אבחון של הפרעת הליכה

אבחון הפרעות הליכה והליכה מתבצע בשני שלבים. בשלב האבחון הסינדרומי, מזוהים ומנותחים מאפייני הפרעות ההליכה והסימנים הקליניים הנלווים, מה שמאפשר להסיק מסקנה לגבי התסמונת הנוירולוגית המובילה. לאחר מכן, על ידי ניתוח נתוני שיטות מחקר נוספות במהלך המחלה, מתבצע אבחון נוזולוגי. הפרעות מוטוריות וחושיות האופייניות למחלה מסוימת של מערכת העצבים וניסיונות לפצות עליהן יוצרים לעתים קרובות הליכה ספציפית, שהיא מעין כרטיס ביקור של המחלה, המאפשר לבצע אבחון מרחוק. היכולת לאבחן מחלה לפי הליכת המטופל היא אחת המיומנויות החשובות ביותר של נוירולוג.

כאשר צופים במטופל, יש להתמקד באופן שבו הוא עושה את הצעד הראשון, מהי מהירות הליכתו, אורך ותדירות הצעדים, האם המטופל מרים את רגליו לחלוטין מהרצפה או מתנודד, כיצד הליכתו משתנה בעת פנייה, מעבר דרך פתח צר, התגברות על מכשול, האם הוא מסוגל לשנות את המהירות באופן רצוני, גובה הרמת הרגליים ופרמטרים נוספים של הליכה. יש לשים לב כיצד המטופל קם מישיבה או שכיבה, כיצד הוא יושב על כיסא, עד כמה הוא יציב בתנוחת רומברג בעיניים פקוחות ועצומות, כשזרועותיו כלפי מטה ומושטות קדימה, בהליכה על קצות האצבעות והעקבים, בהליכה בצמוד, בדחיפה קדימה, אחורה או לצד.

כדי לבדוק יציבות יציבה, הרופא בדרך כלל עומד מאחורי המטופל, מזהיר אותו מפני פעולותיו הבאות ומבקש ממנו לשמור על שיווי משקל על ידי הישארות במקומו או צעד אחורה, ולאחר מכן הוא דוחף אותו במהירות בכתפיים בעוצמה כזו שהמטופל לוקח צעד אחורה (מבחן טבנארד). בדרך כלל, המטופל משיב את שיווי המשקל במהירות על ידי הרמת אצבעות רגליו באופן רפלקסיבי, הטיית גופו קדימה או נקיטת צעד מתקנת מהיר אחד או שניים אחורה. בפתולוגיה, הוא מתקשה לשמור על שיווי משקל, עושה מספר צעדים קטנים לא יעילים (לא יעילים) אחורה (רטרופולסיה) או נופל ללא כל ניסיון לשמור על שיווי משקל (כמו עץ גזום). יציבות יציבה מוערכת בדרך כלל על סמך תוצאות הניסיון השני (הראשון נחשב למבחן), אך תוצאת הניסיון הראשון עשויה להיות אינפורמטיבית יותר, מכיוון שהיא מתואמת טוב יותר עם הסיכון לנפילות. כדי לזהות פגם אפרקסי, יש לבקש מהמטופל לחקות תנועות תנועה קצביות בשכיבה או ישיבה, לצייר מספר או דמות עם אצבע כף הרגל, או לבצע פעולה סמלית אחרת עם כף הרגל (לדוגמה, לבעוט בכדור).

הערכה קלינית של הפרעות שיווי משקל והליכה

פונקציות	מְאַפיֵן
הערכת שיווי משקל (סטטיקה)	קימה מכיסא ומיטה (סינרגיות זקפה). יציבות בתנוחה זקופה עם עיניים פקוחות וסגורות על משטח ישר ולא אחיד, בתנוחה רגילה או מיוחדת, כגון הרחבת יד אחת קדימה (סינרגיות תומכות). יציבות במקרה של חוסר איזון ספונטני או מושרה, כגון דחיפה צפויה או בלתי צפויה אחורה, קדימה, לצד (סינרגיות תגובתיות, הצלה והגנה).
הערכת הליכה (תנועה)	תחילת הליכה, נוכחות של עיכוב התחלה, קיפאון. דפוס הליכה (מהירות, רוחב, גובה, סדירות, סימטריה, קצב צעדים, הרמת רגליים מהרצפה, אזור תמיכה, תנועות מתואמות של הגוף והזרועות). היכולת לבצע סיבובים תוך כדי הליכה (סיבובים עם גוף אחד, קיפאון, רקיעה וכו'). יכולת לשנות באופן רצוני את קצב ההליכה ואת פרמטרי הצעד. הליכה טנדם ומבחנים מיוחדים אחרים (הליכה אחורה, בעיניים עצומות, התגברות על מחסומים או מדרגות נמוכות, מבחן עקב-ברך, תנועות רגליים בישיבה ושכיבה, תנועות גוף).

כדי להעריך כמותית הפרעות הליכה, נעשה שימוש בשיטות הבאות:

• סולמות דירוג קליניים, כגון GABS (סולם הליכה ואיזון) שהוצע על ידי מ. תומאס ואחרים (2004), או סולם שיווי המשקל והפעילות המוטורית של מ. טינטי (1986);
• מבחנים פשוטים עם זמן מוגבל, כמו מבחן 3 המטרים, הכולל מדידת הזמן שלוקח למטופל לקום מכיסא, ללכת 3 מטרים, להסתובב, לחזור לכיסא ולהתיישב; זמן בדיקה מוגבר (מעל 14 שניות) הוכח כקשור לעלייה בסיכון לנפילות;
• שיטות אינסטרומנטליות לניתוח הליכה (למשל פודומטריה, אשר מעריכה את מבנה מחזור הצעדים, ניתוח קינמטי של הליכה, שיטות לניטור אוטונומי של תנועות צעדים); נתונים ממחקרים אינסטרומנטליים של הפרעות הליכה צריכים להיות מנותחים תמיד בהקשר של נתונים קליניים.

בשלב האבחון הנוזולוגי, יש צורך לזהות, קודם כל, סיבות פוטנציאליות שניתן להסיר, הכוללות שיכרון והפרעות מטבוליות (לדוגמה, מחסור בוויטמין B), הידרוצפלוס נורמוטנסיבי, זיהומים (לדוגמה, עגבת עצבית). חשוב ללמוד את מהלך המחלה. יש לשאול את המטופל ואת קרוביו בפירוט על זמן הופעת הפרעות ההליכה, קצב התקדמותן, מידת מגבלת הניידות. חשוב לקחת בחשבון שחולים רבים עם הפרעות הליכה ראשוניות מתלוננים לא על קושי או חוסר ודאות בהליכה, אלא על סחרחורת או חולשה. יש לשאול את המטופל ואת קרוביו על נוכחות נפילות והנסיבות בהן הן מתרחשות, פחד מנפילות. יש צורך להבהיר את ההיסטוריה התרופתית: הפרעות הליכה יכולות להחמיר על ידי בנזודיאזפינים ותרופות הרגעה אחרות, תרופות הגורמות להיפוטנסיה עורקית אורתוסטטית, נוירלפטיקה.

בהפרעות הליכה ואיזון חריפות, יש צורך לשלול אי ספיקת איברים פנימיים, הפרעות חוסר איזון מים-אלקטרוליטים וכו'. חשוב לנתח ביטויים נלווים שעשויים להצביע על נזק למערכת השרירים והשלד, מערכת הלב וכלי הדם, איברי החישה, עצבים היקפיים, חוט השדרה או המוח, הפרעות נפשיות. כדי לשלול לחץ דם עורקי אורתוסטטי, יש למדוד את לחץ הדם בשכיבה ובעמידה. יש צורך לא רק לזהות הפרעות מסוימות, אלא גם למדוד את חומרתן בהתאם לאופי וחומרת ההפרעות. לדוגמה, נוכחות של סימנים פירמידליים, הפרעות רגישות עמוקה או ארתרוזיס של מפרקי הירך אינה יכולה להסביר הליכה עם קושי בהתחלת הליכה וקפיאה תכופה.

אם יש חשד לנזק למערכת העצבים המרכזית, יש צורך בהדמיה נוירולוגית. CT ו-MRI של המוח יכולים לאבחן נגעים וסקולריים במוח, הידרוצפלוס נורמוטנסיבי, פגיעה מוחית טראומטית, גידולים וכמה מחלות ניווניות. יש לפרש בזהירות ניוון מוחי בינוני, רצועה דקה של לויקואריוזיס סביב חדרית, או מוקדים לקונריים מבודדים, הנצפים לעיתים קרובות אצל קשישים בריאים. אם יש חשד להידרוצפלוס נורמוטנסיבי, לעיתים נעשה שימוש בבדיקת נוזל מוחי שדרתי: נטילת 40-50 מ"ל של נוזל מוחי שדרתי יכולה לשפר את ההליכה, דבר המנבא השפעה חיובית של ניתוח מעקפים. אם יש חשד למיאלופתיה ספונדילוגנית, יש צורך ב-MRI של עמוד השדרה הצווארי. זיהוי הפרעות הליכה אינטגרטיביות הוא הבסיס לחקר תפקודים קוגניטיביים, במיוחד אלו המשקפים את פעילות האונות המצחיות, כמו גם תפקודים רגשיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]