טיפול באנדוקרדיטיס זיהומית

טיפול באנדוקרדיטיס זיהומית מורכב מטיפול ארוך טווח נגד מיקרוביאלים. ניתוח עשוי להיות נחוץ במקרה של סיבוכים המשבשים את הביומכניקה של מנגנון השסתומים או מיקרואורגניזמים עמידים. ככלל, אנטיביוטיקה ניתנת דרך הווריד. מכיוון שמשך הטיפול הוא 2-8 שבועות, זריקות תוך ורידיות מבוצעות לעיתים קרובות על בסיס אמבולטורי.

יש לטפל באופן אגרסיבי בכל מקור לבקטרמיה, כולל כריתה כירורגית של רקמה נמקית, ניקוז מורסות והסרת חומר זר והתקנים נגועים. יש להחליף צנתרים תוך-ורידיים (במיוחד קטטרים ורידיים מרכזיים). אם מתפתחת אנדוקרדיטיס אצל מטופל שהוכנס צנתר ורידי מרכזי לאחרונה, יש להסירו. סביר להניח שאורגניזמים הנמצאים על צנתרים והתקנים אחרים לא יגיבו לטיפול אנטי-מיקרוביאלי, מה שיוביל לכישלון הטיפול או להישנות. אם משתמשים בעירויים רציפים במקום מתן בולוס לסירוגין, המרווח בין העירויים לא צריך להיות ארוך מדי.

משטרי טיפול אנטיבקטריאליים עבור אנדוקרדיטיס זיהומית

התרופות והמינונים תלויים במיקרואורגניזם ובעמידותו לטיפול אנטי-מיקרוביאלי. טיפול ראשוני לפני זיהוי המיקרואורגניזם מתבצע באמצעות אנטיביוטיקה רחבת טווח כדי לכסות את כל הפתוגנים האפשריים. בדרך כלל, חולים עם מסתמים טבעיים שאינם מזריקים תרופות תוך ורידיות מקבלים אמפיצילין 500 מ"ג/שעה באופן רציף תוך ורידי בתוספת נפצילין 2 גרם תוך ורידי כל 4 שעות בתוספת גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג תוך ורידי כל 8 שעות. חולים עם מסתמים תותבים מקבלים ונקומיצין 15 מ"ג/ק"ג תוך ורידי כל 12 שעות בתוספת גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות בתוספת ריפאמפין 300 מ"ג דרך הפה כל 8 שעות. מזריקי סמים תוך ורידיים מקבלים נפצילין 2 גרם תוך ורידי כל 4 שעות. בכל משטרי הטיפול, חולים עם אלרגיה לפניצילין זקוקים להחלפה בונקומיצין 15 מ"ג/ק"ג תוך ורידי כל 12 שעות. מזריקי סמים תוך ורידיים לרוב אינם דבקים בתרופות, ממשיכים ליטול תרופות ונוטים לעזוב את בית החולים במהירות. חולים כאלה עשויים להיות מטופלים בקורסים קצרים של תרופות תוך ורידיות או (פחות רצוי) דרך הפה. עבור אנדוקרדיטיס בצד ימין הנגרמת על ידי סטפילוקוקוס אאורוס הרגיש למתיצילין, נפצילין במינון 2 גרם דרך הווריד כל 4 שעות בתוספת גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג דרך הווריד כל 8 שעות במשך שבועיים יעיל, כמו גם ציפרופלוקסצין פומי 750 מ"ג פעמיים ביום בתוספת ריפאמפין פומי 300 מ"ג פעמיים ביום. אנדוקרדיטיס בצד שמאל אינה מגיבה לסבבי טיפול של שבועיים.

משטרי אנטיביוטיקה עבור אנדוקרדיטיס

בַּקטֶרִיָה	מינונים למבוגרים / תרופות	תרופות / מינונים למבוגרים האלרגיים לתרופות פנידילין
סטרפטוקוקים רגישים לפניצילין (פניצילין G MIC < 0.1 מיקרוגרם/מ"ל), כולל רוב S. viridans	בנזילפניצילין (מלח נתרן פניצילין G סטרילי) 12-18 מיליון יחידות ביום דרך הווריד באופן רציף או 2-3 מיליון יחידות כל 4 שעות במשך 4 שבועות, או במשך שבועיים אם המטופל מקבל בו זמנית גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג* דרך הווריד (עד 80 מ"ג) כל 8 שעות	צפטריאקסון 2 גרם פעם ביום דרך הווריד למשך 4 שבועות, או אותו הדבר למשך שבועיים אם המטופל מקבל בו זמנית גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג* דרך הווריד (עד 80 מ"ג) כל 8 שעות. התרופות ניתנות דרך קטטר ורידי מרכזי (ניתן לתת אותן גם במרפאה אמבולטורית). אין לתת למטופל אנפילקסיס לתרופות פניצילין. ונקומיצין 15 מ"ג/ק"ג דרך הווריד כל 12 שעות במשך 4 שבועות.
סטרפטוקוקים עמידים יחסית לפניצילין (MIC פניצילין G > 0.1 מיקרוגרם/מ"ל), כולל אנטרוקוקים וכמה זנים אחרים של סטרפטוקוקים	גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג* תוך ורידי כל 8 שעות בתוספת בנזילפניצילין (מלח נתרן פניצילין G סטרילי) 18-30 מיליון יחידות ביום תוך ורידי או אמפיצילין 12 גרם/יום תוך ורידי ברציפות או 2 גרם כל 4 שעות במשך 4-6 שבועות ++	דה-סנסיטיזציה לפניצילין. ונקומיצין 15 מ"ג/ק"ג תוך ורידי (עד 1 גרם) כל 12 שעות בתוספת גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג* תוך ורידי כל 8 שעות במשך 4-6 שבועות
פנאומוקוקים או סטרפטוקוקים מקבוצה A	בנזילפניצילין (מלח נתרן פניצילין G סטרילי) 12-18 מיליון יחב"ל ליום, תוך ורידי ברציפות במשך 4 שבועות אם מיקרואורגניזמים רגישים לפניצילין. ונקומיצין 15 מ"ג/ק"ג תוך ורידי כל 12 שעות במשך 4 שבועות עבור פנאומוקוקים עם פניצילין G MIC > 2 מק"ג/מ"ל	צפטריאקסון 2 גרם פעם ביום דרך הווריד במשך 4 שבועות דרך קטטר ורידי מרכזי (ניתן להשתמש בו גם על בסיס אשפוז אמבולטורי), אם אין היסטוריה של אנפילקסיס לפניצילין. ונקומיצין 15 מ"ג/ק"ג תוך ורידי כל 12 שעות במשך 4 שבועות
זני סטפילוקוקוס אאורוס עמידים לאוקסצילין ונאפצילין	ונקומיצין 15 מ"ג/ק"ג תוך ורידי כל 12 שעות - רק אנטיביוטיקה זו, אם המסתם הטבעי מושפע, גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג* תוך ורידי כל 8 שעות במשך שבועיים, ריפמפיצין דרך הפה 300 מ"ג כל 8 שעות אם המסתם התותב מעורב במשך 6-8 שבועות מתווספים אליו.
מיקרואורגניזמים מקבוצת NACEK	צפטריאקסון 2 גרם פעם ביום דרך הווריד במשך 4 שבועות. אמפיצילין 12 גרם/יום תוך ורידי ברציפות או 2 גרם כל 4 שעות בתוספת גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג* תוך ורידי כל 8 שעות במשך 4 שבועות	צפטריאקסון 2 גרם פעם ביום דרך הווריד למשך 4 שבועות או למשך שבועיים אם המטופל מקבל בו זמנית גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג* דרך הווריד (עד 80 מ"ג) כל 8 שעות. למטופל אין היסטוריה של אנפילקסיס לפניצילין.
חיידקים מקבוצת המעיים	אנטיביוטיקה מסוג B-Lactam אם מוכחת רגישות (למשל, צפטריאקסון 2 גרם תוך ורידי כל 12-24 שעות או צפטזידים 2 גרם תוך ורידי כל 8 שעות) בתוספת אמינוגליקוזיד (למשל, גנטמיצין 2 מ"ג/ק"ג* תוך ורידי כל 8 שעות) למשך 4-6 שבועות
פסאודומונס אירוגינוזה	צפטזידים 2 גרם תוך ורידי כל 8 שעות או צפפים 2 גרם תוך ורידי כל 8 שעות או אימיפנם 500 מ"ג תוך ורידי כל 6 שעות בתוספת טוברמיצין 2.5 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות למשך 6-8 שבועות; אמיקסין 5 מ"ג/ק"ג כל 12 שעות מחליף את הטוברמיצין אם החיידקים רגישים.	צפטזידים 2 גרם תוך ורידי כל 8 שעות או צפפים 2 גרם תוך ורידי כל 8 שעות בתוספת טוברמיצין 2.5 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות למשך 6-8 שבועות; אמיקסין 5 מ"ג/ק"ג כל 12 שעות מחליף את הטוברמיצין אם החיידקים רגישים רק לקמיקצין.
זנים עמידים לפניצילין של סטפילוקוקוס אאורוס	לחולים עם נזק למסתמים טבעיים בצד שמאל: אוקסצילין או נפצילין 2 גרם דרך הווריד כל 4 שעות במשך 4-6 שבועות. לחולים עם נזק למסתמים טבעיים בצד ימין: אוקסצילין או נפצילין 2 גרם תוך ורידי כל 4 שעות במשך 2-4 שבועות בתוספת גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג* תוך ורידי כל 8 שעות במשך שבועיים. לחולים עם מסתם תותב: אוקסצילין או נפצילין 2 גרם תוך ורידי כל 4 שעות במשך 6-8 שבועות בתוספת גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג* תוך ורידי כל 8 שעות במשך שבועיים בתוספת ריפאמפין דרך הפה 300 מ"ג כל 8 שעות במשך 6-8 שבועות	צפזולין 2 גרם תוך ורידי כל 8 שעות למשך 4-6 שבועות אם סטפילוקוקוס רגיש לאוקסצילין או לנאפצילין ואין היסטוריה של אנפילקסיס לפניצילין. צפזולין 2 גרם תוך ורידי כל 8 שעות למשך 2-4 שבועות בתוספת גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג* תוך ורידי כל 8 שעות למשך שבועיים. צפאזולין 2 גרם תוך ורידי כל 8 שעות במשך 4-6 שבועות בתוספת גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג* תוך ורידי כל 8 שעות במשך שבועיים בתוספת ריפמפיצין דרך הפה 300 מ"ג כל 8 שעות במשך 6-8 שבועות. ונקומיצין 15 מ"ג/ק"ג תוך ורידי כל 12 שעות - רק אנטיביוטיקה זו, אם המסתם הטבעי מושפע, גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג* תוך ורידי כל 8 שעות במשך שבועיים, ריפמפיצין דרך הפה 300 מ"ג כל 8 שעות אם המסתם התותב מעורב במשך 4-6 שבועות מתווספים אליו.

* חשב את משקל הגוף האידיאלי, לא את המשקל בפועל, אם המטופל סובל מהשמנת יתר. בעת מתן מרשם לוונקומיצין, יש לנטר את ריכוזו בסרום הדם אם המינון עולה על 2 גרם ב-24 שעות. ⁺⁺ אם אנדוקרדיטיס אנטרוקוקלית נמשכת יותר מ-3 חודשים וגורמת לצמחייה גדולה או צמחייה על מסתמים תותבים, יש לבצע את הטיפול במשך יותר מ-6 שבועות. חלק מהרופאים מוסיפים גנטמיצין 1 מ"ג/ק"ג תוך ורידי כל 8 שעות למשך 3-5 ימים בחולים עם מסתם טבעי.

ניתוח לב לפתולוגיה של המסתם

טיפול כירורגי (התייבשות, תיקון או החלפת מסתם) מומלץ לעיתים קרובות למקרים של מורסה, זיהום מתמשך למרות טיפול אנטי-מיקרוביאלי (תרבית דם חיובית באופן עקבי או תסחיפים חוזרים), או רגורגיטציה חמורה של המסתמים.

עיתוי ההתערבות הכירורגית דורש שיקול דעת קליני. אם אי ספיקת לב הנגרמת מנגע שעשוי להיות ניתן לתיקון מחמירה (במיוחד כאשר היא נגרמת על ידי סטפילוקוקוס אאורוס, חיידקים גראם-שליליים או פטריות), ייתכן שיידרש טיפול כירורגי מיד לאחר טיפול אנטי-מיקרוביאלי בן 24 עד 72 שעות. בחולים עם מסתמים תותבים, ייתכן שיידרש טיפול כירורגי במצבים הבאים:

• TTE מדגים שסע במסתם או נוכחות של מורסה סביב המסתם;
• תפקוד לקוי של המסתם גורם לאי ספיקת לב;
• זוהו תסחיפים חוזרים;
• הזיהום נגרם על ידי מיקרואורגניזמים עמידים לאנטיביוטיקה.

[ 1 ], [ 2 ]

תגובה לטיפול באנדוקרדיטיס זיהומית

לאחר הטיפול הראשוני, חולים עם אנדוקרדיטיס סטרפטוקוקלית הרגישה לפניצילין בדרך כלל מרגישים טוב יותר והחום שלהם חולף תוך 3 עד 7 ימים. החום עלול להימשך מסיבות שאינן זיהום (למשל, אלרגיה לתרופות, פלביטיס, אוטם אמבולי). חולים עם אנדוקרדיטיס סטפילוקוקלית בדרך כלל מגיבים לאט יותר לטיפול.

הישנות מתרחשת ברוב המקרים תוך 4 שבועות. לעיתים טיפול אנטיביוטי חוזר יעיל; במקרים אחרים, טיפול כירורגי באנדוקרדיטיס זיהומית הוא הכרחי. בחולים ללא מסתמים תותבים, הישנות של אנדוקרדיטיס לאחר 6 שבועות היא בדרך כלל תוצאה של זיהום חדש ולא של הישנות. גם לאחר טיפול אנטי-מיקרוביאלי מוצלח, תסחיפים סטריליים וקרע במסתם עלולים להתרחש עד שנה.

מניעת אנדוקרדיטיס זיהומית

טיפול אנטי-מיקרוביאלי מונע מומלץ לחולים בסיכון גבוה ובינוני לאנדוקרדיטיס זיהומית לפני פרוצדורות הקשורות לבקטרמיה ואנדוקרדיטיס זיהומית לאחר מכן. ברוב המקרים, מינון יחיד הניתן זמן קצר לפני ההליך יעיל.