אוטם שריר הלב: טיפול

טיפול באוטם שריר הלב מכוון להפחתת הנזק, ביטול איסכמיה, הגבלת אזור האוטם, הפחתת העומס על הלב ומניעה או טיפול בסיבוכים. אוטם שריר הלב הוא מצב רפואי חירום, התוצאה תלויה במידה רבה במהירות האבחון והטיפול.

הטיפול באוטם שריר הלב מתבצע במקביל לאבחון. יש צורך להבטיח גישה ורידית אמינה, לתת לחולה חמצן (בדרך כלל 2 ליטר דרך קטטר לאף) ולהתחיל לנטר את האק"ג בלידה אחת. אמצעים טרום-אשפוזיים במהלך טיפול חירום (כולל א"ג, לעיסת אספירין, טרומבוליזה מוקדמת המבוצעת בהזדמנות הראשונה, והסעה לבית חולים מתאים) יכולים להפחית את הסיכון לתמותה ולסיבוכים.

תוצאות מוקדמות של סמני לב מסייעות בזיהוי חולים בסיכון נמוך עם חשד לתסמונת כלילית כלילית (למשל, חולים עם סמני לב ו-ECG שליליים בתחילה), אשר יכולים להתאשפז ביחידת מעקב 24 שעות או במרכז טיפול לבבי. חולים בסיכון גבוה יותר צריכים להיות מופנים ליחידה עם יכולות ניטור או ליחידה לטיפול נמרץ לב מיוחד. ישנם מספר סולמות מקובלים לריבוד סיכונים. ציון הסיכון לתרומבוליזה באוטם שריר הלב הוא כנראה הנפוץ ביותר. חולים עם חשד לאוטם שריר הלב (HSTHM) ובסיכון בינוני עד גבוה צריכים להתאשפז ביחידה לטיפול לבבי. חולים עם STHM מופנים ליחידה לטיפול נמרץ לב מיוחד.

לניטור רציף ושגרתי, בדיקת קצב לב, קצב לב ו-EKG חד-עופרתי שימושיים. עם זאת, חלק מהרופאים ממליצים על ניטור אק"ג רב-עופרתי שגרתי עם רישום רציף של מקטע ST כדי לזהות שינויים חולפים במקטע ST. תסמינים כאלה, אפילו בחולים אסימפטומטיים, מעידים על איסכמיה ועשויים לסייע בזיהוי חולים בסיכון גבוה שעשויים להזדקק להערכה וטיפול אגרסיביים יותר.

אחיות מוסמכות מסוגלות לזהות הופעת הפרעות קצב על סמך נתוני א.ק.ג. ולהתחיל טיפול בהתאם לפרוטוקול המתאים. כל הצוות חייב להיות מסוגל לבצע פעולות החייאה.

יש לטפל באופן פעיל גם במחלות נלוות (למשל, אנמיה, אי ספיקת לב).

היחידה לחולים כאלה צריכה להיות שקטה, רגועה, רצוי עם חדרים יחידים; חיוני לשמור על סודיות המעקב. ביקורים ושיחות טלפון עם בני משפחה מוגבלים בדרך כלל בימים הראשונים. שעון קיר, לוח שנה וחלון עוזרים למטופל להתמצא ולמנוע תחושת בידוד, וכך גם זמינות הרדיו, הטלוויזיה והעיתונים.

מנוחת מיטה קפדנית היא חובה ב-24 השעות הראשונות. ביום הראשון, חולים ללא סיבוכים (למשל, חוסר יציבות המודינמית, איסכמיה מתמשכת) ואלו שהצליחו לשקם את זרימת הדם של שריר הלב באמצעות חומרים פיברינוליטיים או NOVA רשאים לשבת על כיסא, להתחיל בתרגילים פסיביים ולהשתמש בשידה ליד המיטה. הליכה לשירותים ועבודה קלה מותרת במהרה. במקרה של שחזור לא יעיל של זרימת הדם או סיבוכים, לחולים נקבעת מנוחת מיטה ארוכה יותר, אך עליהם (במיוחד קשישים) להתחיל לנוע בהקדם האפשרי. מנוחת מיטה ממושכת מובילה לאובדן מהיר של יכולת גופנית עם התפתחות לחץ דם אורתוסטטי, ירידה בביצועים, עלייה בקצב הלב במהלך פעילות גופנית וסיכון מוגבר לפקקת ורידים עמוקה. מנוחת מיטה ממושכת מגבירה גם את תחושת הדיכאון וחוסר האונים.

חרדה, שינויים במצב הרוח וגישות שליליות שכיחים. תרופות הרגעה קלות (בדרך כלל בנזודיאזפינים) נרשמות לעיתים קרובות, אך מומחים רבים סבורים שתרופות כאלה הן לעיתים רחוקות נחוצות.

דיכאון מתפתח לרוב עד היום השלישי למחלה (וכמעט בכל החולים) במהלך ההחלמה. לאחר השלב האקוטי של המחלה, המשימה החשובה ביותר היא לעתים קרובות להוציא את המטופל מהדיכאון, שיקום ויישום תוכניות מניעה ארוכות טווח. התעקשות מוגזמת על מנוחה במיטה, חוסר פעילות גופנית והדגשת חומרת המחלה מחזקים את המצב הדיכאוני, לכן יש לעודד את המטופלים לשבת, לקום מהמיטה ולהתחיל בפעילות גופנית נגישה בהקדם האפשרי. יש לדון בפרט עם המטופל על ביטויי המחלה, הפרוגנוזה ותוכנית השיקום האישית.

שמירה על תפקוד תקין של המעיים על ידי מתן חומרים משלשלים (למשל, ביסקודיל) למניעת עצירות חשובה. עצירת שתן שכיחה בקרב קשישים, במיוחד לאחר מספר ימי מנוחה במיטה או כאשר נרשמים אטרופין. לעיתים, ייתכן שיהיה צורך להחדיר קטטר, אך לרוב המצב חולף באופן ספונטני כאשר המטופל קם או יושב על האסלה.

מאחר שעישון אסור בבית החולים, אשפוז בבית חולים יכול לסייע בהפסקת עישון. כל המטפלים צריכים לעודד את המטופל כל הזמן להפסיק לעשן לחלוטין.

למרות שכמעט כל החולים במצב החריף סובלים מתאבון ירוד, אוכל טעים בכמויות קטנות שומר על מצב רוח טוב. בדרך כלל נקבעת תזונה קלה (1500 עד 1800 קלוריות ליום), כאשר צריכת הנתרן מופחתת ל-2-3 גרם. במקרים בהם אין סימנים לאי ספיקת לב, אין צורך בהגבלת נתרן לאחר 2-3 הימים הראשונים. לחולים נקבעת תזונה דלת כולסטרול ושומנים רוויים כדי ללמד את המטופל על אכילה בריאה.

מכיוון שכאבים בחזה הקשורים לאוטם שריר הלב חולפים בדרך כלל תוך 12 עד 24 שעות, כל כאב בחזה שנמשך זמן רב יותר או חוזר על עצמו מהווה אינדיקציה להערכה נוספת. זה עשוי להצביע על סיבוכים כגון איסכמיה מתמשכת, דלקת קרום הלב, תסחיף ריאתי, דלקת ריאות, דלקת קיבה או כיב.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תרופות לאוטם שריר הלב

תרופות נוגדות טסיות דם ותרופות נוגדות תרומבוז משמשות בדרך כלל למניעת היווצרות תרומבוז. לעיתים קרובות מתווספים תרופות נוגדות איסכמיה (למשל, חוסמי בטא, ניטרוגליצרין תוך ורידי), במיוחד במצבים בהם כאבים בחזה או יתר לחץ דם נמשכים. לעיתים משתמשים בחומרים פיברינוליטיים ב-STMM, אך הם מחמירים את הפרוגנוזה באנגינה לא יציבה או HSTMM.

ניתן להקל על כאבים בחזה על ידי מתן מורפין או ניטרוגליצרין. מורפין תוך ורידי במינון של 2 עד 4 מ"ג, חוזר על עצמו לאחר 15 דקות במידת הצורך, יעיל מאוד, אך יכול לדכא את הנשימה, להפחית את התכווצות שריר הלב, והוא מרחיב כלי דם ורידי חזק. ניתן לטפל בהיפוטנסיה עורקית ובברדיקרדיה לאחר מתן מורפין על ידי הרמה מהירה של הזרועות כלפי מעלה. ניטרוגליצרין ניתן בתחילה תת-לשונית, ולאחר מכן, במידת הצורך, ממשיך לתת אותו תוך ורידי בטפטוף.

עם קבלתם לחדר מיון, לרוב החולים לחץ הדם תקין או מעט מוגבר. במהלך השעות הקרובות, לחץ הדם יורד בהדרגה. אם יתר לחץ הדם נמשך זמן רב, נרשמות תרופות להורדת יתר לחץ דם. ניטרוגליצרין תוך ורידי עדיף: הוא מוריד את לחץ הדם ומפחית את עומס העבודה על הלב. תת לחץ דם עורקי חמור או סימנים אחרים של הלם הם תסמינים מבשרי רעות ויש לטפל בהם באופן אינטנסיבי באמצעות נוזלים תוך ורידיים ו(לעיתים) תרופות להורדת לחץ דם.

חומרים נוגדי טסיות דם

דוגמאות לתרופות נוגדות טסיות כוללות אספירין, קלופידוגרל, טיקלופידין ומעכבי קולטן גליקופרוטאין IIb/IIIa. כל החולים מקבלים בתחילה אספירין במינון של 160-325 מ"ג (טבליות רגילות, לא הצורה המתמוססת במהירות) אלא אם כן יש התווית נגד. לאחר מכן, הם מקבלים 81 מ"ג פעם ביום למשך תקופה ארוכה. לעיסת הטבליה לפני הבליעה מאיצה את הספיגה. אספירין מפחית את הסיכון לתמותה בטווח הקצר והארוך. אם לא ניתן לרשום תרופה זו, ניתן להשתמש בקלופידוגרל (75 מ"ג פעם ביום) או בטיקלופידין (250 מ"ג פעמיים ביום). קלופידוגרל החליף במידה רבה את הטיקלופידין מכיוון שטיקלופידין נושא סיכון לנויטרופניה, ולכן יש צורך בניטור קבוע של ספירת תאי הדם הלבנים. חולים עם תעוקת חזה לא יציבה או HSTMM שאינם מתוכננים לטיפול כירורגי מוקדם מקבלים חומצה אצטילסליצילית וקלופידוגרל במקביל למשך חודש לפחות.

מעכבי קולטן גליקופרוטאין IIb/IIIa (אבקסימאב, טירופיבן, אפטיפיבטיד) הם נוגדי טסיות חזקים הניתנים דרך הווריד. הם משמשים לרוב עם NOVA, במיוחד כאשר מדובר בהצבת סטנט. התוצאות הטובות ביותר מגיעות כאשר תרופות אלו ניתנות לפחות 6 שעות לפני NOVA. אם NOVA לא מבוצע, מעכבי קולטן גליקופרוטאין IIb/IIIa שמורים לחולים בסיכון גבוה, במיוחד אלו עם סמני לב מוגברים, אלו עם תסמינים מתמשכים למרות טיפול תרופתי הולם, או שילוב של גורמים אלה. תרופות אלו ניתנות במשך 24 עד 36 שעות, ואנגיוגרפיה מבוצעת לפני סוף זמן המתן. שימוש שגרתי במעכבי קולטן גליקופרוטאין IIb/IIIa עם פיברינוליטיקה אינו מומלץ כיום.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תרופות אנטי-תרומבוטיות (נוגדי קרישה)

הפרין במשקל מולקולרי נמוך (LMWH) או הפרין לא מופרד נקבעים בדרך כלל אלא אם כן יש התווית נגד (למשל, דימום פעיל או שימוש קודם בסטרפטוקינאז או אניסטרפלז). ניתן להשתמש בכל אחת מהתרופות בתעוקת חזה לא יציבה וב-HSTMM. ב-STMM, הבחירה תלויה בשיטת שחזור הפרפוזיה של שריר הלב. בעת שימוש בהפרין לא מופרד, יש צורך בניטור של זמן טרומבופלסטין חלקי מופעל (APTT) למשך 6 שעות, ולאחר מכן כל 6 שעות עד להגעה לפי 1.5-2 מזמן הביקורת; בעת מרשם LMWH, אין צורך בבדיקת APTT.

תרופות פיברינוליטיות הזמינות בארה"ב

מְאַפיֵן	סטרפטוקינאז	ניסטרהפלאזה	אלטפלז	טנקטפלז
מינון למתן תוך ורידי	1.5x10 6 יחידות ב-30-60 דקות	30 מ"ג תוך 5 דקות	בולוס של 15 מ"ג, לאחר מכן 0.75 מ"ג/ק"ג במשך 30 הדקות הבאות (מקסימום 50 מ"ג), לאחר מכן 0.50 מ"ג/ק"ג במשך 60 דקות (מקסימום 35 מ"ג) עד למינון כולל של 100 מ"ג	מחושב לפי משקל גוף, בולוס חד פעמי ב-5 שניות: <60 ק"ג-30 מ"ג; 60-69 ק"ג - 35 מ"ג; 70-79 ק"ג - 40 מ"ג; 80-89 ק"ג - 45 מ"ג; > 90 ק"ג - 50 מ"ג
זמן מחצית חיים, דקות	20	100	6	זמן מחצית החיים הראשוני הוא 20-24 דקות; זמן מחצית החיים של הכמות הנותרת מתרחש תוך 90-130 דקות.
אינטראקציה תחרותית עם נתרן הפרין	לֹא	לֹא	כֵּן	כֵּן
תגובות אלרגיות	כֵּן מבוטא	כֵּן מבוטא	לְעִתִים רְחוֹקוֹת בִּמְתִינוּת	לְעִתִים רְחוֹקוֹת בִּמְתִינוּת
תדירות דימומים תוך-מוחיים, %	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
קצב חידוש שריר הלב ב-90 דקות, %	40	63	79	80
מספר החיים שניצלו לכל 100 חולים שטופלו	2.5	2.5	3.5	3.5
עלות של מינון	זוֹל	יָקָר	יקר מאוד	יקר מאוד

אנוקספרין נתרן הוא ה-LMWH המועדף והוא היעיל ביותר כאשר הוא ניתן מיד עם ההגעה לבית החולים. נדרופרין סידן ודלטפרין נתרן גם הם יעילים. התכונות של הירודין וביוואלירודין, נוגדי קרישה ישירים חדשים, דורשות מחקר קליני נוסף.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

חוסמי בטא

תרופות אלו אינן ניתנות רק אם ישנן התוויות נגד (כגון ברדיקרדיה, חסימת לב, לחץ דם עורקי או אסטמה), במיוחד בחולים בסיכון גבוה.

חוסמי בטא מפחיתים את קצב הלב, לחץ הדם ואת כושר ההתכווצות, ובכך מפחיתים את עומס העבודה הלבבי ואת צריכת החמצן. מתן תוך ורידי של חוסמי בטא בשעות הראשונות משפר את הפרוגנוזה על ידי הפחתת גודל האוטם, שיעור ההישנות, שכיחות פרפור חדרי הלב וסיכון התמותה. גודל האוטם קובע במידה רבה את תפקוד הלב לאחר ההחלמה.

במהלך הטיפול בחוסמי β-אדרנרגיים, יש צורך במעקב קפדני אחר לחץ הדם וקצב הלב. אם מתפתחים ברדיקרדיה והיפוטנסיה עורקית, המינון מופחת. ניתן לבטל לחלוטין תופעות לוואי בולטות על ידי מתן אגוניסט β-אדרנרגי איזופרוטנול במינון של 1-5 מק"ג/דקה.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

ניטרטים

בחלק מהחולים, ניטרוגליצרין חנקתי קצר טווח ניתן כדי להפחית את העומס על הלב. תרופה זו מרחיבה ורידים, עורקים ועורקיקים, ומפחיתה את העומס המקדים והאחרי על החדר השמאלי. כתוצאה מכך, צריכת החמצן של שריר הלב, וכתוצאה מכך, איסכמיה מופחתת. ניטרוגליצרין תוך ורידי מומלץ במהלך 24-48 השעות הראשונות בחולים עם אי ספיקת לב, אוטם שריר הלב נרחב בעבר, אי נוחות מתמשכת בחזה או יתר לחץ דם. לחץ הדם עשוי לרדת ב-10-20 מ"מ כספית, אך לא מתחת ללחץ הדם הסיסטולי של 80-90 מ"מ כספית. שימוש ממושך יותר עשוי להיות מומלץ בחולים עם כאבים חוזרים בחזה או גודש ריאתי מתמשך. בחולים בסיכון גבוה, ניטרוגליצרין הניתן בשעות הראשונות מסייע בהפחתת אזור האוטם ואת הסיכון לתמותה בטווח הקצר ואולי אף לטווח ארוך. ניטרוגליצרין אינו ניתן בדרך כלל לחולים בסיכון נמוך עם אוטם שריר הלב ללא סיבוכים.

תרופות אחרות

מעכבי ACE הוכחו כמפחיתים את הסיכון לתמותה בחולים עם אוטם שריר הלב, במיוחד באוטם שריר הלב קדמי, אי ספיקת לב או טכיקרדיה. ההשפעה הגדולה ביותר נראית בחולים הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר במהלך תקופת ההחלמה המוקדמת. מעכבי ACE ניתנים 24 שעות או יותר לאחר טרומבוליזה; השפעתם המיטיבה ארוכת הטווח מאפשרת שימוש ארוך טווח.

חוסמי קולטני אנגיוטנסין II עשויים להיות אלטרנטיבה יעילה עבור חולים שאינם יכולים ליטול מעכבי ACE (למשל עקב שיעול). הם אינם נחשבים כיום לתרופות קו ראשון לטיפול באוטם שריר הלב. התוויות נגד כוללות לחץ דם עורקי, אי ספיקת כליות, היצרות דו-צדדית של עורק הכליה ואלרגיה.

טיפול בתעוקת חזה לא יציבה ואוטם שריר הלב ללא עליית מקטע ST

תרופות ניתנות כמתואר לעיל. ניתן להשתמש ב-LMWH או בהפרין לא מופרד. ניתן לבצע גם NOVA (לפעמים CABG) אצל חלק מהמטופלים. פיברינוליטיקה אינה ניתנת בתעוקת חזה לא יציבה או HSTHM מכיוון שהסיכונים עולים על היתרונות הפוטנציאליים.

השתלת מעקפים עורקיים כליליים

אנגיוגרפיה דחופה של ACE אינה מתאימה בדרך כלל לתעוקת חזה לא יציבה או היפרקלצמיה שריר הלב (HSTHM). עם זאת, אנגיוגרפיה מוקדמת של ACE (בתוך 72 שעות מאשפוז בית החולים במידת האפשר) מתאימה לחולים בסיכון גבוה, במיוחד אלו עם חוסר יציבות המודינמית, סמני לב מוגברים באופן משמעותי, או שניהם, ואצל אלו שנותרים סימפטומטיים למרות טיפול תרופתי מקסימלי. אסטרטגיה זו משפרת את התוצאה, במיוחד כאשר משתמשים גם במעכבי קולטן גליקופרוטאין IIb/IIIa. בחולים בסיכון בינוני עם איסכמיה שריר הלב מתמשכת, אנגיוגרפיה מוקדמת שימושית לזיהוי אופי הנגע, הערכת היקף השינויים האחרים והערכת תפקוד החדר השמאלי. זה עשוי לסייע בקביעת התועלת הפוטנציאלית של ACE או CABG.

טיפול בתעוקת חזה לא יציבה ואוטם שריר הלב בעליית מקטע ST

חומצה אצטילסליצילית, חוסמי בטא וניטרטים נקבעים באותו אופן שתואר לעיל. כמעט תמיד משתמשים בנתרן הפרין או LMWH, ובחירת התרופה תלויה באפשרות לשיקום אספקת הדם לשריר הלב.

בניתוח STMM, שיקום מהיר של זרימת הדם לשריר הלב הפגוע על ידי NOVA או פיברינוליזה מפחית משמעותית את הסיכון לתמותה. ניתוח CABG חירום הוא האפשרות הטובה ביותר עבור כ-3% עד 5% מהחולים עם מחלת עורקים כליליים נרחבת (שזוהתה במהלך אנגיוגרפיה חירום). יש לשקול CABG גם במצבים בהם NOVA נכשל או לא ניתן לבצע אותו (למשל, דיסקציה חריפה של עורק כלילי). כאשר CABG מבוצע על ידי מנתחים מנוסים, שיעור התמותה הוא 4% עד 12% ושיעור הישנות הוא 20% עד 43%.

השתלת מעקפים עורקיים כליליים

בתנאי שהוא מבוצע תוך 3 השעות הראשונות לאחר תחילת אוטם שריר הלב על ידי צוות מנוסה, NOVA יעיל יותר מתרומבוליזה ומהווה את האפשרות המועדפת לשיקום אספקת הדם לשריר הלב. עם זאת, אם לא ניתן לבצע NOVA בפרק זמן זה או שיש התוויות נגד ליישומו, נעשה שימוש בטיפול פיברינוליטי תוך ורידי. במצבים מסוימים, טרומבוליזה מבוצעת לפני NOVA עם הגרסה ה"קלה" של NOVA. מרווח הזמן המדויק שבו יש לבצע טרומבוליזה לפני NOVA עדיין אינו ידוע.

האינדיקציות ל-NOVA מאוחר כוללות חוסר יציבות המודינמית, התוויות נגד לתרומבוליזה, הפרעות קצב ממאירות הדורשות השתלת קוצב לב או היפוך לב חוזר, וגיל מעל 75 שנים. NOVA לאחר תרומבוליזה נשקלת אם כאבים בחזה או עלייה באק"ג נמשכים או חוזרים 60 דקות או יותר לאחר תחילת התרומבוליזה, אך רק אם ניתן לבצע NOVA מוקדם יותר מ-90 דקות לאחר הישנות התסמינים. אם NOVA אינו זמין, ניתן לחזור על תרומבוליזה.

לאחר NOVA, במיוחד אם מותקן סטנט, מומלץ טיפול נוסף באביקסימאב (מעכב עדיף של קולטני גליקופרוטאין IIb/IIIa), שמשכו 18-24 שעות.

פיברינוליטיקה (תרומבוליטיים)

שיקום אספקת הדם לשריר הלב על ידי תרופות טרומבוליטיות יעיל ביותר בדקות עד שעות הראשונות לאחר תחילת אוטם שריר הלב. ככל שמתחילים טרומבוליזה מוקדם יותר, כך ייטב. זמן היעד מהקבלה ועד למתן התרופה הוא 30 עד 60 דקות. התוצאות הטובות ביותר מתקבלות בשלוש השעות הראשונות, אך התרופות יכולות להיות יעילות עד 12 שעות. עם זאת, מתן פיברינוליטיקה על ידי צוותי חירום מיומנים לפני אשפוז יכול להפחית ולשפר את זמן הטיפול. כאשר משתמשים בהן עם אספירין, פיברינוליטיקה מפחיתה את התמותה בבית החולים ב-30 עד 50% ומשפרת את תפקוד החדרים.

קריטריונים אלקטרוקרדיוגרפיים לתרומבוליזה כוללים עליית מקטע ST בשני לידים רציפים או יותר, תסמינים אופייניים וחסימה חדשה של ענף צרור שמאלי, ואוטם שריר הלב אחורי (גל R גבוה ב-V ודיכוי מקטע בלידות V3-V4 שאושרו על ידי אק"ג של 15 לידים). אצל חלק מהחולים, השלב ההיפר-אקוטי של אוטם שריר הלב מתבטא בגלי T ענקיים. שינויים כאלה אינם נחשבים אינדיקציה לתרומבוליזה דחופה; האק"ג חוזר על עצמו לאחר 20-30 דקות כדי לקבוע האם הופיעה עליית מקטע ST.

התוויות נגד מוחלטות לתרומבוליזה כוללות דיסקציה של אבי העורקים, דלקת קרום הלב, שבץ מוחי דימומי קודם (בכל עת), שבץ איסכמי קודם בשנה הקודמת, דימום פנימי פעיל (לא וסת) וגידול תוך גולגולתי. התוויות נגד יחסיות כוללות לחץ דם גבוה מ-180/110 מ"מ כספית (בזמן קבלת טיפול להורדת יתר לחץ דם), טראומה או ניתוח גדול בארבעת השבועות הקודמים, כיב פפטי פעיל, הריון, דיאתזה של דימום ומצב של היפוקואגולציה (INR > 2). אין לתת שוב תרופות אלו לחולים שקיבלו סטרפטוקינאז או אניסטרפלז.

טנקטפלז, אלטפלז, רטפלז, סטרפטוקינאז ואניסטרפלז (קומפלקס מפעיל פלסמינוגן לא מבודד), הניתנים דרך הווריד, הם מפעילי פלסמינוגן. הם ממירים פלסמינוגן חד-שרשרתי לפלסמינוגן דו-שרשרתי, בעל פעילות פיברינוליטית. לתרופות מאפיינים ומשטרי מינון שונים.

טנקטפלז ורטפלז הן התרופות המומלצות ביותר, מכיוון שטנקטפלז ניתן כבולוס יחיד במשך 5 שניות, ורטפלז - כבולוס כפול. קיצור משך המתן מוביל להפחתה במספר הטעויות בהשוואה לפיברינוליטיקה אחרת בעלת משטר מינון מורכב יותר. טנקטפלז, כמו אלטפלז, כרוך בסיכון בינוני לדימום תוך גולגולתי, שיעור גבוה יותר של שחזור פתיחות כלי הדם בהשוואה לתרומבוליטיקה אחרת, אך הן יקרות. רטפלז יוצר את הסיכון הגדול ביותר לדימום תוך מוחי, קצב שחזור פתיחות כלי הדם דומה לטנקטפלז, והעלות גבוהה.

סטרפטוקינאז עלול לגרום לתגובות אלרגיות, במיוחד אם ניתן בעבר, וזמן מתן התרופה הוא 30 עד 60 דקות; עם זאת, לתרופה זו יש סיכון נמוך לדימום תוך גולגולתי והיא יחסית זולה. לאניסטרפלז שכיחות דומה של סיבוכים אלרגיים בהשוואה לסטרפטוקינאז, היא מעט יקרה יותר, אך ניתן לתת אותה כבולוס בודד. אף תרופה לא דורשת מתן בו זמנית של נתרן הפרין. קצב שיקום פתיחות כלי הדם עבור שתי התרופות נחות מזה של מפעילי פלסמינוגן אחרים.

אלטפלז ניתן בגרסה מואצת או במתן רציף עד 90 דקות. מתן משולב של אלטפלז עם נתרן הפרין תוך ורידי מגביר את היעילות, אינו גורם לאלרגיה ובעל קצב שיקום גבוה יותר של פתיחות כלי הדם בהשוואה לפיברינוליטיקה אחרת, אך הוא יקר.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

נוגדי קרישה

מתן תוך-ורידי של הפרין לא מופרד או LMWH נרשמת לכל החולים עם STMM, למעט אלו המקבלים סטרפטוקינאז או אלטפלז, ובמידה וישנן התוויות נגד אחרות. כאשר נרשמת הפרין נתרן, APTT נקבע לאחר 6 שעות ולאחר מכן כל 6 שעות עד שהאינדיקטור עולה פי 1.5-2 בהשוואה לקבוצת הביקורת. LMWH אינו דורש קביעת APTT. ניתן להמשיך במתן נוגד הקרישה יותר מ-72 שעות בחולים עם סיכון גבוה לסיבוכים תרומבואמבוליים.

לאנוקספרין נתרן LMWH בשימוש עם טנקטפלז יש את אותה יעילות כמו הפרין לא מופרד והוא חסכוני. לא נערכו מחקרים גדולים על השימוש המשולב באנוקספרין נתרן עם אלטפלז, רטפלז או CHOVA. המתן התת עורי הראשון מתבצע מיד לאחר המתן תוך ורידי. מתן תת עורי נמשך עד לרה-וסקולריזציה או לשחרור. בחולים מעל גיל 75, השימוש המשולב באנוקספרין נתרן וטנקטפלז מגביר את הסיכון לשבץ מוחי דימומי. עבור חולים אלה, הפרין לא מופרד עדיף במינון המחושב בהתאם למשקל גופו של המטופל.

כיום אינו מומלץ שימוש בהפרין נתרן תוך ורידי עם סטרפטוקינאז או אלטפלז. היתרונות הפוטנציאליים של הפרין נתרן תת עורי בהשוואה להיעדר טיפול תרומבוליטי אינם ברורים. עם זאת, בחולים בסיכון גבוה לתסחיף סיסטמי [למשל, אוטם שריר הלב מסיבי קודם, נוכחות של תרומבי שמאליים, פרפור פרוזדורים], הפרין נתרן תוך ורידי מפחית את שכיחות אירועים תרומבואמבוליים פוטנציאליים.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]