אפשרויות טיפול נוכחיות ומתפתחות לחולי COVID-19

התפשטות מגפת הקורונה השפיעה רבות על מערכת הבריאות העולמית. מומחים רבים נאלצו להשעות חלק מהמחקר המתמשך לטובת פיתוח ובדיקת תרופות חדשות לטיפול בחולי קורונה. המשימה העיקרית של מדענים הפכה לבחירת תרופות קיימות ויצירת תרופות יעילות חדשות, במקביל ליצירת בסיס ראיות ברור להשפעתן החיובית.

יש לנו הזדמנות לבחון את התרופות הרלוונטיות ביותר המשמשות כיום לטיפול ב-COVID-19.

רמדסיביר

חומר אנטי-ויראלי רחב טווח המעכב RNA פולימראז תלוי RNA נכלל בפרוטוקול הטיפול ב-COVID-19 בארצות הברית, בריטניה ומספר מדינות אירופאיות.

מומחים אירופאים ואנגלים אישרו את השימוש בתרופה בילדים מגיל 12 ומעלה, במשקל מעל 40 ק"ג, וכן במבוגרים הסובלים מדלקת ריאות וצורכים טיפול בחמצן. בארצות הברית, הדרישות למרשם רמדסיביר זהות, כולל טיפול חירום לחולי ילדים.

עם זאת, ארגון הבריאות העולמי אינו מאשר את השימוש ברמדסיביר בחולים מאושפזים כמרכיב נוסף במשטר הטיפולי הסטנדרטי, ללא קשר לחומרת הפתולוגיה. זאת בשל היעדר השפעה של התרופה על הפחתת שיעור התמותה מקוביד-19, או על היעלמות מוקדמת של תסמיני המחלה, בהשוואה לטיפול סטנדרטי. [ 1 ]

חוות דעתם של נציגי המכונים הלאומיים לבריאות של ארצות הברית היא כדלקמן:

• רמדסיביר מסומן לשימוש עצמאי (בחולים עם צורך מינימלי בטיפול בחמצן) או בשילוב עם דקסמתזון (בחולים הזקוקים לחמצון נוסף).
• מומלץ להשתמש ברמדסיביר בשילוב עם דקסמתזון לחולים הזקוקים לטיפול בחמצן בזרימה גבוהה או להנשמה מכנית לא פולשנית. אם יש אינדיקציות להנשמה מכנית פולשנית או לטיפול בחמצן בממברנה חוץ-גופית, אין לרשום את התרופה.
• ניתן לרשום רמדסיביר לחולים שאינם זקוקים לטיפול בחמצן אך נוטים להתקדמות הפתולוגיה.
• מומלץ להשתמש ברמדסיביר למשך 5 ימים (או עד לשחרור מבית החולים, אם זה קורה מוקדם יותר). מותר להאריך את מהלך הטיפול עד 10 ימים (בהיעדר שיפור קליני משמעותי).
• אין להשתמש בתרופה באופן שגרתי לטיפול אשפוז בחולים שאינם זקוקים לחמצון, עם ערכי רוויון חמצן הגבוהים מ-94%.

עקב המלצות סותרות, יש לעיין בהנחיות ספציפיות לאזור לטיפול ב-COVID-19 לפני השימוש בתרופה זו.

Imdevimab / Casirivimab (REGN-COV2)

התרופה הניתנת תוך ורידית, תערובת של נוגדנים מסוג אימונוגלובולין אנושי G-1 הפעילים כנגד פתוגן COVID-19, נמצאת כעת במחקר נוסף. עם זאת, במרפאות אמריקאיות, התרופה מאושרת כטיפול חירום לזיהום קל עד בינוני בנגיף הקורונה במבוגרים ובילדים. בריטניה ומדינות אירופה טרם אישרו את REGN-COV2, אך סוכנות התרופות האירופית ממשיכה לחקור את החומר במסגרת ניסויים קליניים.

מחקרים ביניים הראו כי אימדווימאב/קסיריווימאב מפחיתים את העומס הנגיפי מתחילת הטיפול ועד יום 7, בעיקר בחולים עם תגובה חיסונית לא בשלה או עם עומס נגיפי גבוה בתחילת הטיפול. [ 2 ]

התרופה הוכחה כלא יעילה כאשר משתמשים בה בחולים מאושפזים או בחולים הזקוקים לחמצון. נבדקת האפשרות לרשום את התרופה במקרים בהם אין צורך בחמצון או בחולים הזקוקים לטיפול בחמצן בזרימה נמוכה.

התרופה הוכחה כמנטרלת בהצלחה את סוגי B.1.1.7 ו-B.1.351 במחזור הדם של SARS-CoV-2.

פורסמו נתונים על השימוש החיובי בנוגדנים חד שבטיים מנטרלים למניעת המחלה באנשים שהיו במגע ביתי עם חולי COVID-19: על פי המחקר, חיסון פסיבי עם REGN-COV2 מנע פתולוגיה סימפטומטית ב-100% מהמקרים והפחית בחצי את השיעורים הכוללים של זיהום סימפטומטי ואסימפטומטי.

לפני מתן מרשם לתרופה, חשוב להכיר את הפרטים הספציפיים של פרוטוקול הטיפול המקומי.

במלניבימאב

נציג נוסף של נוגדנים חד שבטיים מנטרלים תוך ורידיים, Bamlanivimab (LY-CoV555), נמצא בשלבי מחקר. מומחים אמריקאים כבר אישרו את השימוש החירום בתרופה במשטרי טיפול עבור COVID-19 קלים ובינוניים בילדים ובמבוגרים. מדינות אחרות טרם קיבלו אישור. [ 3 ]

על פי המלצות מומחים אמריקאים, השימוש בבמלאניבימאב עשוי להיות מסומן עבור חולים עם סיכון מוגבר להחמרת הפתולוגיה. התוויות נגד כוללות COVID-19 חמור, שלב מאוחר של המחלה, וכן טיפול אמבולטורי יומיומי.

על פי הנתונים העדכניים ביותר, במלניבימאב בשילוב עם אטסווימאב מפחית את העומס הנגיפי ביום ה-11 (טיפול יחיד לא הראה השפעה כזו). לא זוהה ניטרול של פתולוגיות מסוג B.1.1.7 ו-B.1.351 במחזור הדם.

על פי תוצאות מחקר BLAZE-2, התרופה מפחיתה את הסבירות לזיהום בבית (בית אבות) ב-80%. [ 4 ]

התרופה נמצאת בשלב מחקר נוסף, ולכן לא ניתן להמליץ עליה לשימוש נרחב: יש להתמקד בפרוטוקולי טיפול מקומיים.

פלזמה של החלמה

סרום דם מאנשים שהחלימו מקוביד-19 הוא חומר ביולוגי המכיל נוגדנים מוכנים. תרופה זו מותרת לשימוש כסיוע חירום לחולים במחלקות אשפוז במרפאות אמריקאיות. מדינות אחרות ממשיכות לחקור את התרופה, מתוך מחשבה שהמידע עליה אינו מספיק.

על פי הנתונים העדכניים ביותר, פלזמה להחלמה מפחיתה את שיעור התמותה של חולי קורונה המאושפזים ב-9% (אם ניתנת תוך שלושה ימים לאחר האבחון) או ב-12% (אם ניתנת ביום הרביעי או יותר). קיים מידע על עלייה בסילוק הנגיף ועלייה בשיעורי השיפור הקליני כתוצאה משימוש בפלזמה להחלמה. הוכחה ההשפעה החיובית של מתן מוקדם של התרופה על הפחתת התקדמות הפתולוגיה ועיכוב הפיכתה לצורה חמורה. [ 5 ]

מחקרים נוספים נערכים כעת כדי להעריך את הבטיחות והיעילות של סרום להחלמה. [ 6 ]

בריציטיניב

מעכב יאנוס קינאז, בריציטיניב, מונע שיבוש בוויסות ייצור ציטוקינים דלקתיים. בארצות הברית, התרופה משמשת כטיפול חירום בשילוב עם רמדסיביר, במקרים של חשד או אישור של COVID-19 בחולים (ילדים מגיל שנתיים ומבוגרים) הזקוקים לחמצון נוסף, הנשמה מכנית פולשנית או טיפול בחמצן ממברנלי חוץ-גופי.

בריציטיניב משמש בשילוב עם רמדסיביר כאשר לא ניתן לתת קורטיקוסטרואידים לחולים מאושפזים שאינם מאושפזים בטובציה הזקוקים לטיפול בחמצן. טיפול יחיד עם התרופה אינו מאושר כיום. [ 7 ]

פרוטוקולי טיפול מקומיים עשויים להשתנות מאזור לאזור וממדינה למדינה, לכן אנא עיינו בהם בפירוט לפני תחילת הטיפול. [ 8 ]

תרופות מעכבות אינטרלוקין-6

מעכבי אינטרלוקין-6 נקשרים לקולטנים ומעכבים את העברת הדחפים. אינטרלוקין-6 הוא ציטוקין מעודד דלקת. בתסמונת שחרור ציטוקינים הנגרמת על ידי COVID-19, מומלץ לחולים לעבור מתן ניסיוני של תרופות אלו - בפרט, סילטוקסימאב וטוציליזומאב. תרופות אלו קיבלו אישור במספר מדינות, אך נמצאות ברשימת התרופות "שלא נמכרות".

מומחים בבריטניה ממליצים לרשום תרופות כאלה לחולים בוגרים הנמצאים במצב קריטי ביחידה לטיפול נמרץ עם דלקת ריאות קשה וזקוקים לתמיכה נשימתית. המלצה זו מבוססת על מידע מוכח על הפחתה של 24% בשיעורי התמותה עם שימוש במעכבי IL-6 אלה תוך 24 שעות מרגע אשפוזו של המטופל ביחידה לטיפול נמרץ. נמצא גם הפחתה משמעותית בתקופת האשפוז ביחידה לטיפול נמרץ: השפעה כזו משלימה בהצלחה על ידי שימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים. [ 9 ]

ניתן לתת מנה בודדת של טוציליזומאב בשילוב עם דקסמתזון לאנשים הזקוקים להנשמה מכנית או לטיפול בחמצן בזרימה גבוהה עקב החמרה של אי ספיקת נשימה. [ 10 ], [ 11 ]

יתרונות של מעכבי IL-6:

• להפחית את הסיכון להנשמה מכנית אצל חולים מאושפזים;
• להפחית את התמותה מבלי להגביר את הסיכון לזיהום משני (בהשוואה לטיפול סטנדרטי).

לא מומלץ מתן מעכבי IL-6 לחולים שאינם זקוקים להעברה ליחידה לטיפול נמרץ.

מעכבי אינטרלוקין-6 אינם כלולים בכל פרוטוקולי הטיפול ב-COVID-19, לכן יש לשקול טיפולים שאושרו באופן מקומי.

איברמקטין

התרופה האנטי-פרזיטית רחבת הספקטרום איברמקטין הוכיחה יעילות כנגד זיהום בנגיף הקורונה באמצעות טכנולוגיית חוץ גופית. עם זאת, התרופה נמצאת כעת בבדיקות נוספות.

מספר מחקרים, שטרם הוערכו על ידי מומחים, חשפו עובדות סותרות:

• על פי נתונים מסוימים, נטילת איברמקטין אינה משפיעה באופן קליני חיובי, ובמקרים מסוימים אף מחמירה את מהלך הפתולוגיה;
• על פי נתונים אחרים, על רקע איברמקטין, תקופת הסימפטומים ומשך סילוק הפתוגן מהגוף מצטמצמים משמעותית, סמני דלקת ושיעורי תמותה מופחתים.

כדי להשיג תוצאות ברורות ואמינות, נערכים כעת ניסויים קליניים נרחבים ועוצמתיים יותר, שהתקדמותם תפורסם בעתיד הקרוב. [ 12 ]

אנאקינרה

תרופה הניתנת בזריקה (ורידית, SC) המעכבת אינטרלוקין-1, אנאקינרה, ניתנת לחולים בגרסת ניסוי לטיפול בתסמונת שחרור ציטוקינים הנגרמת על ידי COVID-19. התרופה קיבלה אישור במדינות רבות, אך נכון לעכשיו אין בסיס ראיות מלא ליעילות, בטיחות והיתכנות כלכלית של טיפול בחולים עם סיבוך בצורת לימפוהיסטיוציטוזיס המופוגוציטית משנית באמצעות תרופה זו.

מספר מחקרים מצאו שיעור הישרדות גבוה יותר בחולים עם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה ודלקת חמורה: הם קיבלו אנאקינרה במינונים גבוהים יותר מאשר אוורור מכני לא פולשני וטיפול סטנדרטי עם הידרוקסיכלורוקין, לופינביר/ריטונביר. ישנן עדויות להפחתת הצורך באוורור מכני פולשני וירידה בתמותה בחולים עם COVID-19 חמור עם השימוש באנקינרה.

התרופה עשויה להיות מועילה בתסמונת שחרור ציטוקינים אם ניתנת מוקדם ככל האפשר. במקרים קלים עד בינוניים של זיהום בנגיף הקורונה, השימוש באנקינרה אינו מומלץ.

אימונוגלובולין למתן תוך ורידי

זהו תוצר דם ביולוגי המופק מפלזמה של אנשים בריאים. אימונוגלובולין פועל כאימונומודולטור, המדכא תגובה חיסונית פעילה יתר על המידה. המוצר קיבל אישור במדינות רבות, אם כי בסיס הראיות שלו נחשב מוגבל במקצת (בעיקר בשל חוסר זמן). [ 13 ]

ניתוח רטרוספקטיבי הראה כי שימוש נלווה באימונוגלובולין תוך ורידי במהלך היומיים הראשונים לאחר האשפוז מסייע בהפחתת הצורך באוורור מכני ובקיצור תקופת הטיפול. [ 14 ]

עקב היעדר ראיות מספיקות, אימונוגלובולין עדיין לא יכול להיחשב כטיפול מומלץ: ההחלטה על השימוש בו צריכה להיות בהתאם לפרוטוקול הטיפולי המקומי המקובל. [ 15 ]

תאי גזע

מחקר הפעילות האימונומודולטורית של תאי גזע מזנכימליים החל באופן פעיל. מדענים מאמינים שהם מסוגלים להפחית את מידת הנזק למערכת הנשימה ולדכא את תהליך הדלקת החיסונית בתיווך תאים. [ 16 ]

כיום, נחקרים תאי גזע מזנכימליים מתורמים בוגרים כטיפול ביולוגי לתסמונת מצוקה חריפה בינונית עד חמורה בחולים הזקוקים להנשמה מכנית. [ 17 ]

אינטרפרונים

מומחים דנים באפשרות של שימוש באינטרפרונים בעלי תכונות אנטי-ויראליות. עד להשגת בסיס ראיות מלא, לא מומלץ להשתמש באינטרפרונים בחולים עם צורות חמורות וקריטיות של COVID-19. [ 18 ]

כרגע ידועות הנקודות הבאות:

• אינטרפרון β-1a לא הראה יעילות מיוחדת.
• אינטרפרון β-1a בשאיפה הוכח כמגביר את הסיכויים לאופטימיזציה קלינית ומאיץ את ההחלמה.
• פגינטפרון λ הראה ירידה בעומס הנגיפי ועלייה בתדירות בדיקות אף-לוע שליליות ביום 7 בחולים עם COVID-19 קל עד בינוני.

לפני השימוש באינטרפרונים, חשוב לקבל ייעוץ בהתאם לפרוטוקול הטיפול באזור הרלוונטי.

ויטמינים

ישנם מומחים המצביעים על כדאיות מתן תוספי ויטמין D. למרות שבסיס הראיות לתרופה זו מוגבל ביותר, מטא-אנליטיקה הראה כי לתוספים כאלה יש פוטנציאל להפחית את חומרת המחלה. מינונים גבוהים יותר של ארגוקלציפרול הפחיתו משמעותית את תדירות האשפוזים ביחידה לטיפול נמרץ וסייעו לייעל את תוצאות המחלה. [ 19 ]

לתוספי ויטמין C יש בדרך כלל השפעה חיובית על מהלך פתולוגיות ויראליות. עם זאת, אין מספיק ראיות לגבי יעילותה של חומצה אסקורבית בצורות חמורות וקריטיות של COVID-19. [ 20 ]

ניסוי פיילוט אקראי מצא כי הזרקה תוך ורידית של מינונים גבוהים של חומצה אסקורבית עשויה לשפר את רמת החמצון ולהפחית את התמותה בחולים במצב קריטי. עם זאת, עבודה זו נחשבה באיכות ירודה. [ 21 ], [ 22 ]

אין מספיק ראיות ליעילות של תרופות כגון לופינביר/ריטונביר (מעכבי פרוטאז דרך הפה) והידרוקסיכלורוקין/כלורוקין (תרופות אנטי-ראומטיות, נוגדות דלקת ואימונומודולטוריות). [ 23 ] ארגון הבריאות העולמי אינו יכול להמליץ על שימוש בתרופות עם ראיות נמוכות או בינוניות ליעילות ובטיחות.