אבחון של היפופאראתירואידיזם

אבחון של צורות גלויות של היפופאראתירואידיזם אינו קשה. הוא מבוסס על נתוני אנמנזה (ניתוח בבלוטת התריס או בלוטת יותרת התריס, טיפול ב ^-1311 ); נוכחות של עירור עצבי-שרירי מוגבר עם התקפי עוויתות טוניות או מוכנות לעוויתות; נוכחות של היפוקלצמיה והיפוקלציאוריה; היפרפוספטמיה והיפופוספטמיה; ירידה ברמת הורמון הפראתירואיד בסרום; ירידה בהפרשת cAMP בשתן, להגיע לערכים נורמליים לאחר מתן תכשירים של הורמון פראתירואיד; נוכחות של הארכת מרווחי QT ו-ST ב-ECG; בשלבים מאוחרים יותר של המחלה - נוכחות קטרקט וביטויים אחרים של הסתיידות רקמות; שינויים בנגזרות אקטודרמליות - עור, שיער, ציפורניים, אמייל השן.

בהיפופאראתירואידיזם, תכולת הסידן הכוללת בדם יורדת מתחת ל-2.25 מילימול/ליטר; ברמה נמוכה מ-4.75 מילימול/ליטר, סידן מפסיק להיות מזוהה בשתן (במבחן סולקוביץ'). משברי היפרפאראתירואיד מתרחשים כאשר רמת הסידן בסרום הדם נמוכה מ-1.9-2 מילימול/ליטר, וסידן מיונן נמוך מ-1-1.1 מילימול/ליטר.

כדי לזהות אי ספיקה סמויה של בלוטת יותרת התריס, נעשה שימוש בבדיקות המאפיינות את העלייה בעיגון המכני והחשמלי של המנגנון הנוירו-שרירי. בעזרתן, מתגלים התסמינים הבאים.

תסמין צ'ווסטק הוא התכווצות של שרירי הפנים בעת נקישה במקום יציאת עצב הפנים מול תעלת השמיעה החיצונית. קיימים תסמיני צ'ווסטק מדרגה ראשונה, כאשר כל שרירי הפנים בצד הנקישה מתכווצים; מדרגה שנייה - השרירים באזור כנפי האף ופינת הפה מתכווצים; מדרגה שלישית - רק באזור פינת הפה. יש לזכור שתסמין זה אינו ספציפי. הוא יכול להיות חיובי בנוירוזות והיסטריה.

תסמין טרוסו - התכווצויות באזור היד ("יד מיילדת", "יד כותבת") 2-3 דקות לאחר הידוק הכתף בעזרת חוסם עורקים או שרוול של מכשיר למדידת לחץ דם.

סימן וייס - התכווצות השריר העגול של העפעפיים והשריר הקדמי בעת הקשה בקצה החיצוני של ארובת העין.

הסימפטום של הופמן הוא הופעת נימול בעת לחיצה באזורי הסתעפות העצבים.

תסמין שלזינגר - התכווצויות בשרירי האקסטנסור של הירך והכף רגל במהלך כיפוף פסיבי מהיר של הרגל במפרק הירך כאשר מפרק הברך מיושר.

התסמין של ארב הוא עירור חשמלי מוגבר של עצבי הגפיים כאשר מגורים על ידי זרם גלווני חלש (פחות מ-0.5 מיליאמפר).

מבחן ההיפר-ונטילציה גורם לעלייה במוכנות לעוויתות או להתפתחות התקף טטניה עם נשימה עמוקה ואולצת.

יש לזכור שכל הבדיקות הללו אינן ספציפיות ואינן מגלות היפופאראתירואידיזם כשלעצמו, אלא מוגברת של מוכנות לעוויתות. בנוכחות קומפלקס תסמינים עוויתיים, נדרשת אבחון דיפרנציאלי עם מחלות המלוות בעוויתות והיפוקלצמיה.

על פי הסיווג המתוקן של קלוץ (1958), ניתן לחלק טטניה לפי מאפיינים קליניים ואתיופתוגניים כדלקמן.

1. סימפטומטי (כ-20% מכלל המקרים):
   • היפוקלצמיה, עם גיוס לא מספק של סידן (היפופאראתירואידיזם, פסאודוהיפופאראתירואידיזם); עם ספיגה לא מלאה (תסמונת ספיגה לא נכונה, שלשולים) או אובדן סידן (רככת, היפווויטמינוזיס D, אוסטאומלציה, הנקה); עם צורך מוגבר בסידן (הריון); אי ספיקת כליות כרונית (סינתזה לא מספקת של l,25(OH)2D3 _; היפרפוספטמיה);
   • באלקלוזיס (היפר-ונטילציה, גסטרוגני - במקרה של הקאות, היפוקלמי במקרה של היפראלדוסטרוניזם);
   • במקרה של נגעים אורגניים של מערכת העצבים המרכזית (נגעים בכלי הדם, אנצפלופתיה, דלקת קרום המוח).
2. ספזמופיליה (כ-80% מכלל המקרים) היא מחלה תורשתית המחמירה בנוכחות גורמים "טטנוגניים" ( היפוקלצמיה, אלקלוזיס).

בנוסף לטטניה המטבולית הנדונה בסיווג שניתן, יש להבדיל בין היפופאראתירואידיזם לבין היפומגנזמיה ומביטויים עוויתיים בהיפוגליקמיה. יש להבדיל בין עוויתות ממקור שאינו מטבולי לבין אפילפסיה אמיתית כשלעצמה, טטנוס, כלבת, הרעלות ושיכרונות.

בניגוד להיפופאראתירואידיזם ופסאודהיפופאראתירואידיזם, ברוב סוגי הטטניה (למעט צורות כליות ומעיים) אין הפרעות בחילוף החומרים של זרחן-סידן.

היפופאראתירואידיזם יכול להיות מרכיב בתסמונת הכשל האנדוקריני המרובה של גזע אוטואימוני בשילוב עם קנדידה, מה שנקרא תסמונת MEDAC (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis) - תסמונת אוטוזומלית רצסיבית גנטית עם תמונה של אי ספיקה של בלוטות יותרת התריס, קליפת האדרנל ונגעים פטרייתיים של העור והריריות, עם התפתחות תכופה (50% מהמקרים) של דלקת קרטו-לחמית.

פסאודו-היפופאראתירואידיזם ופסאודו-פסאודו-היפופאראתירואידיזם הן קבוצה של תסמונות תורשתיות נדירות עם סימנים קליניים ומעבדתיים של אי ספיקה של בלוטת יותרת התריס (טטניה, היפוקלצמיה, היפרפוספטמיה) עם רמות גבוהות או תקינות של הורמון יותרת התריס בדם, קומה נמוכה, מאפייני התפתחות שלדיים (אוסטאודיסטרופיה, קיצור עצמות צינוריות בגפיים, פגמים במערכת השיניים), הסתיידות גרורתית של רקמות רכות והפרעות נפשיות. פסאודו-היפופאראתירואידיזם תואר לראשונה בשנת 1942 על ידי פ. אלברייט ואחרים (מילים נרדפות: אוסטאודיסטרופיה תורשתית של פ. אלברייט, תסמונת אלברייט-בנטם). התפתחות המחלה קשורה לעמידות רקמות (כליות ועצמות) להורמון יותרת התריס אנדוגני ואקסוגני עם הפרשתו המוגברת או התקינה והיפרפלזיה של בלוטות יותרת התריס. בשנת 1980, פ. פאפאפולוס ואחרים... נקבע כי חוסר רגישות רקמתי להורמון פרתירואיד תלוי בירידה בפעילות של חלבון מיוחד, מה שנקרא חלבון רגולטורי קושר גואנין-נוקלאוטיד (GN, G, N), המבטיח אינטראקציה בין הקולטן לממברנה של אדנילט ציקלאז ומשתתף בהפעלה וביישום תפקודי האנזים הזה. במקרה זה, הסינתזה של cAMP מופרעת. זוהה פסאודו-היפופארתירואידיזם מסוג I, שבו פעילות חלבון GN מופחתת ב-40-50%. בחולים כאלה, הפרעת הרגישות ההורמונלית אינה מוגבלת להורמון פרתירואיד בלבד, אלא משתרעת גם על הורמונים אחרים התלויים במערכת אדנילט ציקלאז, בפרט, חוסר רגישות של בלוטת התריס ל-TSH עם עלייה בתגובת TSH ל-TRH; עמידות של בלוטות המין ל-LH ו-FSH עם עלייה בתגובת הורמונים אלה ל-LH-RH בהיעדר סימנים קליניים של תת פעילות של בלוטת התריס והיפוגונדיזם ראשוניים. בפסאודו-היפופאראתירואידיזם, ככל הנראה, חלק מהורמון הפרהתירואיד האימונו-ריאקטיבי אינו בעל פעילות ביולוגית. אין נתונים על היווצרות נוגדנים להורמון הפרהתירואיד.

_{בפתוגנזה של פסאודו-היפופאראתירואידיזם מסוג I,} תפקיד מסוים ממלא מחסור ב-1,25(OH) _2D3 אנדוגני עקב רגישות לקויה ל-PTH וחסר ב-cAMP. עם הכנסת דיבוטיריל-3',5'-cAMP, תכולת ה-1,25(OH) _2D3 בדם עולה, וכתוצאה מטיפול בתכשירי ויטמין D3 _, רגישות הרקמות להורמון פאראתירואיד עולה, נורמוקלצמיה נשמרת, טטניה מוסרת ותיקון הפרעות עצם משופר.

בפסאודו-היפופאראתירואידיזם מסוג II, רגישות הקולטנים להורמון פרתירואיד אינה נפגעת. פעילות חלבון ה-GN תקינה, הורמון פרתירואיד יכול לעורר אדנילט ציקלאז בממברנה, אך ההנחה היא שיכולתן של מערכות הובלת סידן וזרחן להגיב ל-cAMP שנוצר באופן תקין נפגעת. הוצע כי בפסאודו-היפופאראתירואידיזם מסוג II, קיימים נוגדנים עצמיים לממברנות הפלזמה של תאי הכליה הצינוריים החוסמים PTH-פוספטוריה המושרה, כלומר, מניחים שמדובר במקור אוטואימוני של פסאודו-היפופאראתירואידיזם מסוג II. בצורה זו של המחלה, הפגיעה ברגישות ההורמונלית מוגבלת לרקמות המגיבות להורמון פרתירואיד. לא נצפות ליקויים אחרים בהקשר זה.

עם פסאודו-היפופאראתירואידיזם, עשויים להתרחש שילובים שונים של שינויים בדרגות חומרה שונות, אשר נקבעות גנטית. קרובי משפחה של חולים עם פסאודו-היפופאראתירואידיזם סובלים לעיתים קרובות מסטיות מהנורמה של התפתחות כללית ופגמים שלדיים ללא הפרעה של הפרשת הורמון פאראתירואיד, ללא פתולוגיה של מטבוליזם זרחן-סידן והתקפים. זהו מה שנקרא פסאודו-פסאודו-היפופאראתירואידיזם - גרסה מטבולית תקינה של פסאודו-היפופאראתירואידיזם. בשל נדירות הפתולוגיה, סוג הירושה של מחלה זו לא נקבע במדויק. יחס התדירות שלה בנשים וגברים הוא 1:1. הם מניחים תורשה דומיננטית מסוג X של שתי הפרעות קשורות - פסאודו- ופסאודו-פסאודו-היפופאראתירואידיזם, אך ישנם מקרים של העברה ישירה של פסאודו-היפופאראתירואידיזם מאב לבן, דבר המצביע על אפשרות של תורשה אוטוזומלית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]