אולטרסאונד אבי העורקים

הדמיית זרימת הדם באמצעות דופלר אולטרסאונד (US) הרחיבה את יכולות שיטת האולטרסאונד בבדיקת איברי הבטן. דופלר אולטרסאונד מבוצע על פי אינדיקציות קליניות מסוימות הדורשות פרוטוקול בדיקה ספציפי והערכה כמותית של זרימת הדם, למשל, במהלך ניטור לאחר הליכים התערבותיים להנחת שאנט פורטו-סיסטמי תוך-כבדי טרנסג'וגולרי. כמו כן, ניתן להשתמש במצב צבע במהלך בדיקת אולטרסאונד כדי לזהות את האופי הווסקולרי של תצורות היפואקואיות או אנאכואיות לא מוגדרות.

בעת ביצוע בדיקת אולטרסאונד של חלל הבטן, מומחה האולטרסאונד מתמודד עם מספר רב של בעיות קליניות ועם הצורך לראות את כל בריכות כלי הדם. בחירה מדויקת של הגדרות נחוצה כדי לייעל את התמונה. ניתן לשנות מישורי תמונה מסורתיים כדי לבחון כלי דם שעברו שינוי בזווית דופלר נוחה.

פרק זה מציג את המראה האולטרסאונד התקין של מיטות כלי הדם הבטן ואת השינויים הפתולוגיים שזוהו באמצעות אולטרסאונד. מחלות פרנכימליות מוגבלות לגידולים בשל חשיבותן הקלינית הגבוהה. המטרה אינה להדגים באופן מלא את יכולותיה של סונוגרפיה דו-צדדית צבעונית של הבטן, אלא לתת מושג על היבטיה המרכזיים ובכך לסייע לאבחונאים לעשות את הצעד הראשון בתחום מורכב זה.

אנטומיה של אבי העורקים וענפיו באמצעות אולטרסאונד

אבי העורקים הבטני ממוקם באופן פארא-ורטברלי משמאל לפתח הסרעפת עד לגובה חוליה L4, שם הוא מתחלק לעורקי הכסל המשותפים. קוטרו נע בין 25 מ"מ או פחות ברמה התת-סרעפתית ל-20 מ"מ או פחות ברמה הביפורקציה.

הענף הלא מזווג הראשון של אבי העורקים הבטני, גזע הצליאק, מתחיל משמאל לקו האמצע. הוא סוטה מעט ימינה לפני עורק הכבד המשותף, כלי דם באותו קליבר בערך כמוהו, עורק הטחול ועורק הקיבה השמאלי הקטן. עורק הכבד המשותף עובר ברצועה ההפטודיואודנלית אל הכבד, ועובר מלפנים לווריד הפורטלי. עורק הטחול, מלווה בווריד בעל אותו שם, עובר לאורך הקצה האחורי של הלבלב עד להילום הטחול.

עורק המזנטריאל העליון (superior mesenteric artery) יוצא בדרך כלל מאבי העורקים הבטני, במרחק של 1 ס"מ דיסטלי מגזע הצליאק. הגזע הראשי שלו עובר במקביל לאבי העורקים וניתן לעקוב אחריו באמצעות אולטרסאונד למרחק רב כאשר קשתות כלי הדם המזנטריאליים אינן נראות עוד.

עורק המזנטריאל התחתון (onderior mesenteric artery) מתחיל כ-4 ס"מ לפני ההסתעפות ועובר זמן מה משמאל לאבי העורקים לפני שהוא מתחלק לענפים. אנסטומוזיס בוהלר מחברת את גזע הצליאק ואת עורק המזנטריאל העליון דרך עורקי הלבלב והדואודנאל. האנסטומוזיס בין עורקי המזנטריאל העליונים והתחתונים (אנסטומוזיס ריולאן) היא דרך עורקי הקוליק האמצעיים והשמאליים.

מתודולוגיית הסקר

המטופל נבדק בשכיבה על הגב באמצעות גלאי קמור בתדר בינוני (בדרך כלל 3.5 מגהרץ). כרית מתחת למפרקי הברך מאפשרת למטופל להרגיש בנוח ומשפרת את תנאי הסריקה, מכיוון שדופן הבטן רפויה. אבי העורקים הבטני נבדק במלואו תחילה במצב B אורכי ורוחבי, ולאחר מכן מופעל מצב צבע.

תמונה רגילה

דפוס זרימת הדם באבי העורקים משתנה. מעל לגובה הכליה, שיא הפוסט-כליה מפנה את מקומו לזרימה קדימה קבועה בדיאסטולה. סריקה מתחת לגובה הכליה מגלה בדרך כלל זרימה דיאסטולית הפוכה מוקדמת, כמו בעורקים היקפיים. אין לראות בכך זרימה לא תקינה או "טשטוש".

מהירות זרימת הדם באבי העורקים הבטני נמוכה בכ-50 ס"מ/מ"ר מאשר בעורקים ההיקפיים, דבר הקשור לקליבר הגדול של אבי העורקים. המהירויות ומרכיב זרימת הדם ההפוכה משתנים.

סריקת צבע של אבי העורקים מתחת לגובה הכליות לרוב אינה מוצלחת בבדיקת הבטן העליונה, מכיוון שהזווית בין פס הקול לכיוון זרימת הדם אינה מקובלת (90°) בעת שימוש בגשוש קמור, ולשינוי הזווית יש השפעה מועטה על המצב. מיקום הגשוש בכיוון הזנב נותן זווית דופלר טובה יותר, אך המעי הגס הרוחבי המלא בגז נופל לעתים קרובות לאזור הסריקה בגובה אמצע הבטן, ומניח אותו על התמונה.

המחלה הנפוצה ביותר של אבי העורקים היא טרשת עורקים. אולטרסאונד מאפשר לנו לקבוע את הדינמיקה של שינויים משולבים, כגון היצרות, חסימה ומפרצות.

קריטריונים להרחבת אבי העורקים

1. זרימת הדם למינרית או טורבולנטית
2. הקוטר המקסימלי של אבי העורקים הוא פחות מ-2.5 ס"מ. אינדיקציה להתערבות כירורגית היא קוטר של יותר מ-5 ס"מ, התקדמות של יותר מ-0.5 ס"מ בשנה.
3. רוחב ומיקום של לומן מזולף, טרומבוזי או שקרי: מיקום אקסצנטרי
4. מחלת עורקים ויסצרליים בבטן, מחלת עורק כבד או עורק איליאק? (אסטרטגיה כירורגית ובחירת שתל)
5. מפרצת פריפרית?
6. ספקטרום בלומן האמיתי והשקרי? (איום איסכמיה, אינדיקציות להתערבות כירורגית)

מפרצות

מפרצות באבי העורקים הבטני הן בדרך כלל אסימפטומטיות קלינית. הגדלתן והיווצרות של תסחיפים היקפיים מובילות לתסמינים לא ספציפיים כגון כאבי גב ובטן.

מִיוּן

מפרצות מבודדות שכיחות יחסית וממוקמות בדרך כלל מתחת לגובה הכליות. עורקי הכסל עשויים להיות מעורבים גם כן. מיקום המפרצת הטוראקו-בטנית, הפחות שכיחה, נקבע על פי סיווג קרופורד בן ארבעת השלבים. סוג I (לא מוצג) כרוך באאורטה מעל לגובה הכליות. שלבים II-IV מגדירים את רמת המעורבות בבית החזה על ידי מפרצת הממוקמת מתחת לכליות.

מפרצת באבי העורקים הבטני ותרומבוז שוליים מוגדרים בבירור על ידי אולטרסאונד. היקף הנגעים באבי העורקים החזי והיחסים המרחביים הנחוצים לתכנון ניתוחי מוערכים על ידי ספקטרום דופלר ו-CT.

במפרצת ניתוחית, דם חודר בין האינטימה למדיה דרך פער בדופן כלי הדם. מתלה האינטימה מפריד בין החלל האמיתי והשקרי ומתנודד עם תנועת הדם. ניתן להעריך את היקף המפרצת באמצעות CT או אולטרסאונד, תוך שימוש בסיווג סטנפורד או דה-בייקי. אולטרסאונד יכול לספק מידע נוסף על מצב העורקים של האיברים הפנימיים והאגן, ומשמש גם לתצפית דינמית במרווחי זמן קצרים.

תסמונת לריצ'ה

תסמונת לרישה היא חסימה של אבי העורקים הבטני באזור הביפורקציה. זרימה בגובה עורק המזנטריאל העליון עדיין ניתנת להמחשה בתמונות אורכיות ורוחביות. מבחינה דיסטלית, אין אות זרימה בסריקות רוחביות בגובה קשת המזנטריאל ובחזית הביפורקציה. שים לב שחסרים בצבע מוקדי עשויים לנבוע מזווית סריקה גרועה או מפלאקים קדמיים. הגדרות גרועות עלולות להוביל לתוצאות חיוביות שגויות.