אבחון פגיעה קוגניטיבית

פיזיותהשלב הראשון באבחון דמנציה הוא זיהוי ליקויים קוגניטיביים והערכת חומרתם (אבחון סינדרומי). שיטות קליניות (איסוף תלונות, היסטוריה רפואית של המטופל) ובדיקות נוירופסיכולוגיות משמשות לחקר תפקודים קוגניטיביים. באופן אידיאלי, כל מטופל עם תלונות קוגניטיביות צריך לעבור בדיקה נוירופסיכולוגית מפורטת, אך בפועל זה כמעט בלתי אפשרי. לכן, נוירולוגים, פסיכיאטרים ורופאים בעלי התמחויות אחרות מומלץ להשתמש באופן עצמאי במה שנקרא סולמות סינון דמנציה במהלך שיחה עם מטופל, שלוקחים זמן קצר יחסית ופשוטים למדי לביצוע ולפרשנות. הנפוצים ביותר הם בדיקת מצב מנטלי מיני ומבחן ציור שעון.

בדיקת מצב נפשי מיני

הפונקציה הנחקרת	תַרגִיל	מספר נקודות
התמצאות בזמן	ציינו את התאריך (יום, חודש, שנה, יום בשבוע, עונה)	0-5
התמצאות במקום	איפה אנחנו (מדינה, אזור, עיר, מרפאה, חדר)?	0-5
תְפִיסָה	חזור על שלוש מילים: לימון, מפתח, כדור	עוז
ריכוז קשב	ספירה סדרתית (לדוגמה, חיסור 7 מ-100) - חמש פעמים	0-5
זֵכֶר	זכרו שלוש מילים (שנאמרו במהלך מבחן התפיסה)	0-3
מתן שמות לאובייקטים	מה זה? (על המטופל לנקוב בשמם של החפצים המוצגים לו, לדוגמה, עט ושעון.)	0-2
חֲזָרָה	חזור על המשפט: "אין אם, אין אבל".	0-1
הבנת הצוות	קחו פיסת נייר ביד ימין, קפלו אותה לשניים והניחו אותה על השולחן.	עוז
קְרִיאָה	קרא בקול רם את מה שכתוב ("עצום את עיניך") ועשה זאת	0-1
מִכְתָב	חשוב וכתוב משפט	0-1
צִיוּר	העתק את התמונה הזו	0-1

הציון הכולל הוא 0-30.

הוראות ופרשנות

• התמצאות בזמן. בקשו מהמטופל לציין את התאריך, החודש, השנה, היום בשבוע והעונה של היום במלואם. עבור כל תשובה נכונה, מוענקת נקודה אחת. לפיכך, המטופל יכול לקבל בין 0 ל-5 נקודות.
• התמצאות במקום. נשאלת השאלה: "איפה אנחנו?" על המטופל לציין את המדינה, האזור, העיר, המוסד בו מתקיימת הבדיקה, מספר החדר (או הקומה). עבור כל תשובה נכונה, המטופל מקבל נקודה אחת. לפיכך, עבור מבחן זה, המטופל יכול לקבל גם בין 0 ל-5 נקודות.
• תפיסה. המטופל מקבל את ההוראות הבאות: "חזור ונסו לזכור שלוש מילים: לימון, מפתח, כדור". יש לבטא את המילים בצורה הברורה ביותר האפשרית בקצב של מילה אחת לשנייה. החזרה הנכונה של כל מילה על ידי המטופל מוערכת כנקודה אחת. לאחר מכן, נשאל את המטופל: "האם זכרת את המילים? חזור עליהן שוב". אם המטופל מתקשה לחזור עליהן, נקרא את המילים שוב עד שהמטופל זוכר אותן (אך לא יותר מ-5 פעמים). רק תוצאת החזרה הראשונה מוערכת בנקודות. במבחן זה, המטופל יכול לקבל בין 0 ל-3 נקודות.
• ריכוז קשב. ניתנות ההוראות הבאות: "אנא חיסר 7 מ-100, חיסר 7 מהתוצאה שוב, ועשו זאת מספר פעמים." נעשה שימוש ב-5 חיסורים (עד תוצאה של 65). עבור כל חיסור נכון, מוענקת נקודה אחת. המטופל יכול לקבל בין 0 ל-5 נקודות במבחן זה. במקרה של טעות, על הרופא לתקן את המטופל על ידי הצעת התשובה הנכונה. נקודה לא מוענקת על פעולה שגויה.
• זיכרון. המטופל מתבקש להיזכר במילים שלמד במהלך מבחן התפיסה. כל מילה שנקראה נכון מוערכת בנקודה אחת.
• מתן שמות לחפצים. הראו למטופל עט ושאלו: "מה זה?", השתמשו בשעון באותו אופן. כל תשובה נכונה שווה נקודה אחת.
• חזרה על משפטים. המטופל מתבקש לחזור על המשפט הבא: "אין אם, אין אבל". המשפט מבוטא פעם אחת בלבד. חזרה נכונה מוערכת כנקודה אחת.

• הבנת הפקודה. הפקודה ניתנת בעל פה, הדורשת ביצוע רציף של 3 פעולות. "קח דף נייר ביד ימין, קפל אותו לשניים והנח אותו על השולחן." כל פעולה שבוצעה כהלכה מוערכת בנקודה אחת.
• קריאה. המטופל מקבל דף נייר עליו כתוב באותיות גדולות: "עצום את עיניך". ניתנות ההוראות הבאות: "קרא בקול רם ועשה את מה שכתוב כאן". המטופל מקבל נקודה אחת אם, לאחר קריאה נכונה בקול רם, הוא אכן עוצם את עיניו.
• מכתב. המטופל מתבקש לחשוב ולכתוב משפט. המטופל מקבל נקודה אחת אם המשפט שהוא חושב עליו הוא בעל משמעות ותקין מבחינה דקדוקית.
• ציור. המטופל מקבל דוגמה (2 מחומשים מצטלבים בעלי זוויות שוות, נוצר ריבוע בצומת), אותה עליו לצייר מחדש על נייר לא מקווקו. אם המטופל מצייר מחדש את שתי הדמויות, שכל אחת מהן מכילה חמש זוויות, קווי המחומשים מחוברים, הדמויות מצטלבות בפועל, נוצר ריבוע בצומת, המטופל מקבל נקודה אחת. אם לפחות אחד מהתנאים אינו מתקיים, לא תוענק נקודה.

תוצאת הבדיקה הכוללת מתקבלת על ידי סיכום התוצאות עבור כל פריט. 24 נקודות ומטה אופייניות לדמנציה.

מבחן ציור שעון

בקשו מהמטופל לצייר שעון עגול על נייר ללא שורות, כאשר מחוגים על החוגה מציינים שעה מסוימת (לדוגמה, 15 דקות עד 2). המטופל מצייר את השעון באופן עצמאי (ללא הנחיות), מהזיכרון (מבלי להסתכל על שעון אמיתי). התוצאה מוערכת בסולם של 10 נקודות.

• 10 נקודות - רגיל, מצויר עיגול, המספרים נמצאים במקומות הנכונים, החצים מראים את הזמן שצוין.
• 9 נקודות - אי דיוקים קלים במיקום הידיים.
• 8 נקודות - שגיאות בולטות יותר במיקום המחוגים (אחת המחוגות סוטה מהזמן הנדרש ביותר משעה).
• 7 נקודות - שני המחוגים מראים את הזמן הלא נכון.
• 6 נקודות - המחוגים אינם מבצעים את תפקידיהם (לדוגמה, הזמן הנדרש מוקף בעיגול או כתוב בצורה מספרית).
• 5 נקודות - סידור שגוי של המספרים בחוגה (הם בסדר הפוך, כלומר נגד כיוון השעון, או שהמרחק בין המספרים אינו זהה).
• 4 נקודות - השעון אינו שלם, חלק מהמספרים חסרים או ממוקמים מחוץ לעיגול.
• 3 נקודות - המספרים והחוגה אינם קשורים זה לזה.
• 2 נקודות - פעילות המטופל מראה שהוא מנסה לפעול לפי ההוראות, אך ללא הצלחה.
• נקודה אחת - המטופל אינו מנסה לפעול לפי ההוראות.

פרשנות: פחות מ-9 נקודות הן סימן לפגיעה קוגניטיבית חמורה.

בנוסף, יש צורך גם להעריך כיצד פגיעה קוגניטיבית משפיעה על פעילויותיו היומיומיות של המטופל. לשם כך, יש צורך לקבל מידע על פעילותו המקצועית, תחביביו ותחומי העניין שלו, מידת העצמאות שלו בתקשורת חברתית, אחריות משק הבית, שימוש במכשירי חשמל ביתיים וטיפול עצמי. מומלץ לאמת את המידע המתקבל מהמטופל עם קרוביו, חבריו או עמיתיו לעבודה, שכן העמדת פנים אופיינית מאוד לשלבים המוקדמים של דמנציה: מטופלים מסתירים את הפגם שלהם או ממעיטים בחומרתו. אם ישנם קשיים ממשיים בפעילויות היומיומיות, ניתן לדבר על דמנציה עצמה, אחרת יש לנסח את האבחנה הסינדרומית באופן הבא: "פגיעה קוגניטיבית קלה" או "פגיעה קוגניטיבית בינונית".

השלב השני של החיפוש האבחוני הוא האבחנה המבדלת של דמנציה ומצבים הדומים לדמנציה, כגון פסאודודמנציה ודליריום.

לפי הגדרה, דמנציה היא פגיעה קוגניטיבית ראשונית חמורה שאינה קשורה סיבתית להפרעות רגשיות או להפרעות ברמת הערות או התודעה.

פסאודו-דמנציה דיכאונית - הפרעות קוגניטיביות ו/או התנהגותיות משניות לדיכאון. הפרעות כאלה עשויות להוביל לקשיים בפעילויות יומיומיות ולדמות דמנציה, אך אין להן מצע אורגני והן נסוגות כאשר מצב הרוח מתנורמל.

סימנים לכך שהמטופל סובל מדיכאון:

• מצב דיכאון או דיכאון שנמצא רוב הזמן בחודש האחרון או יותר;
• תחושת חוסר תקווה, חוסר שביעות רצון בולט מהחיים, חוסר רצון לחיות, מחשבות תכופות על מוות, הצהרות אובדניות;
• קושי להירדם או התעוררויות מוקדמות בבוקר המתרחשות כמעט בכל לילה;
• כאבי ראש כרוניים (>15 ימים בחודש) או כבדות מתמדת בראש המונעת ריכוז;
• חרדה חזקה ללא סיבה, במיוחד בערבים, חוסר שקט, עצבנות, המובילה לסכסוכים תכופים במשפחה או בעבודה;
• הידרדרות ניכרת בתיאבון, ירידה במשקל בהיעדר סיבות סומטיות לכך;
• הביעה דאגה לגבי אובדן זיכרון למרות תוצאות בדיקות נוירופסיכולוגיות תקינות או כמעט תקינות.

נוכחות של דיכאון בעל משמעות קלינית היא בסיס להתייעצות ולמעקב של פסיכיאטר ולטיפול מתאים. במקביל, קשישים צריכים להימנע מתרופות בעלות השפעה אנטיכולינרגית בולטת, כגון תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. לתרופות מקבוצה פרמקולוגית זו יש השפעה שלילית על תפקודים קוגניטיביים. לכן, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים או מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין עדיפים יותר. על פי נתונים מסוימים, תרופות אלו, לעומת זאת, תורמות לשיפור התפקודים הקוגניטיביים.

רגרסיה של הפרעות קוגניטיביות על רקע מרשם תרופות נוגדות דיכאון מצביעה על אופי משני של הפרעות בתפקודי מוח גבוהים יותר ביחס לדיכאון. במקרים אלה, האבחנה של פסאודו-דמנציה נכונה. אם, למרות השפעה נוגדת דיכאון טובה, ההפרעות הקוגניטיביות נמשכות, מדובר בשילוב של דמנציה אמיתית ודיכאון, דבר אפשרי בדמנציה וסקולרית ומעורבת, מחלת פרקינסון ומחלות אחרות עם נזק לגרעיני הבסיס התת-קורטיקליים עם דמנציה, בשלבים המוקדמים של מחלת אלצהיימר, דמנציה פרונטוטמפורלית. במקרים אלה, יש צורך בהערכה חוזרת של ההפרעות, בדיקה קלינית, מעבדתית ואינסטרומנטלית. לכן, אבחון מבדל של פסאודו-דמנציה ודמנציה אמיתית בשילוב עם דיכאון מתבצע ex juvantibus בהתבסס על תוצאות הטיפול המתאים.

דליריום הוא מצב חריף של בלבול עם הפרעות מוחיות-אינטלקטואליות בולטות. יש לחשוד בדליריום בכל המקרים של התפתחות חריפה או תת-חריפה של הפרעות קוגניטיביות ובנוכחות תנודות ניכרות בחומרת ההפרעות, למשל, בהתאם לשעה ביום. דליריום מלווה בדרך כלל בחוסר התמצאות במקום ובזמן, תסיסה פסיכומוטורית ותסמינים פסיכופרודוקטיביים בצורת דליריום והזיות. עם זאת, סימנים אלה לא תמיד קיימים. נוכחות של הפרעות קוגניטיביות בולטות הקשורות לערפול או בלבול תודעה נחשבת לחובה.

הגורמים העיקריים לדליריום בקרב קשישים הם כדלקמן.

• הפרעות דיסמטבוליות; התייבשות, אי ספיקת כבד או כליות, היפוקסיה, היפו- או היפרגליקמיה, שיכרון חריף.
• מחלות זיהומיות: דלקת ריאות, דלקת בדרכי השתן, כל זיהום עם חום גבוה.
• טראומה: פגיעה מוחית טראומטית, כולל שברים קלים בגפיים.
• התערבויות כירורגיות, במיוחד אלו המשתמשות בהרדמה כללית.
• פירוק של אי ספיקת לב או נשימה.

כאשר נקבעה הסיבה לדליריום והפרעות דיסמטבוליות או אחרות מתוקנות בזמן, רמת התודעה של המטופל משוחזרת, המלווה בשיפור משמעותי בתפקודים הקוגניטיביים. עם זאת, יכולות קוגניטיביות לעיתים רחוקות חוזרות למצב שלפני הדליריום. לעתים קרובות יותר, לאחר היציאה ממצב של פירוק חריף, המטופלים מפגינים ירידה מסוימת בתפקודים הקוגניטיביים בהשוואה לרמה הראשונית.

השלב השלישי בחיפוש האבחנתי הוא קביעת אבחנה נוזולוגית של דמנציה. לשם כך, מתבצעת בדיקה מעבדתית קלינית ובדיקה נוירו-ויזואלית של החולים.

אבחון נוזולוגי צריך להתחיל בחיפוש אחר מה שמכונה דמנציה הפיכה פוטנציאלית. דמנציה הפיכה פוטנציאלית היא מצב שבו אבחון בזמן וטיפול נכון יכולים להוביל לנסיגה מלאה או כמעט מלאה של ההפרעות. על פי הסטטיסטיקה, לפחות 5% מהדמנציות הן הפיכות פוטנציאלית. אלה כוללים את הסוגים הבאים:

• דמנציה משנית להפרעות דיסמטבוליות מערכתיות (אנצפלופתיה דיסמטבולית);
• דמנציה עקב גידולים במוח או תהליכים אחרים התופסים מקום;
• דמנציה בהידרוצפלוס בלחץ רגיל.

הגורמים העיקריים לאנצפלופתיה דיסמטבולית הם:

• תת פעילות של בלוטת התריס;
• מחסור בוויטמין _B12 או בחומצה פולית;
• אי ספיקת כבד;
• אי ספיקת כליות;
• מצב היפוקסי כרוני;
• הרעלת מלחי מתכות כבדות;
• אלכוהוליזם והתמכרות לסמים;
• הרעלות מסמים (תרופות אנטיכולינרגיות, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, נוירלפטיות, בנזודיאזפינים וכו').

כמות המחקר המינימלית הנדרשת לזיהוי גורמים אלה כוללת את הפעילויות הבאות:

• ניתוח דם ושתן כללי;
• בדיקת דם ביוכימית לקביעת ריכוז הקריאטינין, חנקן האוריאה, פעילות אנזימי הכבד, ואם אפשר, תכולת ויטמין B12 _וחומצה פולית, הומוציסטאין;
• בדיקת מעבדה של תפקוד בלוטת התריס (תכולת טרייודותירונין, תירוקסין, הורמון מגרה בלוטת התריס, נוגדנים לתירוגלובולין).

השימוש בשיטות הדמיה נוירו-עצבית מאפשר אבחון של נגעים מוחיים בעלי פוטנציאל הפיך, כגון הידרוצפלוס בלחץ רגיל וגידול במוח.

מאפיינים קליניים והדמיה של הידרוצפלוס בלחץ תקין

פגיעה קוגניטיבית	הפרעות נוירולוגיות	סימני CT או MRI
הפרעות בוויסות פעילות	הפרעה בהליכה. דליפת שתן.	התרחבות סימטרית משמעותית של מערכת החדרים

מאפיינים קליניים והדמיה של גידול במוח

פגיעה קוגניטיבית	הפרעות נוירולוגיות	סימני CT או MRI
משתנה בחומרתו ובמאפייניו האיכותיים (בהתאם למיקום הגידול)	תסמינים מוקדיים (בהתאם למיקום הגידול). כאב ראש, גודש באדמה הקדמית, ליקוי ראייה	נגע מוחי מוקדי המצטבר בחומר ניגוד. הרחבת חדרית (הידרוצפלוס סתום)

חשד להידרוצפלוס בלחץ תקין או גידול במוח הוא סיבה לפנייה לנוירוכירורג, אשר מחליט על האינדיקציות לטיפול כירורגי.

לאחר שלילת צורות פוטנציאליות הפיכות של דמנציה, יש לבחון מחדש את המאפיינים הקליניים, הפסיכולוגיים והאינסטרומנטליים של המקרה.

מאפיינים השוואתיים של הצורות הנוזולוגיות העיקריות של דמנציה

	מחלת אלצהיימר	דמנציה וסקולרית	דמנציה עם גופי לוי	דמנציה פרונטוטמפורלית
הַתחָלָה	תמיד בהדרגה, לא לפני 40 שנה, לעתים קרובות יותר אחרי 60 שנה	חריפה או הדרגתית, בכל גיל, אך לרוב לאחר 60 שנה	הדרגתי, לעיתים רחוקות חריף, בדרך כלל לאחר 60 שנה	הדרגתי, בדרך כלל עד גיל 60
היסטוריה משפחתית	לִפְעָמִים	לְעִתִים רְחוֹקוֹת	לִפְעָמִים	לְעִתִים קְרוֹבוֹת
תסמין קוגניטיבי עיקרי	פגיעה בזיכרון	הפרעות דיסרגולטוריות	הפרעות ראייה-מרחביות, תנודות	הפרעות דיסרגולטוריות, הפרעות דיבור
הפרעות נוירולוגיות	אַף לֹא אֶחָד	הפרעות הליכה, תסמונת פסאודו-בולברית	פרקינסוניזם	"רפלקסים פרימיטיביים" (למשל, אחיזה)
הפרעות רגשיות	חרדה, דיכאון בתחילת המחלה	דיכאון, חוסר יציבות רגשית	דִכָּאוֹן	אדישות, לעיתים רחוקות דיכאון
שינויים ב-MRI	ניוון של קליפת המוח, היפוקמפוס	ציסטות לאחר אוטם, לוקואראיוזיס	הרחבת הקרניים האחוריות של החדרים הצידיים	ניוון מקומי של האונות הטמפורליות המצחיות והקדמיות (לעתים קרובות אסימטריות)
הפרעות התנהגות	אשליה של נזק (בשלב של דמנציה בינונית)	נִרגָנוּת	הזיות חזותיות	ירידה בביקורת, חוסר עכבות, אדישות

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]