תסמינים של אנמיה אפלסטית

מחקרים רטרוספקטיביים קבעו כי המרווח הממוצע מחשיפה לגורם האטיולוגי ועד להופעת פנציטופניה הוא 6-8 שבועות.

תסמינים של אנמיה אפלסטית קשורים ישירות למידת הירידה בשלושת המדדים החשובים ביותר של דם פריפריאלי - המוגלובין, טסיות דם ונויטרופילים. הרוב המכריע של החולים באנמיה אפלסטית פונים לטיפול רפואי עקב דימום, ודימום מסכן חיים כביטוי קליני ראשון של המחלה הוא נדיר מאוד. במקרים אופייניים, מדובר בפריחה פטכיאלית, דימום בחניכיים ואקימוזה המופיעה בקלות. דימום בטני חמור - במערכת העיכול, בכליות ובתוך-גולגולתי - מתרחש מאוחר יותר. תסמונת האנמיה מתבטאת בעייפות קלה, טינטון, תחושת פעימה בראש, עייפות ותסמינים קלאסיים אחרים של אנמיה. ככלל, ילדים סובלים היטב אפילו אנמיה חמורה מאוד. על פי הספרות, זיהומים חמורים לעיתים רחוקות משמשים כתסמינים הראשונים של המחלה, אולם על פי הנתונים שלנו, זה לא לגמרי נכון. ירידה במשקל, טחול, לימפדנופתיה וכאב אינם אופייניים לאנמיה אפלסטית. הופעת תסמינים אלה מאלצת את האדם לחפש סיבה אחרת לפנציטופניה.

בנוסף לבדיקה קלינית מדוקדקת, טווח הבדיקות האבחוניות המינימלי הנדרש לחשד לאנמיה אפלסטית כולל:

• המוגרמה עם קביעת רטיקולוציטים וחישוב ידני של נוסחת הלויקוציטים;
• מיאלוגרמה מ-2-3 נקודות שונות מבחינה אנטומית;
• ביופסיה של טרפין במח העצם;
• בדיקת שבירות כרומוזומים עם דיפוקסיבוטאן או מיטומיצין (מיטומיצין C);
• בדיקת דם ביוכימית.

ירידה מקבילה במדדי הנגזרות של שלושת קווי ההמטופויזה העיקריים של מח העצם (אריתרוציטים, גרנולוציטים וטרומבוציטים) אופיינית לאנמיות אפלסטיות, למרות הקינטיקה השונה של יסודות הדם הבוגרים. ברוב החולים, גם מספר הלימפוציטים והמונוציטים יורד. המספר המוחלט של רטיקולוציטים אינו מספיק לחומרת האנמיה. עלייה בהמוגלובין עוברי יחד עם מאקרוציטוזיס אופיינית לאנמיות אפלסטיות. עלייה בפעילות הטרנסאמינזות בסרום, למעט מקרים של אנמיות אפלסטיות הקשורות לדלקת כבד, אינה אופיינית. רטיקולוציטוזה גבוהה יחסית, עלייה בבילירובין ובלקטט דהידרוגנאז מצביעים על תסמונת נלווית - המוגלובינוריה לילית התקפית.

יש להעריך את מצב מח העצם באנמיות אפלסטיות הן באמצעות נתוני שאיבה ממספר נקודות והן באמצעות נתוני ביופסיה של טרפין. המורפולוגיה של האלמנטים השונים של אריתרו-, גרנולו- ומגה-קריוציטופואזיס מוערכת על ידי נתוני מחקר הניקור. דיסריתרופויאזיס הוא מאפיין נפוץ מאוד של אנמיות אפלסטיות, וגילוי של אלמנטים אריתרואידים "מגלובלסטואידים", אסינכרון של התבגרות הגרעין והציטופלזמה של אריתרובלסטים אופייניים גם הם - סימנים אלה קשים מאוד להבחנה מדיספלזיה אריתרואידית שזוהתה בתסמונות מיאלודיספלסטיות. לעתים קרובות, הניקור מגלה עלייה במספר תאי הפלזמה והמקרופאגים עם סימנים של פגוציטוזה של כדוריות דם אדומות. גילוי בלסטים לוקמיים באספירציה מאלץ אותנו לשקול מחדש את האבחנה.

בשנים 1976 ו-1979, ברוס קמיטה ועמיתיו זיהו קבוצה של אינדיקטורים פשוטים של דם היקפי ומח עצם הקובעים את חומרת המחלה ואת הפרוגנוזה של חולים באנמיה אפלסטית.

קריטריונים לאנמיה אפלסטית חמורה

תאיות מח העצם, כפי שנקבעה על ידי ביופסיה של טרפין, היא פחות מ-25% (או <50% אם תאיות מח העצם הלא לימפואידיות הן <30%) ו-2 או יותר מהבאים:

• נויטרופילים פחות מ-500/µl;
• טסיות דם פחות מ-20,000/µl;
• רטיקולוציטוזה מתוקנת פחות מ-40,000/μl (<1%).

מאוחר יותר, זוהתה צורה חמורה במיוחד של אנמיה אפלסטית, המאופיינת באותם אינדיקטורים כמו לחמורה, אך עם ספירת נויטרופילים נמוכה מ-200/μl. המקרים הנותרים מסווגים כצורה לא חמורה של אנמיה אפלסטית (בינונית, בינונית).

אנמיה אפלסטית מולדת

אנמיה אפלסטית חוקתית (אנמיה פנקוני)

זה קורה עם דיכוי של כל חיידקי ההמטופויזה ואנומליות התפתחותיות מולדות. תוארו לפחות 900 מקרים של אנמיה פנקוני. היא עוברת בתורשה באופן אוטוזומלי רצסיבי, וצורות משפחתיות של המחלה מתרחשות באחים ואחיות. נקבע כי קבוצת החולים עם אנמיה פנקוני היא הטרוגנית מבחינה גנטית - נבדלות לפחות 5 קבוצות שונות (הנקראות קבוצות השלמה) - A, B, C, D, E, עבור 3 מתוכן נקבע מיקום הפגם הגנטי ועבור 2 זוהה חלבון ספציפי.

המחלה מאובחנת לרוב בגיל 4-12 שנים, כאשר מופיעים תסמינים המטולוגיים, אך אצל חלק מהחולים היא עשויה להופיע כבר בלידה.

מאפיינים קליניים הם פיגור בגדילה תוך רחמית, ירידה במשקל גוף (< 2500 גרם) וגובה של 45-48 ס"מ בלידה, עם עיכוב לאחר מכן בהתפתחות הפיזית. גיל העצם מפגר ב-2-5 שנים מגיל המעבר. האנומליות ההתפתחותיות המולדות האופייניות ביותר עבור חולים הן: מיקרוצפליה, מיקרופתלמיה, פזילה, אפיקנתוס, היפרטלוריזם, אפלזיה או היפופלזיה של האגודל ועצם המטאקרפלית הראשונה, היעדר רדיוס, סינוסטוזיס רדיואולנרית, כף יד, סינדקטיליה, היפופלזיה של מפרקי הירך, אנומליות התפתחותיות של הצלעות, מומי לב מולדים, אנומליות מולדות של דרכי השתן והכליות, אובדן שמיעה. לכ-10-33% מהחולים אין אנומליות התפתחותיות מולדות. נצפית פיגמנטציה חומה-ברונזה של העור (עקב שקיעת מלנין בתאי השכבה הבסיסית של האפידרמיס), מפושטת, גוברת במקומות של קפלים טבעיים, וכתמי "קפה עם חלב". לעיתים קרובות נצפות הפרעות טרופיות של העור, הציפורניים והשיניים. מחלות "הצטננות" שכיחות. לחלק מהמטופלים יש שינויים במערכת העצבים המרכזית בצורה של בידוד, "אינפנטיליות נפשית", ולעתים רחוקות יותר, חולשה. הורים מתלוננים על חיוורון של הילד מלידה, ירידה מתמדת בתיאבון, מאוחר יותר ילדים מציינים כאבי ראש, חולשה, ירידה בסבילות לפעילות גופנית. הכבד והטחול אינם מוגדלים.

הופעת שינויים המטולוגיים נרשמת לרוב בגילאי 4-12 שנים; אצל בנים, הופעת שינויים המטולוגיים נרשמת בדרך כלל מוקדם יותר מאשר אצל בנות. הגיל הממוצע להופעת פנציטופניה אצל בנים הוא 7.9 שנים (מ-0 עד 32 שנים), אצל בנות - 9 שנים (0-48 שנים). לעתים קרובות, תסמונת דימומית הנגרמת על ידי טרומבוציטופניה מופיעה ראשונה, בצורת אקכימוזה ספונטנית ופריחה פטכיאלית, דימומים תקופתיים מהאף, ואז מצטרפות אנמיה ולוקופניה מתקדמת. המחלה יכולה להתחיל בלויקופניה או אנמיה מבודדת, או הופעה בו זמנית עם אנמיה וטרומבוציטופניה.

פנסיטופניה נצפית בדם ההיקפי. אנמיה היא נורמוכרומית, מאופיינת באניזוציטוזיס עם נטייה למקרוציטוזיס, פויקילוציטוזיס בינונית. רמת הרטיקולוציטים מגיעה בתחילה ל-2-2.5%, עם התקדמות המחלה, הרטיקולוציטוזה יורדת. לוקופניה נמשכת ומגיעה לחומרתה הגבוהה ביותר בתקופה הסופית (גרנולוציטים מהווים עד 0.1 x 10 ⁹ /l). טרומבוציטופניה מגיעה לרמה משמעותית עם התקדמות המחלה (עד טסיות דם בודדות במריחה). שקיעת הדם (ESR) בדרך כלל עולה.

באנמיה של פאנקוני ישנה אריתרופויאזה מסוג לחץ, המאופיינת במקרוציטוזיס, רמות גבוהות של Hb F, רמות גבוהות של אריתרופויאטין בסרום ונוכחות של אנטיגן i.

בשלבים המוקדמים של המחלה, נקודת הנקבים הסטרנלית היא נורמו- או היפו-תאית. מספר הבלסטים נמצא בטווח הנורמלי. תכולת תאי השושלת האריתרואידית עולה עם עיכוב בהבשלתם וחריגות מורפולוגיות בצורת אניזוציטוזיס, ניקוב בזופיליות בנורמובלסטים, ולפעמים נצפית הופעת מגלובלסטים. השושלת הגרנולוציטית "מצומצמת", עיכוב בהבשלה בשלב המיאלוציטים והמטאמיאלוציטים הנויטרופיליים אפשרי. השושלת המגאקאריוציטית "מצומצמת" משמעותית כבר בשלבים המוקדמים של המחלה. ככל שהמחלה מתקדמת, נצפית היפו-תאיות בולטת של מח העצם עם דיכוי כל הקווים והתפשטות רקמת שומן. מספר תאי הרשת, הפלזמה והתאי מאסט במח העצם עולה. היפופלזיה של מח העצם מאושרת על ידי תוצאות ביופסיה של הטריפין.

בין האינדיקטורים הביוכימיים לאנמיה אפלסטית, עלייה ברמת ההמוגלובין העוברי ל-15% (עם נורמה של 2%) אופיינית עוד לפני התפתחות ציטופניה; ככל שהאפלסיה מתקדמת, המוגלובין העוברי מגיע ל-45%.

נקבע כי תאי חולים באנמיה פנקוני אינם מסוגלים לתקן קשרי DNA צולבים הנגרמים על ידי מה שנקרא קלסטוגנים - דיפוקסיבוטאן, מיטומיצין C וכו'. תופעה זו היא הבסיס לאבחון המודרני של אנמיה פנקוני, וכל החולים עם חשד לאנמיה פנקוני צריכים לעבור בדיקה עם דיפוקסיבוטאן.

מהלך אנמיה פנקוני מאופיין בתקופות של החמרה והפוגה. ללא טיפול, 80% מהחולים מתים תוך שנתיים מאבחון פנצטופניה, וכ-100% תוך 4 שנים. סיבת המוות, יחד עם אנמיה קשה, הן הביטויים החמורים ביותר של תסמונת דימומית - דימום במערכת העיכול, דימום תוך גולגולתי ותוספת של זיהומים שונים.

לחולים עם אנמיה פנקוני יש סיכון גבוה לטרנספורמציה לתסמונת מיאלודיספלסטית, לוקמיה חריפה (במיוחד מיאלובלסטית או מונובלסטית) וגידולים ממאירים של מערכת העיכול.

אנמיה אפלסטית תורשתית עם הפרעת דם כללית ללא אנומליות התפתחותיות מולדות (אנמיה אסטרן-דמשק)

זוהי צורה מוחלטת של אנמיה אפלסטית תורשתית, שעוברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, מופיעה עם פנציטופניה ואינה מלווה במומים מולדים. המחלה נדירה ביותר, הפרעות המטולוגיות נצפות בילדות המוקדמת. הפרוגנוזה שלילית.

Dyskeratosis congenita (תסמונת צינסר-קול-אנגמן)

התסמונת מאופיינת בסימנים של דיספלזיה אקטודרמלית (קרטיניזציה פתולוגית של תאים בודדים בשכבה הקוצנית של האפידרמיס של העור והריריות) בשילוב עם שינויים המטולוגיים (אנמיה אפלסטית מתפתחת בכ-50% מהחולים). ב-75% מהמקרים, התסמונת עוברת בתורשה רצסיבית הקשורה לכרומוזום X, ולכן מתרחשת אצל בנים; ב-25% מהילדים עם מחלות היא עוברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית (כמספר דומה של חולים תוארו). העור, נגזרותיו וריריות מושפעים. ישנה היפרקרטוזיס מפוזרת מרובה עם לוקליזציה דומיננטית בפנים, בצוואר, בגב, בחזה; ניוון עור כפות הידיים והרגליים, היפרהידרוזיס כף היד והפלנטרית; צמיחה לקויה וניוון של הציפורניים; היפוטרכיזיס של הריסים; חסימה של תעלות הדמעות ודמעות; לויקופלקיה של הריריות של חלל הפה, בעיקר הלשון והחניכיים; נזק לבלוטות האנדוקריניות (נניזם, תת-התפתחות של מאפיינים מיניים משניים). שינויים המטולוגיים מגוונים: פנציטופניה, אנמיה מבודדת, טרומבוציטופניה, נויטרופניה. גיל הופעת האנמיה האפלסטית בתסמונת זו יכול להיות משתנה למדי, הגיל הממוצע להופעת AA הוא 15 שנים.

בניגוד לחולים עם אנמיה פנקוני, לתאים מחולים עם דיסקרטוזיס קונג'ניטה אין רגישות מוגברת לאנטיגנים מקשרים צולבים, כך שניתן להבדיל בין תסמונות אלו, שלעיתים דומות מבחינה פנוטיפית, על סמך בדיקת הדיאפוקסיבוטן.

תסמונת שוואכמן-דיאמונד

מאופיין באי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב, גמדות, כונדרדיספלזיה מטאפיזית, נויטרופניה, לעיתים אנמיה, טרומבוציטופניה. תורשה באופן אוטוזומלי דומיננטי.

המחלה מתבטאת קלינית בגיל צעיר ומאופיינת בסימנים של נזק למערכת העיכול ושינויים המטולוגיים. נצפים שלשולים, סטיאטוריאה, עלייה איטית במשקל והיפוטרופיה. שינויים במערכת השלד בצורת כונדרודנספלסיה של המטפיזה והיווצרות פתולוגיה אורתופדית, פיגור בגדילה אופייניים. לחלק מהחולים עשויה להיות גלקטוזמיה, המובילה להפטוספלנומגליה, עיכוב בהתפתחות פסיכומוטורית. מחלות נשימה חוזרות ונשנות, דלקת אוזניים, מורסות ואוסטאומיאליטיס אופייניות. לחלק מהילדים יש עיכוב בתחילת גיל ההתבגרות.

בדיקות דם מגיל צעיר מראות נויטרופניה מוחלטת, ספירת הנויטרופילים נמוכה מ-1 x 10 ⁹ /l. נויטרופילים בוגרים מאופיינים בהיפוסגמנטציה של גרעינים, וירידה בכמוטקסיס נויטרופילים נצפית. יחד עם נויטרופניה, כ-50% מהחולים סובלים מאנמיה עם רטיקולוציטופניה, 60-70% מהילדים סובלים מטרומבוציטופניה, וכ-25% מהחולים מפתחים אנמיה אפלסטית. בניקור עצם החזה, מספר המיאלוקריוציטים עשוי להיות תקין, מופחת או מוגבר; עיכוב בהבשלת נויטרופילים בשלב המטמיאלוציטים נצפה. הפרוגנוזה שלילית ביותר בילדות המוקדמת, כאשר כ-25% מהילדים מתים מסיבוכים זיהומיים; תוצאה קטלנית אפשרית גם מדימומים באיברים חיוניים.

אנמיה אפלסטית תורשתית עם חוסר באריתרופויאזיס סלקטיבי (אנמיה של בלאקפן-דיאמונד)

שכיחות המחלה היא 1 ל-1,000,000 לידות חי; 5-7 ל-1,000,000 בצרפת, 10 ל-1,000,000 בסקנדינביה, מופיעה בכל הקבוצות האתניות, בנים ובנות מושפעים במידה שווה. הרוב המכריע (75%) הם מקרים ספורדיים; במקרים מסוימים, תורשה אוטוזומלית דומיננטית, אוטוזומלית רצסיבית או תורשה מקושרת ל-X אפשרית.

הסימנים הראשונים של המחלה מתגלים בחודשים הראשונים או במהלך השנה הראשונה לחיים - 35% מהחולים עם אנמיה בלידה, 65% בששת החודשים הראשונים לחיים וב-90% מהמקרים המחלה מאובחנת לפני גיל שנה. אבחון אנמיה מסוג Blackfan-Diamond אצל ילדים מעל גיל שנתיים אינו סביר. ילדים נולדים בדרך כלל במועד מלא עם משקל וגובה תקינים, התפתחות פסיכומוטורית תקינה. חיוורון העור והריריות נצפית מהימים הראשונים לחיים, אך סימנים קליניים ברורים של היפוקסיה: עייפות או תסיסה, חרדה, נמנום, סירוב לאכול, תופעות של דיספפסיה - מופיעים כאשר ההמוגלובין יורד ל-60-30 גרם/ליטר. מומים מולדים שכיחים פחות (ב-25% מהמקרים) מאשר באנמיה של פנקוני. לחלק מהחולים יש מאפיינים פנוטיפיים אופייניים: שיער בצבע סאטן, אף סתום, שפה עליונה גדולה, היפרטלוריות. ככל שהמחלה מתקדמת, העור הופך לשעווה, ובגיל 5-6, עקב התפתחות המוזידרוזיס, הוא הופך אפרפר, במיוחד באזור הצוואר, בתי השחי, קפלי המפשעה ואיברי המין. תסמונת דימום אינה קיימת. נצפות הפטומגליה וספלנומגליה; במהלך המחלה, הטחול מתכווץ והכבד גדל בהדרגה. גיל העצם מפגר אחרי גיל הדרכון ב-4-5 שנים, קצב ההתאבדות משתנה. החלפת שיני החלב מתעכבת, עששת מתגלה לעיתים קרובות.

בדם ההיקפי, אנמיה נורמוכרומית מקרוציטית היפו- או ארגנרטיבית (רטיקולוציטים 0-0.1%) היא בדרך כלל חמורה. מספר הלויקוציטים והטסיות נשאר ברמה תקינה במהלך שנות החיים הראשונות; לעיתים נצפית נטייה לתרומבוציטוזה. עם מהלך ארוך של המחלה, עלולה להתפתח טרומבוציטופניה בינונית. לאחר העשור הראשון לחיים, עלולה להופיע גם נויטרופניה בינונית, כנראה עקב ירידה ביעילות הקלונלית של קודמי גרנולוציטים.

מבחינה ביוכימית, נצפית רמה גבוהה של פעילות אדנוזין דיאמינאז של כדוריות הדם האדומות; רמת ההמוגלובין העוברית תקינה או גבוהה במידה בינונית; תכולת האנטיגן i בכדוריות הדם האדומות עולה; תכולת האריתרופויאטין בסרום עולה.

בניקור sternal, מח העצם הוא נורמו-תאי, כאשר נצפית היפו-תאיות ככל שהמחלה מתקדמת. שושלת התאים האריתרואידים מצטמצמת בחדות; קריטריון האבחון הוא היעדר או מספר קטן של אריתרובלסטים (פחות מ-5% מהתאים בעלי הגרעין) במח העצם. השושלות המיאלואידיות והמגה-קריוציטיות נותרות ללא שינוי. מספר התאים הרשתיים והלימפוציטים גדל, בעוד שמספר תאי הפלזמה נותר ללא שינוי.

אנמיה מסוג בלקפן-דיאמונד היא כרונית, 80% מהחולים מגיעים להפוגה באמצעות שימוש בקורטיקוסטרואידים; הפוגה ספונטנית תוארה ב-20% מהחולים. "היפוקסיה קבועה, ניצול ברזל לקוי, הצורך בעירויי דם אדומים חיוניים מובילים בהתמדה להמוזידרוזיס, אשר הופכת לאחר מכן ל"רוצחת" של הילד החולה." ייתכן טרנספורמציה לתסמונת מיאלודיספלסטית, לוקמיה חריפה (לימפובלסטית, מיאלובלסטית, פרומיאלוציטית, מגה-קריוציטית), גידולים מוצקים (הפטובלסטומה, רסטאוסרקומה, היסטיוציטומה פיברוטית ממאירה), לימפוגרנולומטוזיס.

אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת של אנמיה מסוג Blackfan-Diamond מתבצעת עם סוגים אחרים של אנמיה, שבהם מספר הרטיקולוציטים בדם ההיקפי יורד.

אנמיה בתקופת ההחלמה לאחר מחלה המוליטית של היילוד.

לעיתים ניתן לשלב זאת עם ירידה בעוצמת האריתרופויזה. משברים אפלסטיים, המאופיינים ברטיקולוציטופניה וירידה במספר תאי הדם האדומים, עלולים לסבך סוגים שונים של מחלה המוליטית. אירועים כאלה הם חולפים, בנוסף, בדרך כלל מתגלים סימנים של מחלה המוליטית קודמת. התפתחות משברים אפלסטיים קשורה לזיהום בוירוס B19-parvovirus. טקטיקות הטיפול בחולים הן בדרך כלל צפויות: עם ירידה משמעותית ברמת ההמוגלובין, מבוצעים עירויי דם.

אריתרובלסטופניה חולפת של הילדות

אחת הצורות הנפוצות ביותר של אפלזיה אריתרואידית. האטיולוגיה של המחלה אינה ידועה. אצל ילדים בריאים בעבר בגילאי 5 חודשים עד 6 שנים, לרוב בגיל שנתיים, מתפתחת בהדרגה אנמיה ארגנרטיבית חמורה, הנגרמת על ידי ירידה חדה בתאי דם אדומים במח העצם.

התפתחות אנמיה עשויה להיות מוקדמת על ידי זיהום ויראלי חודש עד חודשיים קודם לכן, אם כי הקשר של המחלה לפתוגן ספציפי לא הוכח; לעתים קרובות נעשה שימוש ב-parvovirus B19. האנמנזה והבדיקה הגופנית אינן אינפורמטיביות; רק חיוורון בולט של העור והריריות ניכר. בדם ההיקפי, רמת ההמוגלובין יורדת ל-30-80 גרם/ליטר, רטיקולוציטים נעדרים, מספר הלויקוציטים והטסיות הוא בדרך כלל תקין, אך ל-10% מהחולים יש נויטרופניה (<1.0 x 10 ⁹ /ליטר) ול-5% יש טרומבוציטופניה (< 100 x 10 ⁹ /ליטר). בדיקות מעבדה מגלות רמות תקינות של אדנוזין דיאמינאז של כדוריות הדם האדומות ופעילות המוגלובין עוברית; על פי מאפיינים אנזימטיים, כדוריות הדם האדומות מסווגות כאוכלוסייה מזדקנת. רמת הברזל בסרום גבוהה. אריתרובלסטופניה חולפת נתמכת גם על ידי תוצאות בדיקות דם קליניות תקינות לפני המחלה. נקודתיים עצם החזה מציגה היצרות חדה של שושלת האריתרואידים, ללא תאי קדם, למעט נורמוציטים ואריתרוציטים. מחקרי תרבית מח עצם חשפו מספר מנגנונים פתוגניים: נוכחות של מעכבי תאי גזע בסרום או אנומליות של האחרונים, המתבטאות במספרם או ביכולתם להגיב לאריתרופויאטין. התפתחות אוטואימונית של המחלה אפשרית עם נזק לתאי קדם אריתרואידים ראשוניים, ולא לאריתרוציטים בוגרים. רמיסיה ספונטנית מתרחשת מספר חודשים לאחר הופעת המחלה. ייתכן שיידרשו עירויי דם עד להחלמה, אין להשתמש בקורטיקוסטרואידים.

אפלזיה משנית (נרכשת) של שושלת האריתרואידים

הם מתבטאים גם כאנמיה, מלווה ברטיקולוציטופניה וירידה במספר תאי הדם האדומים במח העצם. אפלזיה משנית של נבט האדום האדום יכולה להיגרם על ידי זיהומים ויראליים (חזרת, נגיף אפשטיין-בר, נגיף פארווווירוס B19), ודלקת ריאות אופיינית ואלח דם חיידקי; תרופות (כלורמפניקול, פניצילין, פנוברביטל, דיפנילהידרנטואין); נוגדנים נגד כדוריות הדם האדומות; חוסר חיסוני; תימומה; גידולים ממאירים.

אפיזודות של כשל חריף באריתרופויאזה עשויות ללוות מספר זיהומים ויראליים. במקרה זה, מספר הרטיקולוציטים במחזור הדם מצטמצם משמעותית (פחות מ-0.1%) ורמת הברזל בסרום עולה. מספר מבשרי האריתרוציטים במח העצם מצטמצם. אפיזודות אלו בדרך כלל נעצרות ואינן מותירות אחריהן השלכות. לרוב, אפלזיה אריתרואידית משנית נגרמת על ידי נגיף פרבו B19.

בכל התינוקות, המחקרים הבאים נחוצים לאבחון אריתרובלסטופניה:

1. תכולת נוגדנים בסרום IgM ו-IgG (אם וילדה).
2. DNA ויראלי בסרום דם.
3. DNA ויראלי במח העצם.

מחקרים אלה עשויים לסייע בהבחנה בין אריתרובלסטופניה הנגרמת על ידי זיהום בנגיף parvovirus B19 לבין אריתרובלסטופניה ממקורות אחרים.

בטיפול באריתרובלסטופניה משנית, חשוב לבטל את הגורם למחלה - הפסקת התרופה, טיפול במחלה הבסיסית או כריתת תימוס. אם מתגלים נוגדנים אנטי-אריתרואידיים, מסומנים קורטיקוסטרואידים, אם הם אינם יעילים - מדכאי חיסון (ציקלופוספמיד או אזתיופרין). במקרה של חוסר חיסוני, זיהום פרבו-וירוס יכול להיות כרוני, ואז אימונוגלובולין משמש תוך ורידי.

אנמיה אפלסטית נרכשת

התמונה הקלינית של אנמיות אפלסטיות נרכשות משתנה בהתאם לנזק הכולל או הסלקטיבי להמטופויאזה. בחולים עם אנמיה אפלסטית נרכשת, בניגוד לצורות תורשתיות, אין אנומליות התפתחותיות מולדות, ההתפתחות הפיזית והנפשית של ילדים אינה משתנה, גיל העצם תואם לגיל הדרכון.

צורות כוללות של אנמיה אפלסטית מאופיינות בשילוב של תסמונות דימומיות, אנמיות ותסמונות זיהומיות-ספטיות. תסמונת דימומית הנגרמת על ידי טרומבוציטופניה מתבטאת בחדות: אקכימוזות ופטכיות מרובות על העור והריריות, הלחמית, דימום חוזר מהאף, החניכיים, הרחם, מערכת העיכול והכליות, דימומים באתרי ההזרקה. סיבת המוות המיידית בחולים כאלה היא לרוב דימומים באיברים חיוניים. נזק לחיידק האריתרואיד מוביל להתפתחות תסמונת אנמית, שבה המטופל חווה חולשה כללית, ירידה בתיאבון, סחרחורת, עייפות מוגברת, עור חיוור וריריות, פלנגות ציפורניים, שינויים במערכת הלב וכלי הדם: הגדלה של גבולות הלב, צלילים עמומים, טכיקרדיה, אוושה סיסטולית בעוצמה משתנה, אקסטרסיסטולה אפשרית, קוצר נשימה. נוכחות של לויקוגרנולוציטופניה גורמת להתפתחות תסמונת זיהומית-ספטיות: הוספה קלה של זיהומים בכל מיקום, נגעים כיביים-נמקיים של העור, הריריות. מאופיין בזיהומים חמורים הנגרמים לא רק על ידי פלורה פתוגנית, אלא גם על ידי פתוגנים אופורטוניסטיים ופטרייתיים. בלוטות הלימפה, הכבד והטחול אינם מוגדלים. עם נזק סלקטיבי לחיידק האריתרואידי, ישנם ביטויים של תסמונת אנמית בלבד.

כל תסמיני המחלה יכולים להתבטא ולהתגבר בצורה פחות או יותר חריפה.

שינויים המטולוגיים באנמיה אפלסטית כוללים נויטרופניה (ספירת נויטרופילים מוחלטת פחות מ-1.5 x 10 ⁹ /l), אנמיה (Hb < 110 g/l), טרומבוציטופניה (ספירת טסיות דם < 100 x 10 ⁹ /l) ורטיקולוציטופניה שאינה תואמת את חומרת האנמיה. המיאלוגרמה מראה ירידה חדה בתאיות, ירידה בשושלות מיאלואידיות ואריתרואידיות, לימפוציטוזה משתנה והיעדר מגה-קריוציטים. בחולים עם התפתחות איטית של אפלזיה, אזורים של המטופויזה פעילה - "כיסים חמים" - עשויים להימשך זמן רב. ביופסיה של טרפין מגלה ירידה חדה בפלטפורמת ההמטופויזה - מח עצם שומני שולט, אלמנטים המטופויאטיים מיוצגים על ידי מוקדים שיוריים של אריתרו- ומיאלופויזה, מגה-קריוציטים כמעט ולא מזוהים.

לפי חומרה, אנמיות אפלסטיות נרכשות מסווגות בהתאם לעומק הציטופניה, רטיקולוציטוזה ותאיות שיורית של מח העצם לפי נתוני ביופסיה של טרפין. נעשה שימוש בקריטריונים לחומרת אנמיה אפלסטית שפותחו על ידי הקבוצה הבינלאומית לחקר אנמיה אפלסטית - "קריטריוני קמיטה":

1. ספירת גרנולוציטים פחות מ-500 ב-1 מיקרוליטר;
2. ספירת טסיות דם נמוכה מ-20,000 ב-1 מיקרוליטר;
3. ספירת רטיקולוציטים פחות מ-40,000/µl (או פחות מ-1% לאחר תיקון להמטוקריט תקין).

אנמיה אפלסטית נחשבת חמורה אם שניים מהפרמטרים הנ"ל בדם קיימים בשילוב עם ירידה בתאיות. אם התסמונת ההמטולוגית עומדת בקריטריונים לאנמיה אפלסטית חמורה, אך ספירת הגרנולוציטים נמוכה מ-200 ב-1 מיקרוליטר - אנמיה אפלסטית חמורה במיוחד. כל שאר המקרים מאופיינים כאנמיה אפלסטית לא חמורה.

אבחנה מבדלת של אנמיה אפלסטית נרכשת מתבצעת בעיקר עם לוקמיה חריפה, אנמיה מגלובלסטית, תסמונת היפרספלניזם וגרורות גידוליות למח העצם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]