סימני אולטרסאונד של פציעות ומחלות בכתף

פציעות של שרוול הסיבוב.

כפי שצוין לעיל, בדיקת אולטרסאונד היא שיטה רגישה ביותר להערכת מצבו של השרוול המסובב. ראשית, מדובר בזיהוי פגיעות טראומטיות, המאופיינות בהבדלים משמעותיים הן במורפולוגיה והן בחומרת התהליך. קרעים בשרוול המסובב יכולים להיות שלמים וחלקיים, אורכיים ורוחביים. קרעים חריפים הם בעלי תצורה רוחבית, בעוד שקרעים כרוניים הם בדרך כלל אורכיים ולובשים צורה אליפסה או משולשת. קרעים כרוניים בשרוול המסובב קיימים בדרך כלל אצל אנשים מבוגרים הסובלים מתהליכים ניווניים-דיסטרופיים בולטים במפרק (ראה תסמונת הפגיעה בהמשך). קרעים כאלה עשויים אף להיות אסימפטומטיים.

גידי שרירי הסופרספינטוס והאינפראספינטוס ניזוקים לרוב, ולעתים רחוקות יותר - שריר הסאב-שכפולריס. במקרה של קרע בשריר הסאב-שכפולריס, בדרך כלל נצפית פריקה של גיד הראש הארוך של שריר הדו-ראשי.

ישנם סיווגים רבים של קרעים בשרוול המסובב. הסיווג העיקרי של קרעים כרוך בחלוקתם בהתאם למידת הנזק לחלקי ושלם. קרעים שלמים, בתורם, מחולקים גם הם למספר קבוצות. הסיווג הראשון מבוסס על המרחק הגדול ביותר בין קצוות הגידים הקרועים. בקרעים קטנים, הדיאסטזיס הוא פחות מ-1 ס"מ, עם אורך ממוצע - מ-1 עד 3 ס"מ, בקרעים גדולים - יותר מ-3 ס"מ, בקרעים מסיביים - יותר מ-5 ס"מ. הסיווג המבוסס על מידת המעורבות של גידי השרירים המרכיבים את השרוול המסובב מבחין גם בכמה קבוצות של פציעות. קבוצת הקרעים הראשונה כוללת את כל הקרעים החלקיים (תוך-גופיים, תוך-מפרקיים, חוץ-מפרקיים) או שלמים באורך של פחות מ-1 ס"מ. הקבוצה השנייה - קרעים שלמים של שריר הסופרספינטוס. השלישית - קרעים שלמים של גיד של יותר משריר אחד. הרביעית - קרעים מסיביים עם דלקת מפרקים ניוונית.

הסיווג מספק גם מידע על משך הפגיעה. ישנן פגיעות אקוטיות - פחות מ-6 שבועות, פגיעות סאב-אקוטיות - מ-6 שבועות עד שישה חודשים, פגיעות כרוניות - מ-6 חודשים עד שנה, ופגיעות ישנות - יותר משנה.

סיווג קרעים בשרוול הסיבובי

תלוי כמה זמן עבר הנזק		אורך הקרע (לפי דיאסטזיס מקסימלי)		לוקליזציה אנטומית
אופי הפער	זמן מאזהפרידה	סוג ההפסקה	רוחב הפער	קבוצות	מֶשֶׁך
חָרִיף	פחות מ-6 שבועות	קָטָן	פחות מ-1 ס"מ	1	חלקי או מלא פחות מ-1 ס"מ
סאב-אקוטי	מ-6 שבועות עד 6 חודשים	מְמוּצָע	1-3 ס"מ	2	קרעים מלאים של שריר הסופרספינטוס
כְּרוֹנִי	מגיל 6 חודשים עד שנה	גָדוֹל	3-5 ס"מ	3	קרעים מלאים של גידים של יותר מקבוצת שרירים אחת
מְיוּשָׁן	יותר משנה	מַסִיבִי	יותר מ-5 ס"מ	4	קרעים מסיביים עם דלקת מפרקים ניוונית

קרע מלא בשרוול המסובב.

במקרה של קרע מוחלט של שריר הסופרספינטוס, סריקה אורכית ורוחבית מגלה הפרה של שלמות קווי המתאר שלו. באתר הקרע של שריר הסופרספינטוס, נראה חריץ היפו- או אנאכואי עם קווי מתאר מטושטשים ולא אחידים. כתוצאה מהפגיעה, מפרק הכתף מתקשר ישירות עם הבורסה הסאב-אקרומית-סאב-דלטואידית דרך הפער הגיד שנוצר. תקשורת השכבה הקורטיקלית של עצם הזרוע דרך הפער הגיד עם הבורסה הסאב-אקרומית-סאב-דלטואידית היא הסימן העיקרי לקרע מוחלט.

בעת הסריקה, ניתן לראות עלייה בנפח הבורסה הסאב-אקרומית-סאב-דלטואידית, נחשפת טוברוזיס של עצם הזרוע באתר ההתקשרות של שריר הדלתא. ניוון שריר הדלתא מתפתח בהדרגה בצורה של ירידה בעוביו, הטרוגניות במבנה וחוסר אחידות בקווי המתאר. ייתכן שייווצר בקע של שריר הדלתא, שנראה כמו תצורה דמוית גידול בעלת עקביות אלסטית, שיורדת בנפח במהלך מתח שרירים.

קרע חלקי בשרוול המסובב.

בקרעים אלה, רק חלק מסיבי גיד השרוול המסובב ניזוק. ישנם מספר סוגים של קרעים חלקיים של השרוול המסובב: תוך-מפרקי, חוץ-מפרקי ותוך-גופי. הייצוג הסכמטי שלהם מוצג באיורים. בקרע חלקי של שריר הסופרספינטוס, נקבע אזור היפו- או אנאכואי קטן עם קווי מתאר לא אחידים וברורים באזור השרוול. קרעים חלקיים תוך-גופיים הם הנפוצים ביותר.

הם הכי קלים להצגה בהשלכה אורתוגונלית. הקרעים החוץ-מפרקיים הנדירים ביותר הם אלו שבהם אזור הקרע פונה לשריר הדלתואיד ומתקשר עם הבורסה התת-דלתואידלית-סובאקרוםיאלית.

בקרעים תוך-מפרקיים, חלל הקרע פונה לחלל המפרק ובדרך כלל לא נצפית תפליט. סוג נוסף של קרע הוא מה שנקרא קרע אבולסיוני, שבו נצפה קרע בשכבה הסחוסית או הקורטיקלית של עצם הזרוע.

במקרה זה, מוצג מקטע ליניארי היפר-אקואי מוקף באזור היפו-אקואי. עם נזק חוזר לשריר הסופרספינטוס, מופיעה תפליט בבורסה התת-דלתואידית והתת-אקרומית, במפרק האקרומיוקלויקולרי. יש לקחת בחשבון ששכבת שריר חזקה יכולה לטשטש את נוכחות התפליט במפרק. תנודות הנוזל נקבעות בצורה הטובה ביותר לאורך הקצה האחורי של שריר הדלתא או מצד גומת בית השחי.

קריטריונים סונוגרפיים לקרע בשרוול המסובב.

1. היעדר ויזואליזציה של שריר השרוול המסובב. זה נצפה בקרעים גדולים, כאשר השרוול נקרע מהתוברקל הגדול ונסוג מתחת לזוז האקרומיאלי. במקרים כאלה, שריר הדלתא צמוד לראש עצם עצם הזרוע ואין אות הד מהשרוול המסובב בין שריר הדלתא לראש.
2. אי רציפות של קווי המתאר שלה. מתרחשת כאשר הפגם באתר קרע של השרוול המסובב מלא בנוזל. יש אסימטריה בולטת בהשוואה לכתף בריאה.
3. הופעת אזורים היפר-אקואיים בהבלטה של השרוול המסובב. סימן זה אינו אמין כמו הקודמים. אזורים היפר-אקואיים מופיעים בדרך כלל במקרים של החלפת אזורי קרע ברקמת גרנולציה. יש להתייחס לתסמין כסימן לקרע של השרוול המסובב רק במקרה של אסימטריה בולטת בהשוואה לכתף הנגדית.
4. נוכחות של פס היפואקואיק קטן באזור השרוול המסובב מצביע על קרע בשריר הסופרספינטוס. שינויים אלה מלווים לעיתים קרובות בבורסיטיס תת-אקרומיאלי ותת-דלתואידי.

תסמונת הפגיעה ופגיעות בשרוול הסיבובי.

חשוב לזכור שקרעים בגיד הכתף המסובב אצל קשישים אינם תוצאה של פציעות, אלא מתרחשים לעיתים קרובות כתוצאה משינויים ניווניים במפרק ובמרכיביו. כתוצאה משינויים ניווניים, מתרחשת דלקת גידים פרוטרוסיבית, עד לקרע ניווני מלא של גיד הכתף המסובב. קרע זה עשוי להיות מלווה בבורסיטיס לא רק באזור הסאב-אקרומיאלי, אלא גם בבורסה הסאב-דלטואידית. המיקומים המועדפים לשינויים אלה הם בסיס הגיד של הסופרספינטוס, שריר האינפרספינטוס והגבעול הגדול של עצם הזרוע. כל השינויים הללו יכולים להוביל להתפתחות של מה שנקרא תסמונת הפגיעה. מחלה זו מאופיינת בשינויים ניווניים מתמשכים ברקמות הפראקפסולריות של מפרק הכתף ומלווה במגוון ביטויים קליניים. היא מופיעה לעיתים קרובות עם תסמונת כאב חמורה ומלווה בדרגות שונות של הגבלה של טווח התנועה במפרק.

הגורמים להתפתחות תסמונת הפגיעה הם: נזק מיקרו-טראומטי לקפסולה, טראומה למפרק הכתף המסובכת מקרע בשרוול המסובב, כמו גם מחלות כגון דלקת מפרקים שגרונית וארתרופתיה סוכרתית.

ישנם 3 שלבים של המחלה, אשר בדרך כלל עוקבים זה אחר זה.

שלב 1 (נפיחות ודימום). כאב מופיע לאחר מאמץ פיזי, כאב לילה אופייני. לרוב מופיע בגיל צעיר. בשלב זה נקבע סימפטום של "קשת" או "קשת חטיפה כואבת", כאשר כאב מופיע בטווח של 60-120 מעלות מחטיפה פעילה בעת חטיפה של הזרוע הכואבת. זה מצביע על התנגשות בין הטופרקל הגדול של עצם הזרוע, הקצה הקדמי-חיצוני של האקרומיון והרצועה הקורקואקרומית. בין מבנים אלה, במקום חיבור השרוול המסובב, מתרחשת הפרה שלו.

בדיקת אולטרסאונד מגלה עיבוי לא אחיד של גיד הסופרספינטוס עם אזורים היפראקואיים של פיברוזיס בקפסולת המפרק. בהשלכה של קודקוד התהליך האקרומיאלי של עצם השכם, במקום החיבור של גיד הסופרספינטוס לטוברוסיטי הגדול של עצם הזרוע, ניכרת עיבוי שלו ובורסיטיס תת-אקרומיאלי.

שלב שני (פיברוזיס ודלקת גידים). תופעות כואבות נצפות במפרק הכתף עם היעדר מוחלט של תנועות פעילות. מתרחש בגילאי 25 עד 40. שינויים ניווניים מתרחשים במתחם הגיד-שריר והרצועות של מפרק הכתף. כתוצאה מכך, תפקוד הייצוב של מנגנון הגידים פוחת.

בדיקת אולטרסאונד מגלה הטרוגניות במבנה גיד הסופרספינטוס, הופעת תכלילים היפר-אקואיים קטנים מרובים. קווי מתאר מעובה ולא אחידים של הראש הארוך של שריר הדו-ראשי עם הסתיידויות נקודתיות ותפיחה נראים בגומה הבין-שחפתית.

שלב 3 (קרעים בשרוול המסובב). חולים חווים כאב מתמשך, התכווצות בתנועות פסיביות ואובדן תנועה כמעט מוחלט במפרק הכתף. שלב זה נצפה אצל אנשים מעל גיל 40. כתוצאה מכך, חלל מפרק הכתף פוחת משמעותית בנפח, קפסולת המפרק הופכת נוקשה וכואבת. קפסוליטיס דבקית מתפתחת ברקמות הפריארטיקולריות ובקרום הסינוביאלי.

קרע בגיד הדו-ראשי.

קרעים בגיד הדו-ראשי מתרחשים בעת הרמת חפצים כבדים או יישור חד של הזרוע הכפופה במרפק. לרוב, קרעים מתרחשים בגיל 40 ומעלה. גורמים מועדים הם שינויים ניווניים בגיד. התסמינים העיקריים הם: כאב חד, כאבי גב תחתון ברגע הפציעה, ירידה בכוח הזרוע לכיפוף. בחלק העליון של הכתף - אזור שקע. החלק הקרוע מתכווץ בכיוון הדיסטלי ומתנפח מתחת לעור. חשוב לזכור כי הערכת מצב הראש הארוך של גיד הדו-ראשי חשובה ביותר, שכן מידע כזה מסייע בחיפוש אחר קרע אפשרי של השרוול המסובב.

קרעים חלקיים. בקרעים חלקיים של גיד הדו-ראשי, ישנה תפליט בקרום הסינוביאלי, ניתן לעקוב אחר סיבי הגיד, אך ישנה אי-רציפות וקרימה במקום הקרע. בסריקה רוחבית, הגיד ההיפר-אקואי יהיה מוקף במסגרת היפו-אקואית.

קרעים מלאים. במקרה של קרע מלא, גיד הדו-ראשי אינו ניתן לזיהוי. באקוגרמות, נקבע אזור היפואקוי בעל מבנה לא אחיד עם קווי מתאר לא אחידים ברורים במקום הקרע. נוצר שקע קטן (חריץ) עקב שקע של רקמת השריר. במהלך סריקה אורכית, ניתן לראות את החלק הקרוע של הגיד ואת השריר המכווץ. במצב מיפוי אנרגטי, נצפית זרימת דם מוגברת באזור זה.

ככלל, בפועל, בפגיעות טראומטיות אנו מתמודדים עם פתולוגיה משולבת. לעתים קרובות, עם קרעים משולבים של גידי שרירי הסופרספינטוס והשריר התת-שכפי, נצפית פריקה ותת-פריקה של גיד הדו-ראשי. במקרים כאלה, יש צורך לחפש את מקום תזוזתו, מכיוון שהחריץ הבין-שחפתי יהיה ריק. לרוב, גיד הדו-ראשי מוזז לכיוון שריר התת-שכפי.

שברים של עצם הזרוע.

מבחינה קלינית, קשה למדי להבדיל בין פגיעות חריפות בשרוול המסובב לבין פגיעות בשרוול המסובב בשברים בראש עצם עצם הזרוע. אולטרסאונד באזור השבר מראה משטח עצם לא אחיד ומקוטע. לעתים קרובות, שברים בראש עצם הזרוע משולבים עם פגיעות בשרוול המסובב. אנגיוגרפיה באולטרסאונד בשלב מוקדם באזור ריפוי השבר מראה בדרך כלל היפר-וסקולריזציה בולטת. לעיתים, אולטרסאונד יכול לראות את צינור הפיסטולה, כמו גם חללים לאחר אוסטאוסינתזה של עצם הזרוע בעזרת לוחית מתכת.

דלקת גידים ודלקת טנוסינוביטיס של שריר הדו-ראשי.

דלקת טנוסינוביטיס של שריר הדו-ראשי היא פתולוגיה שכיחה למדי בתסמונת הפגיעה. עם זאת, היא יכולה להיות משולבת גם עם דלקת בגיד השרוול המסובב. ישנה תפליט בקרום הסינוביאלי של גיד הדו-ראשי, סיבי הגיד מסומנים במלואם. בסריקה רוחבית, הגיד ההיפר-אקואי יהיה מוקף במסגרת היפו-אקואית. בדלקת טנוסינוביטיס כרונית, הקרום הסינוביאלי יהיה מעובה. אנגיוגרפיה באולטרסאונד, ככלל, מראה עלייה במידת הווסקולריזציה.

דלקת בגיד השרוול המסובב וגידים.

כתוצאה מחבלות תכופות של מפרק הכתף, זיהום והפרעות מטבוליות בגידים של שריר השרוול המסובב, עלולים להתרחש שינויים פתולוגיים, המתבטאים בדלקת גידים, הסתיידות דיסטרופית וניוון רירי.

דלקת גידים. דלקת גידים אופיינית לחולים צעירים, בדרך כלל מתחת לגיל 30. בדיקת אולטרסאונד מגלה את הופעתם של אזורים היפואקוטיים בעלי צורה לא סדירה, עם קווי מתאר לא אחידים. הגיד מעובה, גדל בנפחו, וככלל, באופן מקומי. עלייה בעובי הגיד בצד הפגוע ב-2 מ"מ, בהשוואה לצד הנגדי, עשויה להצביע על דלקת גידים. אנגיוגרפיה אולטרסאונד עשויה להראות וסקולריזציה מוגברת, המשקפת היפרמיה של רקמות רכות.

דלקת גידים מסוידים. דלקת גידים מסוידים מתבטאת בכאב חמור. במהלך בדיקת אולטרסאונד מתגלות הסתיידויות קטנות רבות בגידים.

ניוון רירי. נראה כי ניוון רירי עומד בבסיס המראה ההיפואקואי של קרעים בגיד הסיבוב, המתרחשים עם התקדמות תהליכים ניווניים בגיד.

בתחילה, ניוון רירי מופיע בבדיקת אולטרסאונד כאזורים נקודתיים היפואקוטיים קטנים, אשר לאחר מכן הופכים לדיפוזיים באופיים.

נראה שקשה למדי להבחין בין נוכחות של תהליכים ניווניים בגידים הנגרמים כתוצאה מהתקדמות של שינויים דלקתיים, שינויים הקשורים לגיל או מחלות מערכתיות כמו דלקת מפרקים שגרונית.

בורסיטיס תת-אקרומית-סובדלתואיד.

הבורסה הסאב-אקרומית היא הבורסה הגדולה ביותר במפרק הכתף. בדרך כלל אינה ניתנת לגילוי, אך היא גדלה בגודלה עם שינויים פתולוגיים במפרק הכתף וממוקמת לאורך קווי המתאר של שריר הכתף המסובב מתחת לשריר הדלתא.

יציאות בשקיות המפרק של מפרק הכתף עלולות להתרחש: עם קרעים בשרוול המסובב, מחלות דלקתיות של מפרק הכתף, סינוביטיס, נגעים גרורתיים. עם בורסיטיס טראומטי או דימומי, לתוכן יש מבנה אקו הטרוגני.

עם היפרטרופיה של הממברנה הסינוביאלית המצפה את הבורסה, ניתן לקבוע גידולים שונים ועובי לא אחיד של דפנות הבורסה.

בשלב האקוטי, אנגיוגרפיה באולטרסאונד מגלה עלייה בכלי הדם. לאחר מכן, עלולות להיווצר הסתיידויות בתוך הבורסה.

קרעים במפרק אקרומיוקלאוויקולרי.

פגיעות במפרק האקרומיוקלאוויקולרי יכולות לחקות קרעים בשרוול המסובב, מכיוון שגיד הסופרספינטוס עובר ישירות מתחת למפרק זה. מטופלים חווים כאב חד בעת הרמת זרועם הצידה. מבחינים בין קרעים מלאים ולא מלאים במפרק האקרומיוקלאוויקולרי. קרע ברצועה אקרומיוקלאוויקולרית אחת גורם לפריקה לא מלאה של הקצה האקרומי של עצם הבריח, בעוד שקרע ברצועה הקוראקוקלאוויקולרית גורם גם הוא לפריקה מלאה. עם קרע מלא, עצם הבריח בולטת כלפי מעלה, ואת הקצה החיצוני שלה ניתן לחוש בבירור מתחת לעור. עצם הבריח נשארת ללא תנועה כאשר הכתף זזה. עם פריקה לא מלאה, עצם הבריח שומרת על קשר עם האקרומיון, ואת הקצה החיצוני של עצם הבריח לא ניתן לחוש. בעת לחיצה על עצם הבריח, הפריקה מתבטלת בקלות רבה, אך ברגע שהלחץ מופסק, היא חוזרת על עצמה. זהו מה שנקרא סימפטום "המפתח", המשמש כסימן אמין לקרע ברצועה האקרומיוקלאוויקולרית.

מבחינה אקוגרפית, קרעים במפרק האקרומיוקלויקולרי מתבטאים בעלייה במרחק בין עצם הבריח לאקרומיון של עצם השכם, בהשוואה לצד הנגדי. אם עצם הבריח והאקרומיון נמצאים בדרך כלל באותה רמה, אז במקרה של קרעים עצם הבריח זזה כלפי מעלה, גבולות הרמות משתנים. במקום הקרע, מוצג אזור היפואקוי - המטומה, וניתן לראות קצוות קרועים של הרצועה המעובה. קרע בסיבים של הבורסה הסאב-אקרומית הבסיסית מלווה בהופעת תסמין ה"גייזר".

פתולוגיה אופיינית נוספת של מפרק זה היא אוסטאוארתריטיס. בפתולוגיה זו, קפסולת המפרק נמתחת עקב סינוביטיס, מופיעים בה שברים בודדים ו"עכברי מפרק". ניתן לראות אוסטאוליזה בקצה הדיסטלי של עצם הבריח. שינויים אלה נמצאים לרוב אצל שחקני ספורט מגע ומרימי משקולות. לעתים קרובות מאוד, שינויים פתולוגיים במפרק זה מתפספסים על ידי מומחים המבצעים בדיקות אולטרסאונד, מכיוון שכל תשומת הלב ממוקדת במפרק הכתף.

פגיעות לבראל קדמיות.

בפגיעות טראומטיות במפרק הכתף, המלוות בקרע בקפסולת המפרק במפרק השכמות, נצפית תסמונת בנקר, המאופיינת בקרע בלברית הגלנואידית הקדמית. נוכחות של תפליט במפרק השכמות ומתיחה של הקפסולה מאפשרות בדיקת אולטרסאונד באמצעות חיישן קמור לגילוי קרע ברקמת הסחוס. קרע בנקר במהלך בדיקת אולטרסאונד מלווה בפגיעה בשלמות קווי המתאר של בלברית הגלנואידית הקדמית ובהופעת נוזלים בחלל המפרק, הגורמים לעיבוי ובליטה של הקפסולה.

פגיעות לבראלמיות אחוריות.

אם הנזק משפיע על הלברום האחורי של מפרק הגלנוהומרל, נוכחות של קרע ברקמת הסחוס ונוכחות של שברי עצם קרועים של ראש עצם הזרוע ייקראו תסמונת היל-זקס. בדומה לקרעים בלברום הקדמי, בדיקת אולטרסאונד מראה גם הפרה של שלמות קווי המתאר של הלברום האחורי, הופעת נוזלים, בליטה ועיבוי של הקפסולה.

דלקת מפרקים שגרונית.

שינויים ניווניים וקרעי גידים במחלות ראומטיות דלקתיות אינם נבדלים מבחינה אקווגרפית משינויים ממקורות אחרים.

דלקת מפרקים שגרונית משפיעה בעיקר על חלל המפרק והבורסה, כמו גם על פני השטח המפרקיים של העצם, בצורת שחיקות. שחיקות מתבטאות כפגמים קטנים של רקמת עצם, בעלי צורה לא סדירה עם קצוות חדים. הבורסה התת-דלטואידית מלאה בדרך כלל בתוכן נוזלי. לעתים קרובות מאוד, מתגלה ניוון שרירים במחלה זו. המחיצות הבין-שריריות הופכות לאיזואכואיות וקשה להבחין בין קבוצות שרירים.

בשלב האקוטי של המחלה, היפר-וסקולריזציה ברקמות הרכות נראית בבירור, דבר שבדרך כלל אינו נצפה בשלב ההפוגה.

באמצעות אנגיוגרפיה באולטרסאונד ניתן לבצע ניטור דינמי של הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית.

לפיכך, ניתן להסיק כי בדיקת אולטרסאונד היא שיטה חשובה להמחשת שינויים במפרק הכתף.

יכולות אולטרסאונד מודרניות מאפשרות לנו להשתמש בה הן לאבחון ראשוני של שינויים פתולוגיים במפרק והן לניטור טיפול. הפשטות והאמינות של שיטות האולטרסאונד מעניקות לה עדיפות ללא ספק על פני שיטות אינסטרומנטליות אחרות.