המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
טיפול באכלזיה של הלב
סקירה אחרונה: 06.07.2025
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
לטיפול באכלזיה קרדיה מספר מטרות:
סילוק המחסום התפקודי למעבר מזון בצורה של סוגר ושט תחתון לא רפוי ומניעת התפתחות סיבוכים של המחלה.
היעילים ביותר הם הרחבת פנאומוקרדיולציה וניתוח קרדיומיוטומיה. טיפול תרופתי הוא בעל חשיבות עזר.
אינדיקציות לאשפוז
הטיפול באכלזיה של הלב מתבצע במסגרת בית חולים.
אשפוז דחוף הוא הכרחי
- אם אי אפשר לקחת אוכל דרך הפה;
- בהתפתחות דלקת ריאות כתוצאה מאספירציה ובצורך במתן אנטיביוטיקה תוך ורידי או בהנשמה מלאכותית של הריאות (ALV).
אינדיקציות להתייעצות עם מומחה
מתרחשים כאשר יש צורך בטיפול כירורגי: אכלזיה עצמה - מנתח; סיבוכים בצורת גידול בוושט - אונקולוג. אם יש צורך בתזונה פרנטרלית, מומלץ להתייעץ עם מומחה לטיפול תזונתי.
טיפול לא תרופתי באכלזיה קרדיה
מצב
הגבלת לחץ: פיזי, במיוחד על שרירי הבטן, פסיכולוגי (לישון לפחות 8 שעות ביום).
דִיאֵטָה
חולים עם אכלזיה קרדיה חייבים להקפיד על תזונה מסוימת והמלצות מיוחדות בנוגע לצריכת מזון.
מיד לאחר האכילה, יש להימנע מתנוחה אופקית; במהלך השינה, גם תנוחת גוף אופקית לחלוטין אינה מומלצת, מכיוון שמזון יכול להתעכב בוושט עד מספר שעות, וסוגר הוושט העליון מרפה במהלך השינה, מה שיוצר את התנאים המוקדמים לשאיפה. יש לצרוך את המזון לאט, תוך ללעוס אותו היטב.
אסור שהאוכל יהיה קר מדי או חם מדי, והתזונה צריכה להימנע ממזונות שעלולים להגביר את הדיספאגיה אצל חולים ספציפיים.
יש לקחת בחשבון שכמות המזון לא צריכה להיות מוגזמת, שכן אכילת יתר מובילה להידרדרות במצבו של המטופל. מומלץ להקפיד על משטר ארוחות של ארבע או חמש פעמים.
הרחבת לב
השיטה הנפוצה והיעילה ביותר לטיפול באכלזיה קרדיאלית. מהות השיטה היא התרחבות כפויה של הסוגר התחתון של הוושט באמצעות בלון, שאליו מוזרמים אוויר או מים בלחץ גבוה.
אינדיקציות להרחבת קרדיולציה:
- אכלזיה חדשה מאובחנת מסוג I ו-II של הלב; הישנות המחלה לאחר הרחבת לב בעבר.
הרחבת לב לאכלזיה אינה מסומנת במצבים הבאים.
- הפרעת דימום שאינה ניתנת לתיקון. דליות או היצרות בוושט נלווים.
- חוסר יעילות של הרחבת לב שלוש פעמים. היסטוריה של ניקוב הוושט לאחר הרחבת לב.
- נוכחות של מחלות נלוות המגבירות משמעותית את הסיכון לטיפול כירורגי (מכיוון שהרחבת לב עלולה להוביל לניקוב הוושט, דבר שידרוש טיפול כירורגי).
- ההסתברות לניקוב הוושט במהלך הרחבת הלב היא כ-3%.
- במקרים של עקמומיות משמעותית של הוושט, מוצעת הטכניקה של הרחבת לב אנדוסקופית.
יישום של רעלן בוטולינום
שיטות נוספות להפחתת טונוס הסוגר התחתון של הוושט כוללות מתן תוך-דרכי של רעלן בוטולינום או חומרים סקלרוזנטיים (למשל, 1% נתרן טטרציל סולפט, 5% אתנולמין אולאט, 5% נתרן מורואאט, 1% אתוסיסקלרול) לתוך הסוגר התחתון של הוושט באמצעות מחט אנדוסקופית. רעלן בוטולינום מנוהל במינון של 50-100 יחידות ישירות לתוך הסוגר התחתון של הוושט. יש צורך בהליכי מתן חוזרים. למתן רעלן בוטולינום ערך מוגבל: רק 30% מהחולים אינם חווים דיספאגיה לאחר טיפול אנדוסקופי. שיטות אנדוסקופיות לטיפול באכלזיה מסומנות לחולים שאינם יכולים לעבור הרחבת לב וקרדיומיוטומיה.
[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
טיפול תרופתי באכלזיה קרדיה
התרופות היעילות ביותר הן חוסמי תעלות סידן וניטרטים. האינדיקציות לשימוש בהן הן כדלקמן:
- יש צורך להקל על התסמינים לפני ביצוע הרחבת לב או קרדיומיוטומיה.
- חוסר יעילות או השפעה חלקית של שיטות טיפול אחרות.
- נוכחות של מחלות נלוות קשות המונעות את האפשרות של הרחבת לב או קרדיומיוטומיה.
תרופות בשימוש:
ניטרנדיפין במינון של 10-30 מ"ג 30 דקות לפני הארוחות, תת-לשוניות. איזוסורביד דיניטרט במינון של 5 מ"ג 30 דקות לפני הארוחות, תת-לשוניות או במינון של 10 מ"ג דרך הפה.
טיפול כירורגי באכלזיה קרדיה
קרדיומיוטומיה
מבוצעת מיוטומיה של אזור הסוגר התחתון של הוושט - קרדיומיוטומיה. אינדיקציות לביצועה: אכלזיה חדשה של קרדיה מסוגים I ו-II שאובחנה; הישנות המחלה לאחר הרחבת קרדיולוגיה שבוצעה בעבר.
[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]
התוויות נגד
- נוכחות של מחלות נלוות המגבירות משמעותית את הסיכון לטיפול כירורגי.
- הפרעת דימום בלתי ניתנת לתיקון.
- נוכחות של דליות ורידים של הוושט.
קרדיומיוטומיה מבוצעת בדרך כלל בגישה פתוחה, אך בשנים האחרונות נפוצה הגישה האנדוסקופית לביצוע קרדיומיוטומיה. נעשה שימוש הן בטכניקות לפרוסקופיות והן בטכניקות תורקוסקופיות. מומלץ לשלב קרדיומיוטומיה עם פונדופליקציה כדי למנוע ריפלוקס קיבתי-ושטי פתולוגי.
[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]
גסטרוסטומיה
יש לשקול את האפשרות של הכנסת צינור גסטרוסטומיה להזנת המטופל כאשר טיפול לא כירורגי אינו יעיל והסיכון הכרוכים בגישה כירורגית גבוה.
כריתת הוושט
יש לשקול ניתוח כריתת ושט כאשר טיפולים אחרים לאכלזיה קרדיה נכשלו או כאשר קיים סרטן ושט שניתן לנתח. ניתוח כריתת ושט ולאחריו ניתוח ושט מומלץ במצבים הבאים.
חוסר יעילות של הקפדה על המלצות תזונתיות, טיפול תרופתי, הרחבת לב וטיפול כירורגי במקרה של איכות חיים בלתי קבילה של המטופל עקב ביטויים חמורים של אכלזיה של הלב.
התפתחות של ביטויים מתמשכים של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי או סיבוכיה, אשר בטיפול בהם שיטות תרופתיות וכירורגיות הוכחו כלא יעילות, ואיכות חייו של המטופל נמוכה באופן בלתי מתקבל על הדעת. התפתחות סרטן הוושט, בתנאי שהוא ניתן לניתוח.
[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]
טיפול בסיבוכי אכלזיה קרדיה
אם אי אפשר לקחת מזון דרך הפה, יש לנקוט באמצעים הבאים:
- נוזלים תוך ורידיים לתיקון התייבשות והפרעות אלקטרוליטים המתרחשות לעיתים קרובות אצל חולים אלה.
- מתן תוך-ורידי של תרופות שלא ניתן לתת דרך הפה.
- שאיבת תוכן הוושט דרך צינור הנזו-ושט כדי למנוע הגאות והקאה של רוק שנבלע.
- הזנה פרנטרלית מלאה אם יש לדחות טיפול רדיקלי במספר ימים. במקרה של ניקוב הוושט עקב הרחבת לב, יש לנקוט באמצעים הבאים.
- ייעוץ דחוף עם מנתח (בדרך כלל מומלץ ניתוח פתוח, אם כי ישנם דיווחים על טיפול לפרוסקופי מוצלח).
- שאיבת תוכן הוושט דרך צינור הנזו-ושט כדי למנוע הגאות והקאה של רוק שנבלע.
- נוזלים תוך ורידיים לתיקון התייבשות והפרעות אלקטרוליטים המתרחשות לעיתים קרובות אצל חולים אלה.
- מתן פרנטרלי של אנטיביוטיקה רחבת טווח, המכוונת בעיקר נגד המיקרופלורה של חלל הפה.
- מתן פרנטרלי של משככי כאבים נרקוטיים לתסמונת כאב חמורה.
ניהול נוסף של המטופל
ניטור חולים עם אכלזיה של הלב מתבצע בבית חולים מיוחד.
אירועים
תשאול המטופל: הערכת התקדמות המחלה וקצבה. תדירות: אחת ל-6-12 חודשים.
בדיקה גופנית: גילוי סימני סיבוכים של אכלזיה - דלקת ריאות שאיפה, סרטן הוושט. תדירות: אחת ל-6-12 חודשים.
בדיקת מעבדה: ספירת דם מלאה, בדיקת שתן מלאה, רמותאלבומין בדם. תדירות לפי הצורך אם יש חשד לצריכה לא מספקת של חומרים מזינים עקב אכלזיה.
בדיקה אינסטרומנטלית (FEGDS, רדיוגרפיה): הערכת התקדמות המחלה וקצבה, גילוי בזמן של סיבוכי המחלה. תדירות: אחת ל-6-12 חודשים או לפי הצורך בנוכחות ביטויים קליניים אופייניים.
בנוסף, יש צורך לזהות באופן ספציפי תופעות לוואי אפשריות של התרופות בהן נעשה שימוש אם השימוש בהן לטווח ארוך הוא הכרחי.
קריטריונים להערכת טיפול
- החלמה - הקריטריונים ליעילות הטיפול באכלזיה של הקיבה הם היעלמות מוחלטת של דיספאגיה, נורמליזציה של מעבר חומר הניגוד דרך הוושט לקיבה במהלך בדיקת רנטגן.
- שיפור- הפחתה משמעותית בסימני הדיספאגיה, עיכוב קל במעבר חומר הניגוד דרך הוושט לקיבה במהלך בדיקת רנטגן.
- ללא שינוי - דיספאגיה מתמשכת, תמונה רנטגן קודמת, היעדר רפלקס פתיחת הסוגר התחתון של הוושט במהלך מנומטריה תוך-וושטית.
- הידרדרות- דיספאגיה גוברת, הופעת סימני התייבשות, קטונוריה, תוספת של סיבוכים ריאתיים (דלקת ריאות).
[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]
חינוך מטופלים
יש לספק למטופל מידע מלא על אמצעי הטיפול הקרובים.
יש ליידע את המטופל כי לא כל המטופלים חווים השפעה חיובית מהטיפול, כלומר עלול להיווצר מצב שבו האמצעים שננקטו לא יובילו לשיפור במצבו של המטופל.
על המטופל להבין כי היעלמות ביטויי המחלה תחת השפעת הטיפול אינה אומרת ריפוי מוחלט, ולכן יש להמשיך ולפעול לפי המלצות הרופא.
יש להזהיר את המטופל מפני שימוש בצורות מינון טבליות המכילות חומרים שעלולים להשפיע לרעה על רירית הוושט:
- חומצה אצטילסליצילית (כולל מינונים קטנים הנחוצים למניעת תאונות כלי דם);
- תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), אפילו תרופות מצופות אנטריות;
- חומצה אסקורבית;
- ברזל סולפט;
- אשלגן כלורי;
- אלנדרונט;
- דוקסיציקלין;
- כינידין בצורת טבליות בשחרור מושהה.
אם אי אפשר לסרב להשתמש בתרופות הנ"ל, יש לשטוף אותן בכוס מים ולקחת אותן בעמידה. יש ליידע את המטופל על ביטויי הסיבוכים של אכלזיה קרדיה, כך שאם הם מתפתחים, הוא יוכל לפנות לעזרה רפואית בזמן.
כושר עבודה
כושר העבודה אינו נפגע כל עוד הדיספגיה היא זמנית בלבד או מתרחשת עם מזונות מסוימים וניתן להתגבר עליה על ידי התאמה מתאימה של התזונה או השתייה, כל עוד התזונה אינה מופחתת, הוושט אינו מורחב ודלקת הוושט אינה עזה מדי. יש לזכור את חשיבותם של גורמים פסיכוגניים בנגעים אלה. אם ישנם סימנים של נוירוזה, המסקנה נלקחת בחשבון; זה חל גם על עוויתות תקופתיות של הוושט, שהן כמעט תמיד הפרעה נוירופתית.
לאנשים עם אכלזיה, עבודה עם לחץ נפשי ומשמרות לילה וכו' אינה מתאימה. טיפול שמרני באכלזיה קרדיאלית יש להתחיל בהפסקת עבודה, שבמהלכה על המטופל לנוח, להתרגל לאופן האכילה הנכון, כלומר במצב של מנוחה מוחלטת, בהיעדר לחץ פיזי ונפשי, ולהשתמש בטיפול הרגעה ונוגדי עוויתות.
אם יש דיספגיה חמורה יותר, קבועה, לכל חומרי המזון המוצקים, ירידה במשקל, התרחבות ושט, דלקת ושט בולטת יותר במקביל עם גודש או סיבוכים ריאתיים, ראוי לקבוע נכות לתקופת הטיפול, שיכולה להיות מורחבת או כירורגית. במקרה של תוצאה שלילית או חוסר אפשרות לטיפול פעיל, המטופל מועבר לנכות (מלאה), ללא קשר לסוג העבודה.