.
• רצועות סקרואיליאק, במיוחד הגחוניות.
• קשת הגיד, שהיא קו ההתקשרות הראשוני של השריר באזור הענפים היורדים של עצמות הערווה.
• עצם הזנב-רקטלית, לא מזווג, אשר בחלקים העליונים הוא חוט סיבי דק, רך ואלסטי, ובחלקים התחתונים הוא גיד אנוקוקסיגל צפוף השזור בשריר המרים את פי הטבעת.
• אצל נשים - רצועות הרחם, בעיקר הרצועות הסקרוטריניות, המגיעות לעצם הזנב בחלקים התחתונים, הרצועות הרחבות של הרחם, הרצועות הפבו-רחמיות, הרצועות העגולות של הרחם, היוצרות מסגרת דינמית תלויה של איבר זה ותצורות אחרות של האגן הקטן. חשיבות מסוימת היא למנגנון הסיבי-אלסטי של החללים הרקטו-רחמיים והאוטרו-שלפוחיות.
• אצל גברים - המנגנון הפיברולגי של החללים הרקטובזיקליים ומתחתיהם, הרקטופרוסטטיים, הנוצר על ידי לוחית תפקוד האגן.
• הרצועות הפובוזיות, יחד עם השרירים, יוצרות את קמרון הסרעפת האורגניטלית.

ייתכן כי לרצועות האיליופמורליות, הפובופמורליות והאישיופמורליות עשוי להיות תפקיד עקיף בהתפתחות של קוקיגודיניה.

[ 3 ]

אנטומיה של עצם הזנב

עצם הזנב היא עצם לא מזווגת, החלק התחתון של עמוד השדרה. עצם הזנב נראית כמו טריז שטוח, מעוקל לאחור בצורה מקושתת ולא אחיד בצדדים. אורך עצם הזנב כפול מרוחבו. עצם הזנב מורכבת מחוליות עצם הזנב, שהן שרידי גופי חוליות הזנב. ב-61% מהמקרים, עצם הזנב מכילה 4 חוליות, ב-30% - 3 חוליות וב-9% - 5 חוליות. סינוסטוזיס של חוליות עצם הזנב מתחילה בגיל 12-14 שנים ועוברת מלמטה למעלה. החוליות הדיסטליות בדרך כלל מתחברות יחד לאחר 40 שנה. החיבור בין גופי עמוד השדרה הסקרלי החמישי לעמוד השדרה הקוקציגל הראשון מתרחש דרך דיסק בין-חולייתי, המאפשר לעצם הזנב לסטות לאחור (למשל, במהלך לידה). עם זאת, הטמעה בחוליות אזור עצם הזנב אינה נדירה, וחוליית עצם הזנב האחרונה יכולה להיות מאוחתת בצורה גרמית עם חוליית עצם הזנב מצד אחד או משני הצדדים. במקביל, חוליות עצם הזנב מחוברות זו לזו באמצעות סינכונדרוזיס.

בגיל מבוגר, במיוחד אצל גברים, כל חוליות עצם הזנב, למעט הראשונה, מתמזגות. אצל נשים, עצם הזנב ממוקמת באופן שטחי יותר מאשר אצל גברים, דבר הנובע מהמאפיינים האנטומיים של האגן (נטייה קדימה מוגברת). קשר יציב בין עצם הזנב לעצה מושג גם באמצעות המשך הרצועות האורכיות הקדמיות והאחוריות, כמו גם הרצועות הצידיות (lig. sacrococcygeal).

תסמינים של קוקיגודיניה

קוקיגודיניה מאופיינת במכלול של הפרעות, הכוללות: כאב בעצם הזנב, הפרעות נפשיות, תסמונות של טבעת המפרק והאגן, תסמונת הרצועה-פאשיאלית, תסמונת האיברים הפנימיים, האגן הקטן וחלל הבטן, חוסר חיסון, הפרעות וגטטיביות. ארבעת הסימנים הראשונים מתגלים במהלך המחלה באופן קבוע (סימנים חובה של קוקיגודיניה), שלושת האחרונים - מעת לעת (סימנים אופציונליים של קוקיגודיניה).

מחלת קוקיגודיניה מאופיינת בתסמונת כאב מתמשכת. חולים אינם יכולים לאתר במדויק את תחושות הכאב שלהם, דבר המצביע על אופיין המוזאיקלי. לרוב, הכאב בעצם הזנב הוא כואב, מתפרץ, מתמשך, לפעמים צורב. במקרים מסוימים, הכאב פוחת או נעלם כאשר המטופל עומד, שוכב ומתעצם בישיבה, במיוחד על משטח קשה, בעת שיעול ופעילות גופנית. בגלל הכאב, החולים נאלצים לשבת על חצי מהאגן, תנועותיהם הופכות זהירות.

הפרעות נפשיות: מחזור השינה-ערות מופרע, מופיעות הפרעות אוטונומיות (כאבי ראש, תחושות חום בבטן, בגב התחתון, הפרעות וזומוטוריות וכו'). מופיעים פחדים מעורפלים, חרדה וחוסר שקט פנימי.

הפרעות שלד-שרירים מתפתחות: שינויים פתולוגיים במפרקי העצה והקוקציגל, העצה והכסל ומפרקי הירך מופיעים אצל רוב החולים. במקרה זה, הקינטיקה נפגעת, מפרקי הגפיים התחתונות עומדים בעומס יתר, נוצר סטריאוטיפ מוטורי לא אופטימלי (נוצרת אסימטריה של פונקציית התמיכה בישיבה, הפרעות ביומכניות של טבעת האגן, עיוותים בעמוד השדרה, שינויים בהליכה).

מתרחשות פתולוגיה אזורית של הרצועות-פאשיות, תזוזה ודיסקינזיה של איברי האגן.

עם קוקיגודיניה, מתרחשות הפרעות תפקודיות של האיברים הפנימיים, בעיקר באגן, ולאחר מכן בחלל הבטן. מבין ההפרעות של איברי האגן, דיסקינזיה של פי הטבעת שולטת, הפרעות אורולוגיות מתרחשות ב-25% מהחולים עם קוקיגודיניה. לעתים קרובות, הפרעות אלו מלוות בהפרעות וגטטיביות: קוצר נשימה, דפיקות לב, סחרחורת, תחושת חום או קור, אנגיוספזם היקפי, דיסטוניה עורקית.

קוקיגודיניה מאופיינת בהחמרות עונתיות.