ביופסיה של הערמונית לסרטן הערמונית

לפני הופעת שיטת קביעת ה-PSA, ביופסיה של הערמונית בוצעה רק כדי להבהיר את האבחנה ולקבוע טיפול הורמונלי במקרה של שינויים מוחשיים בבלוטה או גרורות של סרטן הערמונית.

כיום, אבחון מוקדם מאפשר גילוי של צורות מקומיות של סרטן הערמונית וטיפול רדיקלי, ולכן צפוי שביופסיה תספק מידע נוסף המשפיע על בחירת שיטת הטיפול.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

סוגי ביופסיה של הערמונית

השיטה העיקרית לביצוע ביופסיה היא ביופסיה מרובה של בלוטת הערמונית תחת בקרת אולטרסאונד טרנסרקטלית באמצעות מחט 18 גרם. עם טיפול אנטיבקטריאלי נלווה, הסיכון לסיבוכים נמוך. ביצוע ביופסיה באמצעות מחט 14 גרם כרוך בסיכון גבוה לסיבוכים זיהומיים ודימום.

כ-18% ממקרי סרטן הערמונית מאובחנים כאשר מתגלה גוש ערמונית הניתן למישוש. ב-13-30% מהמקרים, רמת ה-PSA היא 1 עד 4 ננוגרם/מ"ל. כאשר מוחשים בלוטה בבלוטה, מומלצת ביופסיה ממוקדת. רגישותה של ביופסיה המבוצעת תחת בקרת אולטרסאונד דופלקס עם חומר ניגוד אינה נופלת מהרגישות של ביופסיה מרובה. עם זאת, שיטת מחקר זו טרם זכתה להכרה כללית.

על פי מחקרים, עם תכולת PSA של כ-4-10 ננוגרם/מ"ל, סרטן מאומת רק ב-5.5% מהמקרים. עם ביופסיה ראשונית בו זמנית, נתון זה עולה ל-20-30. אינדיקציה יחסית לביופסיה היא ירידה ברמת הסף של PSA ל-2.5 ננוגרם/מ"ל. במהלך ביופסיה סקסטנטית עם רמת PSA של 2.5-4 ננוגרם/מ"ל, גילוי סרטן הערמונית הוא 2-4%, אך עם טכניקת ביופסיה מורחבת (12-14 דקירות) הוא עולה ל-22-27%. יש לציין כי סרטן סמוי מתגלה ב-20% מהמקרים (נפח הגידול קטן מ-0.2 סמ"ק ⁾. לפיכך, ירידה בגבול העליון של נורמת ה-PSA מובילה לגילוי גידולים חסרי משמעות קלינית שלא יהיו מסכני חיים גם ללא טיפול. עדיין אין מספיק נתונים כדי לקבוע את הגבול העליון של נורמת ה-PSA, המאפשר גילוי גידולים שאינם מוחשיים אך בעלי משמעות קלינית. בעת קביעת קריאות יחסיות, יש לקחת בחשבון מדדים אחרים של PSA (עלייה, הכפלת זמן וכו'). העלאת הגבול העליון של PSA, שבו יש צורך בביופסיה, אינה רציונלית, שכן נותרה סבירות גבוהה לגילוי סרטן הערמונית. רק בגיל מעל 75 ניתן להעלות את ערך הסף העליון ל-6.5 ננוגרם/מ"ל.

ביופסיה ממוקדת של הערמונית נחוצה רק במקרה של גידול מוחשי ורמת PSA מעל 10 ננוגרם/מ"ל. על מנת להבהיר את האבחנה במקרה של תהליך גרורתי או מתקדם מקומית, מספיק לקבל 4-6 ביופסיות. במקרים אחרים, מומלצת ביופסיות מרובות.

ב-15 השנים האחרונות, טכניקת הביופסיה שהוצעה על ידי ק.ק. הודג' ואחרים (1989) הפכה נפוצה. עיקרה טמון בלקיחת דגימות ביופסיה בנקודת האמצע שבין החריץ החציוני לגבול הצידי של בלוטת הערמונית מבסיס, החלק האמצעי והקודקודים של שתי האונות, ולכן הטכניקה נקראה ביופסיה סקטנטית (6 נקודות). שיטת הביופסיה של 6 נקודות שופרה מאוחר יותר כך שהחלקים האחוריים-צדדיים של האזור ההיקפי של הבלוטה, שאינם נגישים בטכניקה הסטנדרטית, נכללו בדגימות הביופסיה. בנוסף, עם העלייה בנפח בלוטת הערמונית, תדירות גילוי הסרטן באמצעות טכניקת הסקטנט פוחתת. מספר דגימות הרקמה הנדרש דורש הבהרה. כמעט בכל המחקרים, עלייה במספר דגימות הביופסיה הגבירה את רגישות השיטה (בהשוואה לביופסיה של 6 נקודות). רגישות הביופסיה גבוהה יותר ככל שמספר דגימות הביופסיה שנבדקו גדול יותר. בבדיקות על מודלים של בלוטות נמצא שאם נפח הגידול הוא 2.5, 5 או 20% מנפח הבלוטה, אז בביופסיה סקטוריאלית הגידול מאובחן ב-36, 44 ו-100% מהמקרים. בעת ביצוע ביופסיה, יש לקחת בחשבון שב-80% מהמקרים הגידול מופיע באזור ההיקפי. על פי מחקר אחד, לקיחת 13-18 ביופסיות הגבירה את רגישות השיטה ב-35%. נורמוגרמות וינה (2003) משקפות את הקשר בין מספר הזריקות, גיל המטופל ונפח הערמונית. דיוק התחזית הוא 90%.

תלות מספר הביופסיות בגיל המטופל ובנפח הערמונית עם דיוק ניבוי חיובי של 90%

גיל, שנים	נפח הערמונית, מ"ל
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

הוכח כי לא ראוי ללכוד את אזור המעבר של הבלוטה במהלך הביופסיה הראשונית, מכיוון שסרטן נדיר מאוד שם (פחות מ-2% מהמקרים). כיום, הנפוצה ביותר היא ביופסיה של 12 נקודות. חשיבות רבה מיוחסת לא רק למספר הדקירות, אלא גם לזווית המחט.

מסקנת ביופסיה של סרטן הערמונית

הדו"ח ההיסטולוגי חייב בהכרח לשקף את הנקודות הבאות:

• לוקליזציה של ביופסיות; חשוב במיוחד בעת תכנון כריתה רדיקלית של הערמונית; התפשטות הגידול לאונה אחת או לשתיהן נלקחת בחשבון בעת ביצוע ניתוח חוסך עצבים; אם קצה הבלוטה מושפע, שלב הגיוס שלה מסובך יותר; קיימת סבירות גבוהה לשוליים כירורגיים חיוביים בעת בידוד סוגר השופכה;
• כיוון הביופסיה ביחס לקפסולת הבלוטה; לשם הבהרה, החלק הדיסטלי (הפי הטבעת) צבוע בתמיסה מיוחדת;
• זמינות קוד סודי;
• נפח נגע הביופסיה ומספר דקירות חיוביות;
• התמיינות גליסון של תאי גידול;
• הרחבה חוץ-קפסולרית - גילוי בביופסיות של קפסולת הערמונית, רקמת שומן סמוכה ורקמת גידול פולשת, דבר שחשוב לבחירת שיטת טיפול;
• פלישה פרינאורלית, המצביעה על התפשטות הגידול מעבר לבלוטת הערמונית עם הסתברות של 96%;
• פלישה וסקולרית;
• שינויים היסטולוגיים אחרים (דלקת, היפרפלזיה של בלוטת הערמונית).

אם האינדיקטורים הנ"ל אינם משתקפים בדוח ההיסטולוגי, יש לציין את מיקום ומספר הביופסיות החיוביות, כמו גם את מידת ההתמיינות של הגידול לפי גליסון.

[ 7 ]

פירוש נתוני ביופסיה בסרטן הערמונית

פירוש נתוני הביופסיה דורש גישה אישית. אם הביופסיה הראשונה שלילית, יש צורך בביופסיה חוזרת, ההסתברות לגילוי סרטן היא 10-35%. בדיספלזיה חמורה, ההסתברות לגילוי סרטן מגיעה ל-50-100%. במקרה זה, ביופסיה חוזרת נדרשת ב-3-6 חודשים הקרובים. הוכח ששתי ביופסיות יכולות לזהות את רוב הגידולים המשמעותיים מבחינה קלינית. גם לאחר לקיחת מספר רב של ביופסיות ותוצאה שלילית של הביופסיה הראשונה, ביופסיה חוזרת לעיתים קרובות מגלה סרטן. אם יש חשד לסרטן הערמונית, אף אחת משיטות האבחון אינה מספקת רגישות מספקת כדי להימנע מביופסיה חוזרת. מקרים של גילוי נגע בודד דורשים תשומת לב מיוחדת. סרטן חסר משמעות קלינית (נפח הגידול פחות מ-0.5 סמ"ק ⁾ לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית נצפה ב-6-41% מהמקרים. במצב זה, יש צורך להעריך באופן מקיף את המצב הקליני ולקבוע את טקטיקות הטיפול. הגורמים החשובים ביותר הם גיל המטופל, רמת PSA, מידת התמיינות הגידול, נפח נגעי הביופסיה והשלב הקליני. נוכחות של ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית של הערמונית (PIN) בדרגה גבוהה בדגימות ביופסיה עשויה להצביע על תהליך ממאיר בבלוטת הערמונית. לחולים כאלה מומלץ לעבור ביופסיה חוזרת לאחר 3-12 חודשים, במיוחד אם נלקחו בתחילה 6 דגימות ביופסיה. אינדיקציות לביופסיה חוזרת הן גוש מוחשי בבלוטת הערמונית, עלייה ברמת ה-PSA ודיספלזיה חמורה בביופסיה הראשונה.