אוטם שריר הלב: טיפול

הטיפול באוטם שריר הלב מכוון להפחתת הנזק, למעט איסכמיה, הגבלת אזור האוטם, הפחתת העומס על הלב ומניעת סיבוכים או טיפול בהם. אוטם שריר הלב - מצב חירום רפואי, התוצאה תלויה במידה רבה במהירות האבחון והטיפול.

הטיפול באוטם שריר הלב מתבצע במקביל עם האבחנה. יש צורך לספק גישה ורידי אמין, לתת את החולה החולה (בדרך כלל 2 ליטר דרך catheter האף) ולהתחיל ניטור ECG להוביל אחד. פעילויות Prehospital במהלך החירום (כולל א.ק.ג., אספירין לעיסה, thrombolysis מוקדם, עשוי בהזדמנות הראשונה, ותחבורה לבית החולים המתאימים) עשויות להפחית את הסיכון לתחלואה ותמותה.

התוצאות הראשונות של מחקר של סמנים לבביים לסייע בזיהוי חולה בסיכון נמוך עם תסמונת כלילית חריפה חשודה (למשל, חולים עם סמנים לבביים שליליים בתחילה ונתוני א.ק.ג.), אשר יכול להיות מאושפז במח' למעקב 24 שעות ביממה ומרכז קרדיולוגיה. חולים עם סיכון גבוה יותר יש להפנות למחלקה עם אפשרות של ניטור או יחידה מיוחדת החייאה לב. ישנם מספר סולמות מקובלים לריבוד סיכונים. סולם הסיכון עבור thrombolysis במהלך אוטם שריר הלב הוא כנראה הנפוץ ביותר. חולים עם חשד ל- HSTHM וסיכון בינוני או גבוה צריכים להתאשפז במחלקת הקרדיולוגיה. חולים עם STHM מופנים OKP מיוחדים.

במונחים של ניטור שגרתי לטווח ארוך, קצב הלב, קצב הלב ונתונים א.ק.ג. בעופרת אחת הם אינדיקטיביים. עם זאת, חלק מהרופאים ממליצים על ניטור שגרתי של נתוני ECG בהובלות רבות עם רישום ST- קטע רציף , המאפשר מעקב אחר שינויים חולפים במגזר זה. תסמינים אלה, אפילו בחולים שאינם מתלוננים, מצביעים על איסכמיה ומסייעים בזיהוי חולים בסיכון גבוה, אשר עשויים להזדקק לאבחון וטיפול פעילים יותר.

אחיות מוסמכות יכולות לזהות את ההתרחשות של הפרעות קצב על פי נתוני ECG ולהתחיל בטיפול בהתאם לפרוטוקול המתאים. כל העובדים צריכים להיות מסוגלים לבצע פעילות אירובית-פנאי.

מחלות כרוכות (למשל, אנמיה, אי ספיקת לב) גם צריך להיות מטופל באופן פעיל.

האגף לחולים כאלה צריך להיות שקט, רגוע, רצוי עם חדרים בודדים; יש צורך להבטיח סודיות ביישום ניטור. בדרך כלל, ביקורים ושיחות טלפון לבני משפחה מוגבלים בימים הראשונים. נוכחות של שעוני קיר, לוחות שנה וחלונות לסייע למטופל לנווט ולמנוע את תחושת הבידוד, כמו גם את הזמינות של רדיו, טלוויזיה ועיתונים.

מנוחה במיטה קפדנית נדרשת 24 השעות הראשונות. בשלב החולה ביום הראשון בלי סיבוכים (לדוגמא, חוסר יציבות המודינמית, איסכמיה המתמשכת), כמו גם למי בהצלחה התאושש אספקת הדם לשריר הלב באמצעות סוכני Fibrinolytic או NOVA, יכול לשבת על הכיסא, להתחיל פעילות גופנית פסיבית, ו כדי להשתמש בשידה. בקרוב, הם מאפשרים ללכת לשירותים ולעשות עבודה רגועה עם מסמכים. במקרה של התאוששות היעילה של אספקת דם או הנוכחות של סיבוכים למטופל ניתן מנוחה במיטה כבר, אולם, והם (בעיקר הקשישים) חייבים להתחיל לזוז כמה שיותר מהר. מנוחה במיטה ממושכת גורמת לאובדן מהיר של יכולות פיסיות עם הפיתוח של תת לחץ דם orthostatic, ירידה בביצועים, גדל קצב לב במהלך פעילות גופנית וסיכון מוגבר לפקקת ורידים עמוקה. עוד מנוחה במיטה גם מגביר את תחושת הדיכאון וחוסר האונים.

חרדה, שינויים במצב הרוח ועמדות שליליות נפוצים למדי. לעתים קרובות, במקרים כאלה, למנות הרגעה אור (בדרך כלל benzodiazepines), אבל מומחים רבים מאמינים כי תרופות כאלה נדרשים לעתים רחוקות מאוד.

דיכאון מתפתח לעתים קרובות יותר על ידי היום השלישי של המחלה (כמעט בכל החולים) במהלך ההתאוששות. בסוף השלב החריף של המחלה, המשימה החשובה ביותר היא לעתים קרובות להסיר את החולה מדיכאון, לשקם וליישם תוכניות מניעה לטווח ארוך. התעקשות יתר על מנוחה במיטה, חוסר פעילות והדגשת חומרת המחלה מחזקת את המצב הדיכאוני, לכן יש לייעץ למטופלים לשבת, לקום מהמיטה ולהתחיל לגשת לפעילות גופנית בהקדם האפשרי. עם המטופל אתה צריך לדבר בפירוט על הגילויים של המחלה, את הפרוגנוזה ואת תוכנית שיקום הפרט.

חשוב לשמור על תפקוד תקין של המעי על ידי מרשם משלשלים (לדוגמה, bisacodyl) כדי למנוע עצירות. קשישים לעיתים קרובות יש עיכוב בשתן, במיוחד לאחר כמה ימים של מנוחה במיטה או נגד מינויו של אטרופין. לפעמים ייתכן שיהיה עליך להתקין קטטר, אבל לעתים קרובות יותר את המצב נפתרה על ידי עצמך, כאשר המטופל עולה או מתיישב על האסלה.

מאז עישון בבית החולים אסור, להישאר בבית החולים יכול לעזור להפסיק לעשן. כל המטפלים צריכים כל הזמן להתאים את המטופל כדי להשלים את הפרישה.

למרות העובדה כי כמעט כל החולים במצב חריף יש תיאבון ירוד, אוכל טעים בכמות קטנה שומר על מצב רוח טוב. בדרך כלל, דיאטה קל הוא prescribed (מ 1500 ל 1800 קק"ל / יום) עם ירידה נתרן הכנסה ל 2-3 גרם במקרים בהם אין סימנים של אי ספיקת לב, הגבלת נתרן אינו נדרש לאחר 2 או 3 ימים הראשונים. המטופלים הם prescribed דיאטה נמוכה ב כולסטרול ושומן רווי כדי ללמד את המטופל תזונה בריאה.

מאחר שכאב בחזה הקשור לאוטם שריר הלב נעלם בדרך כלל תוך 12-24 שעות, כל כאבים בחזה שנשארים ארוכים או מופיעים שוב מהווים אינדיקציה לבדיקה נוספת. זה יכול להצביע על סיבוכים כגון איסכמיה מתמשכת, דלקת קרום הלב, תסחיף ריאתי, דלקת ריאות, גסטריטיס או כיבים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

תרופות לאוטם שריר הלב

בדרך כלל, תרופות נוגדות טסיות ו antithrombotic משמשים כדי למנוע היווצרות של קרישי דם. לעתים קרובות להוסיף תרופות אנטי איסכמי (למשל, חוסמי בטא, nitroglycerin nitroglycerin), במיוחד במצבים בהם כאב בחזה או AH נמשכת. חומרים Fibrinolytic נרשמים לפעמים עבור STMM, אבל הם מחריפים את הפרוגנוזה עבור אנגינה יציבה או HSTMM.

כאב בחזה ניתן לדכא על ידי מינויו של מורפין או ניטרוגליצרין. מורפין תוך ורידי מ 2 עד 4 מ"ג עם ניהול חוזר לאחר 15 דקות אם יש צורך הוא יעיל מאוד, אבל יכול לעכב נשימה, להפחית התכווצות שריר הלב הוא vasodilator ורידי חזק. עם לחץ דם של העורקים וברדיקרדיה לאחר השימוש במורפיום ניתן להילחם על ידי עלייה מהירה של הידיים למעלה. Nitroglycerin בתחילה נתון sublingually, ולאחר מכן, אם יש צורך, להמשיך להזריק אותו תוך ורידי לטפטף.

כאשר נכנסים למחלקת הקבלה אצל רוב החולים, לחץ הדם תקין או גדל מעט. במהלך השעות הקרובות לחץ הדם הולך ופוחת. עם ארוכת מתמשך AH תרופות מרשם antihypertensive. Nitroglycerin הוא העדיף תוך ורידי: זה מוריד את לחץ הדם ומקטין את עומס העבודה על הלב. לחץ דם עורקי בולט או סימנים אחרים של זעזוע הם תסמינים מאיימים, הם חייבים להיות מדוכא באופן אינטנסיבי על ידי הזרקה תוך ורידי של נוזלים ו (לפעמים) סמים vasopressor.

אנטיגרגנטים

דוגמאות של סוכנים אנטי טסיות הם חומצה אצטילסליצילית, clopidogrel, ticlopidine ו IIb / IIIa מעכבי קולטנים glycoprotein. ראשית, כל החולים מקבלים חומצה אצטילסליצילית במינון של 160-325 מ"ג (טבליות רגילות, לא צורה המסתלקת במהירות), אם אין התוויות נגד. אז זה התרופה היא prescribed להם 81 מ"ג פעם ביום במשך תקופה ארוכה. ללעוס את הטבליה לפני בליעת המהירות את הקליטה. חומצה אצטילסליצילית מפחיתה הן את הסיכון לטווח קצר והן לטווח ארוך. אם תרופה זו לא יכולה להיות prescribed, אתה יכול להשתמש clopidogrel (75 מ"ג פעם ביום) או ticlopidine (250 מ"ג 2 פעמים ביום). Clopidogrel החליף במידה רבה ticlopidine, שכן קיים סיכון לפתח neutropenia כאשר ticlopidine הוא prescribed, כך ניטור קבוע של מספר תאי הדם הלבנים בדם הוא הכרחי. חולים עם אנגינה לא יציבה או HSTMM שאינם מתוכננים לטיפול כירורגי מוקדם הם שנקבעו חומצה אצטילסליצילית ו Clopidogrel באותו זמן לפחות 1 חודש.

אנטגוניסטים לקולטן גליקופרוטאין מעכבי IIb / IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide) - סוכן אנטי טסיות חזק, בהזרקה לווריד. לרוב הם משמשים עם NOVA, במיוחד בעת התקנת סטנטים. התוצאות הן הטובות ביותר אם תרופות אלה מנוהלות לפחות 6 שעות לפני NOVA. אם NOVA פועלת מעכבי IIb / IIIa קולטנים גליקופרוטאין לייעד חולים בסיכון גבוה, במיוחד אלו עם כמויות גבוהות של סמנים לבביים בחולים עם תסמינים מתמידים למרות טיפול רפואי הולם, או שילוב של גורמים אלה. הממשל של תרופות אלה נמשך 24 עד 36 שעות ו אנגיוגרפיה מבוצעת לפני סוף זמן הממשל. נכון לעכשיו, שימוש שגרתי של מעכבי קולטני גליקופרוטין IIb / IIIa עם סוכני fibrinolytic לא מומלץ.

[9], [10], [11]

תרופות אנטי-כרומטיות (נוגדי קרישה)

בדרך כלל, נמוך משקל מולקולרית צורות של הפרין (LMWH) או הפרין unfractionated, אם אין התוויות נגד (למשל, דימום פעיל או שימוש קודם של סטרפטוקינאז או ani-streplazy). עם אנגינה יציבה ו HSTMM, אתה יכול להשתמש בכל תרופה. עם STMM, הבחירה תלויה בדרך שבה משוחזרים אספקת הדם הלבביים. כאשר הפרין מופרז משמש, שליטה של זמן thromboplastin חלקית מופעל (APTT) הוא הכרחי עבור 6 שעות, אז כל 6 שעות עד 1.5-2 פעמים את זמן השליטה; במינויו של LMWH, מחקר של APTTV אינו הכרחי.

זמין בסמים fibrinolytic בארה"ב

מאפיינים	סטרפטוקינאז	Nystrelplase	Alteplase	טנקטפלאז
מינון לטיפול תוך ורידי	1,5х10 6 יחידות עבור 30-60 דקות	30 מ"ג בתוך 5 דקות	15 מ"ג / 0.7 מ"ג / ק"ג במשך 30 הדקות הבאות (מקסימום 50 מ"ג), ולאחר מכן 0.50 מ"ג לק"ג למשך 60 דקות (מקסימום 35 מ"ג) למינון כולל של 100 מ"ג	מחושב לפי משקל של בולוס הגוף פעם אחת במשך 5 שניות: <60 kg-30 mg; 60-69 ק"ג 35 מ"ג; 70-79 ק"ג -40 מ"ג; 80-89 ק"ג -45 מ"ג; > 90 ק"ג - 50 מ"ג
חצי חיים, דקות	20	100	6	מחצית החיים הראשונית היא 20-24 דקות; מחצית החיים של הסכום הנותר הוא 90-130 דקות
אינטראקציה תחרותית עם הפרין הנתרן	לא	לא	כן	כן
תגובות אלרגיות	כן הביע	כן הביע	לעתים נדירות באופן מתון	לעתים נדירות באופן מתון
תדירות דימום תוך-מוחי,%	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
התדירות של recanalization שריר הלב ב 90 דקות,%	40	63	79	80
מספר החיים נשמר לכל 100 חולים שטופלו	2.5	2.5	3.5	3.5
ערך מינון	לא יקר	יקר	יקר מאוד	יקר מאוד

Anoxaparin נתרן - LMWH של בחירה, היא היעילה ביותר בתחילת המבוא מיד עם מסירת המטופל למרפאה. Nadroparin סידן ונתרן tepidarin הם גם יעילים. המאפיינים של hirudin ו bivalirudin, חדש antoagulants ישיר, דורשים מחקר קליני נוסף.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

חוסמי ביתא

תרופות אלו אינן נקבעות רק אם קיימות התוויות נגד (כגון ברדיקרדיה, חסימת לב, לחץ דם של העורקים או אסטמה), במיוחד בחולים בסיכון גבוה.

B-adrenoblockers להפחית את קצב הלב, לחץ דם ו contractility, ובכך להקטין את עומס העבודה על הלב ואת הצורך חמצן. טיפול תוך ורידי של bren adrenoblockers בשעות הראשונות משפר את הפרוגנוזה, להקטין את גודל אזור האוטם, את תדירות הישנות, את מספר fibrillations חדרית ואת הסיכון לתמותה. גודל אזור האוטם קובע במידה רבה את תפקוד הלב לאחר ההתאוששות.

במהלך הטיפול עם b-adrenoblockers, ניטור זהיר של לחץ דם וקצב הלב הוא הכרחי. עם התפתחות של ברדיקרדיה ואת לחץ דם עורקים, המינון מצטמצם. תופעות הלוואי לידי ביטוי ניתן לבטל לחלוטין על ידי הממשל של אגוניסט β-adrenergic isoprotenol במינון של 1-5 מיקרוגרם / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

חנקות

חלק מהחולים הם שנקבעו קצר פעולה ניטראט-ניטרוגליצרין כדי להפחית את העומס על הלב. תרופה זו מרחיבה את הוורידים, העורקים ואת העורקים, הפחתת pre- ו postnagruzku על החדר השמאלי. כתוצאה מכך, הצורך בשריר הלב בחמצן פוחת, וכתוצאה מכך, איסכמיה. טיפול ב- nitroglycerin תוך ורידי מומלץ במשך 24-48 השעות הראשונות בחולים עם אי ספיקת לב לפני אוטם שריר הלב, אי נוחות מתמשכת בחזה או AH. לחץ דם יכול להיות מופחת על ידי 10-20 מ"מ כספית. רח ', אבל לא מתחת סיסטולי 80-90 מ"מ כספית. אמנות. ניתן להצביע על שימוש ארוך יותר בחולים עם כאבים בחזה חוזר או בגודש מתמשך בריאות. בחולים בסיכון גבוה, ניהול ניטרוגליצרין בשעות הראשונות תורם לירידה באזור האוטם ולסיכון קצר טווח, ואולי אפילו רחוק, לתמותה. Nitroglycerin הוא בדרך כלל לא מרשם לחולים בסיכון נמוך עם אוטם שריר לא מסובך.

תרופות אחרות

מעכבי ACE הראו להפחית את הסיכון לתמותה בחולים עם אוטם שריר הלב, במיוחד עם אוטם שריר הלב הקדמי, אי ספיקת לב או טכיקרדיה. ההשפעה הגדולה ביותר נרשמה בחולים בסיכון הגבוה ביותר בתקופה המוקדמת של ההתאוששות. מעכבי ACE נקבעים 24 שעות לאחר מכן ולאחר thrombolysis; בשל ההשפעה החיובית לטווח הארוך הם יכולים לשמש במשך זמן רב.

אנגיוטנסין II חוסמי קולטן יכול להיות חלופה יעילה לחולים שאינם יכולים לקחת מעכבי ACE (למשל, עקב שיעול). כיום, הם לא נחשבים תרופות קו ראשון בטיפול אוטם שריר הלב. התוויות נגד כוללים לחץ דם עורקי, אי ספיקת כליות, היצרות דו צדדית של העורקים הכליות ואלרגיות.

טיפול של אנגינה לא יציב אוטם שריר הלב ללא הגדלת קטע ST

החומרים הרפואיים ניתנים כמתואר לעיל. אתה יכול להשתמש LMWH או הפרין unfractionated. חלק מהחולים יכולים גם לבצע NOVA (לפעמים CABG). תרופות פיברינוליטיות אינן מתויגות לאנגינה לא יציבה או ל- HSTHM, שכן הסיכון עולה על התועלת הפוטנציאלית.

ניתוח עורקי עורקים כליליים

חירום PTCA הוא בדרך כלל לא prescribed עבור אנגינה יציבה או HSTHM. עם זאת, CHOVA אנגיוגרפיה ביצוע מוקדם (במידת האפשר, תוך 72 שעות לאחר האשפוז) מראה חולים בסיכון גבוה, במיוחד אלה עם חוסר יציבות המודינאמית, הגבהה ניכרת של סמנים לבביים או שניהם הקריטריונים הללו, כמו גם למי שמרו הסימפטומים בין המינון המקסימלי טיפול. טקטיקה זו משפרת את התוצאה, במיוחד כאשר גם מעכבים של קולטנים glycoprotein IIb / IIIa משמשים. בחולים עם סיכון בינוני אנגיוגרפיה מוקדם איסכמיה מתמשכת שריר לב הוא מתאים לגילוי טבע נגעים, הערכת חומרה ושינויים אחרים בתפקוד חדר שמאל. לכן, את היתכנות פוטנציאלית של ביצוע NOVA או CABG ניתן להבהיר.

טיפול של אנגינה יציבה אוטם שריר הלב עם ST- קטע קטע

חומצה אצטילסליצילית, b-adrenoblockers וניטראטים מנוהלים באותו אופן כפי שתואר לעיל. כמעט תמיד להחיל פרין סודיום או LMWH, ואת הבחירה של התרופה תלויה באפשרות של שחזור אספקת הדם לשריר הלב.

עם STMM, שחזור מהיר של זרימת הדם לאזור פגום של שריר הלב עקב HOBA או פיברינוליזה מפחיתה באופן משמעותי את הסיכון לתמותה. CABG חירום היא השיטה הטובה ביותר עבור כ 3-5% מהחולים עם מחלת עורקים כלילית נפוצה (מזוהה במהלך אנגיוגרפיה חירום). השאלה של CABG צריך גם להיחשב במצבים שבהם NOVA לא הצליח או לא ניתן לבצע (למשל, עם דיסקציה כלילית חריפה). בתנאי שמנתחים מנוסים לבצע CABG עם STMM חריפה, שיעור התמותה הוא 4-12% ואת הישנות המחלה ב 20-43% מהמקרים.

ניתוח עורקי עורקים כליליים

בתנאי שבשלוש השעות הראשונות לאחר הופעת הבכורה של אוטם לבבי על ידי צוות מנוסה, NOVA יעיל יותר מטרומבוליזה ומשמש כאפשרות מועדפת לשחזור אספקת הדם בשריר הלב. עם זאת, אם יישום NOVA בתוך מרווח זמן זה אינו אפשרי או יש התוויות נגד ליישומו, טיפול תוך ורידי fibrinolytic משמש. במצבים מסוימים עם גרסה "אור" של NOVA לפני זה מבוצע thrombolysis. מרווח הזמן המדויק שבו יש צורך לבצע thrombolysis לפני NOVA עדיין לא ידוע.

אינדיקציות NOVA מתעכב כוללות חוסר יציבות המודינמית, תוויות thrombolysis, הפרעות קצב ממאירות מחייבות קוצבים לב השתלה או מחדש היפוך, גיל מבוגר 75 שנים. סוגיית יישום NOVA לאחר thrombolysis נחשבת, אחרי 60 דקות או יותר לאחר תחילת כאבים בחזה או גובה מקטע השתמר thrombolysis על רל או שהם חוזרים על עצמם, אך רק אם NOVA יכול להתבצע בתוך 90 דקות לאחר חידוש הסימפטומים. אם NOVA אינו זמין, thrombolysis ניתן לחזור.

לאחר HOBA, במיוחד אם מותקן סטנט, טיפול נוסף עם abciximab (מעכב בעדיפות של קולטני גליקופרוטין IIb / IIIa) מוצג, אשר נמשך 18-24 שעות.

פיברינוליטיס (thrombolytics)

שיקום אספקת הדם לשריר הלב עקב פעילות של תרופות תרומבוליטיות הוא היעיל ביותר בדקות או בשעות הראשונות לאחר הופעת הבכורה של אוטם שריר הלב. מוקדם יותר את תחילתה של thrombolysis, טוב יותר. זמן היעד מן הכניסה להנהלת התרופה הוא 30-60 דקות. התוצאות הטובות ביותר מתקבלות בשלוש השעות הראשונות, אך התרופות יכולות להיות יעילות עד 12 שעות, עם זאת, הכנסת פיברינוליטים על ידי צוות אמבולנס מיומן לפני אשפוז יכולה להפחית את זמן הטיפול ולשפר אותו. כאשר משתמשים עם חומצה acetylsalicylic פיברינוליטיס להפחית את התמותה בבית החולים על ידי 30-50% ולשפר את הפונקציה של החדרים.

קריטריונים באק"ג עבור thrombolysis כוללים גובה מקטע בשניים או יותר לידים רציפים סימפטומים אופייניים מצור הראשון יצא גוש סניף צרור שמאל, וכן אוטם שריר לב אחורי (שן גבוהה R A ו- דיכאון V-קטע ב מוביל V3 -V4, אשר א.ק.ג. 15 מוביל). אצל חלק מהחולים, בשלב החריף של שריר הלב infarktf ראו את הופעתה של שיניים ענקיות ט אלו שינויים אינם נחשבים האינדיקציות thrombolysis חירום; ה- ECG חוזר על עצמו לאחר 20-30 דקות כדי לקבוע אם קטע ה- ST עלה.

תוויות מוחלטות כדי thrombolysis הן דיסקציה של אב עורקים, פריקרדיטיס הועבר שבץ המורגי (בכל עת), שבץ איסכמי במהלך השנה הקודמת, את הדימום הפנימי הפעיל (לא וסת) ואת גידול תוך גולגולתי. התוויות נגד היחסי כוללות לחץ עורקי יותר מ 180/110 מ"מ כספית. אמנות. (ברקע קבל טיפול נגד יתר לחץ דם), טראומה או ניתוח גדול בתוך 4 השבועות הקודמים, כיב פפטי פעיל, הריון, diathesis המדמם, ומצב הקרישה (MHO> 2). חולים שקיבלו streptokinase או anestreplase, תרופות אלה לא הוקצו מחדש.

Tenteplase, alteplase, reteplase, streptokinase ו anestreplase (unasulated plasminogen-activator מורכבים), מנוהל תוך ורידי, הם activators plasminogen. הם להמיר פלסמינוגן שרשרת אחת כדי פעמיים תקועים, אשר יש פעילות fibrinolytic. לתרופות יש מאפיינים שונים ומשטרי מינון.

הטנקטפלאז וה- reteplase המומלצים ביותר, מאחר ש- tenecteplase מנוהל עם בולוס יחיד עבור 5 שניות, ו- reteplase - עם בולוס כפול. צמצום משך הניהול מוביל לירידה במספר השגיאות לעומת פיברינוליטים אחרים שיש משטר מינון מורכב יותר. טנקטפלאס, כמו alteplase, בעל סיכון מתון של דימום תוך גולגולתי, שיעור גבוה יותר של התאוששות של הפטנט של כלי השיט לעומת thrombolytics אחרים, אבל יש להם עלות גבוהה. Reteplase יוצר את הסיכון הגדול ביותר של דימומים תוך-מוחיים, התדירות של שחזור חדירות של כלי הוא דומה tenecteplase, העלות היא גבוהה.

Streptokinase יכול לגרום לתגובות אלרגיות, במיוחד אם זה כבר prescribed לפני, בנוסף, הזמן של הממשל שלה הוא 30-60 דקות; עם זאת, תרופה זו יש סיכון נמוך לפתח גולגולת תוך גולגולתי וזול יחסית. Anistreplase בהשוואה streptokinase נותן את אותה תדירות של סיבוכים אלרגיים, עולה קצת יותר, אבל זה יכול להיות מנוהל עם בולוס יחיד. אף אחת מהתרופות האלה לא דורשת ניהול צמוד של פרין סודיום. תדירות ההתאוששות של החדירות של כלי השיט בשתי ההכנות היא נחותה activators אחרים של plasminogen.

Alteplase מנוהל בגירסה מואצת או על ידי המשך הזרקה עד 90 דקות. הניהול המשולב של alteplase עם מתן ורידי של נתרן הפרין מגביר את היעילות, הוא לא אלרגני, ויש לו שכיחות גבוהה יותר של חדירות וסקולרית לעומת פיברינוליטים אחרים, אבל הוא יקר.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

נוגדי קרישת דם

ניהול תוך ורידי של הפרין מופרך או LMWH הוא prescribed לכל החולים עם STMM, למעט אלה אשר מנוהלים streptokinase או alteplase, ואם יש התוויות נגד אחרים. במינון של נתרן הפרין APTT נקבע לאחר 6 שעות ועוד כל 6 שעות לעלייה במדד של 1.5-2 פעמים לעומת שליטה. LMWH אינו דורש הגדרה של APTT. ניהול של נוגדי קרישה יכול להימשך יותר מ 72 שעות בחולים עם סיכון גבוה של סיבוכים thromboembolic.

LMWH נתרן enoxaparin בשימוש עם tenecteplase יש את אותה יעילות כמו הפרין unfractionated מבחינה כלכלית. מחקרים גדולים של שימוש משולב של נתרן enoxaparin עם alteplase, reteplase או CHOVA לא בוצעו. הזריקה תת עורית הראשון מתבצע מיד לאחר מתן הווריד. ניהול תת עורית נמשכת עד רה-וסקולריזציה או פריקה. בחולים מעל גיל 75 שנים, השימוש המשולב של נתרן enoxaparin ו tenecteplase מעלה את הסיכון של שבץ דימום. עבור חולים אלו, השימוש בהפרין מופרד במינון מחושב לפי משקל הגוף של המטופל הוא המועדף.

השימוש בהפרין נתרן תוך ורידי עם streptokinase או alteplase אינו מומלץ כרגע. היתרונות הפוטנציאליים של ניהול תת עורית של הפרין סודיום לעומת היעדר טיפול תרומבוליטי לא הובהרו. עם זאת, בחולים עם סיכון גבוה של תסחיף סיסטמי [לדוגמה, נרחב עם אוטם שריר הלב לפני, בנוכחות בורידים בחדר השמאלי, פרפור פרוזדורים (AF)] הפרין תוך ורידי נתרן מפחיתה את מספר אירועים תרומבואמבוליים אפשרי.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]