טיפול במחלות גינקולוגיות

וניהול קליני של מטופלים עם מחלות דלקתיות מוגלתיות של אברי האגן נקבע במידה רבה על ידי העיתוי ומידת הדיוק של תהליך האבחון, את האופי, את מידת ההתפשטות שלה ואת הערכת סיכונים האמיתיים של התפתחות סיבוכים ספטי, ולכן הוא חיוני בגישה טיפולית ואת המטרה הסופית - החיסול בזמן והשלם של התהליך הזה, ואת גם מניעת סיבוכים והתקפים.

זו הסיבה מדוע החשיבות של האבחנה הנכונה, והכי חשוב, בזמן בחולים אלה קשה להגזים. הרעיון של אבחנה נגעית (הגדרה קלינית ברורה ומוגדרת על ידי שלבי הלוקליזציה של התהליך ושלב ההוספה) צריך להיות הבסיס להצלחה בטיפול.

במושג זה, העיקר הוא:

1. קביעת המיקום המדויק של הנגע, חשוב לזהות לא רק את "גניטאל" הראשי, אלא גם מוקדים extragenital. יש צורך להבהיר אם יש מוקדים של הרס שופע של חללים תאיים, איברים סמוכים ורחוקים, ומהו עומקם ומידת השכיחות שלהם.
2. קביעת מידת הנזק איבר או איברים (לדוגמה, יש מוגלתי או piosalpinks דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה, מוגלתי endometritis, מוגלתי או endomyometritis panmetrit), דהיינו נושאים חשובים של הפיכת התהליך, ולכן, ההגדרה של נפח נאות של הפרט ואת השיטה האופטימלית של ניתוח (ניקוז, לפרוסקופיה או פיום), כמו גם את התחזית של פרספקטיוות קצרה וארוכי טווח (חיים, בריאות, רבייה) עבור כל מטופל.
3. הבהרות טופס דלקת מִתמַגֵל (אקוטי, subacute, כרונית) ועל תהליך מוגלתי שלב כרוני (רמיסיה החמרה) כדי לבחור את הזמן האופטימלי של ניתוח וקביעת נפח ואופי הטיפול השמרני במהלך תקופת ההכנה לפני הניתוח (הכללת טיפול אנטיביוטי כהכנה מורכבות, או כישלון יישומו , למשל, בחולים עם דלקת כרונית כרונית בשלב ההפוגה של התהליך).
4. קביעת מידת השיכרון, חומרת הפרעות שכיחות מאז חולים עם מחלות מין מוגלתיות, תהליך מוגלתי כמו בכל מקום אחר, כלומר מידת הרעילות קשורה ישירות לאופי וחומרת נגעים. לכן, רק לאחר הערכת מידת הפרעות מטבוליות שיכרון, ניתן לבצע את התיקון הדרוש (עד לשיטות דטוקסיפיקציה חוץ גופית) ולהכין את המטופל עבור מניפולציות והתערבויות הבאים.

לכן, על הרופא המטפל לענות על השאלות העיקריות: היכן נמצא הנגע, אילו איברים ורקמות מעורבים ובאיזו מידה הם מעורבים בו, מהו השלב של התהליך הדלקתי ומה מידת השכירות.

הבחירה של שיטות אינסטרומנטליות, מעבדהיות ואבחוניות אחרות של המחקר תלויה, כמובן, אצל הרופא עצמו - הניסיון שלו, הכישורים והידע שלו. אבל הוא חייב לעשות הכל כדי להבטיח שהתשובות לשאלות הנ"ל בחולים אלה היו ממצות, כי התוצאה של המחלה בסופו של דבר תלויה בכך.

הבסיס לתוצאה מוצלחת של הטיפול טמון במרכיבים כירורגיים ותרופות, והם צריכים להיחשב תמיד כמכלול אחד. מרכיב רפואי הוא טיפול כירורגי הפרולוג (אפילו התערבויות חירום בחולים עם דלקת מוגלתית דורש volemic תיקון קצר אך אנרגטי והפרעות מטבוליות), וחוץ מזה, הוא תמיד מלווה את רכיב כירורגיים, מתן שיקום מיידי ועיכב.

חיוני מרכיב כירורגי של הטיפול הוא כדלקמן:

1. הסרה מלאה של המוקד של הרס שופע. זה יכול להיות "בלוק" של איברים, איבר, חלק ממנו, סיבים, וכו ' התנאי העיקרי לביצוע פעולות כירורגיות שחזור organosaving הוא הסרה מלאה של מוגלה, רקמות נקרוטי הרסנית, קרום pyogenic, וכו ' תזה "לשמר את תפקוד רבייה בכל מחיר" בתוך מספר החולים עם נגעים מוגלתיים של המין מקובל, יתר על כן, זה מסוכן שלהם בחייהם. עם זאת, קיימים ותמיד קיימים מצבים ופעולות, שאנו מכנים "מצבים ופעולות של סיכון מודע". זהו בעצם ניתוח בחולים צעירים עם מסובך ולפעמים צורות ספטי של זיהום מוגלתי, כאשר כל הקנונים של ניתוח יש צורך לבצע ניתוח רדיקלי, אשר ללא ספק יהיה השפעה הרסנית על גורלם העתידי של הבחורה הזאת. עם זאת, בכוונה להגביל את היקף הניתוח ולתת למטופל הזדמנות ליישם את הווסת הבאה ואולי פוריות, ומצד שני, הרופא שמנהל את הסיכון להתקדמות או אפילו ההכללה של תהליך מוגלתי, כלומר, סיבוכים חמורים ולפעמים קטלניים. לוקח על עצמו את כל האחריות לגורלו של המטופל, המנתח בכל מקרה ספציפי חייב להחליט באיזו מידה מוצדק הסיכון. בצעו פעולות "הסיכונים נתפס" יכול רק מומחה של ההסמכה הגבוהה ביותר, תוך שימוש בטכניקה הכירורגית אופטימלית, ניקוז ניצוח תצפית לאחר הניתוח הדינמי (ב הידרדרות - relaparotomy בזמן ולבצע ניתוח רדיקלי) וטיפול נמרץ (כולל אנטיביוטיקה המילואים האחרונים). יודגש כי בכל מצב, אפילו בעת ביצוע ניתוח רדיקלי, יש צורך להילחם על השימור של הפונקציות הורמונלית של המטופל בכל הזדמנות אפשרית, כלומר להשאיר לפחות חלק רקמת שחלה (בכל גיל, אך בגיל מעבר), כמו סירוס כירורגי אפילו באמצעים מודרניים של טיפול תחליף הוא הפרעה משתקת.
2. ניקוז הולם של כל אזורי הפעולה של ההרס. יש לזכור כי המונח "הולם" פירושו ניקוז שאיפה, אשר מבטיח פינוי קבע של לא רק סוד הפצע, אלא גם מצע כירורגי - דם נוזלי, קרישי דם, שאריות מוגלה, המוני נסים. זו הסיבה שהפינוי חייב להיות קבוע וחובה.
3. ויתור על (תוך אופרטיבי) המקומי להשתמש בחולים עם נגעים מוגלתיים של אברי האגן סופגים מקומי שונה, ספוגי עוֹצֵר דִמוּם, במיוחד טמפונים, וכו ', כי במקרים אלה התנאי הבסיסי תוצאה מוצלחת -. פינוי חינם של פצע - והם תנאים מוקדמים ההצטברות של חיידקים ו toxins, כלומר בסיס ממשי לסיבוכים לאחר הניתוח, ובמיוחד נטישה.
4. דחיית קטגוריה של השימוש תוך הניתוחי ב electrocoagulators החולה כאלה, אזמלי קרישה והתקני כירורגיים אחרים קרישה. כל, אפילו מינימלי, נמק koagulyatsionnyi בתוך דלקת מוגלתית מוביל להחמרה שלה (סביבה אידיאלית עבור האפשרות מיקרואורגניזמים אנאירוביים של קרישה חמורה של נזק לרקמות גם כאשר נעשה שימוש במנגנוני בשל הפרה של trophism רקמות ושינוי מוליכות - גדל hydrophilicity, חדירה לרקמות, לשנות את המרחבי קורלציה) ומסבך את הקורס כבר רציני של התקופה שלאחר הניתוח.

מסגרת מושגית זו לא נועדה לשלול גישה ניתוחית פרט גרידא בכל מקרה: בגישת הנדסה להדגיש את האח של הרס, את הטכניקה של הסרת המוסטאסיס שלו תכונות ומשך הניקוז, וכו '

המרכיב התרופתי, למעשה, הוא טיפול אינטנסיבי של חולה עם נגעים סתומים של איברי המין. היקפו ותכונותיו, כמובן, צריכים תמיד להיות אינדיווידואליים, אך יש צורך לדבוק בעקרונות הבאים:

1. משככי כאבים נכונים בתקופה שלאחר הניתוח (משככי כאבים לא סרקיים ועד להרדמת אפידורל ממושכת). מרכיב זה חשוב ביותר, שכן רק בתנאי ההרדמה לא משבשים את תהליך התהליכים.
2. טיפול אנטימיקרוביאלי, החשיבות, הצורך והחשיבות של אשר אינם זקוקים להסבר.
3. טיפול גמילה. הגישה אל סוג זה של טיפול, כמובן, הוא הפרט, אך חשוב לזכור כי אין תהליך מוגלתי ללא שיכרון, שהאחרון מאוחסן במשך זמן רב לאחר הסרת מוגלה מוקד מוגלתי, לעתים קרובות זה תלוי במידה וחומרת המחלות extragenital במקביל.

כמובן, כי הטיפול התרופתי של חולים אלה הוא הרבה יותר רחב, בכל מקרה הוא הפרט ולעתים קרובות כרוך בשימוש immunomodulators, adaptogens, הורמונים סטרואידים, הפרין, סוכנים סימפטומטיים, וכו '

לכן, במקרה של חולים עם מחלות גסות של איברי המין, גישה פעילה בכלל ושמירה על המושגים המושגיים הבסיסיים בפרט הם חשובים, שבלעדיהם אפשר לתהות על תוצאות התהליך.

ההשקפות השונות הקיימות כיום לגבי שיטות הטיפול קשורות בהעדר סיווג אחיד של מחלות סגולות של אגני האגן וטרמינולוגיה אחת בטיפול בצורות של דלקת ערכית.

לגבי הסיווגים הקיימים, יש לומר כי בחו"ל משתמשים בעיקר בסיווג G.Monif, המחלק את התהליכים הדלקתיים החריפים של איברי המין הפנימיים לתוך:

1. דלקת רירית הרחם חריפה ו salpingitis ללא סימני דלקת של peritoneum האגן;
2. דלקת רירית הרחם חריפה ו salpingitis עם סימנים של דלקת של peritoneum;
3. חריפה salpingo-oophoritis עם חסימה של צינורות החצוצרות ופיתוח של תצורות Tubo-ovarian;
4. התמוטטות של היווצרות השחלות.

המהלך הקליני של המחלה ועל בסיס מחקר patomorfologichsskih במרפאה שלנו מוצא לנכון להבחין בשתי צורות קליניות של מחלות דלקתיות מוגלתי של איברי המין: לא מסובך ומורכב שבסופו של דבר קובע את הבחירה של טקטיקות. צורות מורכבות כוללות רק salpingitis חריפה חריפה, על צורות מסובכות - כל גידולים adnexal דלקתיות encystematory - תצורות Tubo-thoracic פוריות.

סלפפיטיס חריפה חריפה מתפתחת, ככלל, כתוצאה מזיהום ספציפי - זיבה. עם אבחון בזמן וטיפול ממוקד, התהליך יכול להיות מוגבל הנגע endosalpinx ואחריו רגרסיה של שינויים דלקתיים והתאוששות.

במקרה של טיפול מושהה או לקוי של pelvioperitonitom המסובך דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה המוגלתית החריפה חלקי וההפרשה המוגלתית התיחום בפגרה ברחם-רקטלי (כיסי דאגלס מורסה) או הופך כרוני - piosalpinks או מוגלתי היווצרות Tubo-שחלות. במקרים אלה, שינויים של כל השכבות של החצוצרה stroma שחלות הם בלתי הפיכים, כפי שמעידים מחקרים מורפולוגיים.

אם אתה טיפול מורכב מוקדם והולם של החלמה מלאה אפשרית דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה מוגלתית מחולים והיישום של פונקציית רבייה, כאשר מבט תצורות Tubo-השחלות מוגלתיות על לידה עוקבת באופן דרסטי או בעייתית, והתאוששות מטופל יכולה לבוא רק לאחר טיפול כירורגים. עם התערבות כושלת מתעכב התקדמות נוספת של התהליך, סיבוכים חמורים חמורות המאיימים על חייו של המטופל לפתח.

פיתוח נוסף של תהליך מוגלתי הוא בדרך של התפתחות סיבוכים: פיסטולות גניטלי הפשוטה והמורכבת, ניקוב מייקרו של מורסה בחלל הבטן כדי ליצור subdiaphragmatic ומורסות interintestinal, omentita infiltrative-מוגלתי. הקטלניות במקרים כאלה, לפי הספרות, מגיעה ל -15%. התוצאה הסופית של סיבוכים חמורים של תהליך סוחף הוא דלקת הצפק ואת אלח דם.

ביטויים קליניים של תהליך דלקתי ססגוני של הרחמים הרחם הם מגוונים. הם נגרמים על ידי מספר הגורמים: האופי פתוגנים חיידקים, משך מחלה, עומק תהליך הרסני דלקתי צעד והאופי של נגע של איברים ומערכות, כמו גם ייחוד של הטיפול הרפואי שקדם, המינון בשימוש ומהות תרופות אנטיבקטריאלי.

גם אם יש את האפשרות של שימוש בשיטות המודרניות ביותר של מחקר השיטה העיקרית של אבחון של הכישורים המקצועיים ברמה של חשיבה הקלינית היא קלינית. על פי הנתונים שלנו, לאור צירוף המקרים (הנתונים וההיסטוריה של לימודים כלליים ו גניקולוגיות) קליני ואבחון תוך ניתוחית היה 87.2%. לכל המחלות הסגולות יש תסמינים ספציפיים, המשתקפים בתלונות סובייקטיביות או בנתוני מחקר אובייקטיביים. פיתוח של סיבוכים גם עובר בשלבים הרצופים לראות בבירור בכל החולים באיסוף מידע על ההיסטוריה של המחלה (כמובן, אם הרופא מודע למאפיינים של המחלה ולהגדיר את הכיוון של שאלות). לדוגמא, פרק של היסטוריה של צואה תכופה עם ריר או תא מוגלה דרך פי הטבעת לבין השיפור הסוגר את המצב החולה עם היסטוריה ארוכה של תהליך מוגלתי עשויים בעקיפין מצביע ניקוב מורסה התקיים הרקטום. החזרה המחזורית של הסימפטומים האלה תהיינה מאוד סבירים מצביעה על אפשרות של תפקוד מוגלתי pridatkovo פיסטולה מעיים, כדי להבהיר את המהות אשר ניתן באמצעות אולטרסאונד והרקטום בניגוד נוסף ושיטות מחקר invazivngh, בפרט או קולונוסקופיה, fistulography CT.

אפילו אם המחלה במידה מסוימת יש תמונה קלינית דומה (לדוגמא, דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה מִתמַגֵל, ספטי Tubo-שחלות היווצרות בשלב האקוטי), הם תמיד סימנים קליניים (חניכה של מחלה, משך הזמן שלה, את מידת השיכרון וכן הלאה., כמו גם mikrosimptomatika) המאפשרים למיקוד קליני ראשוני אבחון.

כל הצעדים האבחוניים הבאים צריכים להיות מכוונים לקביעת עומק הנגעים ההרסניים של הרחם והאספנות, הרקמה התאית האגן ואברי האגן הסמוכים (מעיים, דנטומים, שלפוחית השתן).

משך ההכנה לפני הניתוח והיקף ההתערבות הכירורגית המוצעת יש להבהיר עוד לפני הניתוח.

מידע מספק מאפשר שימוש בשיטות אבחון לא פולשניות ופולשניות.

בצורות מסובכות:

• שלב 1 - בדיקה קלינית, כולל בימונלית, וכן מחקרים בקטריולוגיים ומעבדה;
• שלב שני - אסקוגרפיה של אברי האגן;
• שלב 3 - לפרוסקופיה.

עם צורות מסובכות:

• השלב הראשון הוא בחינה קלינית, כולל מחקרים בימלוניים ו - rectovaginal, אבחון בקטריולוגי ומעבדה;
• שלב שני - ארכוגרפיה טרנסבדרלית וטרנסווגלית של אברי האגן, חלל הבטן, הכליות, הכבד והטחול; איקוגרפיה עם ניגוד נוסף של פי הטבעת, על פי אינדיקציות - טומוגרפיה ממוחשבת (השתמשנו לאחרונה רק לעתים נדירות במספר מצומצם של חולים בשל התוכן מידע גבוה של echography המודרנית);
• שלב 3 - שיטות בדיקה פולשניות נוספות: סיסטו וקולונוסקופיה, פיסטולוגרפיה, בדיקת רנטגן של המעי ומערכת השתן.

עקרונות הטיפול

חומרת שינויים מקומיים וכלליים בחולים עם תצורות מוגלתיות adnexal מוכח מורפולוגית שינויים הרסניים בלתי הפיכים, ולבסוף, את הסכנה הקיצונית של הטבע השונה וחומרת הסיבוכים מאפשרת לכאורה לשקול כל בטענה שרק טיפול כירורגים הוא לחולים אלה את הטוב ביותר ואת והכי חשוב, הדרך היחידה להתאוששות. למרות הבררות של האמת הזאת, עד כה, גינקולוגים כמה תומכים טקטיקות של ניהול השמרני של חולים אלה, אשר נמצא שתי מניפולציות:

1. ניקוב ופינוי מוגלה;
2. הקדמה של אנטיביוטיקה וחומרים מרפא אחרים לתוך המוקד.

לאחרונה בעיתונות המקומית והבינלאומית היו דיווחים על תוצאות מוצלחות של ניקוז טיפולי של תצורות דלקתיות ססגוניות של נספחי הרחם ואת אבצני האגן תחת שליטה של אולטראסאונד transvaginal או טומוגרפיה ממוחשבת.

עם זאת, אין דעה אחת על האינדיקציות, התוויות נגד, תדירות הסיבוכים בהשוואה להתערבות הניתוחית, באופן גלוי או על ידי גישה לפרוסקופית, בספרות ביתית או זרה, ואין דעות אחידות על הטרמינולוגיה.

לדברי A.N.Strizhakov (1996), "תומכי השיטה הזו אומרים הבטיחות שלה, מתוך אמונה כי הפינוי של מוגלה ואנטיביוטיקה ישירות במרכז של דלקת יכולה לשפר תוצאות הטיפול ובמקרים רבים למנוע ניתוח טראומטי."

למרות החוקרים מאמינים כי התוויות מוחלט על השימוש בשיטה שלהם המוצעת אינה, לעומת זאת, הם מאמינים לֹא כְּדַאי היישום שלה "בנוכחות תצורות מוגלתי עם חללים פנימיים רבים (Tubo-השחלות מורסה, מבנה מוצק פיברוזיס), כמו גם בסיכון גבוה של לולאות מעי פציעה כלי שיט עיקריים ".

בעבודות של מחברים זרים מכילים מידע סותר. לכן, V.Caspi et al. (1996) אבקות טופו-שחלות סחוטות תחת בקרת אולטראסאונד בשילוב עם הכנסת אנטיביוטיקה לחלל אבססה ב -10 חולים. משך הזמן הממוצע של המחלה לפני ניקוז היה 9.5 שבועות. סיבוכים חמורים בתקופה שלאחר הניתוח המיידי לא נצפו. עם זאת, מאוחר יותר בשלושה חולים מתוך עשרה (30%), נצפתה הישנות של התהליך הסודי.

הוא האמין כי תחת שליטה של ultrasonography, אפילו מורסות מרובות ניתן לרוקן. החוקרים מחשיבים את שיטת הניקוז הנשלט על ידי אולטראסאונד כשיטה לבחירת הטיפול באובסס של השחלות השחלות, אשר בו זמנית במספר מטופלים צריכים להיות רק laparotomy פליאטיבי.

ישנם דיווחים על סיבוכים בשיטה זו ועל הישנות המחלה: לדוגמה, T. Perez-Medina et al. (1996) ציינה נסיגה של תהליך ארצי ב -5% מהחולים 4 שבועות לאחר השחרור. על פי G.Casola et al. (1992), לאחר ניקוז מורסה השחלות-Tubo ב 6 של 16 חולים (38%) נצפו סיבוכים (שלושה מהם פיתחו אלח דם, וחולה אחד נדרש ניתוח רדיקלי עקב התפתחות ניקוז לקוי צלוליטיס נרחב). שני חולים עברו התקפים של 3 ו -4 חודשים לאחר הניקוז. Sonnenberg et al. (1991) ביצע ניקוז מורסה וגינלי Tubo-השחלות 14 חולים (חצי עם מחט בקצה השני - הקטטר). קטטר הוסר בממוצע לאחר 6-7 ימים. שני חולים (14%) הופעלו לאחר מכן בשל התפתחות של פלגמון נרחב.

היעילות של ניקוז percutaneous של מורסות intraperitoneal היה 95%, ואילו 5% מתו מהלם ספיגה.

FWShuler ו CNNewman (1996) העריכו את היעילות של ניקוז percutaneous של המורסות ב 67% מהמקרים. שליש מהחולים (33%) נזקקו לטיפול כירורגי בשל ניקוז לא מספיק (22% עקב הרעה קלינית לאחר ניקוז ו -11% בשל סיבוכים - ניקוב של המורסה והיווצרות פיסטולה מעי גס). היו בעיות טכניות, כולל התנועה או אובדן של ניקוז ב 16.6% מהמקרים ואת חסימתו של 11.1% מהחולים. כתוצאה מכך, הסיקו החוקרים כי שיטת הניקוז אינה מספיקה בשליש מהמקרים, ומציעה מיד לזהות קבוצה של מטופלים אשר ניקוזם אינו צפוי להצליח.

O.Goletti ו PVLippolis (1993) השתמשו ניקוז percutaneous ב 200 חולים עם בודדים ורבים בתוך הבטן abcesses. חלקם של הניסיונות המוצלחים היה 88.5% (94.7% עבור מורסות "פשוטות" ו -69% עבור מורסות "מורכבות"). עם זאת, התוצאות הקטלניות נצפו ב -5% מהמקרים (1.3% פשוטים ו -16% עבור המורסות המורכבות). לפיכך, על פי המחברים, ניקוז יכול להיות ההליך הראשוני בחולים עם מורסות הבטן "פשוט", בעוד מורסות מרובות, ניקוז הוא מניפולציה מסוכנת.

TRMcLean ו- K.Simmons (1993) כחלופה לשיטה הכירורגית, המשמשת לניקוז עורקי של מורסות לאחר הבטן שלאחר הניתוח. רק 33% מהניסיונות היו מוצלחים. המחברים סיכמו כי השיטה שימושית רק במצבים נדירים מסוימים, בעוד הרוב מראה חתך בטן.

כך, בממוצע, כל חולה שלישי מפתחת הישנות או סיבוכים חמורים לאחר ניקוז של מורסות, וב -5% מהמקרים, חולים מתים מהכללה של תהליך ססגוני.

שיטת הניקוי אפשרית אצל חלק מהחולים עם סימנים מסוימים כהכנה טרום ניתוחית. התווית שיטת הטיפול בחולים עם צורות דלקתיות מסובכות, שכן תצורות סגולות של התוספות הרחמיות מאופיינות בנוכחות, ככלל, של חללים רבים - ממיקרוסקופיים ועד גדולים מאוד. בהקשר זה, אי אפשר לדבר על פינוי מוגל מוחלט במקרים אלה. בנוסף, כמו תכולת הסורקים מוסרים מן החלל העיקרי, הוא יורד וכמה תאים אחרים נוצרים, שממנו אי אפשר להסיר לחלוטין את מוגלה. לבסוף, תהליכי הרס בלתי הפיכים לא רק בחלל של המורסה, אלא גם ברקמות שמסביב ליצור את התנאים המוקדמים להתפתחות של הישנות נוספת. יישום חוזר של שיטת לנקב יכול לתרום להיווצרות של פיסטולה אדנאקסית-נרתיקית. נתונים דומים הובילו R.Feld (1994), אשר תיאר את סיבוכים של ניקוז ב 22% מהחולים, הנפוץ ביותר שבו היה היווצרות של perkatkovago- vistulas הנרתיק.

יש לציין במיוחד את ההמלצות של מספר סופרים מקומיים וזרים להנהיג אנטיביוטיקה שונים בחלל הסגולי.

יש למחוק מן הארסנל של אנטיביוטיקה אקטואלית בתהליך מוגלתי (הקדמה של סוכנים אנטיבקטריאלי בצורה המוגלתית לנקב על מנקז לתוך חלל הבטן, וכו '), בהתחשב בעובדה כי התנגדות הכנות לשימוש המקומית לכך המפתחת מהר יותר מכל האחרים תוואי הממשל. יציבות זו נשארת במנגנון הגנטי של התא. כתוצאה מהעברת גורם ההתנגדות, תאים עמידים לאנטיביוטיקה מתרבים במהירות באוכלוסיית החיידקים ומרכיבים את הרוב, מה שמוביל לאי-יעילות הטיפול הבא.

יישום מקומי של אנטיביוטיקה גורם לעלייה חדה multiresistance של זנים. ביום החמישי של טיפול כזה, פתוגנים רגישים לתרופה זו נעלמים כמעט, ורק הצורות העמידות נשארות, שהיא תוצאה של חשיפה מתמשכת מיידית לאנטיביוטיקה על הצומח החיידקי.

לאור חומרת השינויים הכלליים ומקומיים בחולים עם מחלות מוגלתיות של אברי האגן ואת הסיכון הקיצוני של הכללה של התהליך חשוב, לדעתנו, הם העקרונות הבאים: טיפול ניתן לשלב רק עם כל צורה של דלקת מוגלתית, ניתוח שמרני, מורכב:

• הכנה preoperative pathogenerically;
• נפח נאותה ומדויק של התערבות כירורגית שמטרתה להסיר את מוקד ההרס;
• טיפול רציונלי, כולל טיפול אינטנסיבי, תקופת הניתוח לאחר הניתוח (ככל שהטיפול התברואתי של המוקד נעשה קודם לכן, כך טוב יותר את תוצאות המחלה).

א טקטיקות של ניהול של חולים עם צורות מסובכות של דלקת purulent.

כדי לטפל בחולים יש לגשת באופן דיפרנציאלי, תוך לקיחה בחשבון את סוג של דלקת purulent. כפי שנאמר לעיל, אנו מתייחסים salpingitis סגול על צורות מסובכות של דלקת purulent.

הכנה לפני ניתוח של חולים עם מוגלתי דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה צריך להיות מכוון עוצר ביטויים חריפים של דלקת ועיכוב של הפתוגן מיקרוביאלי תוקפנות, כך טיפול תרופתי עבור דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה מוגלתית הוא אמצעים הטיפוליים הבסיסיים, את "תקן הזהב" הוא הבחירה הנכונה של אנטיביוטיקה.

נגד טיפול שמרני ב 2-3 ימים הראשונים, יש צורך לפנות exudate שופע (מרכיב כירורגי של הטיפול).

שיטה של "קטנה" התערבות כירורגית יכולה להיות מגוונת, והבחירה שלה תלוי במספר גורמים: חומרת החולה, בנוכחות סיבוכי תהליך מוגלתי וציוד טכני של חולים. השיטה הפשוטה והקלה ביותר של הסרת ההפרשות מוגלתיות היא לנקב פגרת רקטלית-ברחם לאורך קמרון הנרתיק האחורי, שמטרתו להפחית את מידת השיכרון כתוצאת מוצרי הריקבון של תהליך ההכללה מוגלתי ומניעה (הצפק והסיבוכים אחרים של מורסת אגן). לנקב יש השפעה גדולה יותר אם מבוצע בשלושת הימים הראשונים.

השימוש בביוב השאיפה מגביר את יעילות הטיפול. NJWorthen et al. דיווחו על ניקוז percutaneous של 35 אבצקי אגן עם salpingitis סתמי. חלקם של הניסיונות המוצלחים לניקוז נורמלי היה 77%, ואילו ב שאיפה ניקוז זה עלה ל 94%.

עם זאת, השיטה היעילה ביותר של טיפול הכירורגי של מוגלתי דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה בשלב הנוכחי יש לשקול לפרוסקופיה, אשר מוצגת בכל החולים עם מוגלתי דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה ובסוגים מסוימים של דלקת מסובכת (piosalpinks, piovar ו מוגלתי Tubo-שחלות היווצרות) ללא הגבלה של המחלה יותר מ 2-3 שבועות, כאשר אין גס commissural - תהליך בלתי-מבוסס באגן הקטן.

עם אבחנה בזמן של salpingitis סובלני ואשפוז בזמן, המטופל laparoscopy מומלץ לבצע בתוך 3-7 הימים הבאים עם הקלה של סימנים חריפים של דלקת. במהלך lararoscopy, אגן קטן הוא מחוטא, רקמות מושפעות מוסרים כלכלית (אם היווצרות tubo-ovarian נוצר), האגן קטן הוא סחוט transvaginally דרך הפצע colpotomic. המבוא של ניקוז דרך קווי הבטן הוא פחות יעיל. התוצאות הטובות ביותר מושגות באמצעות שימוש של שאיפה פעילה של exudate שופע. השימוש ב לפרוסקופיה הוא חובה בחולים צעירים, במיוחד nulliparous.

כאשר כמות התערבות נאותה דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה מוגלתי הם adhesiolysis, צחצוח וגינלי (kolpotomnoe דרך חור) ניקוז האגן. במקרים המוגלתיים salpingoophoritis ו pelvioperitonita ליצירת מורסה נעטפת בתוך נרתיק recto-רחמי נחשב התגייסות כלי נאותה של הרחם, פי חצוצרות הסרת סימנים, ריקון מורסה, צחצוח ואת היניקה הפעילה דרך kolpotomnoe ניקוז החור. אם יש צורך להסיר את piosalpinks יצר צינור או צינור שחלה. כאשר piovare גודל קטן (עד 6-8 ס"מ קוטר) ושימור רקמת השחלה בשלמותה רצוי לעשות קילוף מוגלה היווצרות. אם יש מורסה של השחלה, זה מוסר. האינדיקציה להסרת הרחם היא הנוכחות בהם שינויים נמקי בלתי הפיך. בתקופה שלאחר הניתוח במשך 2-3 ימים לאחר הניתוח מומלץ לבצע ניקוז שטיפה-שאיפה באמצעות מכשיר OP-1.

בתקופה שלאחר הניתוח (עד 7 ימים) ממשיך טיפול אנטיבקטריאלי, עירוי, טיפול resorption עם שיקום לאחר 6 חודשים.

שיקום של תפקוד הרבייה הוא הקל על ידי laparoscopy שליטה לבצע הדבקה לאחר 3-6 חודשים.

II. הטיפול בחולים עם צורות מורכבות של מחלות סותרות מורכב גם משלושה מרכיבים עיקריים, עם זאת, בנוכחות של פוריות סגול של היווצרות הרחם, המרכיב הבסיסי הקובע את התוצאה של המחלה הוא טיפול כירורגי.

לרוב, כל המורסות הקטנות של האגן הקטנטן הן סיבוכים של תהליך חריף חריף, ולמעשה מייצגות סוג של דלקת כרונית פרודוקטיבית.

מנגד, בחולים עם דלקת מוגלתית חריפה (מוגלתי דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה, pelvioperitonit), השימוש באנטיביוטיקה בחולים עם כיבים הנעטפים preoperatively בהעדר תגובה דלקתית חריפה אינו ראוי מהטעמים הבאים:

• עקב הפרה חמורה או חוסר זרימת הדם ברקמות נמקיות, ריכוז לא מספיק של סמים נוצר;
• בחולים עם צורות מורכבות של דלקת, במשך חודשים ארוכים משך התהליך, ההתנגדות לתרופות רבות נרכשת, שכן בשלבים שונים במהלך הטיפול הם מקבלים לפחות 2-3 קורסים של טיפול אנטיביוטי;
• רוב החומרים המזיקים חסינים מפני תרופות אנטיבקטריאליות ללא החמרה, בעוד שביצוע "פרובוקציה" זהה בחולים כאלה הוא בהחלט התווית;
• השימוש באנטיביוטיקה מילואים הפועל על זנים ביתא לקטאז בתקופה "קר" כולל את האפשרות של השימוש שלהם בתקופות intra ו שלאחר הניתוח, כאשר זה באמת חיוני.

לכן, ברוב המקרים, חולים עם צורות מסובכות של דלקת שופעת (תהליך כרוני-פרודוקטיבי כרוני) לא מציינים טיפול אנטיביוטי. עם זאת, ישנם מצבים קליניים שהם חריג לכלל זה, דהיינו:

• נוכחות של סימנים קליניים ומעשיים ברורים של הפעלת זיהום, כולל נוכחות של סימפטומים קליניים, מעבדה ואינסטרומנטליים של Preperforation של מורסות או הכללה של זיהום;
• כל הצורות הכלליות של זיהום (דלקת הצפק, אלח דם).

במקרים אלה, טיפול אנטיביוטי אמפירי נרשם מיד, ממשיך תוך זמן קצר (מניעת זעזועים חיידקיים וסיבוכים לאחר הניתוח) ובתקופה שלאחר הניתוח.

לפיכך, טיפול דטוקסיפיקציה וניקוי רעלים (מפורט בפרק 4 של מונוגרפיה זו) הוא בעל חשיבות עליונה בביצוע הכנה לפני הניתוח.

ההשפעה של דטוקסיפיקציה והכנה של חולים לניתוח הוא גדל באופן משמעותי כאשר exudate שופע הוא פונה.

ניקוז, כוללים לפרוסקופיה, כשיטה עצמאית של טיפול יכול להיות בטוח ומוצלח רק במקרה של דַלֶקֶת הַחֲצוֹצרָה המוגלתית ו פגרת rectouterine היווצרות pelvioperitonita מורסה, שכן במקרים אלה אין היווצרות קפסולה והסרה של exudate המופקת חלל הבטן, בגלל תנאים מוקדמים אנטומיים עבור התרוקנות היטב בכל תנוחה של המטופל.

במקרים אחרים, ניקוז צריך להיחשב כרכיב של הכנה preoperative מורכבים, המאפשר ביצוע הפעולה בתנאים של הפוגה של התהליך הדלקתי.

אינדיקציות לביצוע פעולות פליאטיביות ניקוז (לנקב או colpotomy) בחולים עם צורות מורכבות של דלקת purulent הם:

• איום של ניקוב של המורסה לתוך חלל הבטן או איבר חלול (כדי למנוע דלקת הצפק או היווצרות פיסטולה);
• נוכחות של pelvioperitonititis חריפה, אשר טיפול כירורגי הוא לפחות נוחים;
• רמה חמורה של שכרות. התנאים לביצוע נקב הם:
• הנגישות של הקוטב התחתון של המורסה דרך קמרון הנרתיק האחורי (העמוד התחתון מתרכך, נפוח או מזוהה בקלות במהלך הבדיקה);
• בסקר ומחקר נוסף את המורסה, במקום הרפס רבים (בנספחים ekstragenitalnyh המרכזים) מתגלה.

מומלץ לבצע colpotomy רק באותם מקרים כאשר ניקוז השטיפה לאחר מכן הוא הניח. עם ניקוז פסיבי, תזרים של תוכן ארעי הוא השתבש במהירות, את ההקדמה של כל נוזל aseptic לשטיפת המורסה אינה מבטיחה חיסול מוחלט שלה מקדם הפצה של הצומח מיקרוביאלי. אין מותר לבצע ניקוב וניקוז דרך קמרונות לרוחב הקדמי של הנרתיק, כמו גם את הקיר הבטן הקדמי. נשימות חוזרות ונשנות של החלק האחורי של הפרופסורים והמטופלים בקלפטומיה אצל מטופל אחד גם הן בלתי רצויות, שכן הן תורמות להיווצרות פתולוגיה קשה - פיסטוטרינלים-וגינולים.

משך ההכנה הטרום-ניתוחית נקבע בנפרד. אופטימלי עבור המבצע הוא שלב של רמיסיה של תהליך ארצי.

אם יש נטייה באגן קטן, טיפול שמרני אינטנסיבי צריך להימשך לא יותר מ -10 ימים, וכאשר התמונה של איום ניקוב מתפתחת, לא יותר מ 12-24 שעות (אם התערבות פליאטיבית לא יכולה להתבצע כדי לחסל אותה).

במקרה של התרחשות של אינדיקציות חירום לפעולה תוך 1,5-2 שעות הכנה לפני הניתוח מתבצעת. זה כולל צנתור של הווריד מתחת לפני השטח עם טיפול עירוי תחת שליטה של CVP בנפח של לפחות 1200 מ"ל של נוזלים (קולואידים, חלבונים גבישים ביחס של 1: 1: 1).

אינדיקציות להתערבות חירום הן:

• ניקוב של המורסה לתוך חלל הבטן עם התפתחות של דלקת מפרקים דלקתית מפוזר;
• ניקוב של המורסה בשלפוחית השתן או האיום שלה;
• הלם ספטי.

עם התפתחות הלם ספטי, טיפול אנטיביוטי צריך להיות מופעל רק לאחר ייצוב הפרמטרים ההמודינמיים, במקרים אחרים - מיד עם האבחון.

בצורות מסובכות, אופיו של הרכיב הכירורגי שונה אף הוא. במקרים אלה, רק laparotomy הוא ציין.

נפח ההתערבות הכירורגית בחולים עם איברי אגן סותרים הוא אינדיווידואלי, והוא תלוי בנקודות העיקריות הבאות: אופי התהליך, הפתולוגיה הנלווית של איברי המין וגיל החולים.

יש להציג לפניו ייצוגים על היקף הפעולה, לאחר קבלת נתוני הסקר וקביעת מידת הנגע ברחם, נספחים, איתור סיבוכים ופוצי חוץ.

ההתוויות לניתוח שחזור עם שימור הרחם הן בעיקר: לא מוגלתיות או panmetrita endomyometritis, מוקדי ספטי extragenital מרובים האגן והבטן, כמו גם פתולוגיה מין חמורה במקביל אחרת (אדנומיוזיס, מיומות). בנוכחות מורסת הבילטרליים מוגלתית Tubo-שחלות, מסובך בגלל פיסטולות גניטלי הביע תהליך הרסני מוגלתי נרחב באזור האגן עם מורסות מרובות מחלחל רקמות אגן parametrial, האישור או מוגלתי endomyometritis panmetrita צריכה להתבצע כריתת רחם עם שימור האפשרות של לפחות חלק מן השחלה ללא שינוי.

עם תהליכים מוגלתיים נרחבים באזור האגן, היא היווצרות פיסטולה מסובכת ולא מסובכת, זה מעשי לייצר אבלציה רחם supravaginal, מאז ההתקדמות של דלקת בגדם צוואר הרחם יוצרת תהליך מוגלתי הישנות אמיתי איום לאחר ניתוח ויוצרת מורסה בה עם התפתחות כישלונה, ויצירת פיסטולה , במיוחד במקרים של שימוש בחומר תפר תגובתי, כגון משי וקאפרון. בנוסף, בעת ביצוע כריתת רחם supravaginal קשה כדי ליצור את התנאים ניקוז וגינלי.

כדי למנוע זעזועים חיידקים-רעילים לכל החולים במהלך הניתוח, מוצג שלב אחד של טיפול אנטיביוטי עם המשך טיפול אנטיבקטריאלי בתקופה שלאחר הניתוח.

העיקרון העיקרי של ניקוז הוא הקמת מנקזים במקומות העיקריים של הגירה נוזל בחלל הבטן אגן קטן, כלומר. החלק העיקרי של הניקוז צריך להיות תעלות לרוחב ואת החלל הקדמי, אשר מבטיח את ההסרה המלא של המצע הפתולוגי. אנו משתמשים בדרכים הבאות של הצגת צינורות ניקוז:

• טרשת נפוצה דרך כיפה פתוחה של הנרתיק לאחר סגירת הרחם (ניקוז 11 מ"מ קוטר);
• באמצעות קולפוטומיה אחורית עם הרחם המשומר (מומלץ להשתמש בקוטר ניקוז אחד בקוטר 11 מ"מ או בשני צינורות ניקוז בקוטר 8 מ"מ);
• בנוסף לניהול transabdominal transbdominal של מנקז דרך קווי הנגדי באזורים meso- או epigastric עם abcesses תת הכבד או intercospinal (ניקוז 8 מ"מ קוטר). מצב אופטימלי של פריקה במנגנון לניקוז חלל הבטן הוא 30-40 ס"מ של מים. משך הזמן הממוצע של ניקוז בחולים עם דלקת הצפק הוא 3 ימים. הקריטריונים להפסקת הניקוז הם שיפור מצבו של המטופל, שחזור תפקוד המעי, ההקלה של התהליך הדלקתי בחלל הבטן, הנטייה לנרמל את הניתוח הקליני של טמפרטורת הדם והגוף. ניקוז ניתן לעצור כאשר המים לשטוף הופך ברור לחלוטין, אור ואין משקעים.

עקרונות של טיפול אינטנסיבי שמטרתו לתקן הפרעות כלל-מערכתי (אנטיביוטיקה, שימוש בהרדמה נאותה, טיפול עירוי, גירוי של המעיים, השימוש מעכבי פרוטאז, הפרין, טיפול בסטרואידים, לצורך סטרואידיות אנטי דלקתיים, סמים, האצת תהליכים תיקון, יישום של שיטות גמילה extracorporal) מפורטים בפרק 4 של מונוגרפיה זו.

בסיום הפרק, ברצוננו להדגיש כי גינקולוגיה מפוארת היא דיסציפלינה מיוחדת, השונה באופן מובהק מהניתוח הסובלני לאור התכונות הקיימות הן באטיולוגיה, פתוגנזה והן מהלך התהליכים ובתוצאותיהן. בנוסף לתוצאות שכיחות לניתוח ולגינקולוגיה, כגון דלקת צפק, אלח דם, אי ספיקת איברים מרובים, תוצאה קטלנית, זו מאופיינת על ידי חריגות ספציפיות של תפקודי הגוף הנשי, בפרט הרבייה. ככל שהתהליך הסוחף ארוך יותר, כך יש פחות סיכוי לשמר את האפשרות של רבייה. לכן אנו מתנגדים לטיפול שמרני ממושך בחולים עם שתי צורות מסובכות ומורכבות של דלקת ערכית, ומאמינים שהטיפול יכול להיות רק ניתוחי שמרני, המאפשר תוצאות מעודדות יותר.

הבחירה של שיטת הגישה והנפח של התערבות כירורגית היא תמיד בודדת, אבל בכל מקרה העיקרון המרכזי שלה - ההסרה הרדיקלית של מוקדי הרס כמו התערבות פולשנית אפשרית, תברואה נאותה ניקוז של חלל הבטן בחלל אגן, את הסוג הנכון של טיפול נמרץ ושיקום שלאחר מכן.