אבחון של דיספפסיה תפקודית אצל ילדים

אמצעי אבחון דיפרנציאליים עבור דיספפסיה תפקודית מתבצעים ב-3 שלבים.

• א - זיהוי חולים בסיכון גבוה לדיספפסיה אורגנית על סמך נתונים אנמנסטיים, קליניים ומעבדתיים זמינים. הפניה לבדיקה גסטרואנטרולוגית דחופה.
• II - סילוק או תיקון של גורמים אטיולוגיים ומנגנונים פתוגניים של דיספפסיה תפקודית בקבוצת ילדים עם סיכון נמוך לדיספפסיה אורגנית.
• III - קביעת צורת הפרעות תפקודיות במערכת העיכול בהתאם לסיווג.

מבין המחלות המרכיבות את קבוצת הדיספפסיה האורגנית בילדים, המשמעותית ביותר היא כיב קיבה וכיב תריסריון; שכיחות המחלה היא 1 לכל 1000 מהאוכלוסייה בגילאי 0 עד 14 שנים. בקרב ילדים צעירים, מקרים של כיב פפטי בודדים, בקבוצת הגיל 4-9 שנים, השכיחות אינה עולה על 0.4%, ובקרב מתבגרים, שכיחות הכיב הפפטי מגיעה ל-3 לכל 1000. גורמים נדירים יותר לדיספפסיה אורגנית בילדות הם דלקת כיס מרה כרונית ודלקת לבלב, כיס מרה (כולליתיאזיס), דיברטיקוליטיס במערכת העיכול.

אבחון קליני של המחלות המפורטות אינו משימה קלה אפילו עבור גסטרואנטרולוג מנוסה, אולם החמרות, ובמיוחד סיבוכים, מלווים בתסמינים עזים מאוד, המכונים בספרות תסמיני חרדה.

תסמיני חרדה בדיספפסיה אורגנית

תסמינים	מחלות	סיבוכים
כאב עז ובלתי פוסק	כיב פפטי, דלקת כיס מרה, דלקת לבלב, כיס מרה, דיברטיקולום	חדירה, ניקוב, חסימה, דיברטיקוליטיס
עלייה בטמפרטורה, שכרות, שינויים דלקתיים בדם	דלקת כיס מרה, דלקת לבלב, כיס מרה, דיברטיקולום	מורסה, אמפימה, חסימה, דיברטיקוליטיס
דם בהקאה או בצואה, חיוורון, חולשה, עילפון, ירידה בלחץ דם, אנמיה	מחלת כיב, דיברטיקולום	מְדַמֵם
ירידה במשקל	מחלות כלליות קשות עם תסמונת הבטן, גידולים

מאחר ומחלת כיב פפטי היא שולטת במבנה של תסמונת דיספפסיה אצל ילדים, אבחון מוקדם של מחלה זו מוכר כמשימה בעדיפות. קריטריונים אפידמיולוגיים המגבירים את הסיכון למחלת כיב פפטי: גיל מעל 10 שנים (= פי 10), שייכות למין זכר (פי 3-4), תורשה מחמירה (פי 6-8). מבחינה קלינית, נוכחות של מחלת כיב פפטי מסומנת על ידי כאבי לילה ו"רעב", כאבים נדירים וחמורים, צרבת וגיהוק חמוץ. אם לילד יש לפחות אחד מתסמיני האזעקה המפורטים, EGDS מסומן כעדיפות. התוויות נגד ל-EGDS הן הפרעות במחזור הדם החריפות, אי ספיקת ריאות ולב, שינויים אנטומיים וטופוגרפיים בולטים בוושט, מחלת נפש, מצב קשה של המטופל, סיכון לדימום.

אולטרסאונד היא שיטה לא פולשנית ונגישה לבדיקת מצבים פתולוגיים. אם לילד לא בוצע אולטרסאונד של הכבד, הלבלב וכיס המרה במשך זמן רב, המחקר מיועד לשלול חריגות התפתחותיות של איברים אלה, גידולים וציסטות, כיס מרה, יתר לחץ דם פורטלי ושחמת הכבד. שכיחותם של מצבים אלה בילדות נמוכה ואין נתונים המצביעים על כך שהשיעור גבוה יותר באוכלוסיית החולים עם תסמונת דיספפסיה. עם זאת, בדיקת סקר למחלות אלה נחוצה לאבחון המוקדם ביותר האפשרי, ולכן אולטרסאונד יחיד של חלל הבטן הוא חובה עבור ילד עם תסמונת דיספפסיה. קביעת תפקוד הכיסוי של כיס המרה במהלך הביקור הראשוני צריכה להיחשב מיותרת ומגדילה באופן בלתי סביר את זמן ועלות הבדיקה.

הגורמים האטיולוגיים הסבירים ביותר לדיספפסיה תפקודית כוללים גורמים פסיכו-סוציאליים. גילוי מצב שלילי במשפחה, בעיות עם עמיתים, בבית הספר, עומסי עבודה מוגברים דורש אמון וסבלנות הן מצד המטופל והן מצד הרופא. מצבים אלה הם המובילים לרוב להתפתחות תגובות נוירוטיות, תסמונת אסתנית וחרדה.

תסמונת אסתנית מאופיינת בעייפות, אובדן כוח פיזי ונפשי, תשישות, חולשה, היפרסטזיה, הפרעות שינה, חוסר סבילות לעומסים רגילים. חרדה - מצב רוח ירוד עם תחושת מתח פנימי, חרדה לעצמך או לאהובים, חוסר שקט, פעילות מוטורית כאוטית מוגזמת, המתעצמת בערבים. בדיקות רבות מאפשרות לרופאי ילדים לאבחן תסמונות נוירוטיות הדורשות התייעצות עם מומחה.

דיספפסיה יכולה לשחק את התפקיד של אחד התסמינים הבטניים של תפקוד לקוי וגטטיבי. כדי להקל על האבחון ולהבהיר את צורת ההפרעה הווגטטיבית במערכת העיכול, נוח להשתמש בטבלת ורידי AM המתוקנת.

סימנים העומדים בבסיס חקר הטונוס הווגטטיבי של מערכת העיכול (ללא AM Veinu במודיפיקציה, 2000)

סִימָן	תגובה סימפתטית	תגובה פארא-סימפתטית
הַפרָשָׁת רִיר	מופחת, רוק סמיך	רוק נוזלי מוגבר
חוּמצִיוּת	נוֹרמָלִי	גיהוקים חמוצים מוגברים, צרבת
תנועתיות מעיים	עצירות אטונית מופחתת	מוגבר, שלשול, עצירות ספסטית
בְּחִילָה	לא אופייני	מְאַפיֵן
סוג הכאב	קָבוּעַ	התקפי

ניתן להשתמש בשכיחותם של תסמינים מסוימים אצל מטופל כדי לשפוט את סוג הדיסטוניה הווגטטיבית ולרשום תרופות וגטטיביות-טרופיות מתאימות. ברוב המקרים, לילדים עם דיספפסיה תפקודית יש דומיננטיות של ויסות פארא-סימפתטי של מערכת העיכול.

תפקידו של הליקובקטר פילורי בהתפתחות תסמונת הדיספפסיה עדיין אינו ברור. הוכח באופן חד משמעי כי הימשכות הליקובקטר פילורי גורמת לשינויים דלקתיים ברירית הקיבה, אך הפרעות אלו לרוב אינן מתואמות עם התסמינים הקליניים של דיספפסיה. מחקרים אפידמיולוגיים לא מצאו הבדלים אמינים בשכיחות הליקובקטר פילורי בקבוצת אנשים עם ובלי דיספפסיה, ולכן בדיקה ל-H. pylori מומלצת רק במקרים בהם מיגור הפתוגן מוסדר על ידי הסטנדרטים הנוכחיים (Maastricht, 2000).

גורם חשוב שיכול לגרום לתסמונת דיספפסיה הוא פלישות הלמינטיות וטפיליות. המנגנון המוביל במקרה זה אינו נחשב לדלקת של הקרום הרירי של מערכת העיכול העליונה, אלא להשפעת רעלים על המצב התפקודי של מנגנון השרירים וההפרשה. בנוסף ללמבליה, שהן פרוטוזואה, ידועות לפחות 10 הלמינתיאזות המופיעות בתסמונת דיספפטית. סימני פלישה: נזק משולב לחלקים שונים של מערכת העיכול, מצבים אלרגיים, אאוזינופיליה או אנמיה, תסמונת אסתנווגטטיבית בולטת. במקרים כאלה, יש צורך במחקר קופרולוגי עם העשרה או ריכוז של החומר (לפי פולבורן, שולמן או שיטת העשרה פורמלין-אתר). בדיקה טבעית של צואה לביצי הלמינת וציסטות למבליה, אפילו מרובות, אינה בעלת רגישות מספקת, ותוצאה שלילית כוזבת של המחקר מטעה את הרופא. אינפורמטיביות יותר הן בדיקה אימונולוגית של דם וגילוי אנטיגנים טפיליים בחומר צואה.

כאשר הפרעות בעיכול תפקודיות משולבות עם הפרעות בתפקוד המעי, יש לשלול מחלות המופיעות עם תסמונת ספיגה לא נכונה, כגון חסר לקטאז או מחלת צליאק. לשם כך, מבוצעות בדיקה קופרולוגית, בדיקות לפחמימות מופחתות ובדיקות אימונולוגיות ספציפיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]