אוטם שריר הלב: אבחון

יש לחשוד באוטם שריר הלב אצל גברים מעל גיל 30 ונשים מעל גיל 40 (בגיל צעיר יותר אצל חולי סוכרת) אם התסמין המוביל הוא כאבים או אי נוחות בחזה. יש להבדיל את הכאב מכאב הנובע מדלקת ריאות, תסחיף ריאתי, דלקת קרום הלב, שבר בצלעות, עווית בוושט, דיסקציה חריפה של אבי העורקים, כאבי בטן בכליות, אוטם בטחול או מחלות בטן שונות. בחולים עם בקע, כיב פפטי או פתולוגיה של כיס המרה שאובחנו בעבר, הרופא לא צריך לנסות להסביר תסמינים חדשים אך ורק על ידי מחלות אלו.

עבור כל תסמונת כלילית קרדיווסקולרית (ACS), הגישות לניהול המטופל זהות: ביצוע אק"ג ראשוני וסדרתי, לימוד פעילותם של אנזימים ספציפיים ללב בדינמיקה, המאפשרת לנו להבדיל בין תעוקת חזה לא יציבה, כאבי חזה (HSTHM) וכאבי חזה (STHM). בכל חדר מיון צריכה להיות מערכת אבחון לזיהוי מיידי של חולים עם כאבים בחזה לצורך בדיקה דחופה ו-אק"ג. כמו כן מבוצעים אוקסימטריית דופק וצילום רנטגן של החזה (בעיקר כדי לזהות הרחבת המדיאסטינום, דבר המצביע על דיסקציה של אבי העורקים).

[ 1 ]

אלקטרוקרדיוגרפיה

א.ק.ג. הוא הבדיקה החשובה ביותר ויש לבצעה תוך 10 דקות מהקבלה. א.ק.ג. הוא רגע מפתח בקביעת הטקטיקה, מכיוון שמתן תרופות פיברינוליטיות מביא תועלת לחולים עם היפרקלצמיה כרונית (STHM), אך עלול להגביר את הסיכון בחולים עם HSTHM.

בחולים עם אוטם שריר הלב (STHM), האק"ג הראשוני הוא בדרך כלל אבחוני מכיוון שהוא מראה עליית מקטע > 1 מ"מ בשתי לידים רציפות או יותר המייצגות את מיקום הנגע. גל חריג אינו הכרחי לאבחון. יש לקרוא את האק"ג בקפידה מכיוון שעליית המקטע עשויה להיות קטנה, במיוחד בלידים התחתונים (II, III, aVF). לעיתים תשומת הלב של הרופא ממוקדת בטעות בלידים המראים דיכאון מקטע. בנוכחות תסמינים אופייניים, להעלאת מקטע יש ספציפיות של 90% ורגישות של 45% לאבחון אוטם שריר הלב. ניתוח סדרתי של סדרת האק"ג (המבוצע כל 8 שעות ביום הראשון, ולאחר מכן מדי יום) מאפשר לזהות את הדינמיקה של השינויים עם התפתחותם ההדרגתית ההפוכה או הופעת גלים חריגים, מה שמאפשר לאשר את האבחנה תוך מספר ימים.

מכיוון שאוטם שריר הלב שאינו טרנסמורלי מתרחש בדרך כלל בשכבה התת-אנדוקרדיאלית או התוך-מורלית, הוא אינו מייצר גלי אבחון או עליות משמעותיות במקטע. בדרך כלל, אוטמים שריר הלב כאלה מאופיינים בשינויים שונים ב-ST-T שהם פחות משמעותיים, משתנים או לא ודאיים ולעיתים קשים לפירוש (HSTHM). אם שינויים כאלה משתפרים (או מחמירים) במידה מסוימת עם אק"ג חוזר, איסכמיה סבירה. עם זאת, כאשר אק"ג חוזרים נשארים ללא שינוי, האבחנה של אוטם שריר הלב חריף אינה סבירה, ואם ממצאים קליניים המצביעים על אוטם שריר הלב נמשכים, יש להשתמש בקריטריונים אחרים לקביעת האבחון. אק"ג תקין אצל חולה ללא כאב אינו שולל תעוקת חזה לא יציבה; אלקטרוקרדיוגרמה תקינה שנרשמה על רקע תסמונת כאב, למרות שהיא אינה שוללת תעוקת חזה, מצביעה על הסבירות לסיבה אחרת לכאב.

אם יש חשד לאוטם שריר הלב בחדר ימין, בדרך כלל מבוצע א.ק.ג. בעל 15 לידים; לידים נוספים נרשמים ב-V4R _ו (לגילוי אוטם שריר הלב אחורי) ב- _V8 ו- _V9.

אבחון א.ק.ג. של אוטם שריר הלב קשה יותר אם קיים חסם ענף צרור שמאלי מכיוון שממצאי האק.ג. דומים לאלה של אוטם שריר הלב (STHM). עליית מקטע התואמת את קומפלקס QRS מרמזת על אוטם שריר הלב, כמו גם עליית מקטע של יותר מ-5 מ"מ בלפחות שתי לידיות פרה-לבבית. באופן כללי, כל חולה עם מאפיינים קליניים המצביעים על אוטם שריר הלב והתפתחות חסם ענף צרור שמאלי (או אם לא היה ידוע על קיומו לפני האירוע) מטופל כחולה עם STHM.

א.ק.ג. באוטם שריר הלב עם גל Q

שינויים מוקדיים גדולים. אק"ג משמש לאבחון אוטם שריר הלב באמצעות גל Q, קביעת שלב אוטם שריר הלב ומיקומו של שינויים מוקדיים גדולים.

גל Q פתולוגי מתחיל ברוב המקרים להיווצר לאחר שעתיים ונוצר במלואו תוך 12-24 שעות. אצל חלק מהחולים, גל Q פתולוגי נוצר תוך שעה לאחר הופעת תסמיני אוטם שריר הלב. גל AQ ברוחב של 0.04 שניות או יותר (או 0.03 שניות אם עומקו גדול מ-1/3 מגל R) או קומפלקס QS נחשב לפתולוגי. בנוסף, כל גל Q (q), אפילו "זעיר", נחשב לפתולוגי אם הוא נרשם בלידים V1-V3 בחזה או בלידים התחתונים (II, III, aVF) - קומפלקסים של qrS. המכללה האמריקאית לקרדיולוגים הציעה להתייחס לגלי Q ברוחב של 0.03 שניות או יותר ועומק של 1 מ"מ או יותר, כמו גם לכל גל Q בלידים V1-V3, כסימן לאוטם. הופעת חסימת ענף צרור שמאלי מסווגת כ"סוג לא מוגדר של אוטם שריר הלב" (ACC, 2001).

לוקליזציה של שינויים מוקדיים גדולים

נהוג להבחין בין 4 מיקומים עיקריים של אוטם: קדמי, לטרלי, תחתון ואחורי. אוטם שריר הלב של מיקום תחתון נקרא לעיתים אחורי או אחורי סרעפתי, ואוטם אחורי נקרא גם פוסטרו-בזלי או "אחורי אמיתי".

אם נרשמים שינויים מוקדיים גדולים באק"ג בלידים V1-4, מאובחן אוטם מחיצה קדמית; אם בלידים I, aVL, V5-6, מאובחן אוטם צידי (אם נרשמים שינויים מוקדיים גדולים רק בלידים aVL, מדובר ב"אוטם צידי גבוה"); עם שינויים בלידים התחתונים II, III, aVF, מאובחן אוטם תחתון. אוטם שריר הלב האחורי (או האחורי-בזלי) מזוהה על ידי שינויים הדדיים בלידים V1-2 - הכל "הפוך" ("MI הפוך"): במקום Q - עלייה והתרחבות של גל R, במקום עלייה של מקטע ST - דיכוי של מקטע ST, במקום גל T שלילי - גל T חיובי. חשיבות נוספת בזיהוי סימני א"ג ישירים של אוטם שריר הלב האחורי (גלי Q) היא רישום של בלידים האחוריים V8-V9 (משמאל לאורך הקווים השכמות והפרה-ורטברליים). ברוב המקרים, חולים עם אוטם אחורי מפתחים בו זמנית אוטם תחתון או צידי, שלעתים קרובות כולל את החדר הימני. אוטם אחורי מבודד הוא תופעה נדירה למדי.

מבין הלוקליזציות המפורטות של אוטם שריר הלב, הקשים ביותר לגילוי הם שינויים בלוקליזציה האחורית והצדדית הגבוהה. לכן, בהיעדר שינויים ברורים באק"ג אצל חולה עם חשד לאוטם שריר הלב, יש צורך קודם כל לשלול את נוכחותם של סימני אוטם בלוקליזציות אלו (שינויים בלידים V1-2 או aVL).

חולים עם אוטם תחתון גדול-מוקדי לעיתים קרובות (עד 50%) סובלים גם מאוטם חדר ימין, כאשר ל-15% מהם יש אוטם שריר הלב (MI) משמעותי מבחינה המודינמית (סימנים של אי ספיקת חדר ימין, לחץ דם נמוך, הלם וחסימה של AV בדרגה II-III מתפתחים בתדירות גבוהה הרבה יותר). סימן למעורבות חדר ימין הוא עליית מקטע ST בלידה VI אצל חולה עם אוטם תחתון. כדי לאשר את נוכחותו של אוטם חדר ימין, יש צורך לתעד אק"ג בלידות החזה הימניות VR4-VR6 - עליית מקטע ST של 1 מ"מ ומעלה היא סימן למעורבות חדר ימין. יש לציין כי עליית מקטע ST בלידות החזה הימניות אינה נמשכת זמן רב - כ-10 שעות.

כפי שכבר צוין, לא ניתן לקבוע במדויק את מיקום הנגע באוטם שריר הלב שאינו גלי Q באמצעות א.ק.ג., מכיוון שדיכאון מקטע ST או גלי T שליליים אינם משקפים את מיקום האיסכמיה או נמק שריר הלב המוקדי. עם זאת, נהוג לציין את מיקום שינויי ה-א.ק.ג. (אנטרוספטלי, תחתון או לטרלי) או פשוט לציין את מסלולי ה-א.ק.ג. שבהם נרשמים שינויים אלה. ב-10-20% מהחולים עם אוטם שריר הלב שאינו גלי Q, נצפית עליית מקטע ST בשלב מוקדם - במקרים אלה ניתן לקבוע במדויק, פחות או יותר, את מיקום אוטם שריר הלב (לאחר מכן נצפית בדרך כלל דיכאון מקטע ST ו/או היפוך גלי T).

משך השינויים באק"ג באוטם שריר הלב ללא גל Q יכול לנוע בין מספר דקות או שעות למספר שבועות או חודשים.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

סמנים ספציפיים ללב

סמנים לבביים הם אנזימים של שריר הלב (למשל, CK-MB) ורכיבים תאיים (למשל, טרופונין I, טרופונין T, מיוגלובין) המשתחררים למחזור הדם לאחר נמק תאי שריר הלב. סמנים מופיעים בזמנים שונים לאחר הפגיעה ויורדים בדרגות שונות. מספר סמנים שונים נמדדים בדרך כלל במרווחים, בדרך כלל כל 6 עד 8 שעות במשך יום אחד. בדיקות חדשות יותר בנקודת הטיפול נוחות ורגישות יותר כאשר הן מבוצעות במרווחים קצרים יותר (למשל, בעת ההגעה ולאחר מכן לאחר שעה, 3 ו-6 שעות).

הקריטריון לקביעת אבחנה של אוטם שריר הלב הוא גילוי עלייה ברמת הסמנים הביוכימיים של נמק שריר הלב. עם זאת, רמות גבוהות של סמני נמק שריר הלב מתחילות להיקבע רק 4-6 שעות לאחר תחילת אוטם שריר הלב ולכן הן נקבעות בדרך כלל לאחר אשפוז החולה. יתר על כן, בשלב טרום אשפוז אין צורך לזהות סימנים של נמק שריר הלב, שכן הדבר אינו משפיע על בחירת אמצעי הטיפול.

הסמן העיקרי לנמק שריר הלב הוא עלייה ברמת הטרופונינים הלבביים T ("ti") ו-I ("ai"). עלייה ברמת הטרופונינים (והדינמיקה שלאחר מכן) היא הסמן הרגיש והספציפי ביותר של MI (נמק שריר הלב) בביטויים קליניים התואמים לנוכחות תסמונת כלילית חריפה (עלייה ברמת הטרופונינים יכולה להופיע גם בנזק לשריר הלב של אטיולוגיה "לא איסכמית": דלקת שריר הלב, תסחיף ריאתי, אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות כרונית).

קביעת טרופונין יכולה לזהות נזק לשריר הלב בכשליש מהחולים עם אוטם שריר הלב שאין להם רמות מוגברות של MB CPK. עליית הטרופונין מתחילה 6 שעות לאחר תחילת אוטם שריר הלב ונשארת גבוהה במשך 7-14 ימים.

הסמן ה"קלאסי" לאוטם שריר הלב הוא עלייה בפעילות או במסה של האיזואנזים MB CPK ("איזואנזים ספציפי ללב" של קריאטין פוספוקינאז). בדרך כלל, פעילות MB CPK אינה עולה על 3% מכלל פעילות ה-CPK. באוטם שריר הלב, נצפית עלייה ב-MB CPK של יותר מ-5% מכלל CPK (עד 15% או יותר). אבחון אמין לכל החיים של אוטם שריר הלב קטן-מוקדי התאפשר רק לאחר הכנסת שיטות לקביעת פעילות MB CPK לפרקטיקה הקלינית.

פחות ספציפי הוא השינוי בפעילות האיזואנזימים של LDH: עלייה בפעילות של LDH1 בעיקר, עלייה ביחס LDH1/LDH2 (יותר מ-1.0). ניתן לבצע אבחון מוקדם יותר על ידי קביעת האיזופורמים של CPK. העלייה המקסימלית בפעילות או עלייה במסת CPK ("שיא CPK") נצפית ביום הראשון של אוטם שריר הלב, ולאחר מכן נצפית ירידה וחזרה לרמה ההתחלתית.

קביעת פעילות LDH והאיזואנזימים שלו מסומנת בקבלה מאוחרת של חולים (לאחר 24 שעות או יותר). שיא ה-LDH נצפה ביום השלישי-רביעי של אוטם שריר הלב. בנוסף לעלייה בפעילות או במסת האנזימים, נצפית עלייה בתכולת המיוגלובין באוטם שריר הלב. מיוגלובין הוא הסמן המוקדם ביותר (ב-1-4 השעות הראשונות), אך לא ספציפי לנמק שריר הלב.

רמות טרופונין הן הסמנים האמינים ביותר לאבחון אוטם שריר הלב, אך עשויות להיות גבוהות באיסכמיה של שריר הלב ללא אוטם; ערכים גבוהים (הערכים בפועל תלויים בשיטת הקביעה) נחשבים לאבחנתיים. רמות טרופונין גבוליות בחולים עם תעוקת חזה מתקדמת מצביעות על סיכון גבוה לאירועים שליליים עתידיים, ולכן על הצורך בהערכה וטיפול נוספים. תוצאות חיוביות שגויות מתקבלות לעיתים באי ספיקת לב וכליות. פעילות CK-MB היא סמן פחות ספציפי. תוצאות חיוביות שגויות מתרחשות באי ספיקת כליות, תת פעילות של בלוטת התריס ונזק לשרירי השלד. רמות מיוגלובין אינן ספציפיות לאוטם שריר הלב, אך מכיוון שרמותיהן עולות מוקדם יותר מסמנים אחרים, הן עשויות להוות רמז אבחוני מוקדם המסייע באבחון בנוכחות שינויים חריגים בנתוני א.ק.ג.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

אקו לב

אקו לב נמצא בשימוש נרחב לאיתור אזורים של הפרעות התכווצות אזוריות. בנוסף לאיתור אזורים של היפוקינזיה, אקינזיה או דיסקינזיה, סימן אקו לב לאיסכמיה או אוטם הוא היעדר עיבוי סיסטולי של דופן החדר השמאלי (או אפילו דילול שלו במהלך סיסטולה). אקו לב מסייע בזיהוי סימנים של אוטם שריר הלב בדופן האחורית, אוטם שריר הלב בחדר ימין, ובקביעת מיקום אוטם שריר הלב בחולים עם חסימת ענף שמאלי. אקו לב חשוב מאוד באבחון סיבוכים רבים של אוטם שריר הלב (קרע בשריר הפפילרי, קרע במחיצה הבין-חדרית, מפרצת ו"פסאודו-מפרצת" של החדר השמאלי, תפליט פריקרדיאלי, זיהוי תרומבי בחללי הלב והערכת הסיכון לתרומבואמבוליזם).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

מחקרים אחרים

בדיקות מעבדה שגרתיות אינן אבחנתיות, אך יכולות להדגים כמה חריגות שעלולות להתרחש עם נמק רקמות (למשל, עלייה ב-ESR, עלייה מתונה בספירת לויקוציטים עם הסטה שמאלה של ספירת לויקוציטים).

בדיקות הדמיה אינן נחוצות לאבחון אם סמני לב או ממצאי א.ק.ג. תומכים באבחנה. עם זאת, בחולים עם אוטם שריר הלב, אקו לב ליד מיטת המטופל היא בעלת ערך רב בזיהוי חריגות בכיווץ שריר הלב. חולים עם סימנים של תסמונת כלילית כלילית אך ממצאי א.ק.ג. תקינים וסמני לב תקינים עוברים בדיקות מאמץ עם הדמיה (בדיקת רדיואיזוטופ או אקו לב המבוצעת במהלך פעילות גופנית או מאמץ פרמקולוגי) לפני או זמן קצר לאחר שחרורם מבית החולים. שינויים שהתגלו בחולים כאלה מצביעים על סיכון גבוה לסיבוכים ב-3 עד 6 החודשים הקרובים.

צנתור לב ימין באמצעות צנתר ריאתי מסוג בלון יכול לשמש למדידת לחץ בלב ימין, לחץ בעורק הריאה, לחץ בסתימת עורק הריאה ותפוקת הלב. בדיקה זו מבוצעת בדרך כלל רק אם לחולה יש סיבוכים חמורים (למשל, אי ספיקת לב חמורה, היפוקסיה, לחץ דם נמוך).

אנגיוגרפיה כלילית משמשת לרוב לאבחון וטיפול בו זמנית (למשל, אנגיופלסטיה, התקנת תומכן). עם זאת, ניתן להשתמש בה למטרות אבחון בחולים עם סימנים של איסכמיה מתמשכת (בהתבסס על א.ק.ג. וממצאים קליניים), חוסר יציבות המודינמית, טכיאריתמיות חדריות מתמשכות ומצבים אחרים המצביעים על הישנות של אירועים איסכמיים.

ניסוח אבחון אוטם שריר הלב

"אוטם שריר הלב מסוג Q אנטרוספטלי (תאריך הופעת תסמינים של אוטם שריר הלב); "אוטם שריר הלב שאינו מסוג Q (תאריך הופעת תסמינים)." בימים הראשונים של אוטם שריר הלב, קרדיולוגים רבים כוללים את ההגדרה של "אקוטי" באבחון (רשמית, התקופה האקוטית של אוטם שריר הלב נחשבת לחודש אחד). קריטריונים ספציפיים לתקופות האקוטיות והתת-אקוטיות מוגדרים רק עבור סימני א.ק.ג. של אוטם שריר הלב מסוג Q לא מסובך. לאחר אבחון אוטם שריר הלב, מצוינים סיבוכים ומחלות נלוות.