תסמינים של דלקת קרום הלב

חלק מהחולים מפתחים תסמינים של דלקת (דלקת פריקרדיאלית חריפה), בעוד שאחרים סובלים בעיקר מהצטברות נוזלים (פריקרדיאלית). ביטויי המחלה משתנים בהתאם לחומרת הדלקת ולכמות ומיקום הפריקרדיאלית.

אפילו תפליט גדול עלול להיות אסימפטומטי אם הוא מצטבר באיטיות (למשל, במשך חודשים).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תסמינים של דלקת קרום הלב חריפה

דלקת פריקרדיאלית חריפה גורמת לעיתים קרובות לכאבים בחזה ולשפשוף של פריקרדיאלי, לעיתים קוצר נשימה. הביטוי הראשון עשוי להיות טמפונדה עם לחץ דם עורקי, הלם או בצקת ריאות.

מכיוון שהעצבוב של קרום הלב ושריר הלב דומה, כאב בחזה בצום הלב דומה לעיתים לכאב של דלקת שריר הלב או איסכמיה: כאב עמום או חד בפריקרדיום או מאחורי עצם החזה, אשר עשוי להקרין לצוואר, לשריר הטרפז (במיוחד לשמאל) או לכתפיים. הכאב נע בין בינוני לחמור. שלא כמו כאב איסכמי בחזה, כאב של דלקת קרום הלב מחמיר בדרך כלל על ידי תנועות בית החזה, שיעול ונשימה; הוא מוקל על ידי ישיבה והישענות קדימה. טכיפניאה ושיעול לא פרודוקטיבי עשויים להופיע. חום, צמרמורות וחולשה שכיחים. ב-15% עד 25% מהחולים עם דלקת קרום הלב אידיופטית, התסמינים מופיעים לסירוגין במשך חודשים או שנים רבות.

הסימן הפיזי החשוב ביותר הוא חיכוך פריקרדיאלי המתרחש במקביל להתכווצות הלב. עם זאת, חיכוך זה לרוב אינו קבוע וקצר מועד. הוא עשוי להופיע רק במהלך סיסטולה או (פחות שכיח) דיאסטולה. כמות משמעותית של תפליט פריקרדיאלי עשויה להחריש את צלילי הלב, להגדיל את אזור העמימות הלבבית ולשנות את גודל וצורת צללית הלב.

אם יש חשד לדלקת פריקרדיט חריפה, לעיתים יש צורך באשפוז לצורך אבחון ראשוני. מבוצעים אק"ג וצילום רנטגן של בית החזה. אם מתגלים סימנים של לחץ מוגבר במחצית הימנית של הלב, טמפונדה או הרחבת קווי המתאר הלבביים, מבוצעת אקו לב כדי לזהות תפליט ומילוי חריג של חדרי הלב. לויקוציטוזיס ועלייה ב-ESR אפשריים בבדיקות דם, אך נתונים אלה אינם ספציפיים.

האבחון מבוסס על נוכחות תסמינים קליניים אופייניים ושינויים בנתוני האק"ג. ייתכן שיידרש סדרת אק"ג כדי לזהות שינויים.

א.ק.ג. בדלקת פריקרדית חריפה עשוי להראות שינויים (גובה) של מקטע ST וגל T, בדרך כלל ברוב הלידות.

מקטע ST בלידה II או III מורם אך לאחר מכן חוזר לרמת הבסיס. בניגוד לאוטם שריר הלב, דלקת פריקרדית חריפה אינה גורמת לדיכוי מקטע הדדי (למעט בלידות aVR), וגם לא מייצרת גלי Q חריגים. מרווח ה-PR עשוי להתקצר. לאחר מספר ימים או יותר, הגלים עשויים להפוך שטוחים ואז שליליים, למעט בלידה aVR. היפוך גלים מתרחש לאחר שהמקטע חוזר לרמת הבסיס, דבר המבדיל את הממצאים מאלה של איסכמיה חריפה או MI.

מכיוון שהכאב של דלקת קרום הלב עשוי להיות דומה לזה של אוטם לב חריף ואוטם ריאתי, ייתכן שיהיה צורך במחקרים נוספים (למשל, שינויים בסמני לב בסרום, סריקת ריאות) אם ממצאי ההיסטוריה וממצאי האק"ג אינם אופייניים לדלקת קרום הלב.

תסמונות לאחר פריקרדיוטומיה ואוטם לב יכולות להיות קשות לאבחון. יש להבדיל ביניהן לבין אוטם לב שנגרם לאחרונה, תסחיף ריאתי וזיהום פריקרדיאלי לאחר ניתוח. כאב, חיכוך פריקרדיאלי וחום המופיעים שבועיים עד מספר חודשים לאחר הניתוח ותגובה מהירה לאספירין, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) או גלוקוקורטיקואידים מסייעים באבחון.

תפליט פריקרדיאלי

תפליט פריקרדיאלי לרוב אינו כואב, אך כאשר הוא מתפתח בדלקת פריקרדיאלית חריפה, תסמונת כאב אפשרית. ככלל, צלילי הלב עמומים. ניתן לשמוע חיכוך פריקרדיאלי. עם תפליט נרחב, במקרים מסוימים, מתפתחת דחיסה של החלקים הבסיסיים של הריאה השמאלית, נשימה מוחלשת (ליד עצם השכם השמאלית) ומופיעים בועות עדינות (לפעמים קריפיטציה). דופק עורקי, דופק ורידי צווארי ולחץ דם תקינים אלא אם כן הלחץ התוך-פריקרדיאלי עולה באופן משמעותי, מה שגורם לטמפונדה.

בתסמונת פוסט-אוטם שריר הלב, תפליט פריקרדיאלי עשוי להיות קשור לחום, חיכוך פריקרדיאלי, הצטברות נוזלים, דלקת קרום הלב, תפליט פלאורלי וכאב. תסמונת זו מתפתחת בדרך כלל בין 10 ימים לחודשיים לאחר אוטם שריר הלב. היא בדרך כלל קלה, אך לא תמיד. לעיתים, הלב מתפרץ לאחר אוטם שריר הלב, מה שמוביל להדם פריקרדיאלי וטמפונדה, בדרך כלל 1-10 ימים לאחר אוטם שריר הלב, בתדירות גבוהה יותר אצל נשים.

אבחנה משוערת נעשית על סמך נתונים קליניים, אך לעיתים קרובות החשד לפתולוגיה זו עולה רק לאחר זיהוי קו מתאר לב מוגדל בצילום רנטגן של בית החזה. מתח קומפלקס QRS יורד לעיתים קרובות באלקטרוקרדיוגרמה, וקצב הסינוס נשמר בכ-90% מהחולים. עם נפח גדול של תפליט, מהלך כרוני של המחלה, האלקטרוקרדיוגרמה עשויה להראות שינויים חשמליים (משרעת גל P, קומפלקס QRS או גל T עולה ויורדת מהתכווצות להתכווצות). שינויים חשמליים קשורים לשינויים במיקום הלב. לאקו לב יש רמה גבוהה של רגישות וספציפיות בגילוי נוזל פריקרדיאלי.

חולים עם אלקטרוקרדיוגרמה תקינה, נפח נוזלים נמוך (<0.5 ליטר), וללא היסטוריה חשודה או ממצאים בבדיקה גופנית, עשויים להימצא בבדיקות סדרתיות ובאקוקרדיוגרפים. חולים אחרים זקוקים להערכה נוספת כדי לקבוע את האטיולוגיה.

טמפונדת לב

מאפיינים קליניים דומים לאלה של הלם קרדיוגני: ירידה בתפוקת הלב, לחץ דם מערכתי נמוך, טכיקרדיה וקוצר נשימה. ורידי הצוואר מורחבים באופן ניכר. טמפונדת לב חמורה מלווה כמעט תמיד בירידה של יותר מ-10 מ"מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי במהלך שאיפה (פולסוס פרדוקסוס). במקרים מסוימים, הדופק עלול להיעלם במהלך שאיפה. (עם זאת, פולסוס פרדוקסוס עשוי להופיע גם ב-COPD, אסטמה, תסחיף ריאתי, אוטם חדר ימין והלם לא קרדיוגני). צלילי הלב עמומים אם התפיכה גדולה מספיק.

מתח נמוך וחשמל באלקטרוקרדיוגרמה מצביעים על טמפונדה לבבית, אך ממצאים אלה אינם רגישים או ספציפיים מספיק. אם יש חשד לטמפונדה, מבוצעת אקו לב אלא אם כן עיכוב קצר מסכן חיים. במקרה האחרון, מבוצעת מיד פריקרדיוצנטזה למטרות אבחון וטיפול. שינויים אקו לב בזרימה הטרנס-וולוולרית והוורידית התלויה בנשימה ודחיסה או קריסה של חדרי הלב הימניים בנוכחות תפליט פריקרדיאלי מאשרים את האבחנה.

אם יש חשד לטמפונדה, ניתן לבצע צנתור לב ימין (Swan-Ganz). בטמפונדה לבבית, הירידה הדיאסטולית המוקדמת בלחץ החדרי נעדרת. בעקומת הלחץ הפרוזדורי, מקטע ה-X של עקומת הלחץ נשמר, אך מקטע ה-Y אבוד. לעומת זאת, באי ספיקת לב חמורה עקב קרדיומיופתיה מורחבת או חסימת עורק ריאתי, הלחץ הדיאסטולי בחדר השמאלי עולה בדרך כלל על הלחץ בפרוזדור הימני, ולחץ החדר הימני הממוצע הוא 4 מ"מ כספית ומעלה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים של דלקת קרום הלב הצר

פיברוזיס או הסתיידות לעיתים רחוקות גורמות לתסמינים אלא אם כן מתפתחת דלקת קרום הלב הצר (constrictive encephaloitis). השינויים המוקדמים היחידים הם עלייה בלחץ החדרי, הפרוזדורים, הריאתי והוורידי הסיסטמי. סימנים של גודש ורידי היקפי (למשל, בצקת היקפית, התנפחות ורידי הצוואר, הפטומגליה) עשויים להופיע עם אוושה דיאסטולית מוקדמת (קליק קרום הלב), שלעתים קרובות נשמעת בצורה הטובה ביותר בשאיפה. צליל זה נובע מהגבלה פתאומית של מילוי החדר הדיאסטולי על ידי קרום הלב הצפוף. תפקוד סיסטולי חדרי (כפי שנמדד על ידי מקטע פליטה) נשמר בדרך כלל. עלייה ממושכת בלחץ ורידי ריאתי גורמת לקוצר נשימה (במיוחד במהלך מאמץ) ואורתופניה. חולשה עשויה להיות ניכרת. מתגלה מתח בוורידי הצוואר עם לחץ ורידי מוגבר בשאיפה (סימן קוסמאול); הוא נעלם עם טמפונדה. פולסוס פרדוקסוס מתגלה לעיתים רחוקות, והוא בדרך כלל פחות בולט מאשר עם טמפונדה. הריאות אינן מלאות דם אלא אם כן מתפתחת דחיסה משמעותית של החדר השמאלי.