טיפול בכאב חריף בסרטן

התעניינות גוברת בטיפול בכאב אקוטי בסרטן, שכוללת גם תסמונת כאב לאחר הניתוח, מופיעה בכל שנה. זאת בשל מחקר בסיסי חדש בתחום הפיזיולוגיה והפרמקולוגיה. בספרות הביתית והזרמית נושא זה מוקדש לתשומת לב רבה, והפרמקותרפיה של כאבים חריפים בסרטן, על פי מומחים מובילים, צריכה להיחשב כהדרכה עצמאית בהרדמה ובחיית החייאה.

תשומת לב מיוחדת ראוי לטיפול בכאב חריף בסרטן, וזאת בשל גורמים רבים. נכון לעכשיו, ברוב המקרים באמצעות טיפול משולב או משולב של ממאירות, מאז יותר ממחצית מהחולים שאושפזו במוסדות אונקולוגי יש מקומית בתהליך מתקדם, תשואה של גידולים מעבר הנגע הראשוני, בלוטות לימפה אזוריות או ingrowth של גידול לתוך האיברים שמסביב ובדים.

כל זה מניח מראש את הצורך בטיפול בהקרנה טרום-ניתוחית או בטיפול כימותרפי, ובמקרים מסוימים, בצירופים שלהם. עם זאת, ידוע כי שיטות הטיפול לעיל יכול לגרום תופעות לוואי כגון קרינה ותגובות רעילות, endotoxicosis resorptive, חומרת אשר תלוי ערכת כימותרפיה, אזור הקרנה ואת המאפיינים האישיים של הגוף של המטופל.

הרמה המודרנית של התפתחות הרדמת ההחייאה יכולה להפחית את התוויות משמעותיות עבור טיפול כירורגים, אפילו בחולים עם תהליך גידול נפוץ לבין התסמונת של שיכרון הסרטן (עם כל הביטויים הקליניים ומעבדתיים), בעבר נחשבים לבלתי שמיש, למרות השינויים המסומנים של הומאוסטזיס במקביל חמור ומחלה מתחרה . בשנים האחרונות, עם תהליכי גידול מסיביים מבוצעים יותר ויותר החוצה מקסימלית "debulking" על מנת להסיר את חלק הארי של רקמת הגידול, הפחתת הלחץ של איברים, רקמות וכלי דם ראשיים כדי ליצור את התנאים של הקרנות או סמים לאחר ניתוח פליאטיבי ולשפר את איכות החיים של מטופלים.

נתוני הספרות מצביעים על כך שאפילו עם הצורות הראשוניות של תהליך הגידול לחולים אונקולוגים, האמוגואגולציה, hemorheology, הגנה נוגדת חמצון, מדדי החיסון, שלא לדבר על תהליכים נפוצים יותר הם אופייניים. לכן, על פי מומחים מובילים, יש צורך בגישות עדינות, מעוגנות פתוגנטיקה לבחירת שיטות הרדמה ורכיבים לטיפול ב- OPS בחולי סרטן. טקטיקות כאלה הופכות רלוונטיות במיוחד בשכיחות של תהליכים סרטניים בשל הסבירות הגבוהה של הישנות המחלה או התקדמות נוספת של התהליך לאחר זמן מה, ולכן, הצורך בטיפול משכך כאבים באמצעות opiates.

עקרונות הטיפול בתסמונת כאב חריפה באונקורגיה

כל ניתוח מייצג את התוקפנות של המטופל בתואר זה או אחר. ככל שמידת התוקפנות הזו גבוהה יותר, כך גדלה החולה, ככל האפשר, ככל האפשר. ההתערבויות התפעוליות באונקולוגיה שונות מאלה המבוצעות במרפאות לא אונקולוגיות, טראומטיות ורפלקסוגניות גבוהות. אפילו עם נגעים קטנים בגידולים, טיפול אופרטיבי מרמז לא רק על הסרת הגידול עצמו, אלא גם על לימפודיסקציה רחבת היקף, ובהתאם לכך שימור.

זו הסיבה שבקושי הכאב החמור בחולה אונקולוגי צריך להיחשב רק במסגרת אחד הזנים שלו (הקרביים, הסומטיים, הנוירופתים וכו '). יש צורך לדבר על MPS של בראשית מעורב עם דומיננטיות של מרכיב אחד או אחר ולהשתמש בגישה multimodal לטיפול בתסמונת זו. אנחנו לא יכולים הנחה את העובדה כי, כבר נכנס למרכז סרטן, לפני האבחון הוא הקים, החולה חוויות מתח פסיכולוגי, אשר יכול להוביל לתוצאות חמורות.

מחקרים ניסויים אישר כי מצבי לחץ להאיץ את הצמיחה של גידולים. זה היה בתקופה זו (אשר יכולה להיקרא השלב הראשון של גינת antinociceptive) לצרכי המטופל תוך הגנה תרופתית בזמן, כדי למנוע ההתפתחות של הפרעות שינה קשות ודיכאון, שמוביל נוירואנדוקריניים הפרעות, וכן, למעשה, - "מבשר", ואחריו כאב חריף סרטן. תגובות התנהגותיות בתקופה זו הן ייחודיות, שונות ובכיוון, הן נגרמות על ידי הסוג של פעילות עצבים הגבוהה, ניסיון חיים, יהיה, חינוך וגורמים אחרים, אבל אצל רוב החולים הוא נשלט על ידי הפחד לניתוח הקרוב, התוצאה שלה, וכאב, אשר יכולים גם להוביל להתפתחות של לחץ נוירואנדוקריני.

כל זה בא לידי ביטוי בהגדרת תפיסת הכאב הניתנת על ידי ארגון הכאב הבינלאומי, שהגדרתו היא לא רק תחושה לא נעימה, אלא גם חוויה רגשית המשולבת עם הנזק הקיים או האפשרי (לא פחות חשוב) ברקמה, או המתואר במונחים נזק כזה. לכן, הוא האמין כי במהלך תקופה זו (לאחר הפניה למרפאה אונקולוגית וכל תקופת האבחון) כי חולים זקוקים להגנה פרמקולוגית הפרט.

תרופות על מנת להקל על כאבים חריפים בסרטן

תוצאות טובות ניתנות להכנות הרגעה המבוססות על חומרי גלם צמחיים, כגון ולריאן, momwort ודמים אחרים צמח שונים, הכוללים רכיבים כאלה. חלק מהחולים זקוקים למנות ביום שנקרא של כדורי הרגעה (medazepam, lizopam, et al.), החל מהיום אותם מהר מספיק ותגובה מרוכזת נדרשת במהלך כמה מחקרים הקליניים אינסטרומנטלי. לתיקון הפרעות שינה בזמנו של חולי סרטן סקר עדיף למנות nebenzodiadepinovye כדורי הרגעה מן imidazopyridines הקבוצה (Zolpidem), השייכת לקבוצת אגוניסטים חלקיים של המתחם קולטן בנזודיאזפינים. בשל העובדה כי הם סלקטיבי להיקשר תת ω1-קולטן, הם כמעט לא באו לידי ביטוי השפעות בלתי רצויות ידועות הקשורים אגוניסטים לקולטן סמים בנזודיאזפינים. ההכנות Imidazopyridine לא להפריע למבנה של שינה, אבל עם הפרעות הקיימות במבנה של שינה, הם לתרום לשיקום של פאזה יחסים רגילים ושלבי השינה. תרופות אלה אינן גורמות להפרעות postsomnicheskih (חולשה, ישנוניות, מצב רוח ירוד, וכו ') לאחר ההתעוררות בבוקר ולכן אינו משפיע על חולים ערות בשעות היום מלא.

לא פחות חשוב צעד - הכשרת prednarkoznaya ישירה (premedication) בגלל שלה פתוגניים לקראת טיפול יעיל של כאבים לאחר ניתוח תלוי במידה רבה (השלב השני של גינת antinociceptive). מניעת גירוי nociceptive (אלה השפעה מונעת או מנע על בפתוגנזה הבסיסית של כאב חריף סרטן), והפיתוח של כאב היא הרבה יותר פשוט ודורשת עלויות תרופה פחות, ולא במאבק עם כאב חמור שפותח כבר.

בשנת 1996, בקונגרס הבינלאומי בוונקובר (הקונגרס עולמי על כאב, ונקובר) שיכוך כאבי אזהרת שיטה (שיכוך כאבים מנע) מוכרים כיוון פוטנציאלי בטיפול pathogenetic של תסמונות כאב, זה נעשה שימוש נרחב בבתי החולים המתקדמים ביותר כיום. למטרות אלה, למעט תרופות הרגעה בנזודיאזפינים (במשך 30-40 דקות לפני הניתוח), פעולה משכך כאבים היקפי מנוהל (לדוגמה, ketoprofen, אקמול, דיקלופנק), אם כי חלק מהם (ketoprofen) להחזיק מנגנון antinociceptive המרכזי של הפעולה. כהכנת האזהרה (פרואקטיבית) שיכוך כאבים ראויים מנגנון מעורב משכך כאבים נרקוטיים תשומת פעולת עצמה בינונית - tramadol. החשוב מבין מינויו קצר המועד לפני התערבות כירורגית, ובכך להקטין את צריכת הרכיבים העיקריים של הרדמה כללית, ועל מנת להבטיח שיכוך כאבים לאחר ניתוח מלא.

בא, השלב השלישי של הגנה על המטופל - בתקופה שלאחר הניתוח מוקדם (עד 3 ימים לאחר ניתוח) ו המרכיב המרכזי שלה - תקופת postanesthetic הקרובה (2-4 שעות לאחר ניתוח), בגלל זה הוא השעון הזה הוא עצר את ההשפעה המגנה של הרדמה מגבירה דחפי nociceptive על אף התאוששות חלקית של תפקודי היסוד של הגוף. הוא האמין כי כאשר שיכוך כאבים יעילים במהלך ההיווצרות הסבירה ימים לאחר הניתוח הראשון בחולי תסמונת כאב כרוני (CPS), אבדון סבל המטופל לאורך זמן (עד 3-6 חודשים). בלב של HBS, אשר התעוררה כתוצאה של טיפול לקוי של כאב אקוטי בסרטן, על פי מומחים מובילים בתחום ההרדמה, שינויי פלסטיק של CNS שקר. הבחירה של תרופות נגד כאבים בשלב זה תלויה ההתגלמות המשומשת של הרדמה, רכיבי הרדמה כמו גם הנפח, השטח הטראומתי אנטומי מושפע במהלך המבצע. ברמה הנוכחית של התפתחות הרדמת ההחייאה נחשבת אופטימלי לדבוק בגישה מודאלים כדי שיכוך כאבים לאחר ניתוח, כלומר ההשפעה על הקישורים השונים של דחפי nociceptive. עם זאת, נציגים של בתי ספר שונים לאומיים ולאומיים שונים הדעות שלהם על הטיפול בכאב אקוטי בסרטן.

כמו בעבר, לטיפול במשככי כאבים אופיואידים תפקיד חשוב כאבים לאחר הניתוח - כמו אגוניסטים טהור של קולטנים μ-אופיואידים (מורפיום, trimeperidine, omnopon, sufentanil, פנטניל ואחרים), ואת-אנטגוניסט אגוניסט של רצפטורים אופיואידים (עצירות, butorphanol, nalbuphine, דזוצין, טרמדול וכו ').

משתנים של שימוש משככי כאבים נרקוטיים יכול להיות שונה, אבל לעתים קרובות יותר הם משולבים עם תרופות אחרות. קביעת התוואי של משככי כאבים אופיואידים תלוי באזור הפעולה, נפח, זמינות של צורות מסוימות של סמים וסדרי העדיפויות של המרפאה.

השתמשו תוך שרירית ו תוך ורידי (בולוס או באמצעות משאבות אינפוזיה), בעל פה, בצורת buccal (buccal) ו sublingual (sublingual) טבליות, דרך העור, אפידורל (בולוס או כמו עירוי). תוצאות טובות הושגו על ידי יישום אפידורל בהרדמה מקומית מודרנית (ropivacaine) ואת צירופם עם משככי כאבים נרקוטיים (מורפין, trimeperidine et al.) או תכשירים adrenopozitivnymi.

חשיבות רבה בביצוע משככי כאבים לאחר הניתוח ניתנת לתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (מעכבי cyclooxygenase) ועוד כמה משככי כאבים היקפיים אחרים. חלק NSAIDs מותר לא רק על שריר, אלא גם עבור מתן תוך ורידי (ketoprofen, lornoxicam, וכו '). ישנם טבלאות שונות ונרות, אשר חשוב מאוד כאשר בוחנים טיפול בכאב בקטגוריות שונות של חולים.

בין תרופות שיש להן פעילות אנטי-אוספטיבית, לקלונידין מסוים של adenopositive יש אינטרס מסוים, המשפיע על תהליכי השידור והאפנון. Clonidine מגרה α1 (ברמה הסגמנטלית) ו α2 (CNS) adrenoceptors, כלומר, יש מנגנוני הפריפריה של הפעולה. יש צורות מתחלפות וטבליות של התרופה. לטיפול בכאב חריף בסרטן יש להשתמש במינון תוך שרירי, תוך ורידי ואפידורלי של התרופה.

תפקיד משמעותי בהגנה על antinociceptive מעכב פרוטאז רב-ערכית מכונס (אל aprotinin.), אשר באמצעות הקמת מתחמי אנזים-מעכב להשבית פרוטאזות (טריפסין, chymotrypsin, kallikrein, וכו ') של פלזמה בדם וגורמים הסלולר של הרקמה, דהיינו יש השפעה מגן ישירות במקום הכאב. הזן את התרופה תוך ורידי (בולוס או עירוי).

בשנים האחרונות, להקלה על כאב לאחר ניתוח התחיל להשתמש אנטגוניסטים פעילים של חומצות מעוררות (tizanidine - טופס כדור, קטמין - עירוי תוך ורידים) ו פרכוסים - gabapentin (נוירונטין), pregabalin (מילות) כי אינטראקציה עם (חלבון דלתא-α2) מתח תלוי סידן, ובכך, אפקט משכך כאבים. מנגנון הפעולה של התרופות הללו נראה לא מובן לחלוטין, אך הטיפול של רכיב OBS נוירופתי עם תוצאות הטובות הראשונות הושגו.

לאחר שלמדנו בפירוט את עבודתם של מומחים מובילים בתחום הטיפול ב- OBS, ניתן, למשל, להציג כמה שילובים אפשריים של תרופות לתכנון משטרי כאבים לאחר הניתוח. בנוסף, אין צורך להתעכב על הצורך בהגנה פרמקולוגית (תקופת המחקר) ועל מינויה של פרה-דיקטציה מוכיחה פתוגנטית, שכן נושא זה נדון בפירוט רב לעיל. נתיבי הניהול של תרופות עבור כאבים לאחר הניתוח עשויים להיות שונים בהתאם לאזור הפעולה (תוך שרירי, תוך ורידי, epidural, דרך הפה, וכו '). בעת הקצאת תוכניות אלו או אחרות, יש לזכור שהתגובה לכאב היא אינדיבידואלית ומשתנה לחלוטין בחולים שונים, ותוספות יכולות להתבצע לכל אחת מהתכניות שנקבעו אם יש צורך בכך.

בהתאם שכיחות (שלב), סרטן תהליך הלוקליזציה, הנפח או rezitsirovannyh מרחוק רקמות רפלקס ניתוח עם מידה מספקת של תניה כל הפעולות על רקמות ברמה שנגרמו לחולת טראומה, כנראה, ניתן לחלק את הפעולה של נמוך, בינוני וטראומה גבוהה.

כדי התערבויות כירורגיות קטנות טראומטיות כוללות, למשל, כריתה של שד או תריס, הסרת גידולים ברקמה רכה, וכו ', הטראומה הממוצעת -. הכריתה של הריאה, הקיבה והמעי גס ואת התואר מקביל אחר של ניתוח טראומה.

לקבלת רמה גבוהה של פעולות רקמות טראומטיות כולל כריתת קיבה ו pneumonectomy עם lymphadenectomy המורחבת, כריתת abdominoperineal של הרקטום, כריתה חד במה plasty של הוושט.

Of הטראומתי מסוימים הם ניתוחי cytoreductive להשמדת גידול נרחב וסר של הניתוח הענק (לדוגמא, retroperitoneal) גידולים כלל הסרת רקמה רכה של גידולים גדולים ומבני עצם עם autotranstplantatom פגם שנוצר החלפת סימולטנית revascularized. חלוקה מותנית זו נקראת שוב כדי להדגיש שככל שהטיפול הכירורגי אגרסיבי יותר, כך זקוקים לחולי ההגנה האנטי-מעכבים החזקים יותר.

להלן כמה שילובים אפשריים של תרופות לתכנון של כאבים לאחר הניתוח. ברור כי לא ניתן לפרט את כל הגרסאות האפשריות של המזימות, ולכן אנו נותנים רק כמה דוגמאות.

שילובים אפשריים של תרופות עבור כאבים לאחר הניתוח

הכנות	ניתוח טראומטי
	קטן	מתכוון	גבוה
אנלוגי של פעולה היקפית (ketoprofen, paracetamol)	+	+	+
טרמדול	+	±
בוטורפנול		±
בופרנורפין	-	±	+
Aprotinin	-	+	+
Gabapentin	N / p	N / p	N / p
רופיבקאין	-	±	+
בנזודיאזפינים	+	+	+
קטמין	N / p	N / p	N / p

הערה S / n - על פי האינדיקציות, אם קיים מרכיב נוירופתי, או - או (או שילוב של תרופות מסוימות ודרכי ניהולם אפשריות).

על פי הפרסומים של השנים האחרונות, הבחירה המוצדקת הפתוגנית של תרופות ודרכי ההקדמה שלהם להגנה אנטי-פרוצטרטיבית לאחר הניתוח על גוף המטופל (כולל כל השלבים) מאפשרת:

• לספק מצב נוח יותר של חולים,
• להשיג משככי כאבים מלאים בתקופה שלאחר הניתוח,
• להפחית באופן משמעותי את צריכת התרופות, כולל אופיאטים,
• להפחית את הפיתוח של תופעות לוואי,
• להפחית באופן משמעותי את הסבירות של התפתחות של CHD,
• כדי לבצע הפעלה מוקדמת יותר של חולים,
• למנוע סיבוכים לאחר הניתוח.

הצטברות של משככי כאבים מונעיים ומולטימודליים, אשר נבנתה על-ידי מדענים מובילים וקלינאים, מהווה כיוון מבטיח ומודרני בטיפול בכאב שלאחר הניתוח בסרטן, המספק כאבים באיכות גבוהה.