טיפול בהיפטרופיה

הטיפול בהיפוטרופיה אצל ילדים בדרגה I מבוצע בדרך כלל בהגדרות אשפוז, וילדים עם היפוטרופיה בדרגה II ו- III מאושפזים. טיפול בהיפוטרופיה אצל ילדים אלה צריך להתבצע בצורה מורכבת, כלומר, לכלול תמיכה תזונתיים מאוזנת וטיפול בדיאטה, טיפול תרופתי, טיפול נאות ושיקום של ילד חולה.

בשנת 2003, מומחים של WHO פיתחו ופורסמו המלצות על ניהול ילדים עם היפוטרופיה, אשר מסדירים את כל הפעילויות עבור ילדים סיעודי עם תת תזונה. הם זיהו עשרה צעדים בסיסיים:

• מניעה / טיפול של היפוגליקמיה;
• מניעה / טיפול בהיפותרמיה;
• מניעה / טיפול של התייבשות;
• תיקון חוסר איזון אלקטרוליטי;
• מניעה / טיפול בזיהום;
• תיקון חסר בחסר;
• התחלה זהירה של האכלה;
• מתן עלייה במשקל;
• מתן גירוי סנסורי ותמיכה רגשית;
• שיקום נוסף.

הפעילות מתבצעת בשלבים, תוך התחשבות בחומרת מצבו של הילד החולה, החל בתיקון ומניעה של סכנת חיים.

הצעד הראשון נועד לטפל ולמנוע היפוגליקמיה והפרעות אפשריות הקשורות בהכרה אצל ילדים עם היפוטרופיה. אם התודעה היא לא התפרקה, אבל רמת הגלוקוז בסרום מתחת 3 mmol / L, הילד מוצג בולוס של 50 מ"ל 10% גלוקוז או סוכרוז פתרון (1 כפית עד 3.5 כפות מים וסוכר) דרך הפה או nasogastric בדיקה. אז הילדים האלה מוזנים לעתים קרובות - כל 30 דקות במשך 2 שעות בנפח של 25% מהכמות של האכלה הרגילה פעם אחת, ואחריו העברת להאכיל כל 2 שעות ללא הפסקה בלילה. אם הילד הוא מחוסר הכרה, עייפות, או עוויתות היפוגליקמיות, אז הוא צריך להזריק 10% פתרון גלוקוז מחישוב 5 מ"ל / ק"ג תוך ורידי. ואז, תיקון מבוצע על ידי החדרת פתרונות גלוקוז (50 מ"ל של 10% פתרון) או סוכרוז nasogastric ולהעביר האכלות תכופות מדי 30 דקות עבור 2 שעות ולאחר מכן כל 2 שעות ללא הפרעה במשך הלילה. כל הילדים עם רמות גלוקוז בסרום פגום מוצגים לבצע טיפול אנטיבקטריאלי עם תרופות ספקטרום רחב.

הצעד השני הוא מניעת וטיפול בהיפותרמיה אצל ילדים עם PEN. אם טמפרטורת הרקטום של הילד נמוכה מ -35.5 מעלות צלסיוס, אז זה חייב להתחמם בדחיפות: ללבוש בגדים חמים וכובע, לעטוף אותו בשמיכה חמה, לשים אותו במיטה מחוממת או מתחת למקור חום קורן. ילד כזה צריך להיות מוזן בדחיפות, אנטיביוטיקה רחב טווח שנקבע וניטור קבוע של גליקמיה בסרום.

הצעד השלישי הוא טיפול ומניעת התייבשות. ילדים עם היפוטרופיה ביטאו הפרעות של מטבוליזם מים אלקטרוליט, BCC בהם עשוי להיות נמוך גם על רקע בצקת. בשל הסכנה של המדינה ופיתוח decompensation המהירה של אי ספיקת לב אקוטית בילדים עם תת תזונה עבור התייבשות אסור להשתמש במסלול תוך ורידי, למעט במקרים של הלם hypovolemic, ותנאי המחייב טיפול נמרץ. פתרונות מלוחים אופייניים המשמשים לטיפול regidratatsionnoi של מחלות מעיים זיהומיות, בעיקר, הכולרה, עבור ילדים עם hypotrophy לא ישים בשל תכולה גבוהה מדי של יוני נתרן (90 מילימול / ליטר Na ⁺ ) ו כמות מספקת של יוני אשלגן. כאשר הפסקת חשמל, להשתמש בפתרון מיוחד עבור התייבשות של ילדים עם hypotrophy - ReSoMal (פתרון Rehydratation עבור תזונה), 1 ליטר המכיל 45 mmol של נתרן, 40 מילימול של יוני אשלגן יוני מגנזיום 3 מילימול,

אם ילד עם סימנים קליניים hypotrophy הביע שלשול או התייבשות דומעות, אז זה מוצג מחזיק טיפול regidratatsionnoi באמצעות פתרון אוראלי או nasogastric ReSoMal שיעור 5 מ"ל / ק"ג כל 30 דקות במשך 2 שעות. באותו 4-10 h עוקבות הפתרון היה מנוהל על 5 -10 מ"ל / ק"ג hr ידי החלפת פתרון להחזרת נוזלים מתן האכלה תערובת או חלב אם בתוך 4, 6, 8 ו 10 שעות. ילדים אלה גם צריך להאכיל כל 2 שעות ללא הפרעה במשך הלילה. הם צריכים לנהל ניטור רציף של המצב. כל 30 דקות עבור 2 שעות, ולאחר מכן כל שעה במשך 12 שעות יש קצב לב להעריך את קצב נשימה ואת נפח השתנה, שרפרף והקאות.

הצעד הרביעי נועד לתקן חוסר איזון אלקטרוליטים אצל ילדים עם היפוטרופיה. כפי שצוין לעיל, עבור ילדים עם היפוטרופיה חמורה, עודף של נתרן בגוף הוא אופייני, גם אם רמת הנתרן בסרום הוא הוריד. מחסור של יון אשלגן ומגנזיום דורש תיקון במהלך 2 השבועות הראשונים. בצקת בהיפטרופיה קשורה גם בחוסר איזון אלקטרוליטי. טיפול בהיפטרופיה לא צריך להשתמש במשתנים, שכן זה יכול רק להחריף הפרעות קיימות ולגרום להלם hypovolemic. יש צורך לספק הכנסה קבועה של מינרלים חיוניים בגוף של הילד בכמויות מספיקות. מומלץ להשתמש אשלגן במינון של 3-4 mmol / kg ליום, מגנזיום - 0.4-0.6 mmol / ק"ג ליום. מזון לילדים עם hypotrophy צריך להיות מוכן ללא מלח, עבור rehydration להשתמש רק פתרון ReSoMal. עבור תיקון של מומים אלקטרוליט באמצעות פתרון אלקטרוליטי-מינרל מיוחד המכיל (ב 2.5 L), 224 גרם של אשלגן כלורי, 81 גרם אשלגן ציטרט, 76 גרם של מגנזיום כלוריד, 8.2 גרם של אצטט אבץ, 1.4 גרם של sulfata נחושת, 0.028 גרם של נתרן selenate, 0.012 גרם של יודיד אשלגן, על בסיס 20 מ"ל של פתרון זה לכל 1 ליטר מזון.

הצעד החמישי הוא טיפול ומניעה בזמן של סיבוכים זיהומיים אצל ילדים עם היפוטרופיה וחוסר חיסונים משולב משני.

השלב השישי משמש לתקן את חוסר החסר micronutrient אופייני לכל צורה של היפוטרופיה. בשלב זה נדרשת גישה מאוזנת ביותר. למרות התדירות הגבוהה של אנמיה, הטיפול בהיפוטרופיה אינו מחייב שימוש בהכנות ברזל בשלבים המוקדמים של ההנקה. תיקון Sideropenia מתבצע רק לאחר ייצוב, ללא סימני זיהום, מערכת העיכול לאחר פונקציות בסיסיות התאוששות, תיאבון וגוף במשקל בקבלה, כלומר, לא ניתן מוקדם יותר 2 שבועות מתחילת הטיפול. אחרת, טיפול זה יכול להגדיל באופן משמעותי את חומרת המצב ואת להחמיר את הפרוגנוזה כאשר זיהום stratifies. כדי לתקן את הליקויים יסודות קורט חייב להבטיח אספקה של ברזל במינון של 3 מ"ג / ק"ג ליום, אבץ - 2 מ"ג / ק"ג ליום, נחושת - 0.3 מ"ג / ק"ג ליום, וחומצה פולית (היום הראשון - 5 מ"ג, ולאחר מכן - 1 מ"ג / יום) עם המינוי הבא של תכשירים מולטי ויטמין תוך התחשבות סובלנות הפרט. ניתן לקבוע תרופות ויטמין בודדות:

• חומצה אסקורבית בצורה של 5% פתרון תוך ורידי או שרירי 1-2 מ"ל (50-100 מ"ג) 5-7 פעמים ביום בשלב ההסתגלות ב II-III מידת ההיפותרופיה או בתוך 50-100 מ"ג 1-2 פעמים ביום במהלך 3-4 שבועות בשלב של תיקון;
• ויטמין E - בתוך 5 מ"ג / ק"ג ליום ב 2 מינונים אחר הצהריים במשך 3-4 שבועות בשלב של הסתגלות ותיקון;
• סידן pantothenate - בתוך 0,05-0,1 גרם 2 פעמים ביום במשך 3-4 שבועות בשלב של תיקון תזונה משופרת;
• pyridoxine - בתוך 10-20 מ"ג 1 פעם ביום עד 8 בבוקר במשך 3-4 שבועות בשלב של הסתגלות ותיקון;
• רטינול - בתוך 1000-5000 יחידות ב 2 קבלות פנים אחר הצהריים במשך 3-4 שבועות בשלב של תיקון תזונה משופרת.

השלב השביעי והשמיני כולל תזונה מאוזנת, תוך לקיחה בחשבון את חומרת המצב, לקוי תפקוד מערכת העיכול וסובלנות מזון. הטיפול בהיפוטרופיה קשה דורש לעיתים טיפול אינטנסיבי, מידת ההפרעה לתהליכים המטבוליים והפונקציות של מערכת העיכול כה רבה עד כי טיפול דיאטה קונבנציונאלי אינו יכול לשפר באופן משמעותי את מצבם. לכן, בצורות חמורות של תת תזונה, תמיכה תזונתיים מורכבים עם תזונה הן entral ו parenteral מצוין.

תזונה פרנטרלית של התקופה הראשונית צריכה להתבצע בהדרגה תוך שימוש בלעדי בהכנות חומצות אמיניות ופתרונות מרוכזים של גלוקוז. תחליב שומן עם תת תזונה הוסיף לתוכנית התזונה parenteral רק לאחר 5-7 ימים של טיפול עקב חוסר ספיגה שלהם סיכון גבוה של תופעות לוואי וסיבוכים. כדי למנוע את הסיכון של סיבוכים מטבוליים קשים, כגון "חדש כוח" תסמונת ו hyperalimentation ( «refeeding תסמונת»), חייב להיות מאוזן ואת תזונת parenteral מינימום PEM. "מחדש כוח "תסמונת - מורכבות הפרעות pathophysiological מטבולית הנגרמות על ידי דלדול רציף, רוויה, ושימוש ב- Shift מופרע על ידי מגיב זרחן, אשלגן, מגנזיום, נתרן וחילוף חומרי מי פחמימות polyhypovitaminosis. התוצאות של תסמונת זו הן לעיתים קטלניות.

טיפול של תת תזונה חמורה מתבצע באמצעות האכלה בצינור enteral רציפה: זרימה איטית רציפה של חומרים מזינים במערכת העיכול (הקיבה, התריסריון, מְעִי צָם) עם ניצול אופטימלי שלהם, למרות תהליך פתולוגי. שיעור תערובת מזין הזנת העיכול לא יעלה על 3 מ"ל / דקה, עומס קלורי - לא יותר מ 1 קק"ל / מ"ל ו osmolarity - פחות מ 350 mOsm / L. יש צורך להשתמש במוצרים מיוחדים. הכי מוצדק להשתמש בתערובות מבוססות על hydrolyzate חלבון חלב עמוק אשר למקסם את הספיגה של חומרים מזינים בתוך עיכוב משמעותי של היכולת לעכל יניקה של תעלת העיכול. דרישה נוספת היא כי התערובות לילדים עם תת תזונה חמורה, - בהעדר או תוכן נמוך של לקטוז, כי ילדים אלה סובלים מחסרי disaccharidase מסומן. בניהול האכלה בצינור enteral רציף צריכים לציית לכל ההצגה הנקיה, ואם יש צורך - כדי להבטיח סטריליות של הנוסחא התזונתית כי הוא אפשרי רק ביישום של תערובות מזין הנוזליות המוגמרות. מאז צריכת האנרגיה של העיכול והספיג של חומרים מזינים היא הרבה יותר נמוכה מאשר תערובת מזין בולוס, נוף כוח מרבי מוצדק. סוג זה של טיפול דיאטה משפר חלל עיכול, ועלייה הדרגתית של היכולת הקליטה של המעיים. האכלה בצינור enteral רציף מנרמל תנועתיות של מערכת העיכול העליונה. מרכיב החלבון (באופן עצמאי או פולימר דיאטת חץ יסודות) דיאטה בבית כזה מודולציה פונקצית חומצה-פרשה של הקיבה ושומר פונקצית לבלב אקסוקרינית נאותה ההפרשה holitsistokinina מספק מערכת מרת תנועתיות נורמלית ומונע את התפתחות סיבוכים כגון בוצת מרת cholelithiasis. החלבון נכנס מְעִי צָם, מודולציה הפרשת chymotrypsin וטריפז. תקופת משך ההאכלה בצינור enteral הקבועה נעה בין מספר ימים עד מספר שבועות בהתאם לחומרה של סובלנות מזון לקויה (אנורקסיה והקאות). בהדרגה להגדיל את ערכו הקלורי של המזון ושינוי בהרכב שלה, מה שהופך את המעבר לתערובת מזין בולוס ב 5-7 האכלה יומית אחת עם gavage קבוע האכלה בלילה. בהגיעו היקף האכלות יומיות של האכלת 50-70% צינור רציף בטל לחלוטין.

הטיפול בהיפותרופיה מתונה ומתונה עד בינונית מתבצע באמצעות טיפול דיאטה מסורתי, המבוסס על העיקרון של התחדשות מזון ושינוי הדרגתי בתזונה עם הקצאת:

• שלב של תזונה מתונה, זהירה, מינימלית;
• שלב התזונה (ביניים);
• שלב של תזונה אופטימלית או משופרת.

בתקופה של קביעת סובלנות למזון, הילד מותאם לנפח הנדרש שלו ומטבוליזם של מים וחלבון מתוקן. בתקופת התיקון, מטבוליזם של חלבון, שומן ופחמימות מתוקנות, ובמהלך התקופה של תזונה משופרת, עומס האנרגיה גדל. אם יש היפוטרופיה, אז בתקופות הראשונות של הטיפול להפחית את נפח ולהגדיל את תדירות ההזנה. הנפח היומי הנדרש של מזון לילד עם היפוטרופיה הוא 200 מ"ל / ק"ג, או 1/5 ממשקל הגוף בפועל. נפח הנוזל מוגבל ל 130 מ"ל / ק"ג ליום, ועל בצקת קשה - 100 מ"ל / ק"ג ליום.

משטר הזנה מומלץ עבור היפוטרופיה בשלב "תזונה זהירה" (WHO, 2003)

יום	תדירות	נפח יחיד, מ"ל / ק"ג	נפח יומי, מ"ל / ק"ג מדי יום
1-2	לאחר שעתיים	11	130
3-5	לאחר 3 שעות	16	130
12 ו +	לאחר 4 שעות	22	130

בדרגה הראשונה של היפוטרופיה, תקופת ההסתגלות בדרך כלל נמשך 2-3 ימים. ביום הראשון, 2/3 של כמות היומית הנדרשת של מזון נקבע. בתקופה של מציאת הסובלנות למזון, נפחו גדל בהדרגה. כאשר הכמות היומית הדרושה של מזון הוא prescribed, תזונה משופרת. יחד עם זאת, מספר חלבונים, שומנים ופחמימות מחושב על משקל הגוף (אנו יכולים לחשב את כמות השומן לכל משקל גוף ממוצע בין המשקל בפועל לבין כמות השומן הנדרש). בדרגה II של היפוטרופיה, ביום הראשון, 1 / 2-2 / 3 של נפח היומי הנדרש של המזון נקבע. הכמות החסרה של המזון מתחדשת על ידי צריכת תמיסת ההתייבשות. תקופת ההסתגלות מסתיימת כאשר מגיע נפח המזון היומי הנדרש.

בשבוע הראשון של תקופת המעבר, כמות החלבונים והפחמימות מחושבת על המסה המתאימה למסת הגוף בפועל של החולה בתוספת 5% ממנה, שומנים - למסה בפועל. בשבוע השני, כמות החלבונים והפחמימות מחושב על המסה בפועל בתוספת 10% ממנו, שומנים - על המסה בפועל. בשבוע השלישי תדירות ההזנה תואמת את הגיל, כמות החלבונים והפחמימות מחושב על המסה בפועל בתוספת 15% ממנו, שומנים - על המסה בפועל. בשבוע הרביעי, כמות חלבונים ופחמימות מחושב בערך על משקל הגוף, שומן - על המשקל בפועל.

בתקופה של תזונה משופרת, התוכן של חלבונים ופחמימות גדל בהדרגה, מספרם מתחיל לסמוך על המשקל, כמות השומנים - על המסה הממוצעת בין בפועל לבין הנדרש. יחד עם זאת, עומס האנרגיה והחלבון על משקל הגוף בפועל עולה על העומס אצל ילדים בריאים. זאת בשל עלייה משמעותית בצריכת האנרגיה אצל ילדים במהלך ההחלמה בהיפטרופיה. בעתיד, הדיאטה של הילד מתקרב לפרמטרים רגילים על ידי הרחבת מגוון המוצרים, הגדלת צריכת היומיום של מזון וצמצום מספר הזנות. לשנות את הרכב תערובות המשמשים, להגדיל את התוכן הקלורי ואת התוכן של חומרים מזינים בסיסיים. במהלך תקופה של תזונה אינטנסיבית, תערובות מזין hypercaloric משמשים. תיקון של צריכת חלבון מתבצעת על ידי גבינת קוטג ', מודולים חלבון; צריכה של תערובות מודולריות שומניות, שמנת, ירקות או חמאה; צריכה של פחמימות - סירופ סוכר, דייסה (לפי גיל).

הרכב משוער של נוסחאות חלב * (WHO, 2003)

	F-75 (מתחיל)	F-100 (מאוחר יותר)	F-135 (מאוחר יותר)
אנרגיה, קק"ל / 100 מ"ל	75	100	135
חלבון, גרם / 100 מ"ל	0.9	2.9	3.3
לקטוז, גרם / 100 מ"ל	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 מ"ל	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 מ"ל	0.6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 מ"ל	0.43	0.73	0.8
Zn, מ"ג / 100 מ"ל	2.0	2.3	3.0
Si, מ"ג / 100 מ"ל	0.25	0.25	0.34
פרופורציה של אנרגיה חלבונית,%	5	12	10
אחוז אנרגיית השומן,%	36	53	57
Osmolarity, MOSMOL / L	413	419	508

* עבור מדינות מתפתחות עניות.

כמות ההאכלה צריכה להיות מוגברת בהדרגה תחת שליטה קפדנית על מצבו של הילד (הדופק ושיעור הנשימה). אם עבור 2 האכלות עוקבות 4 שעה קצב נשימה גדל ב 5 דקות, ואת הדופק עלה ב 25 או יותר לכל מטר, נפח ההאכלה מצטמצם, והעלייה הבאה של נפח של האכלה יחידה איטית (16 מיליליטר / קילו עבור האכלה - 24 h , אז 19 מ"ל / ק"ג להאכיל - 24 שעות, ולאחר מכן 22 מ"ל / ק"ג להאכיל - 48 שעות, ולאחר מכן הגדלת כל האכלה הבאים על ידי 10 מ"ל). עם סבילות טובה בשלב ספקי כוח לספק קלוריות גבוהה (150-220 קק"ל / ק"ג ליום) עם תכולה גבוהה של חומרים מזינים, לעומת זאת, כמות של חלבון אינו עולה 5 גר '/ ק"ג ליום, שומן - 6.5 גר' / ק"ג ליום, פחמימות - 14-16 גרם / ק"ג ליום. משך החיים הממוצע של הדיאטה המשופרת הוא 1.5-2 חודשים.

המדד העיקרי של הלימות הטיפול התרופתי הוא עלייה במשקל. גידול טוב נחשב יותר מ 10 גרם / ק"ג ליום, בינוני - 5-10 גרם / ק"ג ליום נמוך - פחות מ 5 גרם / ק"ג ליום. סיבות אפשריות לעלייה במשקל גרועה:

• תזונה לא נכונה (לא האכלות הלילה, חישוב שגוי של כוח או במשקל כלל, תדר או הכנת סדירות בנפח כוח גבול תערובות מזינות, שום תיקון בתזונת החזה או רגילה, היעדר הטיפול עבור התינוק);
• חסר של חומרים מזינים ספציפיים, ויטמינים;
• את תהליך ההדבקה הנוכחי;
• בעיות נפשיות (הקראה, הקאות, חוסר מוטיבציה, מחלת נפש).

הצעד התשיעי מספק גירוי סנסורי ותמיכה רגשית. ילדים עם היפוטרופיה זקוקים לטיפול עדין ואוהב, תקשורת חיבה של הורים עם הילד, ביצוע עיסוי, התעמלות טיפולית, נהלי מים רגילים והליכה בחוץ. ילדים צריכים להיות שיחק לפחות 15-30 דקות ביום. טמפרטורת האוויר האופטימלית ביותר לילדים עם היפוטרופיה היא 24-26 מעלות צלזיוס עם לחות יחסית של 60-70%.

הצעד העשירי מספק שיקום לטווח ארוך, כולל:

• מזון מספיק בתדירות ובנפח, הולם לתוכן קלורי ותוכן של חומרים מזינים חיוניים;
• טיפול טוב, תמיכה חושית ורגשית;
• בדיקות רפואיות רגילות;
• immunoprophylaxis נאותה;
• ויטמין ומינרלים.

פרמקותרפיה קשורה קשר הדוק לתיקונים תזונתיים. טיפול החלפה נקבע לכל הילדים עם היפוטרופיה. ההרכב של טיפול זה כולל אנזימים, צורות מיקרוסקופיות אופטימלי ביותר microancapsulated של pancreatin. ההכנות אנזים נקבעו במשך זמן רב מן החישוב של 1000 U / kg ליום ליפאז ב 3 ארוחות במהלך הארוחות או בארוחות בסיסיות. תנאי מוקדם לטיפול בהיפוטרופיה הוא מינויו של ויטמין ומייקראלמנט (שלב 6). בשלב ההסתגלות, וגם בשלבים אחרים עם סובלנות נמוכה למזון או בהעדר במשקל המוצדק אינסולין ייעוד בשיעור של 1 עד 5 יחידות גרמו בשילוב עם עירוי לוריד של תמיסות מרוכזות של גלוקוז. בשלב של שחזור של מטבוליזם, עם עלייה מתמדת במשקל הגוף עבור קיבוע שלה כמה גירוי, מינוי של תרופות אחרות עם אפקט אנבוליים מצוין:

• inosine - בפנים לפני הארוחות ב 10 מ"ג / ק"ג ליום ב 2 מנות ביום אחר הצהריים במשך 3-5 שבועות;
• חומצת orotic, מלח אשלגן - בתוך למזון 10 מ"ג / קילו ליום אחר צהרי 2 שעה למשך 3-5 שבועות באספקת חשמל שלב עם סובלנות משביעת רצון למזון (או לחולים המקבלים הכנות אנזים), עם העלאה עניה משקל גוף;
• levocarnitine - פתרון 20% בתוך 30 דקות לפני הארוחה כדי 5 טיפות (פגים), 10 טיפות (ילדים עד שנה), ו 14 טיפות (לילדים 1 עד 6 שנים) 3 פעמים ביום למשך 4 שבועות;
• או cyproheptadine על ידי בתוך 0.4 מ"ג / ק"ג פעם אחת ביום ב 20-21 שעות במשך שבועיים.

טיפול hypotrophy הביעו חוסר משקל הגוף וצמיחה על חילוף רקע (בסיס) ויטמינים ואנזימים טיפול (במקרה של הדרכון בפיגור העצם בגיל) חייב להיות מלווה לשריר nandrolone פגישה עם 0.5 מ"ג / ק"ג 1 זמן לחודש עבור 3-6 חודשים .