אבחון של אנדוקרדיטיס זיהומית

מכיוון שהתסמינים של אנדוקרדיטיס זיהומית אינם ספציפיים, משתנים מאוד, ועלולים להתפתח באופן ערמומי, נדרש מדד חשד גבוה לאבחון. יש לחשוד באנדוקרדיטיס בחולים עם חום ללא מקורות זיהום ברורים, במיוחד אם קיים אוושה בלב. החשד לאנדוקרדיטיס צריך להיות גבוה מאוד אם תרבית הדם חיובית בחולה עם היסטוריה של מחלת מסתמים, הליך פולשני שעבר לאחרונה או משתמש בסמים תוך ורידי. חולים עם בקטרמיה מתועדת צריכים לעבור הערכות חוזרות ומלאות לאוושה חדשה של מסתמים וסימנים של תסחיף.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אבחון בקטריולוגי של אנדוקרדיטיס זיהומית

אם יש חשד לאנדוקרדיטיס, נלקחות שלוש תרביות דם (20 מ"ל לכל תרבית) במשך 24 שעות (אם יש חשד ל-AIE, נלקחות שתי תרביות במהלך השעתיים-שעתיים הראשונות). אלא אם כן המחקר קדם לטיפול אנטיביוטי, כל שלוש תרביות הדם בדרך כלל חיוביות באנדוקרדיטיס מכיוון שהבקטרמיה רציפה; לפחות תרבית אחת חיובית ב-99%. אם המחקר קדם לטיפול אנטי-מיקרוביאלי, תרבית הדם עשויה להיות חיובית או שלילית.

מלבד תרבית דם חיובית, אין ממצאים מעבדתיים ספציפיים. התהליך הזיהומי גורם לעיתים קרובות לאנמיה נורמוציטית נורמוכרומית, ספירת תאי דם לבנים מוגברת ו-ESR, ורמות גבוהות של אימונוגלובולינים, קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם וגורם ראומטי, אך לממצאים אלה אין ערך אבחוני. בדיקת שתן מראה לעיתים קרובות מיקרוהמטוריה, לעיתים גושים של תאי דם אדומים, פיוריה או בקטריאוריה.

זיהוי המיקרואורגניזם וקביעת רגישותו לטיפול אנטי-מיקרוביאלי חיוניים לטיפול נכון. תרבית דם עשויה להימשך 3-4 שבועות לזיהוי מיקרואורגניזמים מסוימים. מיקרואורגניזמים מסוימים (למשל, אספרגילי) עשויים לא לתת תרבית חיובית. פתוגנים מסוימים (למשל, Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) מזוהים על ידי סרו-אבחון, בעוד שאחרים (למשל, Legionella pneumophila) דורשים מצע תרבית מיוחד. תוצאות שליליות של תרבית דם עשויות להצביע על היחלשות התכונות הביולוגיות של המיקרואורגניזמים עקב טיפול אנטי-מיקרוביאלי קודם, זיהום במיקרואורגניזמים שאינם גדלים על מצע תרבית סטנדרטי, או אבחנה אחרת (למשל, אנדוקרדיטיס לא זיהומית, מיקסומה פרוזדורית עם תסחיף, דלקת כלי דם).

אנדוקרדיטיס זיהומית מאובחנת באופן אמין כאשר אורגניזמים מזוהים היסטולוגית (או מתורבתים) בצמחייה אנדוקרדיאלית שהתקבלה במהלך ניתוח לב, אמבולקטומיה או נתיחה שלאחר המוות. מכיוון שצמחייה לעיתים רחוקות זמינה לבדיקה, פותחו קריטריונים קליניים לקביעת האבחנה (עם רגישות וספציפיות של >90%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחון אינסטרומנטלי של אנדוקרדיטיס זיהומית

מבוצעת אקו לב, בדרך כלל דרך בית החזה (TTE) ולא דרך הוושט (TEE). למרות ש-TEE מדויקת מעט יותר, היא פולשנית ויקרה יותר. TEE משמשת במצבים הבאים:

• חשד לאנדוקרדיטיס אצל חולה עם מסתמים תותבים;
• מצב שבו ל-TTE אין ערך אבחוני;
• האבחנה של אנדוקרדיטיס זיהומית נקבעה קלינית.

קריטריונים קליניים לאבחון מתוקנים של דיוק עבור אנדוקרדיטיס זיהומית

קריטריונים עיקריים לאנדוקרדיטיס זיהומית

• שתי תרבית דם חיוביות לאורגניזמים האופייניים לאנדוקרדיטיס.
• שלוש תרבית דם חיוביות לאורגניזמים התואמים לאנדוקרדיטיס.
• גילוי סרולוגי של Coxiella burnetii.
• עדות אקו-קרדיוגרפית למעורבות אנדוקרדיאלית: מסה פועמת על מסתם לב, מבנים תומכים, בנתיב הזרימה הרורגיטנטית, או על חומר מושתל ללא תנאים אנטומיים אחרים.
• מורסה לבבית.
• סדק במסתם תותב שפותח/זוהה לאחרונה.
• רגורגיטציה חדשה של המסתם

קריטריונים משניים לאנדוקרדיטיס זיהומית

• מחלת לב קודמת.
• מתן תרופות תוך ורידי.
• חום של 38 מעלות צלזיוס ומעלה.
• תסמינים וסקולריים: תסחיף עורקי, תסחיף ריאתי ספטי, מפרצת מיקוטית, דימום תוך גולגולתי, פטכיות לחמית או סימן ג'יינוויי.
• שינויים אימונולוגיים: גלומרולונפריטיס, בלוטות אוסלר, כתמי רוט, גורם ראומטי.
• ראיות מיקרוביולוגיות לזיהום התואמות לאנדוקרדיטיס אך לא כלולות בקריטריונים העיקריים.
• עדות סרולוגית לזיהום במיקרואורגניזם התואם לאנדוקרדיטיס

כדי לבצע אבחנה קלינית ספציפית, נדרשים שני קריטריונים עיקריים, או קריטריון עיקרי אחד ושלושה קריטריונים משניים, או חמישה קריטריונים משניים.

כדי לקבוע אבחנה קלינית אפשרית, יש להתקיים קריטריון עיקרי אחד וקריטריון משני אחד או שלושה קריטריונים משניים. אבחנה של אנדוקרדיטיס זיהומית אינה אפשרית במקרים הבאים:

• נעשתה אבחנה חלופית אמינה המסבירה את תוצאות הבדיקה בדומה לאנדוקרדיטיס זיהומית;
• היעלמות התסמינים והסימנים לאחר טיפול אנטי-מיקרוביאלי תוך 4 ימים או פחות; היעדר סימנים פתולוגיים של אנדוקרדיטיס זיהומית לפי בדיקת חומר שהתקבל במהלך ניתוח או נתיחה שלאחר המוות; היעדר קריטריונים קליניים לאנדוקרדיטיס אפשרית.