סימני אולטרסאונד של פתולוגיה בכבד

הגדלת כבד/הפטומגליה: עם אקו-מרקם הומוגני

אם הכבד מוגדל, אך בעל מבנה אקו הומוגני תקין, הדבר עשוי לנבוע מהסיבות הבאות:

1. אי ספיקת לב. ורידי הכבד יהיו מורחבים. אין שינוי בקוטר הווריד הנבוב התחתון עם שלב מחזור הנשימה. חפשו תפליט פלאורלי מעל הסרעפת.
2. דלקת כבד חריפה. אין סימנים אקווגרפיים ספציפיים לדלקת כבד חריפה, אך הכבד עשוי להיות מוגדל וכואב. בדיקת אולטרסאונד עשויה להיות שימושית כדי לשלול מחלות כבד אחרות, ואם לחולה יש צהבת, כדי להבחין בין צורות חסימתיות ללא חסימתיות. ככלל, אולטרסאונד אינו יכול לספק מידע נוסף אם יש חשד לדלקת כבד.
3. הפטומגליה טרופית. הממצא המשמעותי היחיד הוא כבד מוגדל, בדרך כלל בשילוב עם טחול מוגדל.
4. סכיסטוזומיאזיס. הכבד יכול להיות תקין או מוגדל מבחינה סונוגרפית, עם עיבוי של וריד הפורטל וענפיו העיקריים, שדפנותיו והרקמה סביבו הופכות אקוגניות יותר, במיוחד סביב וריד הפורטל. וריד הטחול עשוי גם הוא להיות מוגדל, ואם קיים יתר לחץ דם פורטלי, תהיה נוכחות ספלנומגליה. מבנים נלווים מתפתחים בהילום הטחול ולאורך השוליים המדיאליים של הכבד. אלה נראים כמבנים וסקולריים מפותלים, אנאכואיים, שיש להבחין ביניהם לבין המעי המלא נוזלים. (תצפית לאורך זמן תחשוף פריסטלטיקה במעיים.) פיברוזיס פריפורטלי מתפתח עם Schistosoma mansoni ו- S. japonicum.

כבד מוגדל: עם מרקם הטרוגני של הכבד

1. ללא נגעים מוקדיים. אם יש עלייה באקוגניות של פרנכימת הכבד עם דלדול של דפוס כלי הדם של הענפים ההיקפיים של וריד הפורטל, עלולות להתרחש שחמת הכבד, דלקת כבד כרונית, הפטוזיס שומני. ייתכן שיידרש ביופסיה של הכבד כדי לקבוע אבחנה מדויקת. במקרים מסוימים, החלקים העמוקים של הכבד כמעט ולא נראים, ולכן לא ניתן לזהות את ורידי הכבד. עם תמונה אקווגרפית תקינה של הכבד, לא ניתן לשלול נוכחות של שחמת.
2. עם נגעים מוקדיים מרובים. נגעים מוקדיים מרובים בגודל, צורה ומבנה הד משתנים, היוצרים הטרוגניות של הכבד כולו, נצפים ב:
   • צירוזיס מקרונודולרית. הכבד מוגדל עם נגעים אקוגניים בגדלים משתנים אך עם סטרומה תקינה. דפוס כלי הדם משתנה. קיים סיכון גבוה לגידול ממאיר, אך ניתן לאתר זאת רק בביופסיה.
   • מורסות מרובות. למורסות יש בדרך כלל שוליים לא מוגדרים, הדגשת דופן אחורית ומרקם פנימי של העצם.
   • גרורות מרובות. עשויות להיות בעלות אקוגניות מוגברת, עשויות להיות היפואקואיות עם קווי מתאר ברורים או קווי מתאר לא ברורים, עשויות להיות בו זמנית גרורות של מבנים אקו שונים. גרורות בדרך כלל רבות ומגוונות יותר מאשר מורסות; גם הפטוקרצינומה רב-גונית יכולה לשלוח גרורות.
   • לימפומה. ניתן לחשוד בה בנוכחות מוקדים היפואקואיים מרובים בכבד, בדרך כלל עם קווי מתאר לא ברורים, ללא הגברה אקוסטית דיסטלית. בדיקת אולטרסאונד אינה יכולה להבחין בין לימפומה לגרורות.
   • המטומות. בדרך כלל יש להן קצוות מטושטשים ושיפור אקוסטי דיסטלי, אך כאשר קרישי דם מאורגנים, המטומות עלולות להפוך להיפר-אקואליות. חשוב לברר נוכחות של היסטוריה של טראומה או טיפול נוגד קרישה.

לא קל להבחין בין מורסות בכבד, גרורות, לימפומה והמטומה על סמך נתוני אולטרסאונד בלבד.

כבד קטן / כבד מצומק

שחמת מיקרונודולרית של הכבד מאופיינת באקוגניות מוגברת באופן מפושט ועיוות עקב צלקות של הוורידים הפורטליים והכבדיים. מצב זה קשור לעיתים קרובות ליתר לחץ דם פורטלי, ספלנומגליה, מיימת, התרחבות וטרנספורמציה דליות של וריד הטחול. לווריד הפורטלי יכול להיות קוטר תקין או קטן יותר בתוך הכבד, אך עשוי להיות מוגדל באזור החוץ-כבדי. אם קיימים אקו-מבנים פנימיים בלומן, עלולה להתרחש פקקת, המשתרעת לוורידים הספליניים והמזנטריים. אצל חלק מהחולים עם סוג זה של שחמת, הכבד נראה תקין בשלבים המוקדמים של המחלה.

תצורות ציסטיות בכבד תקין או מוגדל

1. ציסטה כבדית בודדת עם קווי מתאר ברורים. תצורה אנכואית עם קווי מתאר ברורים, מעוגלת בצורתה, עם הגברה אקוסטית, בדרך כלל בקוטר של פחות מ-3 ס"מ, בדרך כלל אסימפטומטית. לרוב מתגלה כציסטה כבדית פשוטה מולדת, בודדת. עם זאת, לא ניתן לשלול נוכחות של ציסטה טפילית קטנה, שלא ניתן להבחין בה באופן סונוגרפי.
2. ציסטה בודדת עם מתאר "מעורער" ולא אחיד.
3. נגעים ציסטיים מרובים. נגעים עגולים מרובים בקוטר משתנה, כמעט אנאכואיים, עם קווי מתאר ברורים ושיפור אקוסטיקה גבאלי עשויים להופיע במחלת פוליציסטית מולדת. יש צורך לחפש ציסטות בכליות, בלבלב ובטחול; קשה מאוד להבדיל בין מחלת פוליציסטית מולדת לציסטות טפיליות.
4. ציסטה מסובכת. דימומים ומוגלות של הציסטה יכולים להוביל להופעת אקוסטרוקטורה פנימית ולדמות מורסה וגידול שעבר שינוי נמק.
5. ציסטה אקינוקוקלית. מחלה טפילית יכולה לתת מגוון רחב של שינויים אקוגרפיים.

לפני ביצוע שאיבה במחט דקה של ציסטה בודדת, יש לבדוק את כל חלל הבטן ולבצע צילום רנטגן של בית החזה. ציסטות טפיליות הן בדרך כלל מרובות ועשויות להיות מסוכנות אם שאבו אותן.

[ 1 ], [ 2 ]

אבחנה מבדלת של נגעים בכבד

קשה להבחין בין קרצינומה הפטוצלולרית לבין גרורות מרובות בכבד או מורסות. הסרטן הראשוני מתפתח בדרך כלל כמסה גדולה אחת, אך ייתכן גם מספר מסות בגדלים שונים, ולמבנים האקוניים יש בדרך כלל שוליים היפואקואיים. מרכז המסה עשוי להיות נמקי ולהיראות כמעט ציסטי, עם חללים המכילים נוזלים ודופן עבה ולא סדירה. לפעמים קשה מאוד להבדיל בין גידולים כאלה לבין מורסות.

[ 3 ], [ 4 ]

תצורה מוצקה בודדת בכבד

מגוון מחלות יכולות לגרום להופעתן של תצורות מוצקות בודדות בכבד. אבחנה מבדלת לעיתים קשה מאוד ובמקרים מסוימים דורשת ביופסיה. תצורה היפר-אקואית יחידה ומוגדרת היטב הממוקמת מתחת לקפסולת הכבד עשויה להיות המנגיומה: 75% מההמנגיומות בעלות הגדלה גבלית ללא הצללה אקוסטית, אך בגדלים גדולים הן עלולות לאבד את ההיפר-אקוגניות שלהן, ובמקרה זה קשה להבדיל ביניהן מגידולי כבד ממאירים ראשוניים. לעיתים ישנן המנגיומות מרובות, אך בדרך כלל הן אינן נותנות תסמינים קליניים.

קשה ביותר להבדיל בין המנגיומה לבין גרורה בודדת, מורסה או ציסטה טפילית. היעדר תסמינים קליניים מעיד במידה רבה על נוכחות של המנגיומה. ייתכן שיידרשו טומוגרפיה ממוחשבת, אנגיוגרפיה, דימות תהודה מגנטית או סריקת רדיואיזוטופים עם כדוריות דם אדומות מסומנות כדי לאשר את האבחנה. היעדר ציסטות אחרות מאפשר לנו לשלול מחלה טפילית. בנוכחות דימום פנימי, תמונת האולטרסאונד עשויה לדמות מורסה.

נגע בודד עם מרקם הומוגני ושוליים היפואקוטיים בפריפריה הוא ככל הנראה הפטומה, אולם הפטומה יכולה להיות בעלת נמק מרכזי או להופיע כהטרוגניות מפושטת, או להיות מרובה ולחדור לווריד הפורטלי והכבדי.

מורסות בכבד

קשה להבחין בין מורסה חיידקית, מורסה אמבית וציסטה נגועה. כל אחת מהן עשויה להופיע כנגעים מרובים או בודדים, ובדרך כלל מופיעה כמבנה היפואקוי עם הדגשת דופן אחורית, גבול לא סדיר ומשקע פנימי. גז עשוי להימצא בחלל. זיהום חיידקי עשוי להופיע על גבי מורסה אמבית קרה או להתרחש בחלל של מורסה אמבית שנרפאה. גידול נמק או המטומה עשויים גם הם לדמות מורסה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מורסה אמבית

בשלבים המוקדמים של ההתפתחות, מורסה אמבית עשויה להיות אקוגנית עם מתאר לא ברור או אפילו איזואכית, לא ניתנת להבחנה. לאחר מכן, היא נראת כמו תצורות עם קירות לא אחידים והגברה אקוסטית. לעיתים קרובות נקבע משקעים בפנים. ככל שהזיהום מתקדם, המורסה מקבלת קווי מתאר ברורים יותר: המשקע הופך אקוגני יותר. שינויים דומים מתרחשים עם טיפול מוצלח, אך חלל המורסה יכול להימשך מספר שנים ולדמות ציסטה. הצלקת לאחר ריפוי מורסה אמבית קיימת ללא הגבלת זמן ויכולה להסתייד.

מורסות אמביות בכבד

• בדרך כלל יחיד, אך יכולים להיות מרובים ובגדלים שונים.
• נמצא לרוב באונה הימנית של הכבד.
• הם נמצאים לרוב מתחת לסרעפת, אך יכולים להופיע גם במקומות אחרים.
• הם מגיבים בבירור להכנסת מטרונידזול או טיפול הולם אחר.
• ייתכן שהמורסה היא איזואכואית ולא נראית בבדיקה ראשונית. אם יש חשד קליני לאבצס, יש לחזור על בדיקת אולטרסאונד לאחר 24 ו-48 שעות.
• לא ניתן להבדיל בבירור בין מורסה פיוגנית

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

מורסה תת-סרעפתית ותת-כבדית

תצורה משולשת כמעט אנכואית לחלוטין, מוגדרת בבירור, בין הכבד לכיפת הסרעפת הימנית, עשויה להיות מורסה תת-סרעפתית בצד ימין. מורסות תת-סרעפתיות יכולות להיות בגדלים שונים ולעתים קרובות הן דו-צדדיות, ולכן יש לבדוק גם את החלל התת-סרעפתי השמאלי. כאשר נוצרת מורסה כרונית, קווי המתאר של המורסה הופכים לבלתי ברורים: ניתן לראות מחיצות ומשקעים פנימיים.

בעת ביצוע בדיקת אולטרסאונד לאיתור חום ממקור לא ידוע או חום לאחר ניתוח, יש צורך לבדוק את החללים התת-סרעפתיים הימניים והשמאליים כאחד.

יש לבדוק גם את הסינוסים הפלאורליים האחוריים כדי לשלול נוכחות של תפליט פלאורלי נלווה (אשר עלול להיגרם גם על ידי מורסה מוגלתית או אמבית בכבד). צילום רנטגן של החזה עשוי להיות מועיל. אם מזוהה מורסה תת-סרעפתית, יש לבדוק את הכבד כדי לשלול מורסה אמבית או תת-סרעפתית נלווית.

לעיתים מורסה תת-סרעפתית יכולה להגיע לחלל התת-כבדי, לרוב בין הכבד לכליה, שם היא נראית כמבנה אנקוי או אקוגני מעורב עם משקעים פנימיים.

המטומות בכבד

אולטרסאונד יעיל בזיהוי המטומות תוך-כבדיות, אשר האקוגניות שלהן עשויה לנוע בין היפר-אכוגנית להיפו-אכוגנית. עם זאת, ייתכן שיהיה צורך בהיסטוריה רלוונטית ותסמינים קליניים כדי להבדיל בין המטומות לאבצס.

המטומות תת-קפסולריות יכולות להתבטא באזורים אקוגניים אנאכואיים או אקוגניים מעורבים (עקב נוכחות קרישי דם) הממוקמים בין קפסולת הכבד לפרנכימה הכבדית שמתחתיה. קווי המתאר של הכבד בדרך כלל אינם משתנים.

המטומות חוץ-קפסולריות מיוצגות על ידי אזורים אקוגניים אנכואיים או אקוגניים מעורבים (עקב נוכחות קרישי דם) הממוקמים קרוב לכבד, אך מחוץ לקפסולת הכבד. התמונה האקוגרפית עשויה להידמות למורסה חוץ-כבדית.

כל חולה עם טראומה בכבד עלול לסבול מטומות מרובות בתוך הפרנכימה, מטומות תת-קפסולריות או מטומות חוץ-כבדיות. יש לבדוק איברים אחרים, במיוחד את הטחול והכליות.

בילומה

נוזלים בתוך הכבד או סביבו עשויים להיות מרה כתוצאה מטראומה לדרכי המרה. לא ניתן להבחין בין בילומות להמטומות באמצעות אולטרסאונד.