טיפול בטרשת עורקים קרוטידית

טיפול שמרני בטרשת עורקים בעורק התרדמה כולל בדרך כלל את הקטגוריות הבאות של תרופות:

• חומצה ניקוטינית ותרופות המבוססות עליה מפחיתות את רמת הטריגליצרידים והכולסטרול בדם, מגבירות את נוכחותם של ליפופרוטאינים בצפיפות גבוהה, בעלי תכונות אנטי-אתרוגניות. חומצה ניקוטינית אינה ניתנת לאנשים הסובלים מאי ספיקת כבד.
• נגזרות חומצה פיברית (פיברטים: גווילן, אטרומיד, מיסקלרון) מפחיתות את ייצור השומנים בגוף. השימוש בהן אינו רצוי לחולים עם אי ספיקת כבד וכולליתיאזיס.
• קוטלחי חומצות מרה (כולסטירמין, כולסטיד) מסייעים בסילוק חומצות מרה וכולסטרול מהמעיים, ומפחיתים את תכולתן בתאים. תופעות לוואי של תרופות כאלה עשויות לכלול עצירות ונפיחות.
• חומרים היפוליפידמיים, מעכבי רדוקטאז HMG-CoA, סטטינים (פרבכול, מבאקור, זוקור) - מפחיתים את רמת הכולסטרול "הרע", מעכבים את ייצורו בגוף. יש ליטול סטטינים בערב, מכיוון שייצור הכולסטרול עולה בלילה. בשימוש ממושך, תרופות אלו עלולות לגרום להפרעות שונות בתפקוד הכבד.

על פי האינדיקציות, ניתן להשתמש בטכניקות חוץ-גופיות כדי לשפר את חילוף החומרים של שומנים. שיטות כאלה מנרמלות את הרכב הדם והלימפה, ומטהרות אותם:

• שיטת ספיחה, שבה דם עובר דרך מסנני ספיחה - מכשיר מיוחד מחוץ לגוף. המסננים עוזרים "לקיחת" ליפופרוטאינים טרשתיים בפלזמה מהדם. החיסרון של שיטה זו הוא הסרה בו זמנית של חלק ממרכיבי הדם וכולסטרול "טוב" מזרם הדם.
• שיטת האימונוסורפציה כרוכה בשימוש באימונוסורבנט, אשר, בניגוד להמוסורפציה, מסיר רק ליפופרוטאינים טרשתיים (LDL).
• שיטת הפלזמפרזיס כוללת החלפת פלזמת הדם של המטופל בתחליפי דם או במוצרי דם אחרים.
• שיטת ספיחה בפלזמה כוללת טיהור סופח של הפלזמה של המטופל והחזרתה לאחר מכן למערכת הדם.

השימוש בטכניקות אלו מסייע לתקן באופן זמני את מדדי הליפידוגרמה, אך טיפול תכוף או ממושך כזה יכול לשנות את הרכב החלבון של הדם, לשלול מהגוף גורמים חיסוניים רבים. חיסרון נוסף הוא ההשפעה הקצרה של ההליכים, הצורך לחזור עליהם באופן קבוע, כמו גם העלות הגבוהה.

תרופות

תרופות סטטינים מסייעות להוריד את רמות הכולסטרול, ובכך מפחיתות את שיעורי התמותה מכליליים. התוויות נגד לנטילת סטטינים כוללות הריון, אי ספיקת כבד או כליות חריפה, אלרגיות וילדות. תופעות לוואי במהלך הטיפול עשויות לכלול: שלשולים, נפיחות, בחילות, החמרה של דלקת הלבלב, כאבי ראש, התקפים, מיופתיה ותגובות אלרגיות. [ 1 ]

• לובסטטין – מסייע במניעת התפתחות התקף לב ראשון ותעוקת חזה לא יציבה. בשלב הראשוני של הטיפול, נרשמים 20 מ"ג של התרופה מדי יום בערב. לאחר חודש, ניתן להגדיל את המינון ל-40 מ"ג או יותר, לפי שיקול דעתו של הרופא.
• סימבסטטין מוריד את רמות הכולסטרול בדם. בדרך כלל, המינון מתחיל ב-5-10 מ"ג ביום בערב, עם אפשרות להעלאות נוספות בכמות זו.
• פרבסטטין מעכב ביוסינתזה של כולסטרול בכבד. המינון ההתחלתי של התרופה הוא 10-20 מ"ג ביום לפני השינה. אם לא נצפית ההשפעה הצפויה, המינון עולה ל-40 מ"ג.
• פלובסטטין היא תרופה שאינה חודרת את מחסום הדם-מוח. ההשפעה הטיפולית מזוהה לאחר 4 שבועות של מתן. המינון ההתחלתי של התרופה הוא 20 מ"ג ליום. אם רמת הכולסטרול עולה משמעותית, המינון עולה ל-40 מ"ג ליום.
• אטורבסטטין מוריד ביעילות את רמות הכולסטרול, דבר המורגש לאחר שבועיים של שימוש. ההשפעה המקסימלית מזוהה לאחר חודש של טיפול. התרופה נלקחת דרך הפה במינון של 10 מ"ג בערב. העלאת המינון נדונה עם הרופא.
• רוזובסטטין משמש בהצלחה לטיפול בחולים בוגרים עם טרשת עורקים בעורק התרדמה, ללא קשר למין ולגיל. המינון ההתחלתי הוא 5-10 מ"ג ליום, עם מינון יומי מקסימלי של 40 מ"ג.

תרופות פיברטים מסוגלות לנרמל את רמת הטריגליצרידים על ידי הפחתת הסינתזה שלהם בגוף. פיברטים אינם ניתנים לחולים עם מחלות כבד וכליות, כמו גם לנשים במהלך ההריון וההנקה. תופעות לוואי אפשריות עשויות לכלול קשיי עיכול, גירוד בעור, בצקת והיווצרות אבני מרה (אופייניות במיוחד לקלופיברט או ליפמיד).

• בזפיברט נלקח במשך מספר שנים (בממוצע 2-4 שנים) במינון של 0.2 גרם שלוש פעמים ביום או כתרופה בשחרור מושהה 0.4 גרם פעם ביום. לבזפיברט אין השפעה הפטוטוקסית.
• פנופיברט מפחית את רמות חומצת השתן והכולסטרול "הרע". יש ליטול 0.1 גרם בבוקר ובערב, או 0.2 גרם בערב בלבד.
• ציפרופיברט נקבע לעיתים קרובות להיפרליפופרוטאינמיה במינון של 0.1 גרם 1-2 פעמים ביום.
• ג'מפיברוזיל – מוריד בהצלחה את רמות הטריגליצרידים. יש ליטול 0.3-0.45 גרם פעמיים ביום.

טיפול פיזיותרפיה

לקרינת לייזר של דם יש השפעה ביולוגית חיובית בצורת פוטו-אקטיבציה. תחת השפעת הקרינה, פעילות ההתכווצות של שריר הלב ממוטבת, עוצמת ותדירות ההתקפים האיסכמיים מופחתות, והרכב השומנים בדם משתפר. ההליך יכול להיות תוך ורידי, תוך עורקי ומלעורקי. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ניתן להשתמש בשיטות חומרה - בפרט, פעימות נגד חיצוניות משופרות וטיפול בגלי הלם. שיטות אלו משמשות בהצלחה כטיפול נוסף לטרשת עורקים במרכזי קרדיולוגיה רבים.

פעימת נגד חיצונית משופרת משמשת בחולים עם תעוקת חזה קשה, ללא השפעה מספקת של טיפול תרופתי וחוסר אפשרות לבצע אנגיופלסטיה בלונית או מעקף. ההליך אינו מומלץ אם למטופל יש יתר לחץ דם בלתי נשלט, הפרעות קצב לב חמורות, פגמים במסתם, תרומבופלביטיס. [ 6 ]

טיפול בגלי הלם כרוך בשימוש בגלי הלם בעוצמה נמוכה הנוצרים על ידי מחולל גלים כדי לספק מתח לדופן כלי הדם. ההליך גורם להפעלת שחרור גורמי גדילה וסקולריים ולאופטימיזציה של זרימת הדם. [ 7 ]

ניסויים קליניים קטנים הראו תוצאות מבטיחות בנוגע לשימוש הפוטנציאלי בתרומבוליזה משופרת באולטרסאונד באיסכמיה מוחית חריפה.[ 8 ] יתר על כן, השילוב של מיקרו-כדורי גז תוך ורידיים (מיקרובובלים) עם אולטרסאונד הוכח כחלופה פוטנציאלית לתיעול מחדש של תרומבי תוך-וסקולריים.

טיפול צמחי

צמחי מרפא רבים מסייעים לעצור את התפתחות טרשת העורקים של עורקי התרדמה. שילוב של צמחי מרפא שימושי במיוחד - מה שנקרא אוספים רפואיים, בעלי השפעה מורכבת על רשת כלי הדם המוחית ועל מערכת הלב וכלי הדם בכללותה. המתכונים המורכבים הבאים הוכיחו את עצמם כמצוינים:

• תערובת של צמחי מליסה מיובשים, [ 9 ] צמח האם הסיני או הסיבירי [ 10 ] וצמח אצילי [ 11 ] משמשת בצורת חליטה, תוך שתייה של מספר לגימות לאורך היום.
• תערובת של ורד בר, [ 12 ], [ 13 ] צמח האם, אחו מתוק [ 14 ] ואימורטלה [ 15 ] (כפית אחת מכל תערובת) יוצקים לתוך 0.5 ליטר מים רותחים ומשרים במשך 8 שעות. יש לשתות 100 מ"ל מהתרופה שלוש פעמים ביום במשך חודשיים.
• שלוש כפות מתערובת של תלתן אדום, [ 16 ] לענה, [ 17 ], [ 18 ] שורש פטרוזיליה [ 19 ] ומיורן יוצקים ליטר מים רותחים ומשאירים תחת מכסה כ-3 שעות. שתו 50 מ"ל מהחליטה כל שעתיים במשך שבוע. לאחר מכן קחו הפסקה של שבוע והמשיכו שוב בטיפול.
• הכינו תערובת של עלי למון גראס, אלוטרוקוקוס, [ 20 ] נענע, ברדוק, [ 21 ] אימורטל, קליפת ליבנה לבנה [ 22 ] וורד בר. שפכו 500 מ"ל מים רותחים על שתי כפות מהתערובת והניחו לחליטה עד לצינון. ליטול 100 מ"ל מהתרופה שלוש פעמים ביום.

מומחי פיטותרפיה ממליצים לשתות מדי יום חליטה לטיפול בטרשת עורקים של עורקי התרדמה באמצעות לפחות אחד מהצמחים המפורטים להלן:

• תלתן – מסייע בסילוק משקעים טרשתיים על רקע תיקון תזונתי.
• נענע – מסייעת בניקוי הגוף. ניתן להוסיף עלים לא רק לחליטות ותה, אלא גם לסלטים ולמנות ראשונות.
• שורשי ועלי שן הארי – חליטה של הצמח מפחיתה את רמות הטריגליצרידים בסרום, את רמות הכולסטרול הכללי, את רמות ה-LDL-C ומגבירה את רמות ה-HDL-C. [ 23 ], [ 24 ]
• עלי ברדוק – מחזקים את כלי הדם, מחדשים את מערכת הדם.
• זרעי פשתן - השפעה היפוליפאמית, מפחיתים את רמות TG, מפחיתים את רמות Lp(a) ב-14% לאחר 10 שבועות של צריכה. [ 25 ]
• זרעי שומר – משפרים את זרימת הדם, מנקים כלי דם.

בנוסף לצמחים הנ"ל, חיוני להוסיף לתזונה של חולים שום, מיץ לימון, חזרת טחונה, בצל ושום בר - אלו הן תרופות עממיות ידועות להאטת התפתחות טרשת עורקים.

דיאטה לטרשת עורקים של עורקי התרדמה

שינויים באורח החיים ובתזונה יכולים לעיתים להשפיע יותר על טרשת עורקים בתרדמה מאשר תרופות. חשוב להקפיד על הנחיות התזונה הבאות:

• להפחית למינימום את צריכת השומנים הרוויים;
• לחסל לחלוטין שומני טראנס;
• להפחית את צריכת הפחמימות המזוקקות למינימום;
• להגדיל משמעותית את שיעור המזונות הצמחיים והסיבים בתזונה;
• להגביל באופן משמעותי את צריכת האלכוהול.

השינויים המצוינים בתזונה מאפשרים נורמליזציה מהירה יחסית של רמות השומנים בכל שלב של המחלה.

בנוסף, הדיאטה כוללת הפחתת צריכת מוצרים המכילים שומן (כלומר שומן מן החי) - לא יותר מ-10% מהצריכה הקלורית היומית של המזון. יש להגביל גם את המספר הכולל של קילוקלוריות - עד 2500 קק"ל ליום (אם החולה סובל מהשמנת יתר, אזי תכולת הקלוריות היומית מחושבת על ידי תזונאי).

חשוב שירידה קלה בכמות המזונות השומניים הנצרכים לא תשפיע על מהלך טרשת העורקים: ייצוב המצב והאטת התהליך הפתולוגי מתרחשים רק לאחר הגבלת צריכת השומן ל-20 גרם ליום, כולל 6-10 גרם של שומנים רב בלתי רוויים עם חומצות שומן אומגה 6 ואומגה 3. יש להימנע לחלוטין משומני טראנס.

כמות גדולה של פחמימות פשוטות בתזונה תורמת לעלייה ברמות הטריגליצרידים ומפחיתה את רמת הטריגליצרידים בצפיפות גבוהה בסרום הדם. מסתבר שאת המחסור בקלוריות יש להשלים לא באמצעות מזונות פחמימתיים, אלא באמצעות מזונות חלבוניים, עם צריכה מספקת של שומנים בלתי רוויים. מומלץ גם לשים לב לפחמימות מורכבות איכותיות: דגנים, גרעינים, ירקות.

יש לכלול מזונות צמחיים בצורת פירות וירקות בחמש ארוחות ביום. ויטמינים, סיבים צמחיים ופלבנואידים - חומרים המצויים בענבים כהים ובתה שחור - משפיעים היטב על כלי הדם.

רופאים ממליצים לצרוך לפחות 5-10 גרם של סיבים מסיסים (סובין, קטניות, סויה) מדי יום: אפילו כמות קטנה כזו מפחיתה את רמת הכולסטרול "הרע" ב-5%. לסיבים בלתי מסיסים יש השפעה פחות בולטת על רמות הכולסטרול, אך יש להם גם מספר תכונות מועילות - לדוגמה, הם מפחיתים את הסיכון לפתח סרטן המעי הגס. [ 26 ] מטא-אנליזה שנערכה לאחרונה על שלושה ניסויים מבוקרים אקראיים הראתה כי הוספת סיבים מסיסים צמיגים היוצרים ג'ל למזון מכפילה את יעילותם של סטטינים. [ 27 ]

משקאות אלכוהוליים בכמויות קטנות משפיעים גם הם על כלי הדם, אך זה חל על מינונים קטנים באמת - לא יותר מ-30 מ"ל אלכוהול 5 פעמים בשבוע.

במחקר פרוספקטיבי אחד של 14,629 מבוגרים בגילאי 45-64, חוקרים מצאו כי משתתפים ששתו עד 7 משקאות בשבוע היו בסיכון נמוך יותר לפתח אי ספיקת לב בהשוואה לאלו שלא שתו. בחישוב כמות האלכוהול הנצרכת (בגרם/שבוע), 118 מ"ל יין הכילו 10.8 גרם, 355 מ"ל בירה הכילו 13.2 גרם, ו-44 מ"ל משקה חריף הכילו 15.1 גרם אתנול. לאחר מכן, גרם אתנול הומרו למשקאות בשבוע (14 גרם אלכוהול = משקה אחד). [ 28 ]

מינונים גבוהים יותר גורמים להשפעה הפוכה ומובילים לבעיות בריאותיות נוספות.

טיפול כירורגי

אם אובחן אצל חולה טרשת עורקים בשלב מתקדם של עורק התרדמה וטיפול תרופתי אינו מניב תוצאות חיוביות, עשויה לעלות שאלת הטיפול הכירורגי, שבמהלכו ניתן לבצע את ההתערבויות הבאות:

• ניתוח כריתת אנדוטרקטומיה של הקרוטיד כרוך בהסרת רובד טרשת עורקים מכלי הדם הפגוע. [ 29 ]
• אנגיופלסטיה באמצעות בלון עשויה להיות אינדיקציה אם ישנן התוויות נגד לכריתת אנדוטרקטומיה של הקרוטיד או אם אין גישה מספקת למשקעים טרשתיים.
• ניתוח הכנסת סטנט כרוך בהחדרת סטנט מיוחד לעורק התרדמה - מכשיר מתכת קטן המרחיב את לומן כלי הדם ומשיב את זרימת הדם התקינה. [ 30 ]

מינוי התערבות כירורגית מוצדק אם קיים סיכון או התפתחות של חסימה של עורק התרדמה על ידי משקעים טרשתיים או פקקת. ניתוח פתוח (כריתת אנדוטרקטומיה) או התערבות אנדווסקולרית עם הרחבת עורקים באזור היצרות כלי הדם מותר.

ניתוח עורק התרדמה לטיפול בטרשת עורקים

כיום, אין תרופות "קסומות" שיכולות לקשור ולהסיר משקעים טרשתיים מעורקי התרדמה. הודות לתרופות, ניתן רק להאט את התפתחות טרשת העורקים ולהפחית את הסיכון להיווצרות פקקים. הדרך היחידה להרחיב את לומן העורקים ולהסיר משקעים היא לבצע ניתוח, שאינו מומלץ לכל החולים. ישנן אינדיקציות מחמירות להתערבות כירורגית כאשר העורק מצומצם באופן קריטי, ולטיפול תרופתי אין את ההשפעה החיובית הנדרשת.

עבור טרשת עורקים של עורקי התרדמה, הניתוח הנפוץ ביותר הוא כריתת אנדארטרקטומיה של עורקי התרדמה, המבוצעת בשלבים:

1. הרופא מבצע הרדמה (לעתים קרובות מדובר בהרדמה הולכתית), לאחר מכן מבצע חתך של כ-5 ס"מ באזור הצוואר באזור ההקרנה של עורק התרדמה.
2. באמצעות הגדלה פי שלושה ומכשירים מיוחדים, המנתח מפריד את העורקים ממבנים סמוכים (כלי דם ורידיים, עצבים וכו').
3. מבצע בדיקת עמידות המוח לחסימה זמנית של כלי דם עורקי. ישנן מספר דרכים לעשות זאת. אם הבדיקה מראה שהמוח אינו מוכן לסבול את חסימת זרימת הדם, הרופא מבצע מעקף זמני מיוחד כדי להבטיח אספקת דם לאגן עורק התרדמה עליו מתבצע הניתוח. לאחר מכן הרופא סוגר את כלי הדם הדרושים.
4. מנתח את עורק התרדמה הפנימי לרוחב, הופך את הצד החיצוני של כלי הדם ומסיר את הפלאק הטרשתי מדופןו יחד עם השכבה הפנימית.
5. מסיר בזהירות את כל השכבות ה"חופשיות" האחרות, ומחזיר את השכבה החיצונית של העורק למיקומה הקודם.
6. משחזר את שלמות עורק התרדמה באמצעות תפרים רציפים, תוך שימוש בחוטים דקים שאינם נספגים.
7. מוציא אוויר מהעורק ומחזיר את זרימת הדם. בודק את אטימות התפירה והיעדר דימום, תופר את הפצע שכבה אחר שכבה באמצעות תפר קוסמטי.

במהלך כל הניתוח, המטופל בהכרה, המנתח בודק באופן קבוע את האינטראקציה החזותית והדיבורית. באופן כללי, הניתוח יכול להימשך בין שעה לשעתיים. משך התקופה שלאחר הניתוח משתנה, בהתאם לגוף הספציפי.

התקשות עקב טרשת עורקים של עורקי התרדמה

הליכי התקשות הדרגתיים ופעילות גופנית סדירה מפחיתים את הסבירות להשפעה שלילית של גורמי סיכון: כדאי לעשות אמבטיות אוויר ומקלחות ניגודיות, ללכת 30-40 דקות ביום ולשחות. הוכח קשר ברור של סיבה ותוצאה בין אורח חיים פעיל ובריא לבין האטה בהתקדמות טרשת העורקים. [ 31 ]

משך הפעילות הגופנית, התדירות, העוצמה וסוגה האופטימליים, כמו גם אפשרויות להליכי הקשחה, נקבעים באופן אינדיבידואלי. פעילויות כאלה מסייעות בחיזוק כלי הדם ובנרמול משקל הגוף. חשוב: לפני תחילת הקשחה או פעילות גופנית עבור טרשת עורקים של עורקי התרדמה, יש לעבור תחילה בדיקה מלאה על ידי מומחה. בנוסף, יש לבנות הליכי הקשחה בהדרגה ולבצע משטר ספציפי וקבוע. יש להכין את המטופל למערכת ארוכה, להימנע משינויים פתאומיים בטמפרטורה, המהווים לחץ על הגוף. חשוב להתחיל בהדרגה עם תחזוקה סדירה נוספת של התוצאה. אדם הסובל מטרשת עורקים צריך להבין שהתגובה להשפעה הפתאומית של מים קרים היא אותה היצרות חדה של כלי הדם. מתרחשת תגובה פיצוי, שבה הדם זורם לאיברים הפנימיים, והלב צריך לשאוב כמויות גדולות יותר של דם מהר יותר. עם טרשת עורקים של עורקי התרדמה, כלי הדם אינם יכולים להגיב לשינויי טמפרטורה באותה מהירות וחלקות, והתוצאה עשויה להיות שלילית. לדוגמה, אם מטופל קשיש מעולם לא התאמן בהקשחה ובשלב מסוים מחליט להשקות את עצמו במי קרח, לא תהיה תועלת מהליך כזה.

התקשות רגילה היא התחלה הדרגתית עם שינויי טמפרטורה מינימליים ותרגילים קבועים. עדיף להתחיל באמבטיות אוויר, עיסויים, מקלחות ניגוד. במקרה של טרשת עורקים של עורקי התרדמה, יש להתייעץ עם רופא מראש ולעבור מגוון מלא של בדיקות.

התעמלות לטרשת עורקים של עורקי התרדמה

כדי לעצור את התפתחות טרשת העורקים בעורק התרדמה, חשוב מאוד לספק את כל התנאים לשיפור אספקת הדם למוח. לשם כך, מומחים ממליצים על טיולים תכופים באוויר הצח, ביצוע התעמלות באופן קבוע עם פעילות גופנית מתונה. התרגילים הבאים נחשבים למתאימים ביותר:

1. הליכה בקצב בינוני, משך זמן – עד 3 דקות: 2 צעדים – שאיפה, 3 צעדים – נשיפה.
2. תנוחה ראשונית: המטופל עומד, רגליים צמודות, ידיים על המותניים, גב ישר, כתפיים בחוץ. בנשיפה, מושך את הבטן פנימה, בשאיפה, דוחף אותה החוצה ככל האפשר. חוזרים על הפעולה 4 פעמים.
3. המטופל יושב על כיסא. לוחץ ומשחרר את אצבעות ידיו, מרים בהדרגה את ידיו למעלה. חוזר על הפעולה 4 פעמים בהילוך איטי. לבסוף, לוחץ את הידיים.
4. המטופל יושב על כיסא, רגליו פרושות לפניו ופרושות ברוחב הכתפיים. מסובב את מפרקי הקרסול 10 פעמים לכל כיוון, בקצב בינוני.
5. המטופל יושב על כיסא, מתכופף ומיישר באופן סינכרוני את הידיים והרגליים במרפקים, בכתפיים ובברכיים (חיקוי הליכה). מבצע 10 פעמים בקצב ממוצע.
6. המטופל יושב על כיסא, רגליו על הרצפה, ידיו על הברכיים. יד אחת מונחת מאחורי הראש, והשנייה מאחורי המותניים, ואז להיפך. מבצע תנועות מתחלפות עם יד ימין ושמאל, חוזר על הפעולה 4 פעמים.
7. מבצע הליכה במקום במשך שלוש דקות.
8. מבצע עד 5 סקוואטים בקצב בינוני באמצעות תמיכה (כיסא).
9. בעזרת תמיכה, הזז את יד שמאל ורגל ימין הצידה, ואז להיפך. חוזר על הפעולה 4 פעמים.
10. ממצב "שכיבה על הרצפה" על הבטן, יש לקשת את הגב (ידיים מאחורי הראש). חוזרים על הפעולה 3-5 פעמים.
11. מרימה את רגל ימין, כפופה במפרק הברך, ונוגעת בה עם מרפק יד שמאל, ואז להיפך. מבצעת 3-4 חזרות.
12. המטופל עומד כשזרועותיו פרושות לאורך הגוף. הוא מכופף את גופו ימינה ושמאלה, לכל צד 4 פעמים.