טיפול בכאב סרטני חריף

מדי שנה ניכרת עניין גובר בנושא הטיפול בכאב חריף בסרטן, הכולל גם תסמונת כאב לאחר הניתוח. זאת בשל מחקר בסיסי חדש בתחום הפיזיולוגיה והפרמקולוגיה. בספרות המקומית והזרה, נושא זה זוכה לתשומת לב רבה, ולדברי מומחים מובילים, יש להתייחס לטיפול תרופתי בכאב חריף בסרטן ככיוון עצמאי בהרדמה ובהחייאה.

טיפול בכאב חריף בסרטן ראוי לתשומת לב מיוחדת, וזאת בשל גורמים רבים. כיום, ברוב המקרים של גידולים ממאירים, נעשה שימוש בשיטות טיפול משולבות או מורכבות, שכן יותר ממחצית החולים המאושפזים במוסדות אונקולוגיים סובלים מתהליך מתקדם מקומית, כאשר הגידול מתרחב מעבר למוקד העיקרי, ומשפיע על בלוטות הלימפה האזוריות או על צמיחת הגידול לאיברים ורקמות הסובבים.

כל זה מניח מראש את הצורך בטיפול קרינתי או כימותרפי לפני הניתוח, ובמקרים מסוימים, בשילוב שלהם. עם זאת, ידוע היטב כי שיטות הטיפול הנ"ל עלולות לגרום לתופעות לוואי כגון קרינה ותגובות רעילות, אנדוטוקסיקוזיס של ספיגה, שחומרתן תלויה במשטר הכימותרפיה, באזור ההקרנה ובמאפיינים האישיים של גוף המטופל.

רמת הפיתוח הנוכחית של הרדמה והחייאה מאפשרת להפחית משמעותית את התוויות נגד לטיפול כירורגי, אפילו בחולים עם תהליך גידול נרחב ותסמונת שיכרון סרטני (עם כל הביטויים הקליניים והמעבדתיים), שנחשבו בעבר כבלתי ניתנים לניתוח, למרות נוכחותם של שינויים בולטים בהומאוסטזיס ומחלות נלוות ומתחרות קשות. בשנים האחרונות, עם תהליכי גידול מסיביים, מבוצעת יותר ויותר "ציטורדוקציה" מקסימלית על מנת להסיר את עיקר רקמת הגידול, לשחרר לחץ על איברים, רקמות וכלי דם עיקריים, ליצור תנאים לטיפול פליאטיבי בקרינה או בתרופות לאחר הניתוח ולשפר את איכות חייהם של החולים.

נתוני הספרות מצביעים על כך שאפילו בצורות הראשוניות של תהליך הגידול, חולים אונקולוגיים מאופיינים בהפרעות של קרישת דם, דימום, הגנה נוגדת חמצון, מדדים אימונולוגיים, שלא לדבר על תהליכים נפוצים יותר. לכן, לדברי מומחים מובילים, יש צורך להשתמש בגישות עדינות ומבוססות פתוגנטית לבחירת שיטות ורכיבים להקלה על כאב לטיפול ב-OBS בחולים אונקולוגיים. טקטיקות כאלה רלוונטיות במיוחד בתהליכי גידול נפוצים עקב הסבירות הגבוהה להישנות המחלה או להתקדמות נוספת של התהליך לאחר זמן מה, ולכן הצורך בטיפול כאב עוקב באמצעות אופיאטים.

עקרונות הטיפול בתסמונת כאב חריף באונקוכירורגיה

כל ניתוח מייצג תוקפנות בדרגות חומרה שונות עבור גוף המטופל. ככל שרמת התוקפנות גבוהה יותר, כך המטופל זקוק להגנה גדולה יותר, ואולי אף מוקדמת יותר. התערבויות כירורגיות באונקולוגיה נבדלות מניתוחים המבוצעים במרפאות שאינן אונקולוגיות בטראומטיות וברפלקסוגניות הגבוהות שלהן. אפילו עם נגעים קטנים בגידול, טיפול כירורגי כרוך לא רק בהסרת הגידול עצמו, אלא גם בניתוח רחב של בלוטות לימפה, ובהתאם, בדה-עצבוב.

זו הסיבה שכאב חריף אצל חולה אונקולוגי בקושי צריך להיחשב רק במסגרת אחד מסוגיו (ויסצרלי, סומטי, נוירופתי וכו'). יש לדבר על כאב חריף ממוצא מעורב עם דומיננטיות של מרכיב זה או אחר ולהשתמש בגישה רב-מודאלית לטיפול בתסמונת זו. כמו כן, אי אפשר להתעלם מהעובדה שכבר עם קבלתו למוסד אונקולוגי, לפני קביעת האבחנה, המטופל חווה לחץ פסיכולוגי, אשר יכול להוביל לתוצאות חמורות.

מחקרים ניסויים אישרו כי תנאי לחץ מאיצים את צמיחת הגידול. בתקופה זו (שניתן לכנותה השלב הראשון של הגנה אנטי-נוסיספטיבית) המטופל זקוק להגנה תרופתית בזמן כדי למנוע התפתחות של הפרעות שינה קשות ודיכאון, המובילים להפרעות נוירואנדוקריניות ולמעשה, מהווים "מבשרים" לכאב חריף נוסף בסרטן. תגובות התנהגותיות בתקופה זו הן אינדיבידואליות, משתנות בחומרתן ובכיוון, הן נקבעות על ידי סוג הפעילות העצבים הגבוהה יותר, ניסיון החיים, הרצון, החינוך וגורמים אחרים, אך רוב המטופלים נשלטים על ידי פחד מהניתוח הקרוב, תוצאותיו וכאב, אשר יכול גם להוביל להתפתחות של לחץ נוירואנדוקריני.

כל זה בא לידי ביטוי בהגדרת מושג הכאב שניתנה על ידי האיגוד הבינלאומי לחקר הכאב, לפיה כאב אינו רק תחושה לא נעימה, אלא גם חוויה רגשית, בשילוב עם נזק רקמתי קיים או אפשרי (וזה לא פחות חשוב), או מתואר במונחים של נזק כזה. לכן, מאמינים שדווקא בתקופה זו (לאחר הפניה למרפאה אונקולוגית וכל תקופת האבחון) המטופלים זקוקים להגנה תרופתית אישית.

תרופות להקלה על כאבי סרטן חריפים

תוצאות טובות ניתנות על ידי תרופות הרגעה המבוססות על חומרי גלם צמחיים, כגון ולריאן, צמח האם ותערובות צמחים שונות אחרות, הכוללות רכיבים כאלה. חלק מהמטופלים זקוקים לרשום מה שנקרא תרופות הרגעה ליום (מדאזפאם, ליזופם וכו'), מכיוון שהם נדרשים לתגובה מהירה ומרוכזת למדי במהלך מחקרים קליניים ואינסטרומנטליים מסוימים. כדי לתקן הפרעות שינה במהלך בדיקת חולים אונקולוגיים, עדיף לרשום תרופות הרגעה שאינן בנזודיאדפין מקבוצת האימידאזופירידין (זולפידם), השייכים לקבוצת האגוניסטים החלקיים של קומפלקס קולטני הבנזודיאזפינים. בשל העובדה שהם נקשרים באופן סלקטיבי לתת-סוג הקולטנים ω1, אין להם כמעט תופעות לוואי ידועות האופייניות לתרופות אגוניסטיות לקולטן בנזודיאזפינים. תרופות אימידאזופירידין אינן משבשות את מבנה השינה, אך אם קיימות כבר הפרעות מבנה שינה, הן מסייעות בשיקום יחסים תקינים של שלבי ושלבי שינה. תרופות אלו אינן גורמות להפרעות לאחר השינה (עייפות, נמנום, מצב רוח ירוד וכו') לאחר יקיצה בבוקר ולכן אינן משפיעות על ערותם המלאה של המטופלים במהלך היום.

שלב חשוב לא פחות הוא הכנה ישירה לפני ההרדמה (תרופה מקדימה), שכן יעילות הטיפול בתסמונת הכאב לאחר הניתוח (השלב השני של הגנה אנטי-נוסיצפטיבית) תלויה במידה רבה במוקד הפתוגנטי שלו. מניעת גירוי נוסיספטיבי (כלומר, השפעה מונעת או מקדימה על החוליות העיקריות בפתוגנזה של כאב חריף בסרטן) והתפתחות תסמונת הכאב היא הרבה יותר פשוטה ודורשת פחות תרופות מאשר התמודדות עם כאב חמור שכבר התפתח.

בשנת 1996, בקונגרס העולמי לכאב בוונקובר, הוכרה שיטת משככי הכאבים המקדימים ככיוון מבטיח בטיפול פתוגנטי בתסמונות כאב; היא נמצאת בשימוש נרחב במרפאות המתקדמות ביותר כיום. למטרות אלה, בנוסף לתרופות בנזודיאזפינים למתן תרופות מקדימה (30-40 דקות לפני הניתוח), נקבעים משככי כאבים היקפיים (לדוגמה, קטופרופן, פרצטמול, דיקלופנק), אם כי לחלקם (קטופרופן) יש גם מנגנון מרכזי של פעולה אנטי-נוסיצפטיבית. כתרופה לשיכוך כאבים מונע (מקדים), משכך כאבים נרקוטי בעל פעולה מעורבת ועוצמה בינונית - טרמדול ראוי לתשומת לב. המרשם שלו רלוונטי ביותר לפני התערבויות כירורגיות לטווח קצר, המאפשרות להפחית את צריכת המרכיבים העיקריים של הרדמה כללית ולספק הקלה מלאה בכאב לאחר הניתוח.

השלב הבא, השלישי, של הגנה על גוף המטופל הוא התקופה המוקדמת שלאחר הניתוח (עד 3 ימים לאחר הניתוח) והמרכיב החשוב ביותר שלו הוא התקופה המיידית שלאחר ההרדמה (2-4 שעות לאחר הניתוח), שכן בשעות אלו ההשפעה המגנה של ההרדמה נפסקת והדחפים הנוסיספטיביים גוברים עם שיקום לא שלם של התפקודים העיקריים של הגוף. ההערכה היא שעם משככי כאבים לא יעילים במהלך היום הראשון של התקופה שלאחר הניתוח, קיימת סבירות גבוהה לפתח תסמונת כאב כרוני (CPS) אצל מטופלים, מה שגורם לסבל ממושך (עד 3-6 חודשים). לדברי מומחים מובילים בתחום הקלה בכאב, CPS, המתרחש כתוצאה מטיפול לא מספק בכאב חריף בסרטן, מבוסס על שינויים פלסטיים במערכת העצבים המרכזית. בחירת התרופות להקלה על כאב בשלב זה תלויה במידה רבה בסוג ההרדמה בה נעשה שימוש, במרכיבי ההרדמה, כמו גם בנפח, בטראומה ובאזור האנטומי שנפגע מהניתוח. ברמת הפיתוח הנוכחית של הרדמה והחייאה, נחשב אופטימלי לדבוק בגישה רב-מודאלית להקלה על כאב לאחר ניתוח, אשר מרמזת על השפעה על קשרים שונים של דחפים נוסיספטיביים. עם זאת, נציגים של בתי ספר זרות ומקומיות שונות חלוקים במקצת בדעותיהם בנוגע לסוגיות הטיפול בכאב חריף בסרטן.

כמו בעבר, משככי כאבים אופיואידים ממלאים תפקיד חשוב בטיפול בתסמונת כאב לאחר ניתוח - הן אגוניסטים טהורים של קולטני μ-אופיואידים (מורפין, טרימפרידין, אומנופון, סופנטניל, פנטניל וכו') והן אגוניסטים-אנטגוניסטים של קולטני אופיואידים (בופרנורפין, בוטורפנול, נלבופין, דזוצין, טרמדול וכו').

האפשרויות לשימוש במשככי כאבים נרקוטיים עשויות להשתנות, אך לרוב הן משולבות עם תרופות אחרות. דרך מתן משככי כאבים אופיואידים תלויה באזור ההתערבות הכירורגית, בהיקף שלה, בזמינות של צורות מסוימות של תרופות ובסדרי העדיפויות של המרפאה.

נעשה שימוש במתן תוך שרירי ותוך ורידי (בולוס או באמצעות משאבות עירוי), דרך הפה, בצורת טבליות בוקליות ותת-לשוניות, טרנסדרמלי, אפידורלי (בולוס או עירוי). תוצאות טובות הושגו משימוש אפידורלי בהרדמה מקומית מודרנית (רופיבקאין) ושילובן עם משככי כאבים נרקוטיים (מורפין, טרימפרידין וכו') או תרופות אדרנו-פוזיטיביות.

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (מעכבי ציקלואוקסיגנאז) וכמה משככי כאבים היקפיים אחרים הם בעלי חשיבות רבה בהקלה על כאבים לאחר ניתוח. חלק מה-NSAIDs מאושרים לא רק למתן תוך שרירי אלא גם למתן תוך ורידי (קטופרופן, לורנוקסייקם וכו'). ישנן צורות שונות של טבליות ונרות, דבר שחשוב ביותר לקחת בחשבון בעת ביצוע טיפול בכאב בקטגוריות שונות של חולים.

מבין התרופות בעלות פעילות אנטי-נוציספטיבית, ראויה לעניין מסוים התרופה האדרנו-חיובית קלונידין, המשפיעה על תהליכי ההעברה והוויסות. קלונידין מגרה אדרנו-רצפטורים α1 (ברמה הסגמנטלית) ו-α2 (במערכת העצבים המרכזית), כלומר יש לה מנגנוני פעולה היקפיים ומרכזיים. קיימות צורות חיקוי וטבליות של התרופה. מתן תוך-שרירי, תוך ורידי ואפידורלי של התרופה משמש לטיפול בכאב חריף בסרטן.

תפקיד משמעותי בהגנה נוגדת-נוסיספטיבית ניתן למעכבי פרוטאז רב-ערכיים (אפרוטינין וכו'), אשר, על ידי יצירת קומפלקסים מעכבי אנזים, משביתים פרוטאזות (טריפסין, כימוטריפסין, קליקריין וכו') של פלזמת הדם ואלמנטים תאיים של רקמות, כלומר, יש להם השפעה מגנה ישירות במקום חשיפה לכאב. התרופה ניתנת דרך הווריד (בולוס או עירוי).

בשנים האחרונות, נעשה שימוש פעיל להקלה על כאבים לאחר ניתוחיים, אנטגוניסטים של חומצות מעוררות (טיזנידין - בצורת טבליות, קטמין - בעירוי תוך ורידי) ונוגדי פרכוסים - גאבאפנטין (נוירונטין), פרגבלין (ליריקה), אשר מקיימים אינטראקציה עם תעלות סידן תלויות מתח (α2-delta-protein) וכך מפגינים אפקט משכך כאבים. מנגנון הפעולה של תרופות אלו, ככל הנראה, לא נחקר במלואו, אולם התוצאות הטובות הראשונות הושגו בטיפול ב-OBS עם מרכיב נוירופתי.

לאחר לימוד מפורט של עבודותיהם של מומחים מובילים בתחום טיפול ב-OBS, ניתן, למשל, להציג כמה שילובים אפשריים של תרופות לצורך הכנת תוכניות להקלה על כאבים לאחר ניתוח. בנוסף, כנראה שאין צורך להתעכב על הצורך בהגנה פרמקולוגית טרום ניתוחית (תקופת הבדיקה) ובמינוי תרופות מקדימה מוצדקות פתוגנטית, שכן נושא זה נדון בפירוט מספיק לעיל. דרכי מתן התרופות לשיכוך כאבים לאחר ניתוח עשויות להשתנות בהתאם לאזור הניתוח (תוך שרירי, תוך ורידי, אפידורלי, דרך הפה וכו'). בעת מתן תוכניות מסוימות, יש לקחת בחשבון שהתגובה לכאב היא אינדיבידואלית לחלוטין ומשתנה בחולים שונים; במידת הצורך, ניתן להוסיף תוספות לכל אחת מהתוכניות שנקבעו למטופל.

בהתאם לשכיחות (שלב), לוקליזציה של התהליך האונקולוגי, נפח הרקמה שהוסרה או נכרתה, הרפלקסוגניות של ההתערבות הכירורגית, עם מידה מספקת של קונבנציונליות, ניתן לחלק ככל הנראה את כל הניתוחים לפי רמת הטראומה שנגרמה לרקמות גוף המטופל לניתוחים בעלי טראומה נמוכה, בינונית וגבוהה.

ניתוחים בעלי טראומה קלה כוללים, למשל, כריתה של בלוטת השד או בלוטת התריס, הסרת גידולים ברקמות רכות וכו', בעוד שניתוחים בעלי טראומה בינונית כוללים כריתה של הריאה, הקיבה או המעי הגס, וניתוחים אחרים דומים מבחינת טראומה.

ניתוחים טראומטיים ביותר כוללים כריתת קיבה וכריתת ריאה עם כריתת לימפדנקטומיה מורחבת, כריתה בטנית-ופרינלית של החלחולת, כריתה בשלב אחד וניתוח פלסטי של הוושט.

ניתוחים ציטורדוקטיביים לנגעים סרטניים נרחבים והתערבויות כירורגיות להסרת גידולים ענקיים (לדוגמה, רטרופריטונליים), כולל הסרת גידולים גדולים של רקמות רכות ומבני עצם תוך החלפה בו זמנית של הפגם שנוצר באוטוגרפט שעבר רה-וסקולריזציה, הם טראומטיים במיוחד. חלוקה מותנית זו נועדה להדגיש שוב שככל שהטיפול הכירורגי אגרסיבי יותר, כך המטופלים זקוקים להגנה אנטי-נוסיצפטיווית חזקה יותר.

להלן מספר שילובים אפשריים של תרופות ליצירת תוכניות להקלה על כאבים לאחר ניתוח. ברור שלא ניתן לפרט את כל אפשרויות התוכנית האפשריות, לכן אנו מספקים רק כמה דוגמאות.

שילובי תרופות אפשריים למשטרי משככי כאבים לאחר ניתוח

הכנות	האופי הטראומטי של הניתוח
	קָטָן	מְמוּצָע	גָבוֹהַ
משכך כאבים היקפי (קטופרופן, פרצטמול)	+	+	+
טרמדול	+	±
בוטורפנול		±
בופרנורפין	-	±	+
אפרוטינין	-	+	+
גאבאפנטין	עמ	עמ	עמ
רופיבקאין	-	±	+
בנזודיאזפין	+	+	+
קטמין	עמ	עמ	עמ

הערה: P/P - לפי האינדיקציות, אם יש מרכיב נוירופתי, ± - או-או (שילובים של תרופות מסוימות ודרכי מתן אפשריים).

על פי פרסומים מהשנים האחרונות, בחירה מבוססת פתוגנטית של תרופות ודרכי מתן להגנה אנטי-נוסיספטיבית לאחר הניתוח של גוף המטופל (כולל כל השלבים) מאפשרת:

• כדי לספק תנאים נוחים יותר למטופלים,
• להשיג משכך כאבים מלא בתקופה שלאחר הניתוח,
• להפחית משמעותית את צריכת הסמים, כולל אופיאטים,
• להפחית את התפתחות תופעות הלוואי,
• להפחית משמעותית את הסיכוי לפתח מחלות לב כרוניות,
• לבצע הפעלה מוקדמת יותר של חולים,
• למנוע סיבוכים רבים לאחר הניתוח.

הניסיון שנצבר על ידי מדענים וקלינאים מובילים מראה כי משככי כאבים מונעים ורב-מודאליים הם כיוון מודרני ומבטיח בטיפול בכאב לאחר ניתוח בסרטן, המספק הקלה בכאב באיכות גבוהה.