טיפול בכוויות: מקומי, תרופתי, ניתוח

טיפול באשפוז בכוויות, רצוי במרכז כוויות, מומלץ למקרים של מעורבות עורית מלאה של מעל 1% משטח הגוף, כוויות עוריות חלקיות של מעל 5% משטח הגוף, כל כוויה של מעל 10%, וכוויות שטחיות ועמוקות של הידיים, הפנים, הרגליים והפרינאום. אשפוז מומלץ בדרך כלל לחולים מתחת לגיל שנתיים ומעלה, ובמצבים בהם קשה או בלתי אפשרי להיענות להמלצות הרופא במסגרת אשפוז אמבולטורי (למשל, קושי בשמירה על תנוחה מורמת באופן עקבי של הידיים והרגליים בבית). רוב המומחים סבורים שכל הכוויות, למעט כוויות מדרגה ראשונה מתחת ל-1% משטח הגוף, צריכות להיות מטופלות על ידי רופאים מנוסים, וכל החולים עם כוויות מעל 2% משטח הגוף צריכים להתאשפז לפחות לזמן קצר. שמירה על הקלה מספקת בכאב ופעילות גופנית לחולים וליקיריהם עשויה להיות מאתגרת.

טיפול מקומי בכוויות

כמעט 70% מחולי הכוויות המאושפזים בבית החולים ורובם המכריע של החולים שעוברים טיפול אמבולטורי סובלים מכוויות שטחיות, ולכן תפקידו של טיפול שמרני מקומי בפצעי כוויות הוא משמעותי מאוד.

יש לבצע טיפול מקומי בכוויות בהתאם לעומק הנגע, שלב תהליך הפצע, מיקום הכוויות וכו'.

טיפול מקומי בכוויה מתחיל בטיפול ראשוני בפצע. העור סביב הכוויה מטופל באמצעות טמפון ספוג בתמיסה של 3-4% של חומצה בורית, בנזין או מים חמים וסבון, ולאחר מכן אלכוהול. גופים זרים ושאריות אפידרמיס מוסרים מפני השטח של הכוויה, שלפוחיות גדולות נחתכות, תוכנן משתחרר והאפידרמיס מונח על הפצע. שלפוחיות בינוניות וקטנות ניתן להשאיר סגורות. הפצע מטופל באמצעות תמיסת מי חמצן 3%, מושקה בחומרי חיטוי [כלורהקסידין, פוליהקסניד (לבאספט), בנזיל-דימתיל-מיריסטוילאמינו-פרופילאמוניום (מירמיסטין) וכו'] ומכוסה בתחבושת.

בעתיד, ייעשה שימוש בשיטות טיפול פתוחות או סגורות. הראשונה נדירה, בעיקר לכוויות במקומות בהם התחבושות המיושמות עלולות לסבך את הטיפול בחולים (פנים, חיץ הנקבים, איברי המין). השיטה הפתוחה משמשת גם לטיפול בפצעים שיוריים קטנים מרובים. השיטה העיקרית לטיפול בפצעי כוויות היא סגורה: התחבושת המיושמת לא רק מגנה על הפצעים מפני טראומה, זיהום מבחוץ, זיהום ואידוי מים מפני השטח שלה, אלא גם משמשת כמוליך של השפעות פתוגניות שונות על הפצעים. יש לזכור שניתן להשתמש בשתי שיטות אלו בו זמנית. חסרונותיה של השיטה הסגורה הם עוצמת העבודה והכאב של התחבושות, וצריכה גבוהה של חומר תחבושת. למרות העובדה שהשיטה הפתוחה נטולת חסרונות אלה, היא לא מצאה יישום נרחב בקומבוסטיולוגיה מעשית.

בטיפול בכוויות מדרגה שנייה, משתמשים בתחליבים או משחות [עם כלורמפניקול (תחליב סינטומיצין) 5-10%, ניטרופורל (משחת פוראצילין) 0.2%, גנטמיצין (משחת גנטמיצין) 0.1%, כלורמפניקול/דיאוקסומתיל-טטרהידרופירימידין (לבומקול), דיאוקסומתיל-טטרהידרופירימידין/סולפודימתוקסין/טרימקואין/כלורמפניקול (לבוסין), בנזילדיתיל-מיריסטוילאמינופרופילאמוניום (משחת מירמיסטין), סולפדיאזין (דרמזין), סילבצין וכו']. לעתים קרובות, התחבושת המונחת במהלך הביקור הראשוני של המטופל מתגלה כאחרונה: ריפוי מכוויות מדרגה שנייה מתרחש תוך 5 עד 12 ימים. גם כאשר כוויות כאלה הופכות מוגלתיות, אפיתליזציה מלאה שלהן נצפית לאחר 3-4 חבישות.

עבור כוויות בדרגה IIIA, בשלב הראשון של תהליך ריפוי הפצע, משתמשים בתחבושות ייבוש רטוב עם תמיסות חיטוי [0.02% תמיסות ניטרופורל (פורצילין), 0.01% בנזילדימתיל-מיריסטוילאמינו-פרופילאמוניום (מירמיסטין), כלורהקסידין, פוליהקסניד (לבאספט) וכו']. לאחר דחיית הרקמה הנמקית, משתמשים בתחבושות משחה (כמו בכוויות בדרגה שנייה). טיפולים פיזיותרפיים [קרינה אולטרה סגולה (UVR), לייזר, טיפול בלייזר מגנטי וכו'] מקדמים הפעלת תהליכי תיקון. כוויות בדרגה IIIA עוברות אפיתליזציה תוך 3 עד 6 שבועות, ולפעמים משאירות אחריהן שינויים צלקתיים בעור. במקרה של מהלך שלילי של תהליך הפצע, במקרים נדירים, כאשר לחולה יש פתולוגיה חמורה במקביל (סוכרת, טרשת עורקים של כלי הדם בגפיים וכו'), ריפוי הפצע אינו מתרחש. במצבים כאלה, פונים לשיקום כירורגי של העור.

טיפול מקומי בכוויות עמוקות נועד להכין אותן במהירות האפשרית לשלב הסופי - השתלת עור חופשית ותלוי בשלב תהליך ריפוי הפצע. במהלך תקופת הדלקת והמוגלות, יש לנקוט באמצעים להמרת נמק רטוב לגלד יבש. על מנת לדכא את המיקרופלורה בפצע ולדחות רקמה לא בת קיימא, משתמשים בתחבושות ייבוש רטוב עם חומרי חיטוי ותרופות אנטיבקטריאליות המשמשות לטיפול בפצעים מוגלתיים [תמיסות של ניטרופורן (פורצילין) 0.02%, בנזילדיתיל-מיריסטו-למינו-פרופילאמוניום (מירמיסטין) 0.01%, כלורהקסידין, פוליהקסניד (לבאספט), תכשירים מימיים של יוד]. בשלב זה של תהליך ריפוי הפצע, אין להשתמש במשחות על בסיס שומן בשל ההידרופוביות שלהן. להיפך, משחות מסיסות במים [כלורמפניקול/דיאוקסומתילטטרהידרופירימידין (לבומקול), דיאוקסומתילטטרהידרופירימידין/סולפודימתוקסין/טרימקאין/כלורמפניקול (לבוסין), סטרפטולוון] נמצאות בשימוש נרחב לטיפול בכוויות עמוקות בשלב הדלקתי-הרסני.

תחבושות מוחלפות כל יומיים, ובמקרה של מוגלות בשפע - מדי יום. במהלך החבישות, מבוצעת כריתת נמק בשלבים - כאשר הרקמה נדחית, רקמות לא קיימות נכרתות לאורך קצוות הפצע. החלפות תחבושות תכופות יכולות להפחית את תהליך המוגלות ואת הזיהום החיידקי. יש לכך חשיבות רבה למניעת סיבוכים זיהומיים ולהכנת פצעים להשתלת עור: ככל שהטיפול המקומי פעיל יותר, כך ניתן יהיה לשחזר את העור האבוד במועד מוקדם יותר.

לאחרונה, מספר תרופות חדשות משמשות לטיפול מקומי בכוויות עמוקות. משחת סטרפטולבן טרם מצאה יישום נרחב בפועל, אך הניסיון הראשון בשימוש בה הראה יעילות גבוהה למדי. יש לה אפקט קרטוליטית חזק הודות לאנזים הצמחי אולטרהליסין הכלול בהרכבה והאפקט האנטי-מיקרוביאלי הבולט של בנזילדיתיל-מיריסטוילאמינו-פרופילאמוניום. השימוש בסטרפטולבן מקדם היווצרות מוקדמת של גלד יבש, הפחתה בזיהום מיקרוביאלי וכתוצאה מכך, מהירות יותר (ב-2-3 ימים) בהשוואה לאמצעים מסורתיים להכנת פצעים לאוטודרמהפלסטיקה.

כדי להילחם ב-Pseudomonas aeruginosa, משתמשים בתמיסות של הידרוקסימתיל-קווינוקסילין דיאוקסיד (דיאוקסידין) 1%, פולימיקסין M 0.4%, תמיסה מימית של מאפניד 5% ותמיסה של חומצה בורית 3%. יישום מקומי של אנטיביוטיקה לא מצא יישום נרחב עקב הסתגלות מהירה של מיקרופלורה פתוגנית אליה ואפשרות של אלרגיה בקרב אנשי רפואה.

כדי לעורר תהליכי תיקון בפצע כוויה ולנרמל חילוף חומרים מופרע ברקמות, משתמשים בחומרים בעלי תכונות נוגדות חמצון [תמיסות של דיוקסומתיל טטרהידרופירימידין (מתילוראציל) 0.8%, נתרן דימרקפטופרופנסולפונט (יוניתיול) 0.5%. השימוש בהם מקדם ניקוי מואץ של פצעים מרקמה נמקית וצמיחה מהירה של גרנולות. כדי לעורר תהליכי החלמה, נגזרות פירימידין נקבעות במקביל (פנטוקסיל 0.2-0.3 גרם דרך הפה 3 פעמים ביום). הן מגרות את תהליך ההמטופואזה ובעלות השפעה אנבולית.

לחומרים קרטוליטיים (נקרוליטיים) ולאנזימים פרוטאוליטיים חשיבות רבה בהכנת מצע הפצע לאחר כוויות עמוקות להשתלת עור חופשית. בהשפעת חומרים קרטוליטיים, התהליך הדלקתי בפצעים מתעצם, פעילות האנזימים הפרוטאוליטיים עולה, ותיחום הגלד מואץ, מה שמאפשר את הסרתו כשכבה שלמה. למטרות אלה, נעשה שימוש נרחב בחומצה סליצילית 40% (משחה סליצילית) או משחות מורכבות המכילות חומצות סליציליות וחומצות לקטית. המשחה מורחת על הגלד היבש בשכבה דקה (2-3 מ"מ), מורחת תחבושת עם תמיסת חיטוי או משחה אדישה מעליה, אשר מוחלפת כל יומיים. הגלד נדחה תוך 5-7 ימים. ניתן להשתמש במשחה לא לפני 6-8 ימים לאחר הפציעה, בתנאי שנוצר תיחום ברור של הגלד. אין למרוח את המשחה על אזורים הגדולים מ-7-8% משטח הגוף, מכיוון שהיא מגבירה את התהליך הדלקתי, ועמה, את הרעלה. מאותה סיבה, אין להשתמש במשחה במקרה של מצב חמור באופן כללי של המטופל, אלח דם או גלד רטוב. כיום, השימוש בחומרים קרטוליטיים מוצא פחות ופחות תומכים בקרב מומחים. זאת בשל התרחבות האינדיקציות לניתוח כריתת נמק רדיקלית מוקדמת, שיישומה אינו כולל שימוש בחומרים קרטוליטיים.

בטיפול בכוויות עמוקות, משתמשים לרוב בתכשירים אנזימים (טריפסין, כימוטריפסין, פנקריאטין, דאוקסיריבונוקלאז, סטרפטוקינאז וכו'). פעולתם מבוססת על פירוק ופירוק של חלבון מפוגל, המסת רקמות שאינן בנות קיימא. אנזימים אינם פועלים על גלד צפוף. אינדיקציות לשימושם הן נוכחות של שאריות רקמה שאינן בנות קיימא לאחר כריתת נמק, רובד מוגלתי-נמקי על גרגירים. אנזימים פרוטאוליטיים משמשים כאבקה על פצע שנרטב מראש בתמיסת נתרן כלורי איזוטונית או בצורה של תמיסות 2-5%. כיום, אנזימים פרוטאוליטיים מקובעים על מטריצת תאית, סרטים מסיסים וחומרים אחרים מצאו שימוש נרחב. היתרון של חומרים כאלה הוא פעולתם הממושכת, המבטלת את הצורך בהחלפות תחבושות יומיות, וקלות השימוש ללא ספק.

לאחר התפתחות גרנולציה וניקוי פצעים משרידי רקמה נמקית כהכנה לאוטודרמהפלסטיקה, מחליפים תחבושות עם תמיסות חיטוי ומשחות על בסיס מסיס במים, בהתאם למצב מצע הפצע. במקרה של התפתחות לא מספקת ומצב גרנולציה לקוי, משתמשים בתחבושות משחה, במקרה של כמות גדולה של הפרשות מוגלתיות - תחבושות עם חומרי חיטוי; במקרה של צמיחה מוגזמת של גרנולציה - תרופות גלוקוקורטיקוסטרואידים [הידרוקורטיזון/אוקסיטטרציקלין (אוקסיקורט), טריאמצינולון (פלואורוקורט)]. לאחר השימוש בהם, מצב רקמת הגרנולציה משתפר באופן ניכר: הגרנולות משתטחות, הופכות למפלס עם העור שמסביב, הופכות לאדומות בוהקות; כמות ההפרשה פוחתת, הגרנולריות העדינה נעלמת, מופעלת אפיתליאליזציה שולית ואינסולרית.

התקוות הגדולות שהוטלו לפני 20-25 שנה בשיטת הטיפול הפתוח בכוויות בסביבה א-בקטריאלית מבוקרת לא הצדיקו את עצמן עקב מורכבות וגודל הציוד. שיטה זו, באמצעות בידוד קפדני של המטופל או החלק הפגוע בגוף בתאים מיוחדים לחשיפה מתמדת של משטח הכוויה לאוויר סטרילי מחומם ומוחלף שוב ושוב, תרמה להיווצרות גלד יבש, הפחיתה דלקת וזיהום מיקרוביאלי, קיצרה את זמן האפיתליזציה של כוויות שטחיות ואת זמן ההכנה לפני הניתוח. יחד עם זאת, עקב הפחתת השכרות, מצבם הכללי של הקורבנות השתפר.

בנוכחות גרנולות לא בשלות מספיק, לקרינת UV, אולטרסאונד וקרינת לייזר יש השפעה חיובית על תהליך הפצע. שיטות אלו מסייעות להחיות את שכבת הגרנולציה. שימוש בטיפולי חמצון היפרבריים יכול גם הוא להשפיע לטובה על תהליך הפצע, להפחית כאב בפצעים, לגדל באופן פעיל גרנולות מלאות, לאפיתליזציה שולית; ולקבל תוצאות טובות יותר של השתלת שתלים חופשיים מעור.

ב-15-20 השנים האחרונות, מיטות מרחפות מיוחדות - קליניטרון - התבססו היטב בטיפול בחולים עם כוויות קשות. הן מלאות במיקרו-כדורים הנמצאים בתנועה מתמדת תחת השפעת זרימת אוויר מחומם. כשהן מונחות במיטה כזו (מכוסה ביריעת סינון), המטופל היה במצב "מושעה". מכשירים כאלה הכרחיים בטיפול בחולים עם כוויות מעגליות של הגוף או הגפיים, הם מבטלים את לחץ משקל הגוף על פני הפצע, מה שעוזר למנוע נמק רטוב, ולאחר אוטודרמופלסטיה, מקדמים השתלה טובה של אוטו-שתלים. עם זאת, בשל העלות הגבוהה של מיטות קליניטרון ומרכיביהן (מיקרו-כדורים, מפזרים, יריעות סינון), מורכבות המניעה והתיקונן, הן זמינות רק לבתי חולים גדולים לכוויות.

דרישות נוזלים וסיבוכים סיסטמיים

החלפת נוזלים וטיפול בסיבוכים סיסטמיים נמשכים כל עוד מצבו של המטופל מכתיב זאת. דרישות נפח הנוזלים נקבעות על סמך ביטויים קליניים ולא על סמך נוסחאות. המטרות העיקריות כוללות מניעת הלם, הבטחת תפוקת שתן מספקת, והימנעות מעומס נוזלים ואי ספיקת לב. תפוקת שתן >30 מ"ל/שעה (0.5 מ"ל/ק"ג/שעה) במבוגרים ו-1 מ"ל/ק"ג/שעה בילדים נחשבת מספקת. אם תפוקת השתן של המטופל אינה מספקת למרות מינון גבוה של קריסטלואידים, יש צורך בייעוץ למרכז כוויות. חולים כאלה עשויים להגיב לתערובת המכילה קולואידים. תפוקת השתן נמדדת על ידי צנתור שלפוחית השתן. פרמטרים קליניים, כולל תפוקת שתן וסימני הלם ואי ספיקת לב, נרשמים לפחות מדי שעה.

רבדומיוליזה מטופלת באמצעות נוזלים המספיקים כדי לספק תפוקת שתן של 100 מ"ל/שעה במבוגרים או 1.5 מ"ל/ק"ג/שעה בילדים, עם מניטול 0.25 מ"ג/ק"ג תוך ורידי כל 4 עד 8 שעות עד שהמיוגלובינוריה חולפת. אם המיוגלובינוריה חמורה (בדרך כלל רק עם כוויות שצורבות שטחים גדולים של העור או לאחר כוויות חשמליות במתח גבוה), השרירים הפגועים מוסרים בניתוח. רוב הפרעות הקצב המתמשכות חולפות עם הגורמים הבסיסיים שלהן (למשל, חוסר איזון אלקטרוליטי, הלם, היפוקסיה). כאב בדרך כלל נשלט באמצעות מורפין תוך ורידי. מחסור באלקטרוליטים מטופל באמצעות סידן, מגנזיום, אשלגן או פוספט (ROD). תמיכה תזונתית נדרשת בחולים עם כוויות >20% או באלו הסובלים מתת תזונה. הזנה דרך צינור מתחילה בהקדם האפשרי. הזנה פרנטרלית נדרשת לעיתים רחוקות.

ספקטרום הפעולה של טיפול אנטיביוטי אמפירי ראשוני לסימנים קליניים של זיהום במחלה הראשונה

7 ימים צריכים לכסות סטפילוקוקים וסטרפטוקוקים (לדוגמה, נפצילין). זיהום שמתפתח לאחר 7 ימים מטופל באנטיביוטיקה רחבת טווח המכסה חיידקים גרם-חיוביים וגרם-שליליים.

לאחר מכן, נבחרת האנטיביוטיקה על סמך תוצאות התרבית ורגישות המיקרואורגניזמים המבודדים.

טיפול תרופתי בכוויות

כדי להפחית כאב בעת מתן עזרה ראשונה וחירום, משתמשים בטבליות למשככי כאבים [מטמיזול נתרן (אנלגין), טמפלגין, ברלגין וכו'], ניתן להשתמש בתרופות מקבוצת האופיום (מורפין, אומנופון) או באנלוגים סינתטיים שלהן, כגון טרימפרידין (פרומדול). מריחת חומרי הרדמה מקומיים על פני הכוויה מסומנת [פרוקאין (נובוקאין), לידוקאין, טטרקאין (דיקאין), בומקאין (פירומקאין וכו'], יעילים לכוויות שטחיות (אך לא לנזק בדרגה IIIB-IV).

טיפול עירוי-עירוי הוא בעל חשיבות עליונה בכל תקופות של מחלת כוויות, ותוצאת כוויות קשות תלויה לעיתים קרובות ביישום המיומן והזמן שלו. הוא ניתן לכל הקורבנות עם כוויות המכסות שטח של יותר מ-10% משטח הגוף (מדד פרנק >30, "כלל המאה" >25).

משימות:

• שחזור של BCC;
• חיסול ריכוז המוות;
• עלייה בתפוקת הלב;
• שיפור המיקרו-סירקולציה;
• חיסול הפרעות איזון מים-מלח וחומצה-בסיס;
• חיסול מחסור בחמצן;
• שחזור תפקוד הכליות.

חומרי עירוי בטיפול בהלם כוויה צריכים להחליף שלושה מרכיבים - מים, מלחים וחלבונים, וגם להישמר במיטת כלי הדם כדי לשקם את BCC, תפוקת הלב, תפקוד ההובלה של הדם ולשפר תהליכים מטבוליים. לשם כך, משתמשים בתחליפי דם סינתטיים בעלי מולקולות בינוניות ונמוכות [תמיסות של עמילן, דקסטרן (פוליגלוצין, ריאופוליגלוצין), ג'לטין (ג'לטינול), המודז], תמיסות מלח בהרכבים שונים, מוצרי דם (פלזמה טבעית, אלבומין, חלבון). אינדיקציות לעירוי של כדוריות דם אדומות במהלך הלם עולות עם אובדן דם נלווה עקב טראומה מכנית או דימום במערכת העיכול.

כמות חומרי האינפוזיה הנדרשים במהלך תקופת הלם הכוויה מחושבת באמצעות נוסחאות מיוחדות, שביניהן נוסחת אוונס היא הנפוצה ביותר. על פי נוסחה זו, ניתן לבצע את הדברים הבאים במהלך היום הראשון לאחר הפציעה:

• תמיסות אלקטרוליטים: 1 מ"ל x % שריפה x משקל גוף, ק"ג;
• תמיסות קולואידליות: 1 מ"ל x % כוויה x משקל גוף, ק"ג;
• תמיסת גלוקוז 5% 2000 מ"ל.

ביום השני, ניתנת מחצית מנפח התמיסות שניתן ביום הקודם.

עבור כוויות המכסות שטח של יותר מ-50% משטח הגוף, המינון היומי של חומר עירוי-עירוי נשאר זהה לזה של כוויות המכסות 50% משטח הגוף.

תחבושות

תחבושות מוחלפות בדרך כלל מדי יום. כוויות מנוקות לחלוטין על ידי שטיפה והסרת שאריות של משחות אנטי-מיקרוביאליות. לאחר מכן הפצע מחוטא במידת הצורך ומורחים שכבה חדשה של אנטיביוטיקה מקומית; התחבושת מקובעת מבלי ללחוץ על הרקמה כדי למנוע דליפת משחה. עד להיעלמות הנפיחות, הגפיים הכוויות, במיוחד הרגליים והידיים, מורמות, במידת האפשר, מעל גובה הלב.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

טיפול כירורגי בכוויות

ניתוח מומלץ אם לא צפויה ריפוי כוויות תוך 3 שבועות, כפי שקורה ברוב הכוויות העמוקות עם מעורבות חלקית של העור ובכל הכוויות עם מעורבות מלאה של העור. שאריות עור מוסרות בהקדם האפשרי, באופן אופטימלי תוך 7 הימים הראשונים, דבר המסייע במניעת אלח דם ומספק תנאים להשתלת עור מוקדמת, מה שמקצר את משך האשפוז ומשפר את תוצאות הטיפול. בכוויות נרחבות ומסכנות חיים, האצה הגדולה ביותר מוסרת תחילה כדי לכסות כמה שיותר מהאזור הפגוע. יש לטפל בכוויות כאלה רק במרכזי כוויות. סדר הסרת האצה תלוי בהעדפותיו של מנתח כוויות מנוסה.

לאחר כריתה, מתבצעת השתלת עור, באופן אופטימלי באמצעות שתלים אוטומטיים מפוצלים (עור המטופל), הנחשבים עמידים. ניתן להשתיל את השתל האוטומטי כיריעה שלמה (חתיכת עור אחת) או כרשת (יריעה של עור תורם עם חתכים קטנים רבים המסודרים בתבנית קבועה, המאפשרת למתוח את השתל על פני שטח פצע גדול). שתלי רשת משמשים באזורים בגוף שאין להם ערך קוסמטי במקרה של כוויות >20% ומחסור בעור להשתלה. לאחר השתלת שתל רשת, לעור מראה מחוספס ולא אחיד, ולעתים נוצרות צלקות היפרטרופיות. במקרה של כוויות >40% ואספקה לא מספקת של עור אוטומטי, משתמשים ביריעה עורית מלאכותית משקמת. ניתן, אם כי פחות רצוי, להשתמש באלוגראפטים (עור בר-קיימא, הנלקח בדרך כלל מתורם גופה); הם נדחים, לפעמים תוך 10-14 ימים, ובסופו של דבר יש להחליפם באוטוגרפטים.

טיפול כירורגי בכוויות עמוקות

התערבות כירורגית היא מרכיב הכרחי בטיפול בכוויות עמוקות. רק בעזרתה ניתן לשקם את העור האבוד ולהחלים מהמטופל. הטכניקות הכירורגיות העיקריות בהן נעשה שימוש הן נמק, נקרקטומיה וניתוח פלסטי להסרת עור דרמטומי.

נקרוטומיה (חיתוך שכבת הכוויה) משמשת כהתערבות כירורגית דחופה לכוויות מעגליות עמוקות של הגפיים והחזה. היא מבוצעת בשעות הראשונות לאחר הפציעה. אינדיקציה לנקרוטומיה היא נוכחות של שכבת יבשה וצפופה המכסה בצורה מעגלית את הזרוע או הרגל ומשבשת את זרימת הדם, כפי שמעידים קור וציאנוזה של העור בחלקים הדיסטליים של הגפה הכפויה. שכבת צפופה על החזה מגבילה בחדות את תנועת הנשימה וגורמת למצוקה נשימתית. טכניקה לביצוע נקרוטומיה: לאחר טיפול בתמיסות חיטוי וחיטוי, חותכים את שכבת הניתוח בעזרת סכין מנתחים. מומלץ לבצע מספר חתכים אורכיים, אך אין צורך בהרדמה, מכיוון שהמניפולציה מבוצעת על רקמות נמקיות חסרות רגישות. נקרוטומיה מבוצעת עד להגעה לרקמות בעלות ערך ויזואלית (עד להופעת כאב וטיפות דם לאורך החתכים); קצוות הפצעים בסוף ההתערבות מתפצלים ב-0.5-1.5 ס"מ, זרימת הדם בגפיים הפגועות משתפרת ותזוזה של בית החזה גוברת.

ניתוח נמק (Necretomi) הוא כריתה של רקמות מתות מבלי לפגוע ברקמות חיות. זה יכול להיות מכני, שבו הגלד מוסר בחדר הניתוח באמצעות סכין מנתחים, מספריים או דרמטום, או כימי, כאשר הנמק מוסר באמצעות כימיקלים שונים (חומצה סליצילית, אוריאה וכו').

רקמות לא קיימות (סקלומית כוויות) הן הגורם למחלת כוויות ולסיבוכים זיהומיים ודלקתיים. ככל שהכוויה עמוקה ונרחבת יותר, כך גדל הסיכוי לסיבוכים, ולכן הסרה מוקדמת של הסקלמית מוצדקת מבחינה פתוגנית. יישומה תוך 5 ימים לאחר הפציעה נקראת כריתת נמק מוקדמת, לאחר מכן - עיכוב. יש לזכור שניתן להתחיל בהסרה כירורגית של נמק רק לאחר שהמטופל הוצא ממצב הלם. הזמן האופטימלי נחשב 2-5 ימים לאחר הכוויה. ניתן להסיר את הסקלמית לחלוטין לרקמות קיימות (סקלומית רדיקלית) או חלקית שכבה אחר שכבה (סקלומית משיקית). במקרה האחרון, רקמות לא קיימות יכולות לשמש גם כתחתית הפגם בפצע. בהתאם לאזור הנמק שהוסר, סקלומית כוויות מחולקת למוגבלת (עד 10% משטח הגוף), שבה מצבם הכללי של הנפגעים אינו נפגע כתוצאה מהניתוח, ולמרווחת, כאשר, עקב אובדן דם גדול במהלך הניתוח, מתפתחים שינויים משמעותיים במדדי הומאוסטזיס.

המכשול העיקרי לביצוע כריתת נמק רדיקלית מוקדמת על שטחים של יותר מ-20% משטח הגוף הוא טראומה ואובדן דם גדול, המגיע ל-2-3 ליטר. ניתוחים כאלה מסתבכים לעיתים קרובות עקב התפתחות אנמיה והלם כירורגי. מסיבה זו, כריתת נמק רדיקלית מבוצעת בדרך כלל על שטח של לא יותר מ-20% משטח הגוף. כדי להפחית את אובדן הדם במהלך הניתוח, נעשה שימוש במספר טכניקות:

• בתקופה שלפני הניתוח, מתבצעת דילול דם, ואז כמות קטנה יחסית של יסודות דם שנוצרו אובדת במהלך הניתוח;
• במהלך ניתוחים בגפיים, נעשה שימוש בתנוחתם המוגבהת, מה שמפחית את אובדן הדם;
• נעשה שימוש בחדירה של רקמות מתחת לגלד עם תמיסה של פרוקאין (נובוקאין) בתוספת אפינפרין (אדרנלין).

המוסטאזיס במהלך כריתת נמק מושג על ידי אלקטרו-קואגולציה וקשירת כלי דם. ניתן לכרות את גלד הכוויה באמצעות לייזר כירורגי, אולם עקב עלייה משמעותית בזמן הניתוח, נזק אפשרי לעיני הצוות ולעור המטופל על ידי הקרן המוחזרת, ונזק אפשרי לקרישת דם לעור בריא, לייזרים כירורגיים לא מצאו שימוש נרחב בטיפול כירורגי בכוויות. בתנאי שהסרת הרקמה המתה היא רדיקלית וכוויות עמוקות נפוצות עד 10% משטח הגוף, מומלץ לסגור מיד את הפצעים שנוצרו באמצעות מתלים עצמיים.

במקרה של נגעים נרחבים יותר, ניתן לכסות פצעים לאחר כריתת נמק בעזרת קסנוסקין, קרום עוברי, תחליפים סינתטיים. בינתיים, הכיסוי הטוב ביותר נחשב כיום לעור אלוגני, המתקבל מגופות לא יאוחר מ-6 שעות לאחר המוות. טקטיקות כאלה מונעות זיהום פצע, מפחיתות אובדן חלבון, מים ואלקטרוליטים עם הפרשות, וגם מכינות את מצע הפצע לאוטודרמה קרב ובא. סוג של טיפול כזה הוא ברפופלסטיה - אלופלסטיה באמצעות רקמות של עוברים מתים או יילודים שנפטרו. נעשה שימוש גם בקרום מי השפיר. כיסויי פצעים סינתטיים, בניגוד לרקמות ממקור טבעי, ניתנים לאחסון לאורך זמן, קלים לשימוש ואינם דורשים החלפה תכופה. היעילים ביותר ביניהם נחשבים ל-"סיספורדרם", "אומנידרם", "ביובראן", "פולידרם".

במקרה של כוויות נרחבות, לאחר ייצוב מצבו של המטופל ותיקון פרמטרי הומאוסטזיס, מבוצעת כריתת נמק בחלק אחר של הגוף. בטיפול בכוויות נרחבות, תמיד מקפידים על עקרון הטיפול המדורג: ניתן לשלב שלבים נוספים של כריתת נמק עם השתלת עור באזור בו הוסר הגלד קודם לכן. בטקטיקה זו של טיפול כירורגי, עם פרוגנוזה חיובית לתוצאות המחלה, על מנת למנוע הופעת התכווצויות צלקות, מנותחים תחילה אזורים פעילים בגוף (פנים, צוואר, ידיים, אזורים של מפרקים גדולים). בנוכחות כוויות עמוקות על שטח של יותר מ-40% משטח הגוף, שחרור מלא של רקמות לא קיימות מסתיים לעיתים קרובות עד סוף 4-5 שבועות.

מתוך רשימה ארוכה של שיטות לשיקום עורם של קורבנות כוויות, השתלה חופשית של שתלי עור אוטולוגיים מפוצלים נחשבת לעיקרית והמובילה. לשם כך, משתמשים בדרמטומים ידניים, חשמליים ופנאומטיים משני סוגים עיקריים: עם תנועה הדדית וסיבובית (סיבובית) של החלק החותך. מטרתם היא לחתוך מתלים בעובי נתון. לעיתים הם משמשים גם במהלך כריתת נמק להסרת גלדים. המתלה החתוך של 3/4 מעובי העור משתרש היטב, הקמטים הבאים שלו אינם משמעותיים, במראהו הוא קרוב יותר לנורמלי, ובנוסף, אזור התורם מרפא במהירות.

שתלי עור יכולים להשתרש על כל רקמה חיה - שומן תת עורי, פאשיה, שריר, קרום העצם, רקמת גרנולציה. הפצע האופטימלי הוא כזה שנוצר לאחר כריתת נמק רדיקלית מוקדמת. תנאים לאוטודרמה בשלבים מאוחרים יותר נחשבים להיעדר סימני דלקת והפרשה בולטת בפצע, נוכחות של גבול בולט של האפידרמיס המתקדם למרכז. הגרגירים צריכים להיות אדומים או ורודים, לא מדממים, עם הפרשה בינונית וגרנולות חלקה. עם קיום ממושך של פצעים, מצב חמור ביותר של חולים הנגרם כתוצאה מכוויות או אלח דם, הגרגירים עוברים מספר שינויים: הם הופכים חיוורים, רפויים, מזוגגים, דקים או בעלי היפרטרופיה. במצב זה, יש להימנע מניתוח עד שמצב המטופל ומיטה זו ישתפר. לעיתים, לפני השתלת עור, מומלץ לכרות גרנולציות פתולוגיות כאלה, אם מצבו של המטופל מאפשר זאת.

דרמטומים מודרניים מאפשרים חיתוך מתלים כמעט מכל חלק בגוף, אך יש לקחת בחשבון נסיבות רבות בעת בחירת אתרי תורם. בהיעדר מחסור במשאבי תורם, מתלים נחתכים בדרך כלל מאותו משטח גוף בו נמצאים הפצעים הגרנולטוריים שיש לסגור. בהיעדר מחסור במשאבי תורם, כלל זה מוזנח ומתלים נחתכים מכל חלק בגוף. בכל מקרה, בתקופה שלאחר הניתוח, יש צורך לדאוג לתנוחה כזו של המטופל שתמנע לחץ של הגוף על השתלים המושתלים ואתרי התורם. במקרה של כוויות מוגבלות, עדיף לחתוך מתלים מהמשטח הקדמי והחיצוני של הירכיים. מתלים בעובי של 0.2-0.4 מ"מ משמשים לרוב לשיקום כירורגי של העור. במקרה זה, פצעי התורם מתאפיתלים תוך 10-12 ימים. במקרה של כוויות עמוקות באזורים פעילים תפקודית (ידיים, רגליים, צוואר, פנים, אזורים של מפרקים גדולים), מומלץ להשתמש במתלים עבים (0.6-0.9 מ"מ). הם נחתכים מאזורים בגוף שבהם העור העבה ביותר (ירכיים, ישבן, גב). במקרים אלה, פצעי התורם נרפאים תוך 2.5-3 שבועות. יש לזכור שכאשר לוקחים מתלה עבה מאזור עם עור דק (ירכיים פנימיות, שוקיים וכתפיים, בטן), פצע התורם עלול לא להחלים מעצמו וגם ידרוש השתלת עור. ככלל, מתלי עור אינם נחתכים מהפנים, הלחיים ואזורי המפרקים עקב חששות לגבי המראה הקוסמטי והתפתחות אפשרית של התכווצויות צלקת במקרה של מוגלות בפצע. בטיפול בנפגעי כוויות, הישבן, הירכיים, השוקיים, הגב, הבטן, הכתפיים, האמות, החזה והקרקפת משמשים בדרך כלל כאזורי תורם.

במקרים של כוויות עמוקות ומקיפות, מנתחים מתמודדים עם בעיית מחסור במשאבים לתורמים. כיום, הבעיה נפתרת באמצעות "השתלת רשת". היא מתקבלת ממתלים מוצקים, ומועברת דרך מכשיר מיוחד - מחורר. חריצים באורכים שונים ובמרחקים שונים זה מזה המונחים על המתלה מאפשרים להגדיל את שטח המתלה על ידי מתיחה פי 2, 4, 6 ולפעמים 9; וככל שמקדם הניקוב נמוך יותר, כך התאים בין מחיצות העור מתפתחים מהר יותר.

שיטה נוספת היא שימוש חוזר בפצעי תורם שנרפאו. בדרך כלל ניתן להכין אותם לשימוש חוזר 2.5-3 שבועות לאחר איסוף השתל הראשון. ניתן לחזור על מניפולציה זו עד שלוש פעמים, אך איכות ההשתלות יורדת: הן הופכות פחות אלסטיות, נמתחות בצורה גרועה, אך אינן מאבדות את יכולת ההשתלה הטובה.

כיום נחקרת שיטה לשיקום עור באמצעות מיקרו-אוטודרמו-השתלות. מהותה היא כתישה של שכבת העור לחתיכות קטנות בגודל 1x1 מ"מ. על ידי הנחת אזורים כאלה על הפצע במרחק של 10 מ"מ זה מזה, ניתן לסגור פצע שגדול פי 1000 משטח שכבת החתך. השיטה מבוססת על עקרון הארכת קו האפיתליזציה השולית.

שיטות ביוטכנולוגיות לשיקום עור מתפתחות גם הן בהצלחה - בעיקר באמצעות גרסאות שונות של שיטת גרין. שיטה זו מאפשרת צמיחה קצרת טווח יחסית של שכבות אפיתל, לעיתים גדולות פי 10,000 משכבת העור המקורית. ישנם דיווחים על שיקום מוצלח של עור על פני שטחים גדולים באמצעות השתלת שכבת קרטינוציטים. הצלחות מסוימות הושגו בהשתלת קרטינוציטים אוטולוגיים בטיפול בכוויות דרגה III ובפצעי תורם, כאשר המחברים מציינים הפחתה משמעותית בזמן האפיתליזציה. השפעה זו מוסברת על ידי ההשפעה המגרה של קרטינוציטים המושתלים באופן זמני על תהליכי תיקון בפצעי כוויות.

השימוש בתאים אלוגניים וקסנוגניים מסוגים שונים (קרטינוציטים, פיברובלסטים) נראה מבטיח יותר. בדרך כלל משתמשים ביריעות רב-שכבתיות של קרטינוציטים אלוגניים, פיברובלסטים ומקבילה עורית של עור. לתאים אלוגניים מספר יתרונות: אלו המתקבלים מתורמים חיים (במהלך ניתוחים פלסטיים) בעלי אפקט מגרה וצמיחה בולט יותר, ניתן להשיג ולקצור אותם בכמויות בלתי מוגבלות. השתלת קרטינוציטים אלוגניים מסומנת לכוויות נרחבות מסוג IIIA, כוויות לסירוגין מסוג IIIA ו-IIIB, במצבים קשים של חולים עם סימנים של תשישות פצע, אלח דם. ההשפעה הנצפית קשורה לאפיתליזציה מואצת של פצעים מהאלמנטים האפיתליים הנותרים של תוספות העור, כך שרוב המחברים השיגו תוצאות חיוביות בטיפול בכוויות שטחיות ובפצעי תורמים.

השימוש בפיברובלסטים אלוגניים מבוסס על יכולתם לסנתז חומרים פעילים ביולוגית רבים. בדרך כלל, פיברובלסטים אלוגניים מעובדים ומושתלים על שכבה (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) או כחלק מקבילה לעור חי (ג'ל קולגן עם פיברובלסטים חיים ותאי אפידרמיס על פני השטח). לדברי מומחים, השימוש בהם מאיץ משמעותית את האפיתליזציה של כוויות IIIA ופצעים מתורם.

לאחרונה, נערכה עבודה על יצירה מלאכותית של הרכב הדומה למבנה עור מלא (מקבילה חיה של עור, תחליפי עור מלאכותיים). עם זאת, יש לקחת בחשבון ששיטות ביוטכנולוגיות בטיפול בחולים עם כוויות קשות טרם מצאו יישום נרחב. בנוסף, התוצאות החיוביות של שימוש בתאים ובהרכבי תאים המצוטטים בספרות נוגעות בעיקר לכוויות שטחיות; ישנם פחות פרסומים משמעותית על טיפול מוצלח בכוויות עמוקות.

פיזיותרפיה לכוויות

הטיפול מתחיל עם קבלתו לבית החולים ומטרתו למזער צלקות והתכווצויות, במיוחד באזורי עור עם מתח גבוה ותנועה תכופה (למשל, פנים, חזה, ידיים, מפרקים, ירכיים). דפוסי תנועה אקטיביים ופסיביים מפושטים יותר לאחר שהבצקת הראשונית שככה; הם מבוצעים 1-2 פעמים ביום עד להשתלת עור. לאחר הניתוח, התרגילים מושעים למשך 5 ימים ולאחר מכן חוזרים. מפרקים שנפגעו מכוויות מדרגה שנייה ושלישית מקובעים בתנוחה פונקציונלית בהקדם האפשרי ונשארים בתנוחה זו לצמיתות (למעט תרגילים מוטוריים) עד להשתלת עור וריפוי.

טיפול בכוויות במרפאות אמבולטוריות

טיפול אמבולטורי כולל שמירה על ניקיון משטח הכוויה והרמת החלק הפגוע ככל האפשר. תחבושות משחה מוחלות ומוחלפות בתדירות הנדרשת בבית החולים. לוח הזמנים של ביקורי אמבולטורי תלוי בחומרת הכוויה (למשל, עבור כוויות קטנות מאוד לאחר הביקור הראשון ביום הראשון, ולאחר מכן כל 5-7 ימים). במהלך הביקור, בהתאם לאינדיקציות, מתבצעת הסרת עור, עומק הכוויה מוערך מחדש ונקבע הצורך בפיזיותרפיה והשתלת עור. זיהום עשוי להתבטא בטמפרטורת גוף גבוהה, הפרשה מוגלתית, לימפנגיטיס עולה, כאב המתעצם לאחר היום הראשון, חיוורון או אדמומיות כואבת. טיפול אמבולטורי מקובל עבור צלוליטיס קלה בחולים בגילאי 2 עד 60 ללא פתולוגיה נלווית; אשפוז מומלץ עבור זיהומים אחרים.