טיפול בסרטן כליות עם גרורות לריאות

סרטן הכליות מדורג במקום ה-8 במבנה התחלואה האונקולוגית בגברים ובמקום ה-12 בנשים באוקראינה. המצב מחמיר לאור העובדה שבזמן הטיפול הראשוני, ל-32-34% מהחולים יש גרורות מרוחקות (Ml), וב-30-40% מהחולים שעברו ניתוח רדיקלי הן מופיעות במועד מאוחר יותר. לפיכך, יותר ממחצית החולים בסרטן הכליות מתמודדים עם בעיית גרורות מרוחקות.

לרוב, גרורות מרוחקות של סרטן הכליות מתרחשות בריאות. ניתן לחלק חולים עם פתולוגיה זו לשתי קבוצות:

• חולים עם גרורות בריאות שהתגלו במהלך ייעוץ ראשוני (Ml);
• חולים שעברו כריתה רדיקלית של כליה וגרורות בריאות שלהם התפתחו מאוחר יותר (MO).

מבחינה היסטורית, הטיפול בסרטן כליות גרורתי עבר מספר שלבים: השלב הראשון כלל הסרה כירורגית בלבד של גרורות; השני, החל מאמצע שנות ה-70, כלל טיפול משולב, שכלל ניתוח ולאחר מכן אימונותרפיה; השלב השלישי, מאז 2006, כלל טיפול משולב, שלעתים קרובות כולל ניתוח וטיפול ממוקד (TT).

השימוש בטיפול ממוקד הראה יעילות מספקת, מה שגרם לכמה מומחים להטיל ספק בכדאיות ביצוע התערבויות כירורגיות עבור קבוצת חולים זו. עם זאת, רוב החוקרים עדיין מאמינים ששילוב של טיפול כירורגי וטיפול ממוקד נותן את התוצאות הטובות ביותר.

במרפאה של המרכז האזורי נגד גידולים בדונייצק, נותחו 16 חולים עקב סרטן כליות, וגם עברו ניתוח להסרת גרורות ריאתיות. ב-6 מהם התגלו גרורות בריאות בזמן האבחון (Ml), וב-10 (MO) גרורות בריאות הופיעו זמן מה לאחר טיפול רדיקלי.

טיפול כירורגי בגרורות ריאה ב-M1

מתוך 6 חולים עם Ml 5, בוצעה ניתוח כריתת כליה פליאטיבית עם כריתת ריאות (כריתת אונה, הסרת גידול, כריתה אטיפית), וחולה אחד בוצעה כריתת ריאות בלבד (כריתת אונה) ללא כריתת כליה פליאטיבית. מטופל אחד מקבוצה זו, שעבר כריתת כליה פליאטיבית, נפטר בתקופה שלאחר הניתוח עקב תסחיף ריאתי. שני חולים נפטרו הרבה יותר מאוחר עקב התקדמות הגידול, לאחר שחיו בממוצע 19.9 חודשים. שני חולים שעברו כריתת כליה וכריתת ריאות חיים עד היום וחיו, בהתאמה, 2.0 ו-44.5 חודשים.

יש לציין במיוחד את הטיפול ב-2 חולים עם סרטן כליות גרורתי ראשוני (Ml).

מטופל א', יליד 1946, אובחן עם קלצינומה של הכליה הימנית T3N0M1 (פולמונום) בשנת 2003. בוצעה ניתוח כריתת כליה פליאטיבית. מסקנה היסטולוגית: קרצינומה של תאי כליה לא ממוינת, היפרפלזיה של רקמת הלימפה בבלוטות הלימפה. לאחר מכן עבר המטופל 2 סבבי אימונותרפיה עם ריאפרון במינון של 6 מיליון יחידות. עם זאת, נצפתה דינמיקה שלילית על רקע האימונותרפיה ובמהלך 5 השנים הבאות הוא עבר 5 ניתוחים להסרת גרורות בשתי הריאות (4 כריתות אטיפיות וכריתת אונה אחת). נכון לעכשיו, המטופל חי ללא סימנים להמשך המחלה.

יש לציין כי במקרה של גרורות בשתי הריאות, ביצוע מספר ניתוחים (כריתת כליה ציטורדוקטיבית וכריתות חזה עוקבות מצדדים שונים עם הסרת גרורות בריאות) נחשב לא בכדי לתהליך ארוך וכואב. עם הופעתם ופיתוחם של ניתוחי חזה, ניתוחי כריתת גרורות חזה דו-צדדיים בשלב אחד הפכו לשימוש נרחב. יחד עם זאת, ניסיוננו מראה כי בעזרת סקירה תוך ניתוחית ויזואלית ומישוש זהירה, לעיתים ניתן לזהות מספר גדול משמעותית של גרורות קטנות מאשר ב-CT. גילוי גרורות כאלה נראה קשה גם באמצעות וידאו-תורקוסקופיה.

טיפול כירורגי בגרורות ריאה ב-M0

עשרה חולים עם סרטן כליה (RC) עברו כריתות ריאות (אנוקלאציה של הגידול, כריתה אטיפית, כריתת אונה, כריתת פלאורולמונוקטומיה) במרפאה עקב גרורות שהופיעו זמן מה לאחר טיפול רדיקלי, בטווח של בין 6 ל-242 חודשים (20.2 שנים). בממוצע, גרורות זוהו לאחר 88.8 חודשים (7.4 שנים).

מתוך 10 החולים בקבוצה זו, 8 בחיים ו-2 נפטרו מהתקדמות הגידול. תוחלת החיים הממוצעת של 2 הנפטרים היא 34.2 חודשים ממועד האבחון ו-11 חודשים לאחר כריתת הריאה.

ב-8 חולים החיים כיום, הזמן לאחר כריתת הריאה נע בין 12 ימים ל-993 ימים (32.7 חודשים), עם ממוצע של 17.7 חודשים.

חמישה חולים עברו כריתת ריאות פעמיים ושלוש פעמים במרווחים של חודש עד חמישה חודשים. מתוכם, שלושה בחיים וחיו בממוצע 24.3 חודשים (שנתיים) לאחר כריתת הריאות הראשונה.

זמן ההישרדות הממוצע של חולים שאובחנו כחולי סרטן כליות (RC), שקיבלו טיפול רדיקלי ופיתחו לאחר מכן גרורות בריאות אך לא עברו כריתת ריאות, היה 18.4 חודשים לאחר כריתת כליה (9 חולים נפטרו עקב התקדמות הגידול).

ראוי לציון מיוחד במקרה של המטופל ק., שעבר ניתוח כריתת כליה רדיקלית עקב סרטן כליה ימין מסוג T3N0M0. שלוש שנים לאחר מכן נמצאו גרורות בשתי הריאות. גרורות מרובות הוסרו משתי הריאות אחת אחת. שנה לאחר מכן, הגרורות בסינוס המקסילרי הוסרו. הוא מקבל כיום טיפול ממוקד; אין נתונים על המשך המחלה.

בנוסף לטיפול כירורגי, כל החולים קיבלו אימונותרפיה, בעיקר אינטרון-A במינונים של 6-9 מיליון יחידות כל יומיים, כאשר מינון הקורסים נע בין 30 ל-60 מיליון יחידות. מספר הקורסים היה בין 3 ל-5. שלושה חולים קיבלו טיפול ממוקד עם נקסבר. לא נצפו סיבוכים חמורים הקשורים לשימוש באימונותרפיה ובטיפול ממוקד. יחד עם זאת, חיסרון משמעותי של טיפול שמרני הוא היעדר גורמים פרוגנוסטיים ליעילותו.

כתוצאה מהטיפול ומהתצפית ארוכת הטווח, ניתן להסיק את המסקנות הבאות.

בנוכחות גרורות של סרטן כליות לריאות (Ml), כריתת כליה פליאטיבית והסרה כירורגית של גרורות ריאתיות יכולים לא רק להאריך את חייהם של החולים, אלא גם לרפא חלק מהם.

אם סרטן הכליה שולח גרורות לריאות, יש הצדקה לניתוחים מרובים.

בנוכחות גרורות בשתי הריאות, ביצוע ניתוחים תורקוסקופיים דו-צדדיים בשלב אחד מפחית את מספר הניתוחים ומשפר את איכות חייהם של החולים.

שימוש בטיפול ממוקד, וכאשר זה אינו אפשרי, אימונותרפיה, יכולים לשפר את תוצאות הטיפול הכירורגי.

פרופ' חבר א.ג. קודריאשוב, פרופ' א. יו. פופוביץ', דוקטור לרפואה יו. ו. אוסטפנקו, ר.ס. צ'יסטיאקוב. טיפול בסרטן כליות עם גרורות לריאות // כתב עת רפואי בינלאומי - מס' 4 - 2012