אבחון שחלות פוליציסטיות

בנוכחות קומפלקס תסמינים קלאסי, האבחון הקליני של שחלות פוליציסטיות אינו קשה ומבוסס על שילוב של תסמינים כגון אופסו- או אמנוריאה, אי פוריות ראשונית או משנית, הגדלה דו-צדדית של השחלות, שיעור יתר והשמנת יתר בכמעט מחצית מהחולות. תוצאות המחקר (TFD) מאשרות את האופי האנובולטורי של תפקוד המחזור החודשי; במקרים מסוימים, קולפוציטולוגיה יכולה לחשוף משטח מסוג אנדרוגני.

באופן אובייקטיבי, ניתן לקבוע עלייה בגודל השחלות באמצעות פנאומופלוויגרפיה, אשר לוקחת בחשבון את מדד בורגי (בדרך כלל, גודל השחלות הסגיטלי קטן מגודל הרחם הסגיטלי, בתסמונת שחלות פוליציסטיות - גדול או שווה ל-1). אולטרסאונד קובע את גודל השחלות, את נפחן (תקין - 8.8 סמ"ק) ואת האקו-מבנה שלהן ^, המאפשר זיהוי ניוון ציסטי של הזקיקים.

לפרוסקופיה נמצאת גם בשימוש נרחב, ומאפשרת, בנוסף להערכה ויזואלית של השחלות וגודלן, לבצע ביופסיה ולאשר את האבחנה מבחינה מורפולוגית.

המקום העיקרי באבחון תסמונת שחלות פוליציסטיות תופסות שיטות מחקר הורמונליות שמטרתן לזהות היפר-אנדרוגניזם, מקורו וקביעת רמת ההורמונים הגונדוטרופיים (GH) - LH ו-FSH.

רמת ההפרשה בשתן של 17-KS כולל בתסמונת שחלות פוליציסטיות משתנה מאוד, ולעתים קרובות היא בגבול העליון של הנורמלי או מעט גבוהה ממנו. הרמה הבסיסית של 17-KS אינה מצביעה על מקור ההיפר-אנדרוגניזם. קביעת שברי 17-KS (DHEA, קטוסטרואידים מחומצנים 11, אנדרוסטרון ואתיוכולנולון) גם אינה מאתרת את מקור ההיפר-אנדרוגניזם, אם כי הפרשת DHEA משקפת בעיקר את מקור ההיפר-אנדרוגניזם באדרנל. ידוע כי אינדיקציה אמינה למקור האנדרוגנים באדרנל היא קביעת DHEA סולפט בדם. בשנים האחרונות, נעשה שימוש נרחב בשיטות רדיואימונולוגיות לקביעת אנדרוגנים בפלזמת הדם, כגון T4, A1, DHEA ו-DHEA סולפט. תסמונת שחלות פוליציסטיות מאופיינת בעלייה מתונה ברמת T4 בפלזמת הדם ובעלייה בולטת יותר ב-A1, בעוד שתכולה גבוהה של DHEA סולפט מצביעה על מקור ההיפר-אנדרוגניזם באדרנל. כדי להבהיר את מיקום מקור ההיפר-אנדרוגניזם, הוצעו מגוון בדיקות פונקציונליות, שהנפוצות ביותר הן בדיקת דקסמתזון (DM) ושילובה עם גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG).

בדיקת DM מבוססת על דיכוי תפקוד קליפת האדרנל עקב מתן DM במינון של 2 מ"ג ליום במשך יומיים עם קביעת הפרשת 17-KS בשתן. ההערכה היא שירידה במדד זה ב-50% או יותר מעידה על היפר-אנדרוגניזם של בלוטת יותרת הכליה, בעוד שירידה לא משמעותית (פחות מ-50%) מעידה על מקור שחלתי בהיפר-אנדרוגניזם, מכיוון שתפקוד השחלות אינו מווסת על ידי ACTH ולכן אינו משתנה תחת השפעת DM. הבדיקה יכולה להיות אינפורמטיבית במקרה של עלייה ראשונית בולטת מספיק בהפרשת 17-KS, שבדרך כלל אינה נצפית בתסמונת שחלות פוליציסטיות. עם רמה תקינה של מדד זה בחולות עם תסמונת שחלות פוליציסטיות, כמו גם אצל נשים בריאות, הכנסת DM אמורה להוביל לירידה בו על פי עקרון המשוב. בנוסף, ידוע ש-DM, בנוסף לדיכוי ACTH, מעכב את הפרשת LH דרך ההיפותלמוס. כמו כן יש להדגיש כי הפרשת 17-KS אינה משקפת את רמת העלייה ב-T, האנדרוגן העיקרי בתסמונת שחלות פוליציסטיות. בהתחשב בכל האמור לעיל, אנו סבורים כי לבדיקת DM ערך אינפורמטיבי מועט לאבחון מבדל של מקור ההיפר-אנדרוגניזם בתסמונת שחלות פוליציסטיות.

בדיקה מדויקת יותר היא בדיקה עם דיכוי תפקוד קליפת האדרנל על ידי סוכרת (DM) וגירוי תפקוד השחלות על ידי hCG על רקע זה עם קביעת T4 בפלזמת הדם. DM נקבע במינון של 2-4 מ"ג ליום למשך 4 ימים, במהלך היומיים האחרונים ניתן בנוסף hCG במינון של 1500 יחידות בינלאומיות תוך שריריות בשעה 8 בבוקר. נטילת דם נלקחת לפני הבדיקה, ביום השלישי, לפני מתן hCG, וביום החמישי לבדיקה בבוקר. על פי נתוני מחקר, בדיקה זו הוכחה כמידענית באבחון מקור ההיפר-אנדרוגניזם ואופיו התפקודי או הגידולי. תוצאות הבדיקה עבור גנים שונים של היפר-אנדרוגניזם מוצגות באיור 77. על רקע סוכרת, נצפית ירידה מתונה ברמת T4, אשר, עם זאת, נותרת מעט מעל הנורמה, וגירוי השחלות על ידי hCG מוביל לעלייה משמעותית ברמת T4, למרות המשך השימוש ב-DM. בתפקוד לקוי של קליפת האדרנל מולדת (CACD), DM מוביל לירידה ברמת T4 לערכים נורמליים, וגירוי נוסף עם hCG אינו משנה אותה. בגידולים בשחלות המניקות לגבריות, תכולת הטסטוסטרון הראשונית המוגברת משמעותית בדם אינה משתנה באופן אמין בתנאי הבדיקה.

בנוסף לבדיקה עם סוכרת ו-hCG, קיימת בדיקה עם סוכרת ותרופות אסטרוגן-פרסטגן (כגון ביסקורין), שבה גירוי השחלות עם hCG מוחלף בדיכוי שלהן עם פרוגסטין. לבדיקה זו מספר חסרונות (היא ארוכה יותר, לא ניתן לשלול את השפעת הפרוגסטינים על תפקוד קליפת האדרנל ואת שילובם בחילוף החומרים), דבר המסבך את פירוש התוצאות המתקבלות.

ישנה גם בדיקה עם DM וקלומיפן, שבה גירוי ישיר של תפקוד השחלות על ידי hCG מוחלף בגירוי עקיף באמצעות גונדוטרופינים אנדוגניים. בנוסף לאנדרוגנים, בדיקה זו מתחשבת בתגובת E2 והורמונים גונדוטרופיים. השימוש בבדיקה מוגבל בשל משכה הארוך יותר ומגוון רחב יותר של הורמונים הנחקרים.

בשנים האחרונות, הספרות טוענת שכל הבדיקות התפקודיות לזיהוי מקור ההיפר-אנדרוגניזם אינן אינפורמטיביות. ההערכה היא שההשפעה של רמות גבוהות של DHEA סולפט היא פתוגנומונית לזיהוי מקור ההיפר-אנדרוגניזם על ידי בלוטת יותרת הכליה.

התקוות שהוטלו על שיטת הצנתור הישיר של ורידי בלוטת יותרת הכליה והשחלות גם הן לא היו מוצדקות בשל האופי הפועם של הפרשת ההורמונים לא רק על ידי בלוטת יותרת הכליה, אלא גם על ידי השחלות, כמו גם מורכבות הטכניקה.

בנוסף לקביעת רמת ה-T הכוללת, יש חשיבות רבה לקביעת רמתו החופשית, אשר תמיד גבוהה בתסמונת שחלות פוליציסטיות.

רמת E2 בחולות עם תסמונת שחלות פוליציסטיות בדרך כלל תואמת את המדד הזה אצל נשים בריאות בשלב הפוליקולרי המוקדם או מופחתת. תכולת ה-E2 עולה.

בקביעת תכולת HG בחולים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות, אופיינית עלייה ברמת LH ורמת FSH תקינה או מעט נמוכה יותר. במקרה זה, יחס LH/FSH תמיד מוגבר (יותר מ-1). בבדיקה עם לוליברין (100 מק"ג תוך ורידי), נצפות תגובת LH היפררגית ותגובת FSH תקינה בחולים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות. בצורות מרכזיות של המחלה, רמות ה-HG עשויות להשתנות, כמו גם יחס LH/FSH, הקשור הן לצורה של הפרעות בהיפותלמוס-יותרת המוח והן למשך המחלה.

בתסמונת שחלות פוליציסטיות, רמות גבוהות של פרולקטין מזוהות ב-20-70% מהמקרים. תפקידו בפתוגנזה של תסמונת שחלות פוליציסטיות לא הובהר במלואו.

בעת קביעת התסמונת, יש לזכור את האפשרות של תהליכים היפרפלסטיים באנדומטריום. לכן, יש לכלול במכלול המחקרים גירוד אבחנתי של חלל הרחם. התפתחות של מסטופתיה פיברוציסטית מפושטת אפשרית גם כן.

יש לבצע את האבחנה המבדלת של תסמונת שחלות פוליציסטיות בכל המחלות בהן עלולים להופיע תסמינים קליניים הנגרמים מהיפר-אנדרוגניזם. אלה כוללים:

• צורות היפר-אנדרוגניזם של בלוטות יותרת הכליה:
  • תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל וצורתה לאחר גיל ההתבגרות;
  • גידולים של בלוטות יותרת הכליה (אנדרוסטרומות), תסמונת איטסנקו-קושינג;
  • היפרפלזיה של בלוטת יותרת הכליה ( מחלת איטסנקו-קושינג );
• גידולי שחלות מגרים;
• אקרומגליה (רמות גבוהות של STH גורמות להיפר-אנדרוגניזם, יש שחלות מוגדלות);
• תת פעילות של בלוטת התריס [עלייה ב-TSH מובילה לעלייה בפרולקטין (PRL), אשר יכולה לגרום לעלייה ב-DHEA עקב חסימת 3beta-ol dehydrogenase, מה שמוביל להתפתחות שיעור יתר; בנוסף, רמה גבוהה של PRL יכולה לשבש את יחס LH/FSH, מה שמוביל להפרעות ביוץ ולהתפתחות תסמונת שחלות פוליציסטיות];
• צורות אידיופתיות וקונסטיטוציונליות של הירוטיזם;
• תפקוד לקוי של השחלות היפרפרולקטינמי עם שיעור יתר;
• מחלות כבד המלוות בירידה בסינתזה של גלובולין קושר טסטוסטרון-אסטרוגן (TEBG);
• תסמונות היפותלמוס-יותרת המוח, כולל גידולים בחלקיה השונים. תסמונות היפותלמוס עם מטבוליזם שומנים לקוי;
• דיסגנזה שחלתית עם שיעור יתר (בנוסף לעלייה ברמת LH, גם רמת FSH גבוהה).
• קבוצה קלינית מיוחדת היא מה שנקרא תקומטוזה שחלתית סטרומלית (תקומטוזה של ל. פרנקל), המאופיינת קלינית על ידי:
• ויריליזציה בולטת;
• השמנת יתר וסימנים אחרים של תסמונת ההיפותלמוס-יותרת המוח;
• היפרפיגמנטציה של העור, לעיתים עם היפרקרטוזיס במפשעה ובקפלי בית השחי, בצוואר ובמרפקים;
• הפרעה בחילוף החומרים של פחמימות;
• גודל השחלות יכול לנוע בין נורמלי לגודל מוגדל משמעותית;
• לעיתים קרובות מתגלה אופי משפחתי של המחלה;
• עמידות לטיפול שמרני, כולל קלומיפן;
• יעילות נמוכה יותר של כריתת טריז של השחלות בהשוואה לתסמונת שחלות פוליציסטיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]