אבחון משברים וגטטיביים

אבחון ואבחנה מבדלת של משברים וגטטיביים

אבחון משברים וגטטיביים מבוסס על שלושה קריטריונים:

1. התרחשות התקפית ומגבלת זמן;
2. הפרעות אוטונומיות רב-מערכתיות;
3. נוכחות של תסמונות רגשיות ורגשיות.

כגרסה של משבר וגטטיבי, יש לשקול התקפים שבהם הביטוי של תסמונות רגשיות-אפקטיביות הוא מינימלי או שיש הפרעות נוירולוגיות-תפקודיות נפרדות. יש צורך להבדיל בין משברים וגטטיביים לבין מצבים התקפיים קרובים מבחינה פנומנולוגית בעלי אופי אפילפטי ולא אפילפטי.

הוצאה מטווח האבחון של התקפי מחלה הדומים כלפי חוץ למשבר וגטטיבי היא השלב הראשון של האבחון המבדיל. בשלב השני, יש צורך לקבוע במבנה של היחידה הקלינית (נוזולוגית) שבה נוצר המשבר הווגטטיבי. טווח היחידות הנוזולוגיות כולל מחלות נפשיות, נוירולוגיות, סומטיות, אנדוקריניות ושיכרונות.

לרוב, משבר וגטטיבי מתרחש בתמונה הקלינית של הפרעות נוירוטיות (עד 70%), והם יכולים להופיע כמעט בכל צורות הנוירוזות.

משברים צמחיים בשקעים אנדוגניים

על פי הסטטיסטיקה, משברים וגטטיביים מתרחשים ב-28% מהחולים עם דיכאון אנדוגני, ובשליש מהם תחילתו של משבר וגטטיבי קודמת לאפיזודות דיכאון. אופיין החיוני של הפרעות דיכאון, נטיות אובדניות, תנודות מצב רוח יומיות ברורות ונוכחות של אפיזודות דיכאון באנמנזה מצביעים על קשר בין משבר וגטטיבי לדיכאון מז'ורי.

כיום, הקשר הפתוגנטי בין משבר וגטטיבי לדיכאון נתון לוויכוח סוער, והסיבה לכך היא:

1. שילוב תכוף של משבר וגטטיבי ודיכאון;
2. היעילות הברורה של תרופות נוגדות דיכאון בשני המקרים.

עם זאת, מספר עובדות מעידות נגד נקודת המבט של מחלה אחת: ראשית, מדובר בהשפעות שונות תחת השפעת גורמים ביולוגיים. לפיכך, חוסר שינה משפר את מצבם של חולים עם דיכאון אנדוגני ומחמיר אותו עם משבר וגטטיבי; בדיקת דקסמתזון חיובית במקרה הראשון ושלילית במקרה השני; הכנסת חומצה לקטית גורמת באופן טבעי למשברים בחולים עם משבר וגטטיבי או חולים עם דיכאון עם משבר וגטטיבי, אך אינה גורמת - בחולים עם דיכאון אנדוגני טהור.

לפיכך, בדיון על השילוב השכיח של משבר וגטטיבי ודיכאון אנדוגני, ניתן להניח כי נוכחותו של דיכאון אנדוגני היא כנראה גורם התורם להופעתו של משבר וגטטיבי, אם כי המנגנונים של אינטראקציה זו נותרים לא ברורים.

משבר וגטטיבי בסכיזופרניה

בסכיזופרניה, משברים וגטטיביים מתוארים כנדירות קלינית, והייחודיות שלהם היא הכללת הפרעות הזייתיות והזיות במבנה המשבר הווגטטיבי.

משבר וגטטיבי בהפרעות היפותלמוס

במבנה של מחלות נוירולוגיות, משבר וגטטיבי נמצא לרוב אצל חולים עם הפרעות היפותלמוס. מבחינה קלינית, הפרעות היפותלמוס מיוצגות על ידי הפרעות נוירומטבוליות-אנדוקריניות ומוטיבציוניות, בדרך כלל בעלות אופי קונסטיטוציוני-אקסוגני. משבר וגטטיבי נוסף למבנה של תסמונת פסיכוגטטיבית ממקור נוירוטי או במסגרת הפרעות פסיכופיזיולוגיות. למרות שתמונת המשבר הוגטיבי במקרים אלה אינה שונה באופן משמעותי מצורות אחרות, יש לציין את המאפיינים הקליניים האינדיבידואליים של קבוצת חולים זו.

ראשית, הפרעות בוויסות ההיפותלמוס-יותרת המוח מתגלות זמן רב לפני תחילת המשבר הווגטטיבי. ההיסטוריה של חולים אלה עשויה לכלול אוליגואופסומנוריאה, אי פוריות ראשונית, גלקטוריאה (ראשונית או משנית), תסמונת שחלות פוליציסטיות מרכזית, תנודות בולטות במשקל הגוף וכו'. גורמי לחץ, יחד עם שינויים הורמונליים (גיל ההתבגרות, הריון, הנקה וכו'), הם לעיתים קרובות גורמים מעוררים; הופעת המשבר הווגטטיבי מתרחשת לעיתים קרובות על רקע הפרעה הורמונלית (גלקטוריאה, דיסמנוריאה). תחילת המשבר הווגטטיבי מלווה לעיתים בתנודות משמעותיות במשקל הגוף (עד ±12-14 ק"ג), וככלל, ירידה במשקל הגוף נצפית בששת החודשים הראשונים עד שנה לאחר תחילת המחלה, ועלייה נובעת לרוב מטיפול בתרופות פסיכוטרופיות. במהלך המחלה, קטגוריה זו של חולים עלולה לחוות התקפי בולימיה, אשר חלק מהחוקרים מעריכים כאנלוגים למשבר וגטטיבי, בהתבסס על העובדה שאצל חולים עם בולימיה, הכנסת חומצה לקטית מעוררת באופן טבעי משבר וגטטיבי. הטיפול בחולים אלו בתרופות פסיכוטרופיות מסתבך לעיתים קרובות עקב גלקטוריאה משנית יחד עם עלייה משמעותית במשקל הגוף. מחקרים פארא-קליניים במקרים אלו מראים רמת פרולקטין תקינה או היפרפרולקטינמיה חולפת.

משבר וגטטיבי באפילפסיה של האונה הטמפורלית

אפילפסיה זמנית היא מחלה נוירולוגית אורגנית! ניתן לשלב אותה עם משבר וגטטיבי. יש להבחין בין שני מצבים:

• כאשר מבנה התקף אפילפסיה באונה הטמפורלית (התקפים חלקיים) כולל אלמנטים של משבר וגטטיבי ויש לבצע אבחנה מבדלת בין משבר וגטטיבי להתקף אפילפטי;
• כאשר, יחד עם התקפים אפילפטיים של האונה הטמפורלית, חולים חווים משברים וגטטיביים.

כאשר דנים בקשר בין שתי צורות התקפי התקף, ניתן להניח שלושה קשרים אפשריים:

1. התקפים זמניים ומשברים וגטטיביים "מופעלים" על ידי פתולוגיה של אותם מבנים זמניים עמוקים;
2. משברים וגטטיביים הם ביטוי קליני של הפרעות התנהגותיות בחולים עם אפילפסיה של האונה הטמפורלית;
3. התקפי אונה טמפורלית ומשברים אוטונומיים הן שתי תופעות קליניות בלתי תלויות הנצפות באותו מטופל.

משברים צמחיים במחלות אנדוקריניות

במחלות אנדוקריניות, משברים וגטטיביים מתרחשים ודורשים אבחנה מבדלת, לרוב בפתולוגיה של בלוטת התריס ובפאוכרומוציטומה. בחולים עם משברים וגטטיביים, מחקר מיוחד של תפקוד בלוטת התריס (תכולת T3, T4 והורמון מגרה בלוטת התריס בפלזמה) לא הראה סטיות משמעותיות מהנורמה, בעוד ש-11.2% מהנשים הסובלות ממשברים וגטטיביים סובלות מהיסטוריה של פתולוגיה של בלוטת התריס - היפר- והיפותירואידיזם (באוכלוסייה, פתולוגיה של בלוטת התריס בהיסטוריה מתרחשת ב-1%). לפיכך, בחולים בתקופת משבר וגטטיבי, ההסתברות לגילוי פתולוגיה של בלוטת התריס קטנה מאוד. יחד עם זאת, חולים עם פתולוגיה של בלוטת התריס (היפר- והיפותירואידיזם) חווים לעיתים קרובות תסמינים המזכירים משברים וגטטיביים, ובקשר אליהם אבחנה מבדלת של משבר וגטטיבי ופתולוגיה של בלוטת התריס היא ללא ספק רלוונטית.

בניגוד לדעה הרווחת לגבי הייצוג המשמעותי של משבר וגטטיבי עם יתר לחץ דם עורקי גבוה בפאוכרומוציטומה, יש לציין כי פאוכרומוציטומה היא מחלה נדירה ומופיעה ב-0.1% מכלל החולים עם יתר לחץ דם עורקי. יחד עם זאת, יתר לחץ דם קבוע שולט בתמונה הקלינית של פאוכרומוציטומה: הוא מופיע ב-60% מהמקרים, בעוד שיתר לחץ דם התקפי מופיע ב-40%. פאוכרומוציטומה היא לעיתים קרובות "שקטה" קלינית; ב-10% מהמקרים, לפיאוכרומוציטומה יש לוקליזציה חוץ-אדרנלית.

חשוב לזכור כי תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות מעכבות את הספיגה החוזרת ואת המטבוליזם של קטכולאמינים, לכן אם יש חשד לפיאוכרומוציטומה, יש להימנע מתרופות נוגדות דיכאון.

משברים וגטטיביים במחלות סומטיות

אבחנה מבדלת של צורות פסיכוגניות של משבר וגטטיבי ויתר לחץ דם מציגה קשיים משמעותיים עבור קלינאים, הקשורים לעובדה שבשני המקרים המחלה מתפתחת על רקע טונוס ותגובתיות מוגברים של מערכת הסימפתואדרנל. זה, אולי, מסביר את הקרבה הקלינית והפתוגנית של משבר וגטטיבי ומשבר יתר לחץ דם, במיוחד בשלבים המוקדמים של יתר לחץ דם.

הקשר בין משבר וגטטיבי ליתר לחץ דם יכול להיות מגוון מאוד. יש להדגיש שני וריאנטים האופייניים ביותר.

בגרסה הראשונה, המחלה מתחילה עם משבר וגטטיבי, שאופיו הייחודי הוא עלייה משמעותית בלחץ הדם העורקי, וללא קשר לדינמיקה של המרכיב הרגשי, יתר לחץ דם עורקי ממשיך להישאר בתמונת המשבר. במהלך המחלה, אירועים של יתר לחץ דם עורקי נצפים מחוץ למשברים, אך המובילים שבהם הם משברים וגטטיביים עם יתר לחץ דם עורקי. הייחודיות של מהלך צורת "משבר" כזו של יתר לחץ דם היא היעדר או גילוי מאוחר של סיבוכים סומטיים של יתר לחץ דם (אנגיופתיה רשתית והיפרטרופיה של חדר שמאל). לעיתים ניתן לאתר את האופי המשפחתי (התורשתי) של גרסה כזו של יתר לחץ דם.

בגרסה השנייה, משברים וגטטיביים מופיעים על רקע מהלך יתר לחץ דם מסורתי; ככלל, במקרים אלה, המטופלים עצמם מבחינים בבירור בין משברים יתר לחץ דם למשברים וגטטיביים, והאחרונים נסבלים באופן סובייקטיבי בצורה חמורה הרבה יותר מהראשונים. אבחנת יתר לחץ הדם במקרה זה מבוססת על סימנים קליניים (יתר לחץ דם עורקי קבוע והתקפי) ונתונים פארא-קליניים (אנגיופתיה רשתית והיפרטרופיה של חדר שמאל).

בוריאנטים הראשון והשני, מבחינת אבחנה מבדלת, נטייה תורשתית ליתר לחץ דם מספקת סיוע מסוים.

משברים וגטטיביים בצניחת מסתם מיטרלי (MVP)

הקשר בין משבר וגטטיבי לבין צניחת מסתם מיטרלי הוא נושא שעדיין נתון לדיון. טווח ייצוג המסתם המיטרלי (MVP) בחולים עם משבר וגטטיבי נע בין 0 ל-50%. נקודת המבט הסבירה ביותר נראית כשכיחות MVP בחולים עם משברים מתקרבת לשכיחותה באוכלוסייה (בין 6 ל-18%). יחד עם זאת, בתמונה הקלינית של חולים עם MVP, רוב התסמינים (טכיקרדיה, פעימות, קוצר נשימה, סחרחורת, מצבים טרום-סינקופליים וכו') זהים לאלה הנצפים במשבר וגטטיבי, לכן, סוגיות של אבחנה מבדלת בצורה זו של פתולוגיה סומטית רלוונטיות.

באבחון צניחת מסתם מיטרלי, בדיקה אקו לב דו-ממדית היא בעלת חשיבות מוחלטת.

על פי הספרות, נוכחות של צניחת מסתם מיטרלי בחולים עם משבר וגטטיבי היא שקובעת את מהלך המחלה הלא רצוי מבחינה פרוגנוסטית עם תוצאות קטלניות (אסונות מוחיים ולבביים). קיימת נקודת מבט שהבסיס לתמותה מוגברת במשבר וגטטיבי הוא מהלך אסימפטומטי של צניחת מסתם מיטרלי.

לסיכום, ראוי להציג באופן כללי מספר מחלות ומצבים בהם עלולים להתרחש משברים וגטטיביים או מצבים דמויי משבר.

1. מערכת הלב וכלי הדם
   • הפרעות קצב
   • תעוקת חזה
   • תסמונת הלב היפרקינטית
   • תסמונת צניחת המסתם המיטרלי
2. מערכת הנשימה
   • החמרה של מחלות ריאה כרוניות
   • התקף אסתמה חריף
   • תסחיף ריאתי (חוזר)
3. המערכת האנדוקרינית
   • היפרפעילות של בלוטת התריס
   • היפופאראתירואידיזם
   • היפרפאראתירואידיזם
   • היפוגליקמיה
   • תסמונת קושינג
   • פאוכרומוציטומה
4. מחלות נוירולוגיות
   • אפילפסיה של האונה הטמפורלית
   • מחלת מנייר
   • תסמונת ההיפותלמית
5. קשור לסמים
   • שימוש לרעה בסמים ממריצים (אמפטמין, קפאין, קוקאין, אנורקסים)
   • תסמונת גמילה (כולל אלכוהול)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]