תסמינים של נזק לעצב הסיאטי

עצב השת (n. ischiadicus) הוא ענף ארוך של מקלעת העצה, המכיל סיבי עצב של נוירונים הממוקמים במקטעי חוט השדרה LIV - SIII. עצב השת נוצר בחלל האגן ליד פתח השת הגדול ויוצא ממנו דרך פתח ה-infrapiriformis. בפתח זה, העצב ממוקם יותר לרוחב; מעליו ומחוצה לו עוברים עורק הישבן התחתון עם הוורידים הנלווים אליו ועצב הישבן התחתון. מדיאלית עובר עצב העור האחורי של הירך, כמו גם צרור עצבי כלי הדם, המורכב מעורק הישבן הפנימי, ורידים ועצב פודנדל. עצב השת יכול לצאת דרך פתח הסופרפיריפורמיס או ישירות דרך עובי שריר הפיריפורמיס (ב-10% מהאנשים), ובנוכחות שני גזעים - דרך שני הפתחים. בשל מיקום אנטומי זה בין שריר הפיריפורמיס לרצועה הסקרוספינוסית הצפופה, עצב השת יכול לעתים קרובות להיות נתון לדחיסה ברמה זו.

עם היציאה דרך הפער שמתחת לשריר הפיריפורמיס (פתח אינפראפירפורמיס), עצב השת ממוקם באופן חיצוני יותר מכל העצבים והכלי דם העוברים דרך פתח זה. העצב כאן ממוקם כמעט באמצע הקו המצויר בין עצם הישבן לעצם הטרוכנטר הגדול של עצם הירך. עצב השת, היוצא מתחת לקצה התחתון של שריר העכוז המקסימוס, נמצא באזור קפל הישבן ליד הפאשיה הרחבה של הירך. למטה, העצב מכוסה על ידי הראש הארוך של שריר הדו-ראשי הירך (biceps femoris) וממוקם בינה לבין שריר המפתח המגנטי (adductor magnus). באמצע הירך, הראש הארוך של שריר הדו-ראשי הירך ממוקם לרוחב עצב השת, והוא ממוקם גם בין שריר הדו-ראשי לשריר הסמיממברנוזוס. חלוקת עצב השת לעצב השוקה והעצב הפרונאלי המשותף מתרחשת לרוב בגובה הזווית העליונה של גומת הפופליטאל. עם זאת, העצב מתחלק לעתים קרובות גבוה יותר - בשליש העליון של הירך. לעיתים העצב אף מתפצל ליד מקלעת עצם הקודש. במקרה זה, שני חלקי עצב השת עוברים כגזעים נפרדים, כאשר עצב השוקה עובר דרך החלק התחתון של פתח עצם הקודש הגדול (infrapiriformis foramen), והעצב הפרונאלי המשותף עובר דרך פתח הסופרפיריפורמיס, או שהוא חודר את שריר הפיריפורמיס. לעיתים, לא ממקלעת עצם הקודש, אלא מעצב השת, ענפים משתרעים לשרירי ה-quadratus femoris, הג'מלי והאוטם הפנימי. ענפים אלה משתרעים בנקודה שבה עצב השת עובר דרך פתח ה-infrapiriformis או גבוה יותר. בירך, ענפים משתרעים מהחלק הפרונאלי של עצב השת לראש הקצר של שרירי הדו-ראשי הירך, מהחלק הטיביאלי לשרירי ה-adductor magnus, ה-semitendinosus וה-semimembranosus, וכן לראש הארוך של שרירי הדו-ראשי הירך. ענפים לשלושת השרירים האחרונים נפרדים מהגזע הראשי של העצב הגבוה באזור הישבן. לכן, אפילו עם נזק גבוה למדי לעצב הסיאטי, כיפוף הגפה במפרק הברך אינו נפגע.

שרירי הסמימברנוסוס והסמיג'יד מכופפים את הגפה התחתונה במפרק הברך, ומסובבים אותה מעט פנימה.

בדיקה לקביעת חוזק שרירי הסמיממברנוסוס והסמיטנדינוסוס: הנבדק, בשכיבה על בטנו, מתבקש לכופף את הגפה התחתונה בזווית של 15° - 160° במפרק הברך, תוך סיבוב השוק פנימה; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את הגיד המתוח של השרירים.

שריר הדו-ראשי (biceps femoris) מכופף את הגפה התחתונה במפרק הברך, ומסובב את הרגל התחתונה כלפי חוץ.

בדיקות לקביעת חוזק שרירי הירך הדו-ראשי:

1. הנבדק, השוכב על גבו כאשר הגפה התחתונה כפופה במפרקי הברך והירך, מתבקש לכופף את הגפה במפרק הברך בזווית חדה יותר; הבוחן מתנגד לתנועה זו;
2. הנבדק, השוכב על בטנו, מתבקש לכופף את גפו התחתון במפרק הברך, ולסובב אותו מעט כלפי חוץ; הבוחן מתנגד לתנועה זו וממשש את השריר המכווץ והגיד המתוח.

בנוסף, עצב השת מעצבב את כל שרירי הרגל והכף הרגל באמצעות ענפים היורדים מגזעי עצבי השוקה והפרונאוס. מעצב השת וענפיו משתרעים ענפים לשקיות של כל מפרקי הגפיים התחתונות, כולל הירך. מעצבי השוקה והפרונאוס משתרעים ענפים המספקים רגישות לעור כף הרגל ולרוב הרגל, למעט פני השטח הפנימיים שלה. לעיתים, עצב העור האחורי של הירך יורד לשליש התחתון של הרגל, ואז הוא חופף את אזור העצבוב של עצב השוקה על פני השטח האחוריים של רגל זו.

הגזע המשותף של עצב השת יכול להיות מושפע מפצעים, טראומה עם שבר בעצמות האגן, תהליכים דלקתיים ברצפת האגן ובישבן. עם זאת, לרוב עצב זה סובל ממנגנון תסמונת המנהרה כאשר שריר הפיריפורמיס מעורב בתהליך הפתולוגי.

מנגנוני התפתחות תסמונת הפיריפורמיס מורכבים. שריר הפיריפורמיס המשתנה יכול לדחוס לא רק את עצב השת, אלא גם ענפים אחרים של שריר SII-IV. יש לקחת בחשבון גם שבין שריר הפיריפורמיס לגזע עצב השת יש מקלעת כלי דם, השייכת למערכת כלי הדם התחתונים של שריר העכוז. כאשר הוא נדחס, מתרחשת גודש ורידי והיפרמיה פסיבית של מעטפות גזע עצב השת.

תסמונת פיריפורמיס יכולה להיות ראשונית, הנגרמת על ידי שינויים פתולוגיים בשריר עצמו, ומשנית, הנגרמת על ידי עווית או דחיסה חיצונית שלו. תסמונת זו מתרחשת לעיתים קרובות לאחר פגיעה באזור העצה והכסל או הישבן עם היווצרות הידבקויות לאחר מכן בין שריר הפיריפורמיס לעצב הסיאטי, כמו גם עם מיוזיטיס אוסיפיינג. תסמונת פיריפורמיס משנית יכולה להתרחש עם מחלות של מפרק העצה והכסל. שריר זה מתכווץ באופן רפלקסיבי עם נזק ספונדילוגני לשורשי עצבי השדרה. אלו הן ההשפעות הרפלקסיות על טונוס השרירים שיכולות להתרחש עם מוקד של גירוי של סיבי עצב מרוחקים מהשריר.

נוכחות של עווית של שריר הפיריפורמיס ברדיקוליטיס דיסקוגנית מאושרת על ידי השפעת חסימת נובוקאין על שריר זה. לאחר הזרקה של תמיסת נובוקאין 0.5% (20-30 מ"ל), הכאב נפסק או נחלש משמעותית למשך מספר שעות. זאת בשל ירידה זמנית בספסטיות של שריר הפיריפורמיס ובלחץ שלו על עצב הסיאטיקה. שריר הפיריפורמיס מעורב בסיבוב חיצוני של הירך כאשר הגפה התחתונה מורחבת במפרק הירך, ובחטיפה של הירך עם כיפופה.

בזמן הליכה, שריר זה נמתח עם כל צעד. עצב השת, שניידותו מוגבלת, סופג טלטלות תכופות במהלך הליכה כאשר שריר הפיריפורמיס מתכווץ. עם כל טלטלה, סיבי העצב מגורים, ורגישותם עולה. חולים כאלה נמצאים לעיתים קרובות בתנוחה מאולצת כאשר גפיהם התחתונות כפופות במפרק הירך. במקרה זה, מתרחשת לורדוזיס מותני מפצה והעצב נמתח מעל חריץ השת. כדי לפצות על ייצוב לא מספק של עמוד השדרה המותני, שרירי האיליופסואס והפיריפורמיס נכנסים למצב של מתח טוני מוגבר. זה יכול להיות גם הבסיס להתפתחות תסמונת הפיריפורמיס. עצב השת בנקודה בה הוא יוצא מהאגן הקטן דרך פתח אינפרא-פיריפורמי צר יחסית נתון להשפעות מכניות חזקות למדי.

התמונה הקלינית של תסמונת הפיריפורמיס מורכבת מתסמינים של נזק לשריר הפיריפורמיס עצמו ולעצב הסיאטי. קבוצת התסמינים הראשונה כוללת:

1. כאב במישוש החלק הפנימי העליון של עצם הירך הגדולה (המקום בו נצמד השרירים);
2. כאב מישוש בחלק התחתון של מפרק העצה והכסל (השלכה של אתר ההתקשרות של שריר הפיריפורמיס לקפסולה של מפרק זה);
3. אדוקציה פסיבית של הירך עם סיבובה פנימה, הגורמת לכאב באזור הישבן, לעתים רחוקות יותר באזור העצבוב של עצב הסיאטיקה ברגל (סימפטום של בונה);
4. כאב בעת מישוש הישבן בנקודה שבה עצב הסיאטיקה יוצא מתחת לשריר הפיריפורמיס. התסמין האחרון נגרם במידה רבה יותר על ידי מישוש של שריר הפיריפורמיס המשתנה מאשר של עצב הסיאטיקה.

הקבוצה השנייה כוללת תסמינים של דחיסה של עצב השת וכלי הדם. לתחושות כואבות במהלך דחיסה של עצב השת על ידי שריר הפיריפורמיס יש מאפיינים משלהן. חולים מתלוננים על תחושת כבדות בגפה התחתונה או כאב עמום וכואב. במקביל, דחיסה של שורשי עמוד השדרה מאופיינת בכאב דוקרני ויורה המתפשט באזור דרמטום מסוים. הכאב מתעצם בעת שיעול ועיטוש.

אופי אובדן הרגישות מסייע להבחין בין נגעים בשורשי עמוד השדרה הלומבוסקרליים של עצב השת. עם נוירופתיה השת, יש ירידה ברגישות על עור השוק וכף הרגל. עם פריצת דיסק הכוללת את שורשי LV - SI-II, יש היפוסטזיה למפתית. דרמטומים אמיתיים LV - SI משתרעים על כל הגפה התחתונה ואזור העכוז. עם נוירופתיה השת, אזור הרגישות המופחת אינו עולה מעל מפרק הברך. הפרעות תנועה יכולות גם הן להיות אינפורמטיביות. רדיקולופתיה דחיסה גורמת לעיתים קרובות לאטרופיה של שרירי העכוז, מה שבדרך כלל לא קורה עם נזק לעצב השת.

בשילוב של רדיקוליטיס דיסקוגנית של העצב הסכיאטי (lumbosacral radiculitis) ותסמונת הפיריפורמיס, נצפות גם הפרעות וגטטיביות. ברוב המקרים, מתגלה ירידה בטמפרטורת העור ובמדד האוסצילוגרפי בצד הפגוע, אשר עולים לאחר הזרקת נובוקאין (תמיסה 0.5%, 20 מ"ל) לשריר הפיריפורמיס. עם זאת, תופעות אנגיוספסטיות אלו קשות להסבר על ידי נוירופתיה סיאטית בלבד. השפעות מכווץ על כלי הדם של הגפיים יכולות לנבוע לא רק מהגזע הדחוס והאיסכמי של עצב הסיאטי, אלא גם משורשי עצבים הנוטים לגירוי דומה. כאשר מוזרק נובוקאין לאזור העצב, חסימתו קוטעת את הדחפים המכווצים כלי דם המגיעים מחלקים גבוהים יותר של מערכת העצבים.

כאשר עצב הסיאטיקה ניזוק בגובה הירך (מתחת ליציאה מהאגן הקטן ועד לגובה החלוקה לעצבים הפרונאליים והטיביאליים), כיפוף הגפה התחתונה במפרק הברך נפגע עקב שיתוק של שרירי הסמיטנדינוזוס, הסמיממברנוסוס והשריר הדו-ראשי. הגפה התחתונה מורחבת במפרק הברך עקב הפעולה האנטגוניסטית של שריר הארבע ראשי. ההליכה של חולים כאלה רוכשת מאפיין מיוחד - הגפה התחתונה הישרה נישאת קדימה כמו קביים. תנועות פעילות בכף הרגל ובבהונות נעדרות. כף הרגל והבהונות נופלות במידה בינונית. עם נזק אנטומי חמור לעצב, מתרחשת ניוון של השרירים המשותקים לאחר 2-3 שבועות.

סימן קבוע לפגיעה בעצב השת הוא הפרעות חושיות על המשטח האחורי-צדדי של השוק, גב כף הרגל, בהונות הרגליים וכף הרגל. תחושה שרירית-מפרקית במפרק הקרסול ובמפרקים הבין-פלנגליים של האצבעות אובדת. תחושת רטט נעדרת במללאולוס הצידי. כאב במישוש לאורך עצב השת (בנקודות באל) אופייני - על הישבן באמצע בין טוברוסיטי ischial לטרוכנטר הגדול, בגומה הפופליטלית וכו'. לתסמין של לסג יש חשיבות אבחנתית רבה - כאב בשלב הראשון של הבדיקה. רפלקסים של אכילס ופלנטר נעלמים.

במקרה של נזק לא שלם לעצב הסיאטי, הכאב הוא סיבתי באופיו, ישנן הפרעות חדות של כלי הדם והווזו-מוטוריות והטרופיות. הכאב צורב ומתעצם בעת הורדת הגפה התחתונה. גירוי מישושי קל (נגיעה בשוק ובכף הרגל עם שמיכה) יכול לגרום להתקף של כאב תועה מוגבר. כף הרגל הופכת ציאנוטית, קרה למגע (בתחילת המחלה, טמפרטורת העור בשוק ובכף הרגל עשויה לעלות, אך לאחר מכן טמפרטורת העור יורדת בחדות בהשוואה לטמפרטורה בצד הבריא). זה נראה בבירור בבדיקת הגפיים התחתונות. היפרקרטוזיס, היפרהידרוזיס (או היפרהידרוזיס), היפוטרכיזיס, שינויים בצורה, צבע וצמיחה של הציפורניים נצפים לעיתים קרובות על פני השטח של כף הרגל. לעיתים עלולים להופיע כיבים טרופיים בעקב, בקצה החיצוני של כף הרגל, ובגב האצבעות. צילומי רנטגן מגלים אוסטאופורוזיס והידרציה של עצמות כף הרגל. שרירי כף הרגל מתנוונים.

חולים כאלה חווים קושי בניסיון לעמוד על בהונותיהם ועקביהם, להקיש על רגליהם בקצב המוזיקה, להרים את עקביהם, להניח את רגליהם על בהונותיהם וכו'.

לעתים קרובות הרבה יותר בפועל הקליני, נזק נצפה לא בגזע העצב הסיאטי עצמו, אלא לענפים הדיסטליים שלו - העצבים הפרונאליים והטיביאליים.

עצב הסיאטיקה מתחלק מעט מעל גומת הפופליטאלית לעצבים טיביאליים ועצבים פרונאליים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]