תסמינים של פגיעה קוגניטיבית

תסמיני דמנציה כוללים הפרעות קוגניטיביות, התנהגותיות, רגשיות והפרעות בתפקוד היומיומי.

פגיעה קוגניטיבית היא הליבה הקלינית של כל דמנציה. פגיעה קוגניטיבית היא התסמין העיקרי של מצב זה, ולכן נוכחותה הכרחית לאבחון.

תפקודים קוגניטיביים (מהמילה האנגלית cognition - "ידע") הם התפקודים המורכבים ביותר של המוח, בעזרתם מתבצעת קוגניציה רציונלית של העולם ואינטראקציה עמו. מילים נרדפות למונח "תפקודים קוגניטיביים" הן "תפקודי מוח גבוהים יותר", "תפקודים שכליים גבוהים יותר" או "תפקודים קוגניטיביים".

התפקודים הבאים של המוח נחשבים בדרך כלל קוגניטיביים.

• זיכרון הוא היכולת ללכוד, לאחסן ולשכפל שוב ושוב מידע שהתקבל.
• תפיסה (גנוסיס) היא היכולת לתפוס ולזהות מידע המגיע מבחוץ.
• תפקוד פסיכומוטורי (פרקסיס) הוא היכולת ליצור, לתחזק ולבצע תוכניות מוטוריות.
• דיבור הוא היכולת להבין ולבטא את מחשבותיך באמצעות מילים.
• אינטליגנציה (חשיבה) היא היכולת לנתח מידע, להכליל, לזהות קווי דמיון ושוני, לגבש שיפוטים ולקבוע מסקנות ולפתור בעיות.
• קשב הוא היכולת לבחור את המידע החשוב ביותר מתוך זרם המידע הכללי, להתרכז בפעילויות שוטפות ולקיים עבודה מנטלית פעילה.
• ויסות פעילות התנדבותית - היכולת לבחור באופן וולונטרי את מטרת הפעילות, לבנות תוכנית להשגת מטרה זו ולשלוט ביישום תוכנית זו בשלבים שונים של הפעילות. ויסות לקוי מוביל לירידה ביוזמה, להפרעות בפעילות הנוכחית, ולהגברת הסחות הדעת. הפרעות כאלה מכונות בדרך כלל "הפרעות דיסרגולטוריות".

מעצם הגדרתה, דמנציה היא הפרעה רב-תפקודית, ולכן היא מאופיינת באי-ספיקה בו-זמנית של מספר או כל היכולות הקוגניטיביות בו-זמנית. עם זאת, תפקודים קוגניטיביים שונים סובלים בדרגות שונות - בהתאם לגורמים לדמנציה. ניתוח מאפייני ההפרעות הקוגניטיביות ממלא תפקיד חשוב בקביעת אבחנה נוזולוגית מדויקת.

הסוג הנפוץ ביותר של הפרעות קוגניטיביות בדמנציה ממגוון אטיולוגיות הן הפרעות זיכרון. הפרעות זיכרון קשות ומתקדמות, תחילה לאירועי חיים אחרונים ולאחר מכן לאירועים רחוקים, הן התסמין העיקרי של מחלת אלצהיימר. המחלה מתחילה בהפרעות זיכרון, ואז מצטרפות אליהן הפרעות פרקסיס מרחבי והפרעות גנוסיס. חלק מהחולים, במיוחד אלו מתחת לגיל 65-70, מפתחים גם הפרעות דיבור כגון אפזיה אקוסטית-אמנסטית. הפרעות קשב וויסות פעילות רצונית מתבטאות במידה פחותה.

במקביל, הפרעות בוויסות הפעילות הרצונית הופכות למאפיין הקליני העיקרי של דמנציה וסקולרית, דמנציה עם גופי לוי, ומחלות עם נזק דומיננטי לגרעיני הבסיס התת-קורטיקליים (מחלת פרקינסון, מחלת הנטינגטון וכו') בשלבים הראשוניים. הפרעות של גנוזה מרחבית ופרקסיס קיימות גם כן, אך בעלות אופי שונה ולכן אינן מובילות, בפרט, לחוסר התמצאות באזור. כמו כן, נצפות הפרעות זיכרון, שבדרך כלל מתבטאות במידה בינונית. הפרעות דיספאזיות אינן אופייניות.

עבור ניוון אונתי פרונטוטמפורלי (דמנציה פרונטוטמפורלית), השילוב האופייני ביותר הוא הפרעות קוגניטיביות דיסרגולטוריות והפרעות דיבור כגון אפזיה אקוסטית-אמנסטית ו/או דינמית. יחד עם זאת, הזיכרון לאירועי חיים נשאר שלם למשך זמן רב.

באנצפלופתיה דיסמטבולית, המאפיינים הדינמיים של הפעילות הקוגניטיבית סובלים במידה הרבה ביותר: אופייניים מהירות תגובה, פעילות של תהליכים מנטליים, עייפות מוגברת ותסחיפות. זה משולב לעתים קרובות עם דרגות שונות של הפרעה במחזור השינה-ערות.

הפרעות רגשיות בדמנציה הן השכיחות ביותר ומתבטאות בשלבים הראשוניים של התהליך הפתולוגי וחוזרות בהדרגה בהמשך. הפרעות רגשיות בצורת דיכאון נמצאות ב-25-50% מהחולים בשלבים הראשוניים של מחלת אלצהיימר וברוב המקרים של דמנציה וסקולרית ומחלות עם נזק דומיננטי לגרעיני הבסיס התת-קורטיקליים. הפרעות חרדה הן גם אופייניות מאוד, במיוחד בשלבים המוקדמים של מחלת אלצהיימר.

הפרעות התנהגות הן שינויים פתולוגיים בהתנהגות המטופל אשר גורמים לדאגה עבורו ו/או עבור הסובבים אותו. בדומה להפרעות רגשיות, הפרעות התנהגות אינן נדרשות לאבחון דמנציה, אך הן שכיחות למדי (כ-80% מהמטופלים). הפרעות התנהגות מתפתחות בדרך כלל בשלב של דמנציה קלה או בינונית.

הפרעות ההתנהגות הנפוצות ביותר כוללות את הדברים הבאים.

• אדישות - ירידה במוטיבציה ויוזמה, היעדר או הפחתה של כל פעילות פרודוקטיבית של המטופל.
• עצבנות ותוקפנות.
• פעילות מוטורית חסרת מטרה - הליכה מפינה לפינה, שוטטות, הזזת דברים ממקום למקום וכו'.
• הפרעות שינה - ישנוניות במהלך היום ותסיסה פסיכומוטורית בלילה (מה שנקרא תסמונת השקיעה).
• הפרעות אכילה - ירידה או עלייה בתיאבון, שינויים בהעדפות מזון (לדוגמה, חשק מוגבר למתוקים), היפר-אורליזם (לעיסה מתמדת, מציצה, סטירות, יריקה, אכילת חפצים לא אכילים וכו').
• חוסר ביקורתיות - אובדן תחושת ריחוק, שאלות והערות לא צנועות או חסרות טאקט, חוסר שליטה בשליטה מינית.
• אשליה - מסקנות שגויות מתמשכות. האשליות האופייניות ביותר הן של נזק (קרובי משפחה גונבים או זוממים משהו רע), קנאה, כפליים (בן הזוג הוחלף באדם דומה מאוד כלפי חוץ, אשר חפץ בחוסר רצון), אשליות מסוג "אני לא בבית".
• הזיות הן בדרך כלל חזותיות, בצורת תמונות של אנשים או בעלי חיים, ופחות קרובות שמיעתיות.

הפרעות בפעילויות היומיומיות הן תוצאה בלתי נפרדת של תסמינים קוגניטיביים והתנהגותיים של דמנציה, כמו גם הפרעות נוירולוגיות אחרות הקשורות למחלת המוח הבסיסית. המונח "הפרעות בפעילויות היומיומיות" מתייחס להפרעות בהסתגלות מקצועית, חברתית ויומיומית של המטופל. נוכחותן של הפרעות בפעילויות היומיומיות מתבטאת בחוסר אפשרות או בקשיים משמעותיים בעבודה, באינטראקציה עם אנשים אחרים, בביצוע מטלות בית, ובמקרים חמורים - בטיפול עצמי. נוכחותן של הפרעות בפעילויות היומיומיות מצביעה על אובדן גדול או קטן יותר של עצמאות ואוטונומיה מצד המטופל, עם צורך בעזרה חיצונית.

סוגי הפעילויות הבאים נחשבים לחלק מתחום הפעילות היומיומית:

• מקצועי - היכולת להמשיך ולבצע את עבודתו ביעילות;
• חברתי - היכולת לתקשר ביעילות עם אנשים אחרים;
• אינסטרומנטלי - היכולת להשתמש במכשירי חשמל ביתיים;
• שירות עצמי - היכולת להתלבש, לבצע הליכי היגיינה, לאכול וכו'.

עיתוי ההתפתחות ורצף הופעתם של תסמינים מסוימים של דמנציה נקבעים על פי אופי המחלה הבסיסית, אך ניתן לעקוב אחר כמה מהדפוסים הכלליים ביותר.

ככלל, דמנציה מקדימה שלב של פגיעה קוגניטיבית קלה (MCI). פגיעה קוגניטיבית קלה מובנת בדרך כלל כיחסת ביכולות הקוגניטיביות שחורגת באופן ברור מעבר לנורמה הגילית, אך אינה משפיעה באופן משמעותי על הפעילויות היומיומיות.

קריטריונים אבחוניים מתוקנים לתסמונת פגיעה קוגניטיבית קלה (Touchon J., Petersen R., 2004)

• פגיעה קוגניטיבית בהתאם למטופל ו/או לסביבתו הקרובה (האחרונה עדיפה).
• עדות לירידה לאחרונה ביכולת הקוגניטיבית בהשוואה לטווח הנורמלי של הפרט.
• ראיות אובייקטיביות לפגיעה קוגניטיבית שהתקבלו באמצעות מבחנים נוירופסיכולוגיים (ירידה בתוצאות מבחנים נוירופסיכולוגיים של לפחות 1.5 סטיות תקן מנורמת הגיל הממוצעת).
• אין הפרעות בצורות הפעילות היומיומיות הרגילות של המטופל, אך ייתכנו קשיים בסוגים מורכבים של פעילויות.
• דמנציה נעדרת - תוצאת מבחן המיני-מצב המנטלי היא לפחות 24 נקודות,

בשלב של פגיעה קוגניטיבית בינונית, המטופל מתלונן על פגיעה בזיכרון או ירידה בביצועים המנטליים. תלונות אלו מאושרות על ידי נתוני בדיקה נוירופסיכולוגית: מתגלות ליקויים קוגניטיביים אובייקטיביים. עם זאת, ליקויים קוגניטיביים בשלב זה מתבטאים במידה מועטה, ולכן הם אינם מגבילים באופן משמעותי את הפעילות היומיומית הרגילה של המטופל. יחד עם זאת, קשיים בסוגי פעילות מורכבים ויוצאי דופן אפשריים, אך חולים עם ליקויים קוגניטיביים בינוניים שומרים על יכולתם לעבוד, הם עצמאיים וסובלניים בחיי החברה ובחיי היומיום, ואינם זקוקים לעזרה חיצונית. ביקורת על מצבם נשמרת לרוב, ולכן חולים, ככלל, נבהלים כראוי משינויים במצבם הקוגניטיבי. ליקויים קוגניטיביים בינוניים מלווים לעיתים קרובות בהפרעות רגשיות בצורת חרדה ודיכאון.

התקדמות ההפרעות והופעת קשיים בפעילויות הרגילות של המטופל (עבודה רגילה, אינטראקציה עם אנשים אחרים וכו') מצביעים על היווצרות תסמונת דמנציה קלה. בשלב זה, המטופלים מסתגלים באופן מלא לדירתם ובסביבתם הקרובה, אך חווים קשיים בעבודה, בניווט באזורים לא מוכרים, נהיגה ברכב, ביצוע חישובים, ביצוע פעולות פיננסיות ופעילויות מורכבות אחרות. ההתמצאות במקום ובזמן נשמרת בדרך כלל, אך עקב הפרעות זיכרון, קביעה שגויה של התאריך המדויק אפשרית. ביקורת על מצבו האישי אובדת חלקית. טווח תחומי העניין מצטמצם, דבר הקשור לחוסר יכולת לשמור על סוגי פעילות מורכבים יותר מבחינה אינטלקטואלית. הפרעות התנהגות נעדרות לעיתים קרובות, בעוד שהפרעות חרדה-דיכאון שכיחות מאוד. החמרה של תכונות אישיות טרום-מורבידיות אופיינית מאוד (לדוגמה, אדם חסכן הופך לחמדן וכו').

הופעת קשיים בבית האישי היא סימן למעבר לשלב של דמנציה בינונית. בהתחלה, מתעוררים קשיים בשימוש במכשירי חשמל ביתיים (מה שנקרא ליקויים בפעילויות יומיומיות אינסטרומנטליות). חולים שוכחים כיצד לבשל אוכל, להשתמש בטלוויזיה, טלפון, מנעול דלת וכו'. יש צורך בעזרה חיצונית: בהתחלה רק במצבים מסוימים, ולאחר מכן - רוב הזמן. בשלב של דמנציה בינונית, חולים בדרך כלל מבולבלים בזמן, אך ממוקדים במקום ובגוף שלהם. נצפית ירידה משמעותית בביקורת: חולים ברוב המקרים מכחישים כל פגיעה בזיכרון או בתפקודי מוח גבוהים אחרים. הפרעות התנהגות הן די אופייניות (אך לא מחייבות), ומסוגלות להגיע לחומרה משמעותית: עצבנות, תוקפנות, מחשבות הזיות, התנהגות מוטורית לא מספקת וכו'. ככל שהתהליך הפתולוגי מתקדם, מתחילים להופיע קשיים בטיפול עצמי (הלבשה, ביצוע הליכי היגיינה).

דמנציה קשה מאופיינת בחוסר אונים כמעט מוחלט של המטופל ברוב המצבים היומיומיים, הדורש סיוע חיצוני מתמיד. בשלב זה, דליריום והפרעות התנהגותיות אחרות נסוגות בהדרגה, דבר המקושר למוגבלות שכלית גוברת. המטופלים מבולבלים במקום ובזמן, ישנן הפרעות בולטות של פרקסיס, גנוסיס ודיבור. חומרה משמעותית של הפרעות קוגניטיביות מקשה מאוד על האבחון המבדיל בין צורות נוזולוגיות שונות של דמנציה בשלב זה. הפרעות נוירולוגיות, כגון הפרעות הליכה ואגן, מצטרפות. השלבים הסופיים של דמנציה מאופיינים באובדן דיבור, חוסר יכולת ללכת באופן עצמאי, בריחת שתן ותסמינים נוירולוגיים של דה-ארטיקציה.

השלבים העיקריים של התפתחות דמנציה:

• פגיעה קוגניטיבית קלה;
• הפרת פעילויות מקצועיות וחברתיות;
• ירידה בביקורת, שינוי באישיות;
• שיבוש פעילויות יומיומיות אינסטרומנטליות;
• היווצרות הפרעות התנהגותיות;
• הפרעת טיפול עצמי;
• אובדן דיבור, הפרעות באגן, בריחת שתן;
• דקורטיקציה.

מאפייני השלבים העיקריים של חוסר קוגניטיבי

שָׁלָב	תפקודים קוגניטיביים	הפרעות רגשיות והתנהגותיות	פעילויות יומיומיות
פגיעה קוגניטיבית קלה	הפרות קלות עם ביקורת שלמה	הפרעות חרדה-דיכאון	לא הופר
דמנציה קלה	ליקויים חמורים עם ירידה בביקורת	הפרעות חרדה-דיכאון. שינויים באישיות.	הפעילות המקצועית והחברתית נפגעת. המטופל עצמאי בבית.
דמנציה בינונית	ליקויים בולטים עם ירידה בביקורת. חוסר התמצאות בזמן.	דליריום, תוקפנות, פעילות מוטורית חסרת מטרה, הפרעות שינה ותיאבון, חוסר טקט	תפקוד יומיומי לקוי. לעיתים נדרש עזרה חיצונית.
דמנציה קשה	הפרות בוטות. חוסר התמצאות במקום ובזמן.	רגרסיה של אשליה, חוסר יוזמה	טיפול עצמי לקוי. זקוק כל הזמן לעזרה חיצונית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]