אבחון של אכלזיה של הלב

אכלזיה של הלב חשודה כאשר חולים מציגים תלונות אופייניות על קושי בבליעה בשילוב עם כאב מאחורי עצם החזה לאחר אכילה, הגאות, התקפי שיהוקים תכופים, גיהוקים וירידה במשקל.

הבדיקה צריכה לכלול בדיקת רנטגן של הוושט עם תרחיף בריום סולפט, פיברואסופוגוגאסטרודואודנוסקופיה (FEGDS), מנומטריה של הוושט ואלקטרוקרדיוגרפיה (ECG). שילוב זה של שיטות אבחון מאפשר לנו לקבוע את נוכחותה של אכלזיה של הלב ולשלול מחלות בעלות תמונה קלינית דומה.

תשאול יסודי של המטופל נחוץ במיוחד כדי לזהות תסמינים אופייניים לאכלזיה של הלב.

• האם הופעת קשיי בליעה תלויה במרקם המזון (מוצק, נוזלי). קושי בבליעת מזון מוצק בלבד קשור בדרך כלל לשינויים מבניים בוושט (היצרות פפטי, סרטן וכו'), בעוד שהופעת דיספאגיה בבליעת מזון מוצק ונוזל כאחד אופיינית יותר לאכלזיה של הלב.
• האם קשיי בליעה גוברים בעת שתיית משקאות קרים או מוגזים?
• אילו טכניקות משתמש המטופל כדי להקל על הבליעה, כמו אכילה בעמידה.
• האם כאבים בחזה קשורים לאכילה או למאמץ פיזי (יש להבדיל בין כאב בוושט לכאב כלילי).
• האם החולה מקיא מזון שאין לו טעם חמוץ (מכיוון שמזון באכלזיה נשמר בוושט בסביבה בסיסית).
• האם המטופל מתעורר משיעול הקשור לגלישה מהפה, והאם יש עקבות של מזון על הכרית בבוקר (תסמין "כרית רטובה"?).
• כמה מהר מתקדמת ירידה במשקל? מהי חומרת השיהוקים והגיהוקים של המטופל?

הנקודות הבאות חשובות במיוחד במהלך הבדיקה:

• גילוי ירידה במשקל.
• גילוי נשימה סטרידורית עקב נוכחות גוף זר ממקור ושט בדרכי הנשימה העליונות.
• זיהוי סימנים של דלקת ריאות שאיפה.
• בדיקת בלוטות הלימפה הצוואריות, הסופר-בריחיות והפריומביליות לגילוי בזמן של מוקדים גרורתיים אפשריים של סרטן הוושט, המתבטאים גם בדיספאגיה.
• מישוש קפדני של הכבד - גם כדי לאתר גרורות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

מתרחש כאשר יש קשיים באבחון מבדל. מומלץ להתייעץ עם המומחים הבאים:

• קרדיולוג - אם יש חשד למחלת לב איסכמית (IHD):
• אונקולוג - אם מזוהה סיבה אורגנית לבליעה; פסיכיאטר - אם יש חשד לסיבה נוירוגנית לבליעה (אנורקסיה).

אבחון מעבדתי של אכלזיה של הלב

שיטות בדיקה מומלצות:

• בדיקת דם כללית עם קביעת תכולת רטיקולוציטים;
• קרישה;
• רמת קריאטינין בסרום;
• רמת אלבומין בסרום;
• ניתוח שתן כללי.

אבחון אינסטרומנטלי של אכלזיה של הלב

שיטות בדיקה חובה:

• בדיקת רנטגן של הוושט והקיבה עם תרחיף בריום סולפט - בחולים עם דיספאגיה עם חשד לאכלזיה של הלב.

סימנים של אכלזיה קרדיה:

• לומן מורחב של הוושט.
• היעדר בועת גז בקיבה.
• שחרור מושהה של חומר ניגוד מהוושט.
• היצרות של הוושט הסופי ("להבת הנר").
• היעדר התכווצויות פריסטלטיות תקינות של דופן הוושט.
• במהלך הבדיקה, יש לוודא את היעדר בקע של פתח הוושט של הסרעפת, היצרות קבועה של הוושט ותצורות גידול.

רגישות השיטה לאיתור אכלזיה של הלב היא 58-95%, הספציפיות היא 95%.

FEGDS לשלילת פסאודואכלסיה (היצרות של הוושט הנגרמת מסיבות שונות, כגון אדנוקרצינומה של החלק הלבבי של הוושט) ושינויים פתולוגיים בקרום הרירי של מערכת העיכול העליונה.

סימנים אנדוסקופיים של אכלזיה:

• לומן מורחב של הוושט.
• נוכחות של מסת מזון בוושט.
• היצרות פתח הלב של הוושט והפתח המינימלי שלו כאשר אוויר נשאב לוושט, אולם כאשר קצה האנדוסקופ מועבר דרך פתח זה, ההתנגדות הנתפסת קטנה (אם ההתנגדות הנתפסת משמעותית למדי, אזי קיימת סבירות גבוהה להיצרות שמקורה בגידול).
• היעדר בקע סרעפתי וושט בארט.

הרגישות של FEGDS לגילוי אכלזיה נמוכה מזו של בדיקת ניגוד רנטגן - 29-70%, הספציפיות זהה - 95%. כדי לזהות היצרות של הוושט ממקור אורגני, הרגישות של FEGDS צריכה להיות 76-100%.

מחקרים מומלצים:

חקר התפקוד המוטורי של הוושט - מנומטריה של הוושט.

סימנים אופייניים לאכלזיה של קרדיה:

• היעדר עלייה הדרגתית בלחץ בוושט בהתאם להתכווצויות פריסטלטיות של הוושט;
• היעדר או הרפיה לא מלאה של הסוגר התחתון של הוושט ברגע הבליעה;
• לחץ מוגבר בסוגר הוושט התחתון;
• לחץ תוך-וושטי מוגבר בין תנועות בליעה.

הרגישות של מנומטריית ושט לאיתור אכלזיה היא 80-95%, הספציפיות היא 95%.

א.ק.ג. (רצוי במהלך התקף של כאבים בחזה) כדי לשלול אפשרות של מחלת לב כלילית.

לאחר מכן, מתבצעת בדיקת רנטגן של החזה, הוושט והקיבה, ונערך מחקר של התפקוד המוטורי של הוושט (מנומטריה של הוושט) בדינמיקה.

שיטות מחקר אינסטרומנטליות נוספות משמשות לזיהוי פתולוגיה של איברים סמוכים או כאשר יש צורך לבצע אבחנה מבדלת:

• בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן;
• סקנטיגרפיה של הוושט;
• טומוגרפיה ממוחשבת של איברי בית החזה.

אבחון דיפרנציאלי של אכלזיה של הלב

אבחנה מבדלת מתבצעת עם המחלות הבאות.

היצרות ושט עקב פגיעה גידולית בסוגר הוושט התחתון: הביטויים הקליניים דומים לאלה של אכלזיה אמיתית, אך בדיקה מדוקדקת עשויה לחשוף לימפדנופתיה, הפטומגליה ומסה מוחשית בחלל הבטן. בדיקת FEGDS נחוצה במיוחד לאבחנה מבדלת.

מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית. התסמינים העיקריים הם צרבת (צריבה מאחורי עצם החזה) וגירוי של תוכן חומצי בקיבה. דיספאגיה היא תסמין פחות שכיח הנגרם מסיבוכים בצורת היצרות פפטית או הפרעות פריסטלטיקה בוושט. קושי בבליעה אופייני יותר כאשר בליעת מזון מוצק/מזון נוזלי עוברת היטב. חלל הוושט אינו מורחב. במצב אנכי, הניגוד בוושט אינו נשמר, בניגוד לאכלזיה של הלב. FGDS יכול לחשוף שחיקות או שינויים האופייניים לוושט בארט.

IHD. על פי המאפיינים הקליניים, הכאב אינו ניתן להבחנה מכאב של אכלזיה של הלב (במיוחד במקרים בהם כאב תעוקת חזה נגרם על ידי צריכת מזון), אך דיספאגיה אינה אופיינית לתעוקת חזה. האבחנה מסתבכת גם בשל העובדה שניתן להקל על כאב באכלזיה גם באמצעות ניטרוגליצרין. יש צורך לבצע אק"ג, ובמקרה של ספק באבחנה, בדיקה מקיפה לזיהוי איסכמיה של שריר הלב.

קרומי ושט מולדים, היצרויות, כולל אלו הנגרמות על ידי גידולים: דיספאגיה אופיינית, בעיקר בעת אכילת מזון מוצק; במקרים מסוימים, מתרחשות הקאות וגלישה של תוכן ושט שנשאר.

אנורקסיה נוירוגנית. דיספגיה נוירוגנית אפשרית מלווה בדרך כלל בהקאות (של תוכן קיבה) וירידה במשקל.

מחלות נוספות: עווית בוושט, נגעים בוושט בסקלרודרמה, הריון, מחלת צ'אגאס, עמילואידוזיס, תסמונת דאון, מחלת פרקינסון, תסמונת אלגרוב.

[ 8 ]