יציבה: סוגי יציבה ושלבי התפתחות של הפרעות יציבה

יציבה תקינה היא אחד הקריטריונים הקובעים את מצב בריאותו של אדם. במבט מלפנים יחסית למישור הקדמי, הוא מאופיין בסימנים הבאים: תנוחת הראש ישרה; הכתפיים, עצמות הבריח, קשתות הצלע ושרירי הכסל סימטריים; הבטן שטוחה, מכופפת; הגפיים התחתונות ישרות (זוויות מפרקי הירך והברך הן כ-180 מעלות); במבט מאחור: קווי המתאר של הכתפיים והזוויות התחתונות של השכמות ממוקמות באותה רמה, והקצוות הפנימיים נמצאים באותו מרחק מעמוד השדרה; במבט מהצד יחסית למישור הסגיטלי: לעמוד השדרה יש עקומות פיזיולוגיות מתונות (לורדוזיס צווארית ומותנית, קיפוזיס בית חזה וסקרוקוקסיגאלי). קו המצויר באופן מותנה דרך מרכז הכובד של הראש, מפרק הכתף, הטרוכנטר הגדול, ראש הפיבולה והצד החיצוני של מפרק הקרסול צריך להיות אנכי רציף.

מאז מחקר היציבה האנושית, הוצע מספר רב של סיווגים (Kasperczyk 2000). אחד הראשונים פותח במחצית השנייה של המאה ה-19 בגרמניה. הוא שיקף את המגמות של אותה תקופה, והקריטריון העיקרי להערכתו היה העמידה ה"צבאית". בהתחשב בכך, יציבה אנושית הוגדרה כנורמלית, חופשית ורגועה. בתחילת שנות ה-80 של המאה ה-19, פישר פיתח סיווג שונה במקצת, שהבחין בין תנוחות צבאיות, נכונות ובלתי נכונות. בהמשך, סיווג זה חזר על עצמו שוב ושוב על ידי מומחים רבים בפרשנויות שונות.

האורתופד הגרמני שטפל (1889), תוך התחשבות במאפייני העקמומיות של עמוד השדרה האנושי ביחס למישור הסגיטלי, זיהה חמישה סוגי יציבה: גב רגיל, עגול (dorsum rotundum), גב שטוח (dorsum planum), גב קעור (dorsum cavum) וגב שטוח-קעור (dorsum rotundo-cavum).

בשנת 1927, דודז'ינסקי, בהתבסס על סיווג שטפל, פיתח ארבעה סוגים של הפרעות יציבה הטמונות בילדים: קמור, עגול-קעור, עם עקמומיות רוחבית של עמוד השדרה ועם הפרעות משולבות בולטות של עמוד השדרה.

סוגי הפרעות יציבה, סטפורד (1932):

1. יציבה עם עקמומיות קדמית-אחורית בולטת של עמוד השדרה:
   • גב עגול;
   • גב שטוח;
   • גב מקושת;
   • הגב קמור-קעור;
2. היציבה מתוחה מדי.
3. יציבה עם עקמומיות צידית של עמוד השדרה.

בניסיונות אחרים לפתח סיווגים של תנוחות (Haglund and Falk, 1923, איור 3.46; Stasienkow, 1955; Wolanskiego, 1957), צוינה ההשפעה הרבה של הסיווג של Staffel עליהן.

תחילת המאה ה-20 באמריקה התאפיינה במספר רב של מחקרים על יציבה אנושית.

כך, בשנת 1917, בראון, אורתופד מאוניברסיטת הרווארד, פיתח את מה שנקרא סיווג הרווארד של יציבת גוף האדם, שקריטריון ההערכה שלו היה גודל העקמומיות הפיזיולוגית של עמוד השדרה ביחס למישור הסגיטלי. לאחר שבחן 746 סטודנטים, זיהה המחבר ארבעה סוגי יציבה, תוך שהוא מכנה אותם באותיות גדולות של האלף-בית: א - יציבה מושלמת; ב - יציבה טובה; ג - יציבה עם הפרות קלות; ד - יציבה לקויה. מאוחר יותר, סיווג זה שונה שוב ושוב על ידי מומחים שונים. כך, בבוסטון, קליין ותומאס (1926), בהתבסס על שיטתיות של תוצאות מחקרים של תלמידי בית ספר, זיהו שלושה סוגי יציבה: חזקה, בינונית וחלשה.

סיווג וילסון של סוגי יציבה אנושיים, שפותח באוניברסיטת דרום קליפורניה, התבסס גם הוא על הטיפולוגיה של בראון.

בהתבסס על ניתוח של מאה פוטוגרמות של תנוחות אנושיות אנכיות, בראונל פיתח בשנת 1927 סיווג שכלל 13 סוגים

בשנת 1936, קרוק פיתח סיווג לילדים בגיל הגן. לאחר ניתוח נתונים מ-100 ילדים, המחבר זיהה 13 סוגי יציבה האופייניים ביותר לגיל זה, ודירג אותם מ-0 (היציבה הגרועה ביותר) עד 100 (מצוינת). בסיווג שפותח, היציבה באה לידי ביטוי בממוצע ב-50 מאפיינים של גוף האדם. יחד עם זאת, הקריטריונים להערכת היציבה לא הוגבלו למאפייני עמוד השדרה, אלא גם לקחו בחשבון אינדיקטורים שונים של מערכת השרירים והשלד - מידת היישור של מפרקי הברך, זווית הנטייה של האגן, הטיה קדימה של הראש, מידת שיווי המשקל של הגוף וכו'.

הגרסה הפולנית של סיווג היציבה האנושית פותחה על ידי וולנסקי (1957). בהתחשב בעקומות הפיזיולוגיות של עמוד השדרה, המחבר זיהה שלושה סוגי יציבה:

• K - יציבה קיפוטית;
• L - יציבה לורדוטית;
• R - יציבה אחידה.

סיווג וולנסקי נוצר כתוצאה ממדידותיו של המחבר את תנוחותיהם של 1,300 ילדים מוורשה בגילאי 11 עד 17 שנים. מאוחר יותר, בהתבסס על מחקרים שכללו 3,500 נבדקים בגילאי 3 עד 20 שנים, הרחיב המחבר את הסיווג שפיתח על ידי הכללת שני תת-סוגים נוספים בכל סוג. כך, התקבלה טיפולוגיה שכללה 9 סוגים של תנוחות אנושיות.

בהתחשב בחומרת העקומות הפיזיולוגיות של עמוד השדרה, הציע ניקולייב (1954) סיווג של יציבה, הכולל חמישה סוגים: רגילה, ישרה, כפופה, לורדוטית וקיפוטית.

ביציבה תקינה, גודל העקמומיות של עמוד השדרה נמצא בטווח הערכים הממוצעים. ביציבה זקופה, עמוד השדרה ישר, עקמומיותו אינה מתבטאת היטב. יציבה רכונה מאופיינת בלורדוזיס צווארי מוגבר, שבגללה הראש נדחק קדימה מעט, קיפוזיס בית החזה מוגברת. יציבה לורדוטית מאופיינת בלורדוזיס מותני חזק. ביציבה קיפוטית, קיפוזיס בית החזה מוגבר בחדות.

נדריגילובה (1962), בהתאם לשיטת קיבוע המפרקים ולמיקום מקטעי הגפה התחתונה בנורמה, מציעה להבחין בין ארבעה סוגי יציבה:

• כיפוף אקטיבי סימטרי עם מפרקי ירך וברך כפופים למחצה, המקובעים באופן פעיל על ידי מתח שרירים. פלג הגוף העליון מוטה קדימה ומרכז הכובד של הגוף מוזז קדימה. יציבה אנכית "מגוננת" זו נצפית בעיקר אצל ילדים צעירים שמתחילים ללכת ואצל קשישים עם איזון גוף לא יציב מספיק;
• סוג סימטרי אקטיבי-פסיבי עם מיקום אנכי של הגו והגפיים התחתונות. מרכז הכובד של הגוף ממוקם מעט אחורית או בגובה ציר התנועה של מפרק הירך ומעט קדמית או בגובה ציר התנועה של מפרק הברך. שני המפרקים מקובעים בעיקר באופן פסיבי, אך השרירים נמצאים במצב של מתח טוני קבוע לנעילת מפרקים אמינה יותר;
• סימטרי, מסוג אקסצנטרי, פסיבי בעיקרו - מפרקי הירך והברך נמצאים במצב היפראקסצנטרי, מיקום מרכז הכובד של הגוף מוזז 3-4 ס"מ מאחורי ציר הסיבוב של מפרק הירך וקדמי לציר הסיבוב של מפרק הברך המוארך. שני המפרקים מקובעים באופן פסיבי על ידי מתח המנגנון הרצועות, מפרק הקרסול מקובע באופן פעיל.
• הסוג האסימטרי מאופיין בכך שרגל התמיכה ממוקמת במצב של יישור במפרקי הירך והברך ומפרקים אלה סגורים באופן פסיבי. הרגל השנייה נושאת עומס קטן משמעותית, הקשרים הביולוגיים שלה נמצאים במצב כיפוף והמפרקים מקובעים באופן אקטיבי.

בהתבסס על תוצאות הגוניומטריה של עמוד השדרה, גמבורצב (1973) סיווג את סוג היציבה תוך התחשבות בשלושה מאפיינים - זווית הנטייה של האגן לאנכי (x), מדד הלורדוזיס המותני (a + p), זווית הנטייה של עמוד השדרה החזי העליון לאנכי (y), לפיה זיהה 27 סוגי יציבה.

פוטילובה (1975) קבצה תזוזות פונקציונליות של עמוד השדרה לשלוש קבוצות:

1. תזוזות במישור הקדמי;
2. תזוזות במישור הסגיטלי;
3. קיזוזים משולבים.

הפרת יציבה במישור הקדמי (יציבה סקוליוטית) מאופיינת בתזוזה של ציר עמוד השדרה ימינה ושמאלה מהמיקום החציוני.

הפרעות יציבה במישור הסגיטלי מחולקות לשתי קבוצות: קבוצה 1 - עם עלייה בעקומות פיזיולוגיות, קבוצה 2 - עם השטחה שלהן. עם עלייה בקיפוזיס בית החזה ובלורדוזיס מותני, נוצרת יציבה עם גב עגול-קעור. עלייה כוללת בקיפוזיס בית החזה מובילה להיווצרות יציבה עם גב עגול, ועלייה בלורדוזיס מותני - ללורדוטית. עם השטחה של העקומות הפיזיולוגיות, מתפתחת יציבה שטוחה.

יציבה משולבת במישור הסגיטלי והפרונטלי מאופיינת בעלייה או ירידה בעקומות פיזיולוגיות בשילוב עם תזוזה צידית ראשונית של ציר עמוד השדרה (שמאל, ימין) ברמות שונות. ניתן לשלב יציבה סקוליוטית עם גב עגול-קעור, עגול, שטוח ולורדוטי.

היכולת וחוסר היכולת להחזיק את גופך בצורה נכונה במרחב משפיעים לא רק על מראהו של אדם, אלא גם על מצב איבריו הפנימיים ובריאותו. היציבה נוצרת במהלך גדילתו של הילד, ומשתנה בהתאם לתנאי המחיה, הלימודים והחינוך הגופני.

סמגינה (1979), תוך התחשבות במיקום עמוד השדרה, במצב כפות הרגליים, ובהתחשב בהפרעות השונות האופייניות ליציבה לא נכונה אצל ילדים בגיל בית ספר, פיתחה גישה שונה לסיווגה וזיהתה חמש קבוצות.

1. הקבוצה הראשונה כוללת ילדים בריאים שעמוד השדרה שלהם סימטרי, אך יש להם מספר חריגות האופייניות ליציבה לקויה: כתפיים שמוטות, עצם השכם מכונפת ועיוות קל של החזה. כפות רגליהם של ילדים כאלה תקינות.
2. הקבוצה השנייה כוללת ילדים עם עקמומיות של עמוד השדרה במישור הקדמי ימינה או שמאלה עד 1 ס"מ, אותן הילד יכול לתקן בעצמו על ידי מתיחת שרירי הגב. נצפים הדברים הבאים: אסימטריה של קווי הכתפיים, צניחת הכתף והשכם, שכמות מכונפות ומשולשי מותניים בצורות שונות, כף הרגל שטוחה (הרחבת פני השטח של הצד הפלנטרי של כף הרגל, צניחה קלה של הקשת האורכית).
3. אצל ילדים מהקבוצה השלישית, ישנה ירידה או עלייה בעקומות הפיזיולוגיות של עמוד השדרה במישור הסגיטלי, בחלק אחד או יותר. בהתאם לשינוי בעקומות, גבו של הילד מקבל צורה שטוחה, עגולה, קעורה-מעגלית או קעורה-שטוחה. אלמנטים שכיחים של הפרעות יציבה הם חזה שטוח או שקוע, שרירי חזה חלשים, שכמות מכונפות, ישבן שטוח.
4. הקבוצה הרביעית כוללת ילדים עם נגעים אורגניים במערכת השלד (עקמומיות של עמוד השדרה במישור הקדמי בחלק אחד או יותר, בצורת קשת או קשתות הפונות ימינה או שמאלה בערך העולה על 1 ס"מ (עקמת), עם פיתול החוליות סביב הציר האנכי, נוכחות של גיבנת צלעות, אסימטריה של משולשי חגורת הכתפיים, החזה והמותניים).
5. הקבוצה החמישית כוללת ילדים הסובלים מעיוות מתמשך של עמוד השדרה במישור הסגיטלי (קיפוזיס וקיפוסקוליוזיס). מתגלים עצם השכם המכונפת הבולטת, מפרקי הכתף הבולטים קדימה וחזה שטוח.

גלדישבע (1984), המבוססת על הקשר בין מישורי החזה והבטן, מציעה להבחין בין ארבעה סוגי יציבה: טובה מאוד, טובה, בינונית ורעה.

• ביציבה טובה מאוד, המשטח הקדמי של החזה בולט מעט קדימה ביחס למשטח הקדמי של הבטן (זה כאילו נמשך פנימה).
• יציבה טובה מאופיינת בכך שהמשטחים הקדמיים של החזה והבטן נמצאים באותו מישור, והראש מוטה מעט קדימה.
• ביציבה ממוצעת, המשטח הקדמי של הבטן בולט מעט קדימה ביחס למשטח הקדמי של החזה, הלורדוזיס המותני גדל, והצירים האורכיים של הגפיים התחתונות נוטים קדימה.
• עם יציבה לקויה, המשטח הקדמי של הבטן בולט קדימה חזק, החזה שטוח, והקיפוזיס החזי והלורדוזיס המותני מוגברות.

פוטפצ'וק ודידור (2001), תוך התחשבות במאפייני ההתפתחות הפיזית של ילדים, מציעים להבחין בין יציבה של ילד בגיל הגן, תלמיד בית ספר יסודי, גבר צעיר ואישה צעירה.

יציבה אופטימלית לילד בגיל הגן: הגוף אנכי, החזה סימטרי, הכתפיים רחבות, השכמות בולטות מעט, הבטן בולטת קדימה, לורדוזיס מותני מתוחכם. הגפיים התחתונות מיושרות, זווית הטיה של האגן היא בין 22 ל-25 מעלות.

יציבה תקינה של תלמיד בית ספר מאופיינת במאפיינים הבאים: הראש והגוף ממוקמים אנכית, חגורת הכתפיים אופקית, השכמות לחוצות לאחור. העקומות הפיזיולוגיות של עמוד השדרה ביחס למישור הסגיטלי מתבטאות במידה בינונית, הזחלים הקוציים ממוקמים לאורך קו אחד. בליטה של הבטן פוחתת, אך המשטח הקדמי של דופן הבטן ממוקם מול החזה, זווית האגן עולה.

המחברים סבורים כי היציבה האופטימלית של גבר ואישה צעירים היא כדלקמן: הראש והגוף אנכיים עם רגליים ישרות. הכתפיים מורדות מעט ובאותו גובה. השכמות לחוצות לאחור. החזה סימטרי. בלוטות החלב אצל בנות והעטרה אצל בנים סימטריות ובאותו גובה. הבטן שטוחה, משוכת פנימה יחסית לחזה. העקומות הפיזיולוגיות של עמוד השדרה מוגדרות היטב, אצל בנות הלורדוזיס מודגשת, אצל בנים - קיפוזיס.

בתנוחה אנכית, העומסים המכניים הפועלים על הדיסקים הבין-חולייתיים עשויים לעלות על מסת גוף האדם. הבה נבחן את המנגנון (של התרחשות עומסים אלה). גובה ה-GCM של גוף אדם בעמידה ממוקם בערך באזור חוליה L1. לכן, מסת החלקים שמעליהם בגוף, השווה לכמחצית מסת הגוף, פועלת על חוליה זו.

עם זאת, ה-CCM של החלק שמעליו של הגוף אינו ממוקם ישירות מעל הדיסק הבין-חולייתי, אלא מעט לפניו (זה חל גם על חוליה L4, הבולטת קדימה ביותר), כך שנוצר מומנט, שתחת פעולתו הגוף היה מתכופף קדימה אלמלא מומנט הכבידה היה מתוקן על ידי מומנט שנוצר על ידי שרירי האקסטנסור של עמוד השדרה. שרירים אלה ממוקמים קרוב לציר הסיבוב (הנמצא בערך באזור הגרעין הג'לטיני של הדיסק הבין-חולייתי), ולכן זרוע כוח המתיחה שלהם קטנה. כדי ליצור את מומנט הסיבוב הדרוש, שרירים אלה צריכים בדרך כלל לפתח כוח גדול (חוק המנוף חל: ככל שהמרחק קטן יותר, כך הכוח גדול יותר).

מכיוון שקו הפעולה של כוח המתיחה השרירי עובר כמעט במקביל לעמוד השדרה, הוא, יחד עם כוח הכבידה, מגביר בחדות את הלחץ על הדיסקים הבין-חולייתיים. לכן, הכוח הפועל על חוליה L, בעמידה רגילה, אינו מחצית ממשקל הגוף, אלא כפול. בעת כיפוף, הרמת משקולות ותנועות אחרות, כוחות חיצוניים יוצרים מומנט גדול יחסית לציר הסיבוב העובר דרך הדיסקים הבין-חולייתיים המותניים. השרירים ובמיוחד הרצועות של עמוד השדרה ממוקמים קרוב לציר הסיבוב, ולכן הכוח שהם מפעילים חייב להיות גדול פי כמה ממשקל המטען המורם וחלקי הגוף שמעליו. כוח זה הוא שמשפיע על העומס המכני הנופל על הדיסקים הבין-חולייתיים. לדוגמה, הכוח הפועל על חוליה L3 אצל אדם במשקל 700 ניוטון, בתנאים שונים, הוא כדלקמן (Nachemson, 1975):

• תנוחה או תנועה / כוח, N
• שכיבה על הגב, משיכה 300 ניוטון / 100
• שכיבה על הגב עם רגליים ישרות / 300
• תנוחת עמידה / 700
• הליכה / 850
• הטיית פלג הגוף העליון לצד / 950
• ישיבה ללא תמיכה / 1000
• תרגילים איזומטריים לשרירי הבטן / 1100
• צחוק / 1200
• הטיה קדימה 20° / 1200
• שכיבה על הגב, רגליים ישרות / 1750
• הרמת משא של 200 ניוטון, גב ישר, ברכיים כפופות / 2100
• הרמת משא של 200 ניוטון מכיפוף קדימה, רגליים ישרות / 3400

אצל רוב הנשים, בעמידה, עקב מבנה גופן הייחודי, פועלים כמה כוחות נוספים יחסית למפרק הירך. במקרה זה, בסיס עצם העצה (המקום בו עצם העצה מתחברת למשטח התחתון של חוליה L5) אצל נשים ממוקם מאחורי הציר הקדמי של מפרקי הירך (אצל גברים, הבליטות האנכיות שלהן כמעט זהות). זה יוצר קשיים נוספים עבורן בעת הרמת משקולות - העומס שיש להרים כבד בכ-15% אצל נשים.

בעמידה רגילה, הבליטה של מרכז המסה של הגוף ממוקמת 7.5±2.5 מ"מ אחורית לנקודת הטרוכנטרית (10-30 מ"מ מהציר הקדמי של מפרקי הירך), 8.7±0.9 מ"מ לפני ציר מפרק הברך, ו-42±1.8 מ"מ לפני ציר מפרק הקרסול.

אדמס והאטון (1986) מצאו שבתנוחה זקופה של אדם, עמוד השדרה המותני כפוף בכ-10° פחות מגבול האלסטיות שלו. לדברי החוקרים, מגבלה כזו של התנועה נובעת ככל הנראה מפעולת ההגנה של השרירים והפאשיה הגבית המותנית. הם גם הדגישו כי גבול הבטיחות עשוי לרדת או להיעלם לחלוטין עם תנועות מהירות.

סטיות מהיציבה הרגילה מוגדרות כהפרעות יציבה אם, בהתבסס על תוצאות בדיקה מעמיקה, לא זוהו מחלות של עמוד השדרה או חלקים אחרים של מערכת השרירים והשלד. כתוצאה מכך, הפרעות יציבה תופסות עמדה ביניים בין הנורמה לפתולוגיה, ולמעשה, הן מצב טרום-מחלה. מקובל בדרך כלל שהפרעות יציבה אינן מחלה, שכן הן מלוות רק בהפרעות תפקודיות של מערכת השרירים והשלד. יחד עם זאת, הן יכולות להיות הביטויים הראשונים של מחלות קשות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

שלבי התפתחות של הפרעות יציבה

רקע שלילי - שלב נוכחותם של פגמים ביולוגיים או תנאים לא נוחים התורמים להפרעות יציבה (בהיעדר סטיות דינמיות וסטטיות).

טרום-מחלה היא שלב של שינויים לא קבועים במערכת השרירים והשלד. ישנם ביטויים ראשוניים של אי ספיקה תפקודית של המערכות המבטיחות יציבה תקינה, נקבעים תסמינים של הפרעות יציבה, ונצפית הידרדרות במדדי ההתפתחות הגופנית. השינויים הפיכים עם נורמליזציה של תהליך החינוך הגופני או קינזותרפיה ממוקדת.

מחלה - שלב העיוותים הסטטיים של מערכת השרירים והשלד מתאים לנוכחות של הפרעות יציבה בלתי הפיכות או קשות להיפוך.

הפרעות יציבה יכולות להיות פונקציונליות וקבועות. במקרה של הפרעה תפקודית, ילד יכול לנקוט בתנוחת יציבה נכונה לפי פקודה, במקרה של הפרעה קבועה, הוא/היא לא יכול/ה. הפרעות תפקודיות נובעות לרוב מחולשה של מחוך שרירי של הגו.

יציבה לקויה בגיל הגן ובבית הספר מובילה להידרדרות בתפקוד האיברים והמערכות של האורגניזם הגדל.

הפרעות יציבה אצל ילדים מתרחשות הן במישור הסגיטלי והן במישור הקדמי.

במישור הסגיטלי, מבחינים בין הפרעות יציבה עם עלייה או ירידה בעקומות הפיזיולוגיות של עמוד השדרה.