אומץ בדלקת קיבה ארוזיבית, אטרופית וכרונית

דלקת קיבה נחשבת לאחת המחלות הנפוצות ביותר במערכת העיכול. למרות האופי הרב-גורמי של פתולוגיה זו, הפתוגנזה שלה מסתכמת בהתפתחות תהליך דלקתי בקיבה המונע את תפקודו התקין של האיבר. ואם דלקת קיבה חריפה (מצב המתקדם במהירות עם כאבי בטן קשים אופייניים) היא תופעה זמנית, אם כי לא נעימה ביותר, אז הצורה הכרונית של המחלה עם ההתקפים הטבועים בה היא כבר "שבר" לכל החיים, אשר, יתר על כן, יכול להיות בעל השלכות לא נעימות ומסוכנות. הטיפול בפתולוגיה בכל מקרה צריך להיות מקיף, ואחת הנקודות החשובות שלו נחשבת לשמירה על תנאים בקיבה המסייעים בהפחתת תסמיני הדלקת. למטרה זו רופאים רושמים "אומז" לדלקת קיבה, מכיוון ששליטה על ייצור חומרים מגרים בקיבה מאפשרת לך להקל על תסמיני דלקת קיבה חריפה ולמנוע הישנות של דלקת קיבה כרונית, ללא קשר לסיבות שגרמו למחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אינדיקציות אומזה לטיפול בגסטריטיס

על פי החלוקה לקבוצות פרמקותרפיות, "אומז" היא אחת התרופות לטיפול בכיב פפטי ובמחלת ריפלוקס גסטרו-ושט. לרוב, היא נקבעת כחלק מטיפול מורכב במחלות גסטרואינטסטינליות הבאות:

• דלקת ריפלוקס בוושט (דלקת של דפנות הוושט, הנגרמת על ידי זרימה חוזרת של מזון מהקיבה), במיוחד צורתה הארוזית-כיבית, כאשר נוצרים פצעים מדממים על הרקמות הדלקתיות של הוושט.
• כיב פפטי של הקיבה והתריסריון, כלומר הופעת פצעים ברירית הקיבה הנגרמים כתוצאה מתפקוד הפרשה מוגבר של האיבר, כאשר אנזימי מיץ הקיבה (ובפרט פפסין) משחיתים את הרקמות של מערכת העיכול עצמה.
• כיב הנגרם על ידי תרופות, כלומר תהליך הרס תאי רירית הקיבה והמעיים תחת השפעת תרופות (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות NSAID נחשבות לאגרסיביות ביותר כלפי הרקמות העדינות של הקיבה).
• כיב קיבה הנגרם על ידי גורמי לחץ.
• תסמונת זולינגר-אליסון מאופיינת בהיווצרות גידול בלבלב או בתריסריון, אשר מגביר את ייצורו של הורמון מיוחד (גסטרין), תחת השפעתו משופרת גם הסינתזה של אנזימים אגרסיביים של מיץ קיבה (פפסין וחומצה הידרוכלורית).

בתדירות נמוכה יותר, אומז נרשם לטיפול בהחמרות של דלקת הלבלב (דלקת בלבלב), מה שמביא לעומס מוגבר על איברים אחרים במערכת העיכול. מזון בטעם מיץ קיבה נשמר בקיבה ומעורר דלקת ברקמותיה. התרופה משמשת גם לטיפול במסטוצידוזיס מערכתית (הצטברות של תאי מאסט באיברים, מה שמעורר תהליכים דלקתיים שיכולים להשפיע גם על מערכת העיכול, ולגרום לתהליכים שחיקתיים וכיביים בקיבה ובמעיים).

בין המחלות הרבות שבהן משתמשים ב"אומז" או באנלוג שלו "אומפרזול", אין אזכור של פתולוגיה המאופיינת בתהליכים דלקתיים ברירית הקיבה. בהקשר זה, עולה שאלה הגיונית: האם ניתן להשתמש ב"אומז" עבור דלקת קיבה או שמא תרופה זו אינה מיועדת לטיפול בפתולוגיה זו?

נראה קצת מוזר שדלקת קיבה אינה מצוינת כלל באינדיקציות לשימוש בתרופה, למרות שישנה התייחסות לעובדה שניתן להשתמש בתרופה לטיפול בתסמונת דיספפטית הנגרמת מחומציות מוגברת של הקיבה. למעשה, רופאים רושמים את אומז לדלקת קיבה לא פחות מאשר לכיב קיבה וריפלוקס עם דלקת ושט מתפתחת (דלקת ברקמות הוושט).

העובדה היא שתהליכים ארוזיביים וכיבים מתפתחים בדרך כלל על רקע דלקת רקמות, מה שהופך אותם לרגישים יותר לגורמים מגרים שונים, כך שנטילת אומז לדלקת ברירית הקיבה יכולה למנוע סיבוכים מסוכנים, כולל כיבים וסרטן הקיבה.

מחלה פופולרית כמו דלקת קיבה יכולה ללבוש מגוון צורות והתקדמות, ולכן יש לשקול את כדאיות נטילת תרופה המפחיתה את ייצור אנזימי מיץ הקיבה מנקודת מבט של יתרונותיה בטיפול בצורה ספציפית של המחלה.

דלקת קיבה חריפה. הפתולוגיה מאופיינת בתהליך דלקתי פעיל ברירית הקיבה, הגורם לכאב חמור ומשבש את תפקודו התקין של האיבר. לאנזימי קיבה יש השפעה אגרסיבית, שבגללה המזון מתעכל. אך אם רקמות הקיבה מודלקות, אותם אנזימים יגבירו את הדלקת ויגבירו אותה, במיוחד אם הם מיוצרים בכמויות מוגזמות.

"אומז" רלוונטי ביותר עבור דלקת קיבה עם חומציות מוגברת של מיץ קיבה, מכיוון שזוהי החומצה שפועלת כגורם הגירוי העיקרי לקרום הרירי בהיעדר גורם חיידקי. על ידי הפחתת ייצור חומצה הידרוכלורית ותוקפנות מיץ הקיבה, התרופה מסירה את הגורם העיקרי השומר על התהליך הדלקתי בקיבה.

וגם אם מדובר בהליקובקטר פילורי, שעבורו הסביבה החומצית של הקיבה היא הנוחה ביותר, "אומז" משמש כחלק מטיפול אנטי-מיקרוביאלי מורכב. אחרי הכל, התרופה מסוגלת ליצור תנאים שאינם מתאימים לחיים ולרבייה של חיידקים, מה שמחליש את הפתוגן ומקל על עבודת האנטיביוטיקה.

ניתן לרשום "אומז" לחולים עם דלקת קיבה שטחית, הנחשבת לצורה הקלה ביותר של המחלה, שכן רק השכבות החיצוניות של רירית הקיבה נתונות לשינויים דלקתיים. הגורם המשפיע על בחירת התרופה במקרה זה יהיה חומציות מוגברת של הקיבה.

בצורות חמורות יותר של דלקת קיבה, למשל, בדלקת קיבה ארוזיבית, ניתן לרשום "אומז" ללא קשר לחומציות הקיבה, בניגוד לתרופות נוגדות חומצה, אשר הופכות את מיץ הקיבה לבסיסי ונקבעות רק ב-pH נמוך. נוכחות של שחיקות וכיבים על הקרום הרירי מסבכת יתר על המידה את מהלך דלקת הקיבה, ולכן יש לעשות הכל כדי שלא יגדלו וירפאו במהירות.

חומציות נמוכה של מיץ קיבה אינה פחות מסוכנת מחומציות גבוהה. הפרשת מופחתת של מיץ קיבה מובילה לכך שהמזון מתעכל באיטיות בקיבה, וקיפאון מעורר גירוי ודלקת של הקרום הרירי. חומציות נמוכה גם מפחיתה את החסינות ומהווה סביבה חיובית להתפתחות של חיידקים שונים, שתוצרי פעילותם החיונית גורמים גם הם לגירוי על רקמות הקיבה, מה שמסבך את המצב.

אבל איך אומז יכול לעזור במצב כזה, והאם יש טעם ליטול תרופה שמפחיתה עוד יותר את חומציות מיץ הקיבה? למרבה הפלא, רופאים יכולים לרשום אומז לחומציות נמוכה בקיבה, אבל רק כדי להילחם בתסמינים בודדים (צרבת, השלכות של ריפלוקס). מהלך הטיפול שנקבע לחומציות גבוהה אינו ישים כאן.

דלקת קיבה היא פתולוגיה שהופכת די מהר לכרונית עם מהלך חוזר אופייני. בדלקת קיבה כרונית, בהתאם לחומציות הקיבה, ניתן לרשום את אומז בקורסים או כטיפול סימפטומטי. בכל מקרה, הוא מפחית את חומרת התהליך הדלקתי ומקדם את תחילת ההפוגה.

בתקופות של הפוגה והיעדר אי נוחות מתמדת, ניתן ליטול את אומז כאמצעי למאבק בצרבת ולמניעת הישנות, ובמהלך החמרה של דלקת קיבה - כתרופה השולטת ב-pH של הקיבה ובכך מגנה על הקרום הרירי מפני גירוי נוסף.

דלקת קיבה אטרופית נחשבת לצורה מיוחדת של פתולוגיה כרונית, המתרחשת לרוב על רקע ירידה בחומציות הקיבה. הפתולוגיה מאופיינת בדילול רירית הקיבה, וכתוצאה מכך מספר הבלוטות המייצרות מיץ קיבה יורד. כאשר הבלוטות מתנוונות לבסוף, חומציות הקיבה הופכת לאפס ומזון לא ניתן לעיכול ללא הכנסת תכשירים אנזימים מיוחדים. יתר על כן, דלקת קיבה אטרופית נחשבת למצב טרום סרטני.

הגורם לשינויים ניווניים ברירית הקיבה הוא שוב תהליך דלקתי. כאשר רושמים "אומז" עבור דלקת קיבה אטרופית, הרופאים שואפים להפחית דלקת של רקמות הקיבה, מה שמאפשר להאט את השינויים הניווניים בהן. עם זאת, אין תרופות שיכולות לשקם תאים פגומים.

[ 5 ]

טופס שחרור

התרופה "אומז" היא אנלוגיה של "אומפרזול" המקומי עם אותו חומר פעיל. התרופה פותחה על ידי חברת תרופות הודית, ומסיבה כלשהי הרופאים אהבו אותה אפילו יותר מהתרופה המקומית.

צורת שחרור התרופה הפופולרית והמבוקשת ביותר היא כמוסות, שרוב היצרנים מייצרים בשני צבעים. בתוך כמוסות הג'לטין ניתן למצוא גרגירים עגולים לבנים קטנים, ועל המכסה ועל החלק העליון של הכמוסות ניתן לראות את הכיתוב בצורת שם התרופה באנגלית.

החומר הפעיל של "אומזה" הוא אומפרזול, וזה מה שאנו מוצאים בתוך הקפסולות, הכוללות את החומרים הלא פעילים המפורטים בהוראות. קפסולת התרופה מכילה 10 או 20 מ"ג של אומפרזול.

כיום ניתן למצוא בשוק שינויים שונים של תרופה זו. לדוגמה, "אומז-D" היא תרופה מורכבת, שהחומרים הפעילים שלה הם אומפרזול ודומפרידון פרוקינטי, המשמשים לגירוי תהליך העיכול. שני הרכיבים כלולים בכמוסות במינון של 10 מ"ג.

"אומז-דסר" היא תרופה משולבת בעלת פעולה ממושכת עם מינון מוגבר של שני החומרים הפעילים, המיוצרת גם בצורת כמוסות, המאפשרות לה לפעול בזמן הנכון במקום הנכון. כל כמוסה של "אומז-דסר" מכילה מינון כפול של אומפרזול (20 מ"ג) ומנה משולשת של דומפרידון (30 מ"ג).

לתרופות המכילות אומפרזול ודומפרידון יש אותן אינדיקציות לשימוש כמו ל"אומץ" הפשוט, אך במקרה של דלקת קיבה עם חומציות נמוכה בקיבה, השימוש בהן יביא תועלת רבה עוד יותר, שכן דומפרידון יאיץ את תנועת המזון דרך מערכת העיכול, ויעורר תנועות התכווצות של שרירי הקיבה והתריסריון. ניתן להשתמש ב"אומץ-D" וב"אומץ-DSR" גם כחלק מהטיפול המורכב בדלקת קיבה אטרופית. תרופות אלו נחשבות יעילות במניעת קיפאון במערכת העיכול, הנחשבת לגורם סיכון להתפתחות וסיבוכים של תהליכים דלקתיים.

התרופה המקומית "אומפרזול", הנחשבת לאנלוג של "אומזה" ההודית, מיוצרת בצורת טבליות וכמוסות במינונים שונים, בעוד שכמוסות נחשבות לצורה המוצלחת ביותר, השולטות בשחרור החומר הפעיל בחלקים התחתונים של הקיבה ובאזור החיבור שלה עם התריסריון. היצרן הזר לא בזבז כסף על יצירת צורות פחות יעילות, אלא גם לקח בחשבון את העובדה שהשימוש בכמוסות אינו מתאים לכולם.

"אומז-אינסטה" היא גרסה של תרופה פופולרית, המשוחררת בצורת אבקת אומפרזול במינון של 20 מ"ג, המונחת בשקיות (sochets). היא משמשת להכנת תרחיף לנטילה דרך הפה. האריזה מכילה בין 5 ל-30 שקיות. צורה זו של התרופה מתאימה לטיפול בילדים ובמבוגרים המתקשים בבליעת כמוסות. עדיף להשתמש בה גם לטיפול בדלקת קיבה אטרופית במקום להמיס מראש את כמוסות "אומז" הרגילות במים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פרמקודינמיקה

לאחר שביחרנו את האפשרויות למתן אומזה לדלקת קיבה ואת צורות התרופה, הגיע הזמן להבין כיצד פועלת תרופה פופולרית זו לטיפול במחלות מערכת העיכול.

הפרמקודינמיקה של התרופה מבוססת על יכולתה להשפיע על הפרשה ספונטנית ומגורה של מיץ קיבה. אומפרזול נחשב למעכב משאבת פרוטונים. מעכב הוא חומר המדכא את פעילותם של אחרים. משאבת הפרוטונים נקראת חלבונים ספציפיים (מימן-אשלגן אדנוזין טריפוספטאז) ברירית הקיבה, המווסתים את הובלת יוני מימן ואשלגן. הם אחראים על הפעלת ייצור חומצה הידרוכלורית.

לפיכך, החומר הפעיל של התרופה "אומז" עבור דלקת קיבה מפחית את פעילות התאים המייצרים חומצה הידרוכלורית, ירידה בריכוזה מובילה לירידה בחומציות מיץ הקיבה. זה טוב לרירית הפגועה, שכן הוא מפחית את הגירוי שלה.

אבל מצד שני, חומצה הידרוכלורית פשוט הכרחית לעיכול פעיל של מזון, והפחתתה עשויה לא להשפיע לטובה על תפקוד הקיבה אם דלקת קיבה מתרחשת על רקע חומציות תקינה או מופחתת של מיץ קיבה. נקודה זו גרמה ליצרנים ליצור צורות שונות של "אומזה", שבהן החומר הפעיל השני הוא פרוקינטיקה.

פרוקינטיקה היא חומרים המגרים את תנועתיות מערכת העיכול. דומפרידון הוא אנטגוניסט של קולטני דופמין, בעלי השפעות נוגדות הקאה ומגרות. הודות לו, מתארכת תקופת ההתכווצויות הפעילות של שרירי הוושט, החלקים העליונים והתחתונים של הקיבה והתריסריון, מה שמקל ומאיץ את סילוק המזון מהקיבה, בטעם אנזימים אגרסיביים של מיץ קיבה. הודות לאימון כזה, טונוס הסוגר התחתון של הוושט עולה, מה שמונע את התרחשותה של תופעה לא נעימה כמו ריפלוקס, כלומר, השלכת מזון מהקיבה לוושט.

התכונות המועילות של "אומזה" והאנלוגים המשולבים שלה בעלי אותו שם נחשבות לעזרת התרופה במאבק נגד הליקובקטר פילורי. התרופה מפחיתה את חומציות הקיבה ואת פעילות החיידקים, אשר בשילוב עם נטילת חומרים אנטיבקטריאליים מאפשרת להפחית במהירות את חומרת תסמיני דלקת הקיבה, מסייעת בריפוי מיקרו-נזקים לקרום הרירי בסוגו השחיק-כיבי, ומקדמת הפוגה ארוכה יותר במהלך הכרוני של הפתולוגיה.

אפילו עם טיפול ארוך טווח בתרופה, אין ירידה בפעילותה, מה שמאפשר, במידת הצורך, לחזור על קורסי הטיפול של "אומזה" במהלך החמרה של דלקת הקיבה מספר פעמים בשנה.

מחקרים שנערכו על חולים עם דלקת קיבה בשילוב עם מחלת ריפלוקס ודלקת הוושט הראו ירידה משמעותית בתסמינים ובתדירות הרפלוקס.

תופעת לוואי לא נעימה, האופיינית לכל התרופות המפחיתות את חומציות הקיבה, היא הסבירות הגבוהה לגדילה של מיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים שהיו קיימים בעבר במערכת העיכול בכמויות קטנות. שיבוש המיקרופלורה של הגוף בתורה מגביר את הסיכון לכל מיני זיהומים במעיים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

פרמקוקינטיקה

למעכב משאבת הפרוטונים "אומז" ולתרופות עם הרכב משולב יש מהירות פעולה ניכרת. ירידה בחומציות מיץ הקיבה נצפית כבר בשעה הראשונה לאחר מתן התרופה דרך הפה, דבר המצביע על ספיגה מהירה וטובה של חומרים פעילים במערכת העיכול. מעטפת הקפסולה מגנה על החומר הפעיל מפני הפעלה מוקדמת תחת השפעת מיץ הקיבה. אומפרזול נספג בלומן המעי הדק תוך 3-6 שעות, משם הוא נכנס לדם. כבר 1-2 שעות לאחר נטילת התרופה, ריכוז האומפרזול בפלזמת הדם מגיע למקסימום.

צריכת מזון בו זמנית אינה משפיעה על הספיגה והזמינות הביולוגית של התרופה, ולכן ניתן ליטול טבליות לפני, במהלך או אחרי הארוחות. מומלץ ליטול תרופות המכילות דומפרידון, שספיגתן מואטת עם ירידה בחומציות הקיבה, לפני הארוחות ובמרווח בין נטילת תרופה זו לבין נוגדי חומצה או מעכבי קולטן היסטמין שנקבעו לטיפול בדלקת קיבה עם חומציות מוגברת בקיבה.

שני החומרים הפעילים אינם מצטברים בגוף, אם כי למינונים הבאים של התרופה יש השפעה גדולה יותר באופן יחסי מהראשונים. לא אומפרזול ולא דומפרידון תורמים להשראת חילוף החומרים שלהם. אלה חומרים מתקנים בעלי פעולה זמנית.

ברוב המכריע של המקרים, אומז נרשם לדלקת קיבה פעם ביום בלבד. זה מספיק כדי לשמור על חומציות הקיבה ברמה המתאימה למשך 24 שעות. קורס של ארבעה ימים מסייע לייצב באופן זמני את ייצור החומצה הידרוכלורית ולהפחית אותה ב-70 אחוז או יותר כאשר נלקח מדי יום במינון של 20 מ"ג.

חסימת ייצור חומצה הידרוכלורית על ידי אומפרזול, הנחוצה כדי לאפשר לרירית הקיבה להתאושש, היא הפיכה. שלושה ימים לאחר המנה האחרונה של התרופה, סינתזת האנזימים חוזרת לרמותיה הקודמות, ועיכול יעיל של מזון מתרחש באופן טבעי.

חילוף החומרים הפעילים של "אומזה" מתבצע בכבד, והכליות והמעיים אחראים על הפרשת המטבוליטים. עם זאת, רוב המטבוליטים מופרשים בשתן.

[ 15 ], [ 16 ]

מינון וניהול

בהוראות לתרופה "אומז" ניתן למצוא את שיטת היישום והמינון של התרופה לטיפול בפתולוגיות המצוינות באינדיקציות לשימוש בה, ולכן עולה שאלה הגיונית כיצד ליטול את התרופה עבור דלקת קיבה, אשר עשויה שלא להיות מוזכרת בהערה.

מינון טיפולי יעיל של התרופה לטיפול בדלקת קיבה נחשב ל-20 מ"ג, אם כי במקרה של חומציות תקינה ומופחתת של מיץ קיבה, נטילת 10 מ"ג אומפרזול פעם ביום תספיק. ניתן להגדיל את המינון רק לפי מרשם רופא בהיעדר האפקט הרצוי.

מומלץ ליטול אומפרזול חד-רכיבי לפני או במהלך הארוחות, אם כי במקרה של דלקת קיבה אטרופית ניתן לרשום את התרופה לנטילה 15-30 דקות לאחר הארוחות. מומלץ ליטול תרופות דו-רכיביות המכילות את הדומפרידון הפרוקינטי 15-30 דקות לפני הארוחות.

קפסולות נלקחות ללא לעיסה, עם כמות מספקת של נוזלים, אך לא חלב או מוצרי חלב. אם אדם אינו יכול לבלוע קפסולה, ניתן לפתוח אותה, לערבב את תכולתה עם כמות קטנה של מים ומיץ הדרים, ולשתות. משקאות חלביים ומשקאות מוגזים אינם משמשים למטרות אלה.

חשוב להבין שהתרופה אינה משוחררת בצורת כמוסות ג'לטין לחינם, אשר מבטיחות את הפעלת החומר הפעיל לא בקיבה, אלא בלומן המעי. אם הקפסולה נפתחת, ההשפעה של נטילת התרופה עשויה להיות פחותה, מכיוון שחלק ממנה ייהרס על ידי אנזימי עיכול. אם אי אפשר לבלוע כמוסות, עדיף להשתמש בצורה מיוחדת של "אומז-אינסטה".

צורת האבקה דורשת הכנה ראשונית של התרחיף, שעבורו מערבבים את תוכן שקית אחת (20 מ"ג אומפרזול) עם שתי כפות מים. אין צורך לשטוף את התרופה, אך מותר לשטוף את המיכל בו הוכן התרחיף עם כמות קטנה של מים ולשתות את הנוזל הזה.

יש ליטול את התרחיף שעה לפני הארוחות, כשהוא מוכן טרי. לא ניתן לאחסן את התרחיף המוכן.

כמות האומז שיש ליטול עבור דלקת קיבה נקבעת על ידי הרופא המטפל, בהתבסס על צורת דלקת הקיבה, רמות חומציות הקיבה ומצבו של המטופל. מהלך הטיפול המינימלי היעיל באומז עבור דלקת קיבה הוא 4 ימים, אך לטיפול בריפלוקס וצרבת בפתולוגיה עם חומציות נמוכה בקיבה, ניתן לרשום את התרופה פעם אחת כדי להקל על תסמינים לא נעימים. במקרה זה, מהלך טיפול יכול רק להחמיר את המצב עם עיכול המזון.

עבור דלקת קיבה עם חומציות מוגברת בקיבה, התרופה נקבעת בדרך כלל במהלך של שבוע וחצי עד שבועיים, אם כי במידת הצורך ניתן להגדיל את משך הטיפול, במיוחד אם המחלה משולבת עם דלקת ריפלוקס ושט, שהטיפול בה יכול להימשך 4-8 שבועות.

לטיפול בדלקת קיבה הקשורה לחיידק הליקובקטר פילורי, התרופה נקבעת כחלק ממשטרי 2-3-4 רכיבים של הקרנות של החיידקים בשילוב עם אנטיביוטיקה. במקרה זה, מינון התרופה ומשך הטיפול תלויים במשטר שנקבע. לפיכך, ניתן ליטול "אומז" פעמיים ביום במינון של 20 מ"ג בשילוב עם אמוקסיצילין (1 גרם פעמיים ביום) או שילוב של קלריתרומיצין ומטרונידזול. משך הטיפול במשטרי הקרנות שונים יכול לנוע בין 7 ל-14 ימים.

שימוש בילדים. "אומז" אינה נחשבת לתרופה בטוחה לחלוטין לילדים, לכן, עבור דלקת קיבה, היא נקבעת רק מגיל 12. בגיל צעיר יותר, ניתן להשתמש בתרופה רק לטיפול במחלת ריפלוקס (מגיל שנתיים) וכיב קיבה וכיב תריסריון (מגיל 4), אם כי קיים מידע על מינוי קורס קצר של טיפול בריפלוקס אצל תינוקות. אין מידע כי נטילת "אומז" יכולה להשפיע לרעה על הגדילה, ההתפתחות וההתבגרות המינית של ילד.

[ 23 ], [ 24 ]

השתמש אומזה לטיפול בגסטריטיס במהלך ההריון

השימוש בתרופה במהלך ההריון אינו אסור, אך גם לא מומלץ במיוחד. העובדה היא שמחקרים בבעלי חיים הראו השפעות שליליות מסוימות של התרופה על העובר, אך ניסויים כאלה לא נערכו על נשים בהריון מסיבות ברורות. ומכיוון שאין דיבורים על השלכות חמורות על הילד, רופאים רושמים את התרופה לאמהות הרות אם המחלה ותסמיניה מהווים סכנה לחייה ולבריאותה של האישה העולה על הסיכון לתינוק. אי אפשר להחליט באופן עצמאי על נטילת אומז ובמיוחד האנלוגים המשולבים שלה בתקופה זו.

כאשר מניקה, אישה תצטרך לבחור: או לקחת את התרופה או להניק את הילד. העובדה היא שאומפרזול יכול לחדור לחלב אם, מה שעלול להשפיע לרעה על תפקוד מערכת העיכול של התינוק. בנוסף, גוף התינוק עלול לא להגיב בצורה חיובית למרכיבי התרופה כמו גוף האם.

תרופות משולבות אינן מומלצות לשימוש במהלך הריון והנקה. הן מיועדות לילדים מגיל 12 ומעלה.

התוויות נגד

"אומז" היא תרופה בעלת יעילות מוכחת, אשר משמשת מזה שנים רבות לטיפול בדלקת קיבה, כיב קיבה, מחלת ריפלוקס וכמה מחלות אחרות במערכת העיכול. אבל זה לא אומר שלתרופה אין התוויות נגד לשימוש, לכן לפני שאתם קונים ומתחילים ליטול את התרופה, עליכם לקרוא את הפסקה הנ"ל בהוראות.

התווית נגד העיקרית לנטילת אומז והאנלוגים המשולבים שלו נחשבת לרגישות מוגברת של גוף המטופל לחומרים העיקריים או העזריים של צורת המינון. תכשירים המכילים דומפרידון בנוסף לאומפרזול אינם ניתנים לחסימה מכנית של המעיים, דימום במערכת העיכול, נזק לדפנות הקיבה והמעיים, כאשר גירוי הפעילות המוטורית של דפנות האיברים יכול לסבך את המצב.

התוויות נגד נוספות כוללות: נוכחות גידול בבלוטת יותרת המוח הנגרם על ידי פרולקטין, הארכת מרווחי הולכה לבביים במחלות לב שונות, חוסר איזון אלקטרוליטי חמור, פתולוגיות חמורות של הכבד והכליות עם תפקוד לקוי.

אבקה להכנת תרחיף פומי אינה ניתנת להפרעות תורשתיות של מטבוליזם גלוקוז ואקלוזיס מטבולית.

בעת ביצוע טיפול אנטי-רטרוויראלי, יש לקחת בחשבון שהתרופות המשמשות במקרה זה אינן תואמות לאומפרזול.

יש לנקוט משנה זהירות בטיפול באומז בחולים עם מחלות כבד וכליות, שכן חילוף החומרים וההפרשה של התרופה מתבצעים על ידי איברים אלה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

תופעות לוואי אומזה לטיפול בגסטריטיס

"אומז" נחשב לאחת מאותן תרופות הנסבלות היטב על ידי רוב החולים, מה שמסביר את הפופולריות הגבוהה של תרופה זו. עם זאת, רופאים אינם שוללים את התרחשותן של תופעות לוואי מסוימות.

לרוב, כאשר נוטלים את אומז לטיפול בגסטריטיס או בפתולוגיות אחרות במערכת העיכול, מטופלים מתלוננים על כאבי ראש, כאבים אפיגסטריים, הפרעות מעיים (בדרך כלל עצירות, לעיתים רחוקות שלשולים), גזים, בחילות והקאות. ההנחה היא שתסמינים אלה עשויים להיות קשורים לטיפול תרופתי, אם כי יש להבין שהם אופייניים גם לרוב הפתולוגיות שעבורן נקבע אומז.

"אומז" והאנלוגים המשולבים שלו יכולים להשפיע לרעה על התיאבון של המטופלים, לשנות את תפיסת טעם המזון, לעורר עוויתות מעיים. נטילת תרופות יכולה מדי פעם לשנות את הרכב הדם, אשר מאובחן כבלוקופניה, אגרנולוציטוזיס והפרות אחרות של פרמטרים המטולוגיים.

תגובות רגישות יתר לתרופה ואנפילקסיס גם הן נדירות מאוד.

שימוש ארוך טווח באומז עלול להשפיע לרעה על רמות הנתרן והמגנזיום בגוף, ולגרום להיפוקלמיה או היפומגנזמיה. האחרונה מתבטאת בצורה של עייפות מוגברת, עוויתות והתעלפויות.

כמו כן, דווח על נדירים על נדודי שינה, ישנוניות מוגברת, סחרחורת ופגיעה ברגישות הגוף בזמן נטילת התרופה, ודיווחים נדירים אף יותר על דיכאון או הזיות.

ראייה מטושטשת, טינטון, ברונכוספזם, דלקת כבד או תסמינים של תפקוד כלייתי לקוי, תגובות עור או שלד נחשבות גם הן לתופעות לוואי נדירות.

שימוש ארוך טווח במעכבי משאבת פרוטונים עלול לגרום להיווצרות ציסטות בלוטיות בקיבה. אלו גידולים שפירים שנעלמים מעצמם לאחר הפסקת התרופות המפחיתות את חומציות מיץ הקיבה.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

מנת יתר

עבור דלקת קיבה, אומז נקבע בדרך כלל במינון של 20 מ"ג ליום. כדי להילחם בהליקובקטר פילורי, ניתן להגדיל את המינון ל-40 מ"ג או יותר. בהיעדר תגובות אלרגיות, מינונים אלה נחשבים בטוחים לחלוטין עבור אנשים שאין להם התוויות נגד לשימוש בתרופה.

לא אומפרזול ולא דומפרידון מצטברים בגוף, ולכן מנת יתר עקב שימוש ארוך טווח בסמים אינה נשללת. כל ההשפעות השליליות אינן קשורות לשיכרון הגוף, אלא להפרעות הנגרמות כתוצאה מכמויות לא מספקות של חומצה הידרוכלורית המעורבת בתהליך העיכול.

תסמיני מנת יתר במחקרים הופיעו רק לאחר מינון פומי יחיד שחרג מהמינון המומלץ פי 100-120. במקרה זה, המטופלים התלוננו על כאבי ראש, אי נוחות באפיגסטריה, שלשולים, בחילות והקאות, המתוארים בפסקה על תופעות לוואי של "אומזה". אפילו עם מינונים גבוהים כאלה, בלבול, אדישות ודיכאון נצפו רק במקרים בודדים.

כל תסמיני מנת יתר הם קצרי מועד ואינם מסכני חיים עבור המטופלים. ניתן לתת טיפול סימפטומטי במידת הצורך.

[ 25 ]

אינטראקציות עם תרופות אחרות

"אומז" לדלקת קיבה נקבע לעתים קרובות כחלק מטיפול מורכב, כאשר יש צורך ליטול יחד עם דלקת קיבה תרופות אחרות מקבוצות שונות. בנוסף, לחולים רבים יש מחלות נוספות בנוסף לדלקת קיבה, אשר לטיפול בהן הם צריכים שוב ליטול תרופות מסוימות. במקרים אלה, חשוב מאוד לקחת בחשבון את האינטראקציה בין תרופות, מכיוון שאומפרזול, כמעכב משאבת פרוטונים, מפחית את חומציות הקיבה, מה שעלול לשבש את הספיגה הרגילה של תרופות דרך הפה.

לפיכך, ספיגתם של חומרים אנטי-פטרייתיים דרך הפה המכילים פוזה, קטו או אינטראקונאזול, כמו גם תרופה לטיפול בסרטן תאים גדולים של האיברים הפנימיים הנקראת "ארלוטיניב", תפחת גם היא עם ירידה בחומציות הקיבה. אך "דיגוקסין" (גליקוזיד לבבי המשמש לטיפול באי ספיקת לב) יתנהג אחרת. ספיגתו עולה בממוצע ב-10 אחוזים, דבר הנחשב ללא מזיק, אך עם עלייה של 30 אחוזים ומעלה נצפו השפעות רעילות.

תרופות לטיפול בזיהום רטרו-ויראלי, שהחומרים הפעילים שלהן הם נלפינביר ואטזנביר, משולבות בצורה גרועה עם "אומז", שהחומר הפעיל בו מפחית את תכולת הרכיבים הללו בדם המטופל, מה שאומר שההשפעה של נטילת התרופות תהיה נמוכה משמעותית. מתן סימולטני של אומפרזול ונלפינביר אינו התווית, מכיוון שהיעילות של האחרון מצטמצמת ביותר ממחצית ללא קשר למינון. אך האינטראקציה עם אטזנביר תלויה במינון. במקרה זה, על מנת להשיג השפעה אנטי-ויראלית טובה פחות או יותר, יש צורך להפחית את מינון האומפרזול ולהגדיל את מינון התרופה האנטי-רטרו-ויראלית, שגם היא אינה נחשבת לאופציה הטובה ביותר.

תרופות אנטי-רטרוויראליות אחרות עשויות להתנהג בצורה שונה בשילוב עם אומפרזול. לכן, ריכוז הסנקווינביר בדם עשוי לעלות, ותרופות אחרות אינן מגיבות לשינויים בחומציות הקיבה.

"אומז" משפיע לרעה על ספיגת התרופה נוגדת הטסיות "קלופידוגרל" במערכת העיכול. שילוב זה מוביל לירידה במשך הפעולה של התרופה ולירידה באפקט הטיפולי, הכולל בהפחתת צבירת טסיות דם, וזו הסיבה לדרישה להימנע ממשטרי טיפול כאלה.

אומפרזול נחשב למעכב של האנזים CYP2C19. מתן בו זמנית של תרופות שחילוף החומרים שלהן מתרחש בהשתתפות אותו אנזים (לדוגמה, דיאזפאם, וורפרין, פניטואין, סילאסטזול וכו') יכול לעכב את חילוף החומרים ולהגדיל את זמן שהיית התרופה בגוף המטופל.

בהקשר זה, כאשר מרשם בו זמנית את אומזה ואת התרופות שהוזכרו לעיל, מומלץ לפקח על מינון התרופות בגוף, ובמידת הצורך, להפחיתו.

התרופה מדכאת החיסון "טקרולימוס", המונעת דחייה של שתלים של איברים פנימיים חיוניים, מופרשת גם היא מהגוף לאט יותר בהשפעת אומפרזול, מה שמוביל לעלייה בריכוזה בדם ולהשפעה שלילית על תפקוד הכליות. מתן בו זמנית של תרופות כאלה דורש ניטור רמת מדכא החיסון בדם, ובמידת הצורך, הפחתת המינון שלו.

יש לנקוט משנה זהירות, ובמידת הצורך, יש ליטול את התרופה האנטי-גידולית "מתוטרקסט". במקרה זה, עדיף לסרב ליטול "אומז" ואת האנלוגים שלה.

אומפרזול עובר מטבוליזם בכבד בהשתתפות אנזים נוסף - CYP3A4, אם כי הוא אינו מפחית את פעילותו. עם זאת, תרופות אחרות שיכולות לעכב אנזים זה או את שני האנזימים המעורבים בחילוף החומרים של אומפרזול (אלה כוללות את האנטיביוטיקה קלריתרומיצין ואת החומר האנטי-פטרייתי ווריקונזול), כאשר נלקחות בו זמנית עם אומפרזול, מעלות את רמת החומר הפעיל שלו בפלזמת הדם. מנת יתר של אומפרזול במקרה זה אינה סבירה, אך עבור חולים עם מחלת כבד קשה, לא יהיה זה מיותר להתאים את המינון.

תרופות שיכולות לשפר את פעולתם של אנזימים המפרקים אומפרזול (לדוגמה, האנטיביוטיקה ריפמפיצין ופריחה) מאיצות את חילוף החומרים של אומפרזול, וכתוצאה מכך ריכוזו בדם יכול לרדת במהירות והשפעת התרופה לא תהיה יעילה וארוכת טווח.

במקרה של החמרה של דלקת קיבה עם חומציות מוגברת, אם תסמיני המחלה בולטים במיוחד, רופאים נוטים לנקוט במשטר טיפול הכולל נטילת שתי תרופות המשפיעות על חומציות הקיבה: מעכב משאבת פרוטון המבוסס על אומפרזול ותרופת ביסמוט (לדוגמה, "De-Nol" המפורסמת באופן נרחב). שתי התרופות נועדו להגן על הקרום הרירי החולה של הקיבה והתריסריון, אך הן פועלות בדרכים שונות לחלוטין. "De-Nol" יוצר שכבה מגן על פני הקרום הרירי, אשר יכולה למנוע ספיגה של חומרים דרך הפה אחרים.

"אומז" ו"דה-נול" לדלקת קיבה מקובלים למדי ליטול בו זמנית, אך ספיגת האומפרזול תהיה נמוכה במקצת. במשטרי הטיפול המומלצים על ידי רופאים, יש ליטול את התרופות במרווחים של כשעה וחצי. באופן אידיאלי, ניתן ליטול תרופה אחת חצי שעה לפני הארוחה, ואת השנייה חצי שעה עד שעה אחרי הארוחה.

בתכשירים "אומז D" ו-"אומז DSR", שנקבעו עבור דלקת קיבה, יש לקחת בחשבון את האינטראקציה התרופתית של דומפרידון. ניתן להפחית את פעולתו של חומר זה ל"כלום" על ידי חומרים אנטיכולינרגיים. נוגדי חומצה וסוכנים נוגדי הפרשה מפחיתים משמעותית את ספיגתו במעי.

מעכבי האנזים CYP3A4, המעורב בחילוף החומרים של שני החומרים הפעילים, מגבירים את ריכוז הדומפרידון בדם ומובילים להארכת מרווח QT בקרדיוגרם. מעכבים חזקים של אנזים זה בשילוב עם דומפרידון עלולים להחמיר את מצבם של חולים עם לב חלש, ולכן יש לשלול אינטראקציות כאלה. התרופה "אומץ", מועשרת בפרוקינטיקה, אסורה לשילוב עם תרופות אנטי-פטרייתיות מסוג אזול, מקרולידים, מעכבי פרוטאז, כולל טיפול אנטי-רטרוויראלי, אנטגוניסטים לסידן ותרופות אחרות.

דומפרידון מגביר את השפעת הנוירולפטיקה ומפחית את חומרת תופעות הלוואי של אנטגוניסטים של דופמין. בכל מקרה, לפני תחילת הטיפול בתרופה חד-רכיבית או באנלוג משולב שלה, יש להתייעץ עם רופא לגבי האינטראקציה של תרופות אלו עם תרופות אחרות שהמטופל צריך ליטול.

תנאי אחסון

על מנת שהתרופה תשמור על תכונותיה ובטיחותה במהלך תאריך התפוגה, יש להקפיד על תנאי האחסון המפורטים בהוראות. מומלץ לאחסן את "אומז" בטמפרטורת החדר, במקום חשוך, הרחק מהישג ידם של ילדים.

[ 26 ], [ 27 ]

הוראות מיוחדות

על מנת שהטיפול באומז יהיה יעיל יותר, אין ליטול תרופה זו ותרופות אחרות המפחיתות את חומציות מיץ הקיבה בו זמנית. יש ליטול תרופות כאלה במרווחים של שעה לפחות. יחד עם זאת, אין לרשום לעצמך תרופות רק בגלל חומציות מוגברת בקיבה. ירידה חזקה בחומציות הקיבה עלולה לגרום לקיפאון בקיבה הקשור לעיכול איטי של מזון, ולכן טיפול לקוי בדלקת הקיבה עלול להזיק למטופל.

לפני נטילת אומז לטיפול בגסטריטיס, יש לשלול את האפשרות של תהליך ממאיר במערכת העיכול. אומפרזול ודומפרידון עצמם לא ישפיעו בשום צורה על תאי הסרטן, אך הם יכולים להסוות את תסמיני המחלה (לדוגמה, סרטן הקיבה), אשר בשלבים מתקדמים הוא קטלני.

אין לרשום לחולים עם תפקוד כבד לקוי חמור את התרופה עם דומפרידון או שיהיה צורך להפחית את המינונים המומלצים.

שימוש ארוך טווח במעכבי משאבת פרוטון או טיפול משולב עם דיגוקסין עלול להוביל להתפתחות היפומגנזמיה, לכן חולים כאלה צריכים לעקוב באופן קבוע אחר רמות המגנזיום בגוף.

[ 28 ], [ 29 ]

חיי מדף

ללא קשר לצורת התרופה ולאינטראקציות שלה, בעת השימוש בתרופה, יש לשים לב תמיד לתאריך התפוגה שלה. לכן, עבור כמוסות אומפרזול זה 3 שנים, עבור אבקה בשקית וכמוסות עם חומר פרוקינטי - שנתיים.

[ 30 ], [ 31 ]

אנלוגים

התרופה "אומז" מתוצרת הודו אינה הנציגה היחידה של מעכבי משאבת פרוטונים. תכונות דומות קיימות לכל התרופות, שהחומרים הפעילים שלהן הם אומפרזול, רבפרזול, לנסופרזול, פנטופרזול וחוסמי משאבת פרוטונים אחרים. על מדפי בתי המרקחת ניתן למצוא תרופות פופולריות וחדשות רבות מסוג זה: "אומפרזול" רוסית, "אומיטוקס" הודית, "נקסיום" שוודית, תרופות "אמנרה" ו"נולפזה" מתוצרת סלובניה, "פנטופרזול" מתוצרת סין ועוד.

כך או כך, התרופות הפופולריות ביותר מבין מעכבי משאבת פרוטון שנקבעו לדלקת קיבה הן עדיין "אומז" ו"אומרפזול", אותן רושמים הרופאים לרוב. קשה מאוד לענות ישירות על השאלה, מה עדיף, כי למרות העובדה שהתרופות הן אנלוגים מלאים מבחינת החומר הפעיל, הן עשויות להיות שונות ברכיבים נלווים. התרופה הרוסית מכילה חומרים המפחיתים את הסבירות לתגובות אלרגיות, אך כאשר מטפלים בתרופה הודית באותה צורת שחרור, תופעות לוואי אחרות מתרחשות בתדירות נמוכה יותר. וכמובן, יש הבדל במחיר. לתרופות זרות תמיד יש מחיר גבוה יותר בהשוואה לאנלוגים המיוצרים במדינות חבר העמים לשעבר.

התרופה "דה-נול", הניתנת על ידי רופאים במקום או יחד עם מעכבי משאבת פרוטון, למרות שיש לה השפעה דומה (מתייחסת לחומרים נוגדי הפרשה, מגנה על הקרום הרירי ומקדמת את שיקוםו), אינה אנלוגית ל"אומז". תרופה זו מגבירה את הסינתזה של אנזימים המעלים את רמת החומציות של הקיבה ויוצרת שכבה מגן על פני הקרום הרירי.

יתרון גדול של התרופה "דה-נול" הוא פעילותה החיידקית כנגד הליקובקטר פילורי. לכן, כשמדובר במאבק במזיק זה, התרופה המועדפת היא עדיין "דה-נול". אך למרות כל היעילות המיוחסת לתרופה זו, היא אינה מסוגלת להשמיד את הליקובקטר בכוחות עצמה לנצח, ולכן "דה-נול", כמו "אומז", נקבע כחלק מתוכניות אי-רציונליזציה של חיידקים באמצעות אנטיביוטיקה.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

ביקורות

אין זה סוד שגסטרואנטרולוגים המטפלים במחלות מערכת העיכול רואים במעכבי משאבת פרוטונים תרופות יעילות לכיבים בקיבה, דלקת ריפלוקס בוושט ודלקת קיבה, המסייעות לשמור על חומציות הקיבה תקינה. הודות לפעולת אומז והאנלוגים שלו, התהליך הדלקתי נעצר ומיקרו-נזקים לרירית הקיבה והמעיים נרפאים מהר וביעילות רבה יותר, מה שמאפשר להאיץ את תחילת ההפוגה בדלקת קיבה כרונית.

אהבתם של הרופאים לאומז יכולה להיות מוצדקת גם על ידי העובדה שתרופה זו גורמת לעיתים רחוקות יחסית לתופעות לוואי שמאלצות מטופלים לשנות את התרופה שלהם.

ביקורות של אלו שלקחו אומז עבור דלקת קיבה אינן ורודות כמו דעתם של הרופאים. עם זאת, כמעט כל החולים מסכימים שזוהי אחת התרופות הטובות ביותר המסייעות להתמודד עם תסמין לא נעים כמו צרבת. אבל צרבת היא אחד הביטויים של חומציות מוגברת של הקיבה. אם הצרבת נעלמת, זה אומר שחומציות האיבר חזרה לנורמה.

ביקורות שליליות, אם אפשר לכנותן כאלה, מצביעות לאו דווקא על חוסר היעילות של התרופה, אלא על הדרישות המוגזמות ממנה. תסמינים חריפים של דלקת קיבה על רקע נטילת "אומז", למרות הפעולה המהירה של התרופה, נעלמים תוך 4-5 ימים. ברור שכדי שהתהליך הדלקתי ישכך, מנה אחת של התרופה אינה מספיקה, דבר שאינו מובן לכל החולים.

בנוסף, אומפרזול שייך לקטגוריה של חוסמי משאבות פרוטונים, המשפיעים על חומציות הקיבה בעקיפין, בניגוד לנוגדי חומצה, אשר מרפים חומצה כאשר הם נכנסים ישירות לקיבה. ברור שנוגדי חומצה יסייעו בהקלה על צרבת מהר יותר מחומרים נוגדי הפרשה אחרים, אך הם אינם מסוגלים לתקן את ייצור האנזימים המשפיעים לרעה על רירית הקיבה.

אם ישנם חולים כאלה שקיוו שאומץ ירפא דלקת קיבה כרונית (והאם זה בכלל אפשרי?), זוהי טעות גדולה, מכיוון שתרופה זו היא יותר אמצעי מניעה המפחית את הסבירות להפוגה של התהליך הדלקתי. במקרה של פתולוגיה כרונית, יש ליטול אותה בקורסים למשך זמן רב.

אסור לסמוך על היפטר מהליקובקטר פילורי באמצעות אומז. התרופה מסייעת לאנטיביוטיקה להילחם באופן פעיל בחיידקים הגורמים לגסטריטיס וכיב קיבה, אך אין לה תכונות חיידקיות. אם אינך רואה שיפורים בעת נטילת אומז לטיפול בגסטריטיס, עליך לחשוב האם יש "דייר" בקיבה שלך שאינו מאפשר לדלקת לשקוע. ברוב המקרים של חוסר השפעה מאומפרזול ומעכבי משאבת פרוטון אחרים, מחקרים מיוחדים מגלים את נוכחותו של ההליקובקטר הידוע לשמצה בקיבה.

ישנן גם ביקורות המצביעות על כך שהתרופה לא הצליחה להיפטר לחלוטין מצרבת וביטויים אחרים של חומציות מוגברת של מיץ קיבה. הסיבה לכך עשויה להיות אותו הליקובקטר פילורי, אשר מגרה את רירית הקיבה ואת הקולטנים שלה, ומגרה את ייצור החומצה הידרוכלורית ופפסין (ואומפרזול אינו חומר בעל פעילות אנטי-מיקרוביאלית). קיימת גם אפשרות שחומציות הקיבה גבוהה מאוד ונדרשת עלייה במינון התרופה (לרוב במקרים כאלה, "אומז" נקבע בשילוב עם חומרים נוגדי הפרשה אחרים).

כפי שניתן לראות, במקרה של היעדר או חולשה של ההשפעה, הסיבה לכך ברוב המקרים אינה חוסר התועלת של התרופה לטיפול בפתולוגיה ספציפית, אלא בדיקה לא מספקת של המטופל או חוסר הבנה של עקרון הפעולה של התרופה. אין זה מפתיע שבהיעדר טיפול אנטיביוטי, "אומז" לא באמת עוזר לחולים שדלקת הקיבה שלהם נגרמת על ידי חיידקים, והוא אינו מתאים במיוחד להקלה מהירה של צרבת (נוגדי חומצה יעילים יותר במקרה זה).

באופן כללי, אומז מראה תוצאות טובות עבור דלקת קיבה אם נלקח לפי הוראות רופא ובצורה נבונה. הוא מועיל במיוחד לאנשים עם חומציות מוגברת בקיבה, מה שעלול להוביל להיווצרות כיבים ברירית האיברים. תרופות כמו אומז ואומפרזול עוזרות להימנע מתוצאות לא נעימות ומסוכנות כאלה, גם אם השפעתן לא תמיד מורגשת מבחוץ.